HISTORIA CLINICA

dr. Walter quiñones

2019
DEFINICION
Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de
todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual, es el arte de ver, oír, entender y describir.
Generalidades
• Es un documento escrito en el que se registran los
antecedentes biologicos, patologicos y evolutivos del
niño.
• Es un instrumento medico- legal
• Es el instrumento utilizado por los profesionales de
la salud.
• Los datos se obtienen en forma directa e indirecta.
• Es la oportunidad de iniciar una buena relacion
medico-paciente-familia
caracteristicas
• La HC debe ser unica, integrada, acumulativa y
cronologica
• Debe incorporar los protocolos de diagnostico y
tratamiento
• Debe contener consentimientos informados
• Debe de estar a disposicion del persional de
salud
• Debe de estar escrita con letra legible y clara
Requisitos de una buena H.C.
• Se debe disponer de un tiempo necesario
• Mostrar una actitud favorable y benévola
• Utilizar un lenguaje sencillo y claro
• Realizar un interrogatorio preciso, ordenado y
secuencial
• Promover y motivar la participación del niño
• Dirigir o ampliar el Interrogatorio
• Disponer de un ambiente adecuado y el material
necesario
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
• Historia Clínica Mayor o
Hospitalizacion
• Historia Clínica Menor o Consultorio
• Historia Clínica de la Emergencia
• Historia Clinica
Circulante:domicilio,ambulancia,
bomberos, SAMU.
ORGANIZACION

• Cada institución o servicio tiene diferentes

organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
•OMS dos partes básicas: anamnesis y examen
físicO
EXAMEN FISICO
El Examen Físico es el conjunto de Destrezas y
Habilidades que aprende y desarrolla el medico
para reconocer por la Inspección, palpación,
percusión y Auscultación, características de
normalidad y/o detectar la presencia de signos
que identifican enfermedad
ANAMNESIS, INTERROGATORIO

El interrogatorio o anamnesis es el arte que

aprende y desarrolla el medico para averiguar y
conocer a traves del Relato Oral o
Gesticulaciones, datos fundamentales para el
diagnostico de la Enfermedad Actual, es el primer
paso de la historia Clinica y el mas dificil.
COMUNICACION
• Los médicos tienen
• derecho a equivocarse,
• y los pacientes a
• reclamar por sus
• errores, cosa que
• resulta cada vez más
• frecuente. Pero, ¿cómo
• atajar la judicialización
• de la práctica médica?
HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
• 1.- ANAMNESIS:
• A.- FILIACION
• Apellidos y nombres
• DNI…………………..sexo…..Raza…..Religion
• Fecha de Nacimiento…………Edad…Años…Meses..dias
• Lugar de Nacimiento
• Lugar de Procedencia
• Domicilio
• Telefono
• Ocupacion
• Grado de Instrucción
• Persona Responsable
• Fecha de Ingreso……… fecha de hospitalizacion…fecha HC…hora
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de Enfermedad
• Forma de Inicio : Curso………………
• Signos y síntomas principales
• Relato Cronologico:
• Funciones Biologicas:
• Sed…..Orina….Deposiciones…….Hambre……Sueño
3.- ANTECEDENTES
PRENATALES
• Producto de…. Gestacion…..N° CPN……..Lugar
• Intercurrencias: ITU……………… VDRL…..TBC…..OTRAS
• ECLAMPSIA……..PREECLAMPSIA……HTA
• Habitos nocivos
• Anemia
• Medicacion
• Desnutricion
4.- ANTECEDENTES NEONATALES
• EG……SS…..Tipo de Parto
• Lugar…..domiciliario….Hospital
• Peso…….PC…….T…….PT……..APGAR……T°….
• Depresion al nacer…….Hipoxia……Sepsis Neonatal
• Convulsiones…….Hipoglicemia……..Otros…..
5.- ALIMENTACION: LME……..MIXTA
Lactancia con Formula
Lactancia con leche de vaca
Edad inicio Alimentacion Complementaria
Alimentacion Actual.
6.-DESARROLLO
PSICOMOTRIZ
• Control Cefalico
• Control del Tronco
• Primeras palabras
• Rendimiento escolar

• 7.- INMUNIZACIONES
8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• RINITIS ALERGICA
• HOSPITALIZACIONES
• INTERVENCIONES QUIRURGICAS
• TRANSFUSIONES SANGUINEAS
• CONTACTO TBC
9.-ANTECEDENTES
EPIDEMIOLOGICOS
• VIVIENDA
• AGUA POTABLE
• LUZ ELECTRICA
• N° PERSONAS
• ALIMENTACION
• CRIANZA DE ANIMALES
• CONTACTO TBC
• BRUCELOSIS
• ERUPTIVAS
• MENARQUIA
10.- ANTECEDENTES SOCIALES Y
FAMILIARES
• Ocupacion del padre/ madre
• Enfermedades del padre/madre
• N° de hermanos
• Enfermedades
EXAMEN FISICO
1.-ANTROPOMETRIA
•Peso…….Talla,………PC………IMC……….
•2.- EXAMEN GENERAL
•ECTOSCOPIA
•FUNCIONES VITALES
•FC: FR…………T°……C……….PA…….
•3.- PIEL
•4.- FANERAS
•5.- TCSC
•6.- GANGLIOS LINFATICOS
•CABEZA…….OIDOS……NARIZ
.• 8.- CUELLO
• 9.- TORAX
• 10.- APARATO RESPIRATORIO
• INSPECCION
• PALAPACION
• PERCUSION
• AUSCULTACION
• 11.- CARDIOVASCULAR
• 12.- ABDOMEN
• 13.-GENITALES
• 14.- EXTREMIDADES
…..
• 14.- EXTREMIDADES:
• Simetria
• Tonicidad
• Movilidad
• Sensibilidad
• Articulaciones
• PIE Plano
• 15.- COLUMNA VERTEBRAL
• Posicion
• Movilidad
• Curvatura
• Sensibilidad
.
• 16.- NEUROLOGICO:
• GLASGOW
• Nivel Conciencia
• Sistema Motor: desarrollo muscular, mov. Voluntarios,
debildad, rigidez, tono y fuerza muscular.
• Sistema Sensitivo
• Coordinacion
• ROT………….
• Superficiales
• Pares Craneales
• Columna Vertebral
Impresioó n Diagnostica
• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

• DX NUTRICIONAL.

• PLAN DE TRATAMIENTO
• NOMBRES , APELLIDOS Y FIRMA DE QUIEN ELABORO LA H.C.
• PARTICULARIDADES DE LA HISTORIA: Hoja de Monitoreo
FV…..EVOLUCION, TRATAMIENTO, PROCEDIMIENTOS,
INTERCONSULTAS, LABORATORIO, IMÁGENES,
• EPICRISIS
.

•GRACIAS