UNIVERSIDAD EVANGÉLICA BOLIVIANA

“MODELO DE HISTORIA CLÍNICA”

Fisiopatología Adulto

I) FILIACION:
Nombre: Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento: / / Estado Civil: Religión:

Domicilio: Grado escolar:

Procedencia: Confiab:

Ocupación: Nacionalidad:

II) MOTIVO DE CONSULTA:

III) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

IV) ANTECEDENTES PERSONALES:

1) NO PATOLOGICOS:
Hábitos y costumbres:
1. Fuma:
2. Bebe:
3. Café, té, otro:
4. Uso de S. ilícitas:
5. Medicamentos:

2) PATOLOGICOS:
1. Enf. propias de la
infancia:

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2. Enf. propias de la
adolescencia:
3. Enf. padecidas en
la actualidad:
4. Hospit. previas: No refiere
5. Traumatismos: No refiere
6. Quirurgicos: No refiere

3) FAMILIARES:
1. Padre:
2. Madre:
3. Abuelo:
4. Abuela:
5. Hermanos:
6. Tios:
7. Hijos:

4) PSICOSOCIALES:
1. Situación socio-económica:
2. Composición familiar:
3. Tutor(s) que sustenta la casa:
4. Tipo de vivienda:
5. Actividad que desarrolla:

5) INMUNOLÓGICOS Y MEDICAMENTOSOS:
1. Inmunización: No refiere
2. Infusiones: No refiere
3. Transfusiones: No refiere
4. Alergias: No refiere
5. Uso de medicamentos: No refiere

6) NUTRICIONALES Y CARENCIALES:
1. Tiempos de comida:
2. Consumo de sal, azúcar,
café, gaseosas, otros
(cantidad/frecuencia)
3. Frecuencia alimentaria:
(grupos de alimentos)
4. Actividad física:
(disciplina, tiempo,
suplementación, dosis,
frecuencia y toma)
5. Alergias alimentarias y/o
medicamentosas o
ambientales.

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V) EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general: Posición:

E. físico
Actitud: Marcha:
general
C. tegumentos: Biotipo:

Facies: Colaborador:

E. conciencia: E. nutricional:

FR: 24 rpm FC: PA:

Signos
T° Axilar: Peso Actual: Peso Habitual:
vitales
Talla: IMC:

2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza

Facies

Cuello

Torax Anterior

Torax Posterior

Abdomen

Extremidades Sup.

Extremidades Inf.

VI) HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

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VII) INDICADORES O MÉTODO COMPLEMENTARIOS:
+ Química Sanguinea

+ Hematologia y coagulacion

+ ECO ABDOMEN SUPERIOR

VIII) DIAGNOSTICO DEFINITIVO

IX) TRATAMIENTO:

X) EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

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