GUÍA DE HISTORIA CLÍNICA

ELABORACIÓN DE UNA ADECUADA HISTORIA

CLÍNICA
Principios Generales

1. La historia clínica es un documento médico legal que

debe consignar en forma clara y ordenada toda la
información referente a la enfermedad y la atención de
salud recibida por un paciente.
2. Si bien es cierto el médico debe manejar la entrevista
con empatía y con un lenguaje coloquial, la redacción de
la historia debe utilizar términos médicos. Los términos
en lenguaje coloquial “en comillas” y por norma deben
de ser una excepción y no la regla. El uso de términos
médicos permite la adecuada comunicación entre
médicos y profesionales de la salud.
3. Cada enfermedad presenta una coherencia
fisiopatológica, es decir los signos y síntomas son
reproducibles sin distinción de sexo, raza o procedencia
geográfica. Por ejemplo, una neumonía o una infección
urinaria se comportan clínicamente iguales en cualquier
parte del mundo, pero debe recordar que no hay
enfermedades sino enfermos teniendo cada uno su
particularidad.
4. El paciente al referir su enfermedad, lo hará en forma
desordenada y sin coherencia clínica, por lo que el
médico para tal fin no debe convertirse en un mero
recopilador de datos sino debe ordenarlos de tal manera
que con ellos pueda armar una historia con coherencia
clínica.
5. El médico obtendrá los datos con una inteligente
combinación de preguntas abiertas (¿Qué molestias
tiene?) y cerradas (¿el dolor es como que le hinca o le
retuerce?)

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6. Los datos en la anamnesis deben ser ordenados
siguiendo una secuencia cronológica y una lógica clínica
7. Se debe de tener una actitud crítica frente a la
información que recibe del paciente. No siempre las
explicaciones o “diagnósticos” del paciente son
correctos.
8. Por convención se debe de establecer que la
enfermedad actual se refiere a la patología que motiva
la consulta del paciente, de este modo la enfermedad
actual puede ser una patología nueva o una
complicación o reagudización de una enfermedad
crónica
9. El relato de la enfermedad actual, así como las funciones
biológicas corresponden al periodo desde que se inician
los problemas hasta que el paciente ingresa al
establecimiento de salud. Todos los hechos posteriores,
es decir la evolución clínica y el tratamiento
corresponden a las notas de evolución.
10. Todo relato debe consignar la totalidad de síntomas que
presenta la enfermedad actual .Se deben de consignar
la ausencia de síntomas relevantes que van a ayudar a
realizar el diagnóstico diferencial, a estos últimos se les
llama “síntomas negativos importantes”. Por ejemplo:
paciente con odinofagia, tos productiva con esputo
purulento y disfonía, niega disnea y fiebre.
11. Los síntomas principales enumerados en la Historia
Clínica por lo general deben de ser tres, ellos deben de
resumir el cuadro clínico que motiva el ingreso del
paciente. Sólo se enumera el síntoma, el desarrollo del
mismo va en el relato. No puede ocurrir que un síntoma
principal no sea desarrollado en el relato ni que un
síntoma dominante en el relato no sea uno principal.
12. Recuerde que la importancia clínica de un síntoma es
dada por el médico no por el paciente. Ocurre con
frecuencia que un síntoma muy importante es dejado de
lado por el paciente.

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13. Todo medicamento debe ser expresado en su
Denominación Común Internacional. No se debe permitir
el uso de marcas. Asimismo, se debe de consignar la vía
de administración, forma de presentación y dosis, así
como el tiempo de administración
14. Se debe tener en cuenta que existen enfermedades con
una riqueza de síntomas pero con pocos signos y
viceversa, signos muy importantes sin síntomas
relevantes. El médico debe de estar atento a ello y por
eso debe realizar un examen físico completo.
15. Un buen relato permite establecer con un grado de
certeza la enfermedad que tiene el paciente y dirigir el
examen físico al sistema afectado, sin obviar el resto del
examen. El examen físico permite además confirmar o
descartar la sospecha diagnóstica. En algunas
oportunidades el examen físico permite descubrir
hallazgos físicos relevantes que han cursado
asintomáticos.

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 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:
A. Filiación
B. Enfermedad actual
C. Funciones Biológicas
D. Antecedentes
1. Antecedentes Personales
a) Generales
b) Fisiológicos
(1) Crecimiento y Desarrollo
(2) Salud Sexual y Reproductiva
c) Patológicos
2. Antecedentes Familiares

II. EXAMEN FÍSICO

A. Funciones Vitales y Antropometría
B. Examen Clínico General y por Sistemas
III. RESUMEN
IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

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I.ANAMNESIS:
La anamnesis recoge la información clínica relatada por el
paciente (Directa) o familiares (Indirecta) o de ambos
(Mixta).

A. FILIACIÓN (Con asterisco los datos que se deben

obtener en consultorio, algunos de ellos ya se han
obtenido previamente en la hoja de inscripción del
establecimiento de salud )
Se debe consignar:
1. Nombres y Apellidos *
2. Fecha de nacimiento
3. Edad*
4. Género
5. Estado Civil
6. Grado de instrucción*
7. Ocupación actual*
8. Lugar de nacimiento *
9. Lugar de procedencia*
10. Dirección actual y teléfono
11. Religión y restricciones específicas relacionadas al
culto
12. Documento de identidad (DNI, pasaporte, carnet de
extranjería, etc.)
13. Persona responsable o de contacto
14. Fecha de atención, ingreso o admisión
15. Fecha de registro de la historia clínica

B. ENFERMEDAD ACTUAL
Se debe registrar y detallar el problema clínico que
motiva la consulta o ingreso del paciente. Si hubiera
patologías crónicas o concurrentes, se debe hacer una
mención si están relacionadas o contribuyen a la
enfermedad actual, siendo sus detalles registrados en
los antecedentes.

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 1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio (Insidioso o brusco)
3. Curso de la enfermedad (Hiperagudo (<24h), agudo
(≥24h - ≤7 días), subagudo (>7d - ≤1mes), crónico
(>1mes) o crónico reagudizado)
4. Síntomas principales
5. Relato cronológico de la enfermedad: detalle
cronológico de la secuencia ordenada de síntomas,
considerando todas sus características
semiológicas. Síntomas concomitantes. Síntomas
negativos importantes. Tratamiento previo recibido.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
1. Apetito
2. Sed
3. Orina
4. Deposiciones
5. Sudor
6. Peso
7. Sueño
8. Ánimo

D. ANTECEDENTES (En consultorio se deben

preguntar los antecedentes más relevantes e
importantes relacionados al o los problemas de salud
por los que acude a consultorio)
1. Personales
a) Generales: Aquí se incluyen los relacionados al
entorno, vivienda, hábitos, estilos de vida,
ejercicios, hábitos nocivos y viajes recientes.
• Vivienda: Características (material de
construcción y servicios básicos (agua,
desagüe, electricidad)), número de
habitaciones y dormitorios, número de
personas que viven en la vivienda.
• Trabajos o actividades anteriores y actual,
riesgos laborales.

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 • Alimentación: grupo predominante en la dieta
(carbohidratos, lípidos o proteínas),
incluyendo horarios, calidad y cantidad.
• Frecuencia de ejercicio físico y actividades de
recreación.
• Hábitos nocivos (alcohol, drogas, tabaco):
frecuencia de uso, cantidad, tiempo de uso y
posible interferencia con sus actividades
diarias.
• Exposición a estrés y situaciones
relacionadas.
• Viajes en el último año. ( fecha, lugar y
duración)

b) Fisiológicos:
(1) Crecimiento y Desarrollo (Se deben
preguntar en el paciente pediátrico y en el
adulto si el caso lo requiere)
• Desarrollo prenatal: problemas durante su
gestación.
• Circunstancias de su nacimiento: pre término,
a término, post término.
• Parto eutócico o distócico (vaginal o
abdominal).
• Peso al nacer.
• Llanto al nacer.
• Complicaciones al nacimiento
• Lactancia y alimentación complementaria
• Inmunizaciones.(Carnet de vacunaciones)
• Crecimiento y desarrollo.

(2) Salud Sexual y Reproductiva

-Mujer:
• Ginecológicos
o Menarquia
o Fecha de última menstruación
o Régimen catamenial

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 o Dismenorrea
o Dispareunia
o Flujo vaginal/genital
o Resultados del último Papanicolau (fecha)
o Resultados de mamografía (fecha)
(Mayores de 40 años o si aplicara)
• Historia y hábitos sexuales: Edad de inicio de
relaciones sexuales, frecuencia de relaciones
sexuales, número de parejas sexuales,
prácticas sexuales (heterosexuales,
homosexuales).
• Utilización de métodos anticonceptivos.
• Infecciones de transmisión sexual.
• Intervenciones quirúrgicas de la esfera
sexual y reproductiva.
• Obstétricos
o Fecha probable de parto
o Edad gestacional
o Vacunas antitetánicas
o Gravidez y paridad
▪ G: número de gestaciones totales
incluidos los abortos
▪ P: número de partos a término
▪ A: número de partos pretérmino
▪ R:número de abortos, ectópicos y
embarazos molares
▪ A: número actual de hijos vivos

Fecha / Control Tipo Peso Género Lugar Complicaciones

Edad prenatal de
gestacional parto
G1
G2
:
:
Gn

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 -Hombre
• Utilización de métodos anticonceptivos.
(condón)
• Infecciones de transmisión sexual.
• Intervenciones quirúrgicas de la esfera
sexual y reproductiva.
• Examen preventivo de próstata ( ≥50 años)

Patológicos:
• Alergias alimentarias
• Alergias y reacciones adversas
farmacológicas.
• Se debe consignar año y posible
diagnósticos:
o Enfermedades previas y/o concomitantes
y su tratamiento.
o Hospitalizaciones previas.
o Intervenciones quirúrgicas.
o Accidentes y secuelas.
o Transfusiones sanguíneas o de
hemoderivados.
o Medicamentos que habitualmente
consume (incluir dosis y posología)
o Tratamientos no farmacológicos que
recibe.

2. Familiares (familiares directos o personas del

entorno)
a) Composición familiar o del entorno.
b) Estado de salud o enfermedades.
c) Enfermedades psiquiátricas.
d) Consignar los familiares fallecidos y el motivo de
la muerte.
e) Hábitos nocivos y conductas de riesgo.

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V. EXAMEN FÍSICO (anotar fecha y hora)

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia de pulso
3. Frecuencia respiratoria
4. Presión arterial
5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal o
timpánica)
6. Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro
abdominal.

B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1. Aspecto general: Ofrece una visión global del paciente a

través de la observación y un examen físico mínimo:
a) Estado General: Aparentemente bueno, regular, malo.
b) Grado de enfermedad: Leve, moderado, severo.
c) Concordancia entre edad cronológica y aparente.
d) Estado de nutrición: Bueno o malo (por antropometría,
cantidad del tejido celular subcutáneo y signos
carenciales).
e) Estado de hidratación: Hidratado, deshidratado,
sobrehidratado (de acuerdo a humedad de mucosas,
tono ocular, signo de pliegue).
f) Grado de actividad/ posición: Activo-pasivo/ sentado,
semisentado, decúbito dorsal, decúbito ventral, decúbito
lateral activo, pasivo u obligado.
g) Nivel de sensorio: Alerta - coma.
h) Orientación: En persona, espacio y tiempo.
i) Facies: En caso pueda ser relevante o tenga signos
distintivos
j) Hallazgos que más llaman la atención: Signos clínicos
sobresalientes.
k) Uso de dispositivos visibles (por ejemplo: vía
endovenosa, sonda vesical).

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2. Piel y anexos cutáneos:
A).-Piel:
a).-Inspección:(con el paciente sentado se evalúa la piel de
manos, miembros superiores, cara, cuello y espalda; con el
paciente en decúbito se evalúa la piel del tórax anterior,
abdomen y miembros inferiores).
Evalúa el color y alteraciones en la pigmentación de la piel,
las características de las lesiones en la piel (número,
localización, forma, tamaño, bordes, color) y la higiene de la
piel.
b).-Palpación:
Evalúa con el dorso de la mano la temperatura, humedad y
textura, realiza un pellizcamiento de la piel para definir
turgencia, grosor, elasticidad y movilidad y evalúa las
características de las lesiones en la piel (temperatura,
consistencia, movilidad y sensibilidad).
B).-Anexos cutáneos:
• Uñas:
a).-Inspección: Evalúa la forma y el color.
b).-Palpación: Evalúa la consistencia.
• Sistema piloso:
a).-Inspección: Evalúa color y distribución.
b).-Palpación: Evalúa la implantación, fragilidad y
sequedad.

3.- Tejido celular subcutáneo:

a).-Inspección:
Evalúa cantidad, distribución y alteraciones
b).- Palpación:
Evalúa la presencia de edema (fóvea, crepitación) y
alteraciones (nódulos, tumoraciones)

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4.- Sistema Músculo esquelético: Inspección, palpación y
medición:
Inspección y palpación general:
Huesos: A la inspección evalúa simetría y busca
deformaciones. A la palpación evalúa sensibilidad, aumento
o disminución del volumen difuso o localizado.
Músculos: A la inspección busca hipertrofia, atrofia,
tumoraciones. A la palpación evalúa sensibilidad, tono,
movilidad pasiva y fuerza muscular oponiendo resistencia
al movimiento efector.

a) Columna:
Inspección: Alineación, deformaciones y desviaciones:
Evaluar la presencia de lordosis, cifosis, escoliosis.
Palpación: Temperatura, sensibilidad, identificación y
evaluación de estructuras óseas (apófisis espinosas) y
tejidos blandos (músculos paravertebrales)
Movilidad: Evaluación de arco de movimiento (flexión,
extensión, rotación, flexión lateral)
Maniobras especiales: Test de Schober, test de estiramiento
del nervio ciático y test de estiramiento del nervio femoral.
b) Cadera:
Inspección: Asimetrías, inclinación pélvica, atrofia de
cuádriceps, diferencia de longitud de las piernas y
deformidad del pie. .
Evaluación de la marcha: velocidad y simetría; golpe talón-
punta de pie, marcha antálgica.
Palpación: Temperatura, sensibilidad, identificación y
evaluación de estructuras óseas (trocante mayor).
Movilidad: Evaluación de movimientos activos y pasivos
(rotación interna, rotación externa, aducción, abducción,
extensión).
Maniobras especiales: Test de Thomas, test de
Trendeleburg.

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c) Rodilla:
Inspección: Busca la presencia de cicatrices, tumefacción,
asimetrías, deformidades en valgus o varo, atrofia de
cuádriceps y tumefacción poplítea.
Evaluación de la marcha: velocidad y simetría; golpe talón-
punta de pie, marcha antálgica.
Palpación: Temperatura, sensibilidad, identificación y
evaluación de estructuras óseas (tuberosidad tibial, cabeza
del peroné) y tejidos blandos (tendón del cuádriceps,
ligamentos colaterales). Peloteo rotuliano y prueba de
barrido.
Movilidad: Evaluación de movimientos activos (flexión y
extensión) y movimientos pasivos (flexión, extensión e
hiperextensión).
Maniobras especiales: Test de cajón anterior y posterior,
evaluación de ligamento colateral lateral y medial.
d) Hombro:
Inspección: Busca la presencia de cicatrices, posturas
anómalas tumefacción, atrofia muscular (de frente y lateral),
simetría escapular.
Palpación: Temperatura, sensibilidad, identificación y
evaluación de estructuras óseas (clavícula, esternón,
acromio, apófisis coracoides, troquiter).
Movilidad: Evaluación de movimientos compuestos (rotación
interna y aducción, rotación externa y abducción),
movimientos activos (flexión, extensión, aducción,
abducción, rotación interna y externa) y movimientos
pasivos.
e) Codo:
Inspección: Busca la presencia de cicatrices, tumefacción y
eritema, observar la flexura del codo (5° a 15°),
deformidades, presencia de nódulos reumatoides.
Palpación: Temperatura, sensibilidad, identificación y
evaluación de estructuras óseas (epicóndilo, olecranon y
epitróclea) y tejidos blandos (tendón del bíceps)
Movilidad: Evaluación del arco de movimiento (flexión,
extensión, supinación y pronación).

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 f) Muñeca y mano:
Inspección: Busca la presencia de cicatrices, tumefacción
interfalángica (nódulos de Bouchard y de Heberden),
deformidad de los dedos, deformidad del
pulgar Z-thumb).
En la palma evaluar el desgaste de la región tenar e
hipotenar, engrosamiento y contractura de la piel de la mano
y dedos (contractura de Dupuytren).
Palpación: Temperatura, búsqueda de tumefacción,
abultamiento y dolor en las articulaciones interfalángicas y
metacarpofalángicas; así como en las vainas del tendón
flexor de las manos.
Movilidad: Evaluación del arco de movimiento de los dedos
de la manos y de la muñeca (flexión y extensión, aducción y
abducción).

5.- Sistema Linfático: (Palpar con las yemas de los dedos

índice y medio)
Evalúa y busca la presencia de linfadenopatías con sus
características: localización, número, tamaño, consistencia,
sensibilidad y otros signos inflamatorios y movilidad
Ganglios linfáticos: Preauricular, auricular posterior,
occipital, tonsilar, submandibular, submentoniano, cervical
superficial, cervical posterior, cervical profundo,
supraclavicular, axilares, epitrocleares e inguinales.

EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS

1. Cabeza: Inspección y palpación

a).-Inspección general:
Evalúa las características generales de cabeza (forma y
presencia de deformaciones)y diferentes áreas del cuero
cabelludo.
b).-Palpación:
Busca a nivel del cuero cabelludo deformaciones, tumoraciones
o sensibilidad.

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Cara
-Inspección general:
Evalúa la cara en búsqueda de asimetría facial y movimientos
involuntarios.
-Ojos:
Inspección: Evalúa alineamiento y simetría (Proptosis o
exoftalmos,enoftalmos) párpados(edema, ptosis), esclera y
conjuntivas (color; palidez, ictericia, hemorragia), cornea
(opacidades), pupilas (forma, simetría, reacción a la luz y a la
acomodación) y movimientos oculares.
Oftalmoscopía ( Ver evaluación del par II)
-Nariz:
Inspección: Forma, simetría, permeabilidad.
-Oídos:
Inspección y palpación: Pabellón auricular (Forma, simetría
,sensibilidad)
Otoscopía:
Conducto auditivo externo (secreciones, impactación de
cerumen). Membrana del tímpano (aspecto, deformaciones,
color, lesiones.)
-Boca:
Inspección de boca: Labios , mucosa oral (color(cianosis),
lesiones), encías, dientes, paladar ,úvula y lengua (color,
posición, lesiones)

2. Cuello: Inspección y palpación.

a) Inspección
- Se realiza con el cuello en 3 posiciones: neutral, intermedia y
en hiperextensión. En cada posición se pide al paciente que
degluta.
- Evalúa la simetría de los esternocleidomastoideos, la posición
medial de la tráquea y la tiroides. Busca lesiones, tumoraciones
o masas
-Evalúa movilidad
b) Palpación
- Tráquea: Determina su posición medial.

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- Tiroides: Determina el tamaño, consistencia, sensibilidad y
motilidad al deglutir.
Maniobras principales de palpación de la tiroides: Maniobra
de Quervain – Maniobra de Crile – Maniobra de Lahey

3. Mamas: Inspección, palpación.

Inspección
Evalúa tamaño y simetría, contornos de la mama, busca la
presencia de masas, lesiones, retracciones, edema , piel de
naranja, venas superficiales dilatadas.
A nivel del pezón evalúa la presencia de retracciones
Palpación
Evalúa consistencia de los tejidos, presencia de nodulaciones
(definir características: localización por cuadrante y distancia al
pezón, tamaño, forma, consistencia, delimitación, dolorabilidad y
movilidad en relación a la piel, fascia pectoral, y pared torácica
A nivel del pezón evalúa la presencia de secreciones,
galactorrea

4.Tórax: Inspección, palpación, percusión y auscultación.

a) Inspección
- Estática: forma, simetría, diámetro anteroposterior vs
transverso, deformaciones torácicas y lesiones.
- Dinámica: Tipo de respiración, patrones anormales,
retracciones (tiraje supraclavicular, supraesternal,
intercostal, subcostal).
b) Palpación: Sensibilidad, dolor, presencia de masas,
calcificaciones o enfisema subcutáneo. Amplexación y
simetría de las excursiones respiratorias, frémito vocal.
c) Percusión: sonoridad normal y anormal: submatidez,
matidez, hipersonoridad, timpanismo.
d) Auscultación: ruidos respiratorios normales: murmullo
vesicular, respiración broncovesicular, respiración
bronquial o traqueal. Ruidos respiratorios anormales:
bronquiales (roncantes, sibilantes), broncoparenquimales,
(sub crepitantes) alveolares (crepitantes) soplos
(tubáricos, pleuríticos, cavitario y anafórico), frote pleural.

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 A la auscultación de la voz: broncofonía, pectoriloquia,
pectoriloquia áfona y egofonía.

5. Cardiovascular:
a) Cuello: inspección, palpación y auscultación.
• Vasos venosos: ingurgitación yugular, reflujo
hepatoyugular.
• Vasos arteriales: pulso carotídeo, simetría, intensidad,
amplitud, y soplos.
b) Precordio:
• Inspección: choque de punta, ubicación,
deformaciones.
• Palpación: choque de punta, frémitos (ubicación)
impulsos ventriculares.
• Auscultación: ruidos cardiacos (primer y segundo ruido),
frecuencia, ritmo, intensidad, desdoblamiento.
Presencia de tercer y cuarto ruido, galope, chasquido de
apertura, clics.
• Soplos cardiacos: foco de máxima auscultación
(ubicación), intensidad, característica, timbre,
irradiación y duración en el ciclo cardiaco,
modificaciones durante las fases respiratorias, frote
pericárdico.
c) Vascular periférico: Inspección, palpación y auscultación
• Arterias: se debe explorar las arterias temporales,
carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas,
tibioperoneas, pedios: pulso, frecuencia, ritmo,
amplitud, depresibilidad, simetría, soplos.
• Venas: dilataciones venosas, várices, signos
inflamatorios.

6. Abdomen: Inspección, auscultación, percusión y palpación

a) Inspección: Piel (cicatrices, estrías, venas superficiales,
rash y lesiones). Evalúa la simetría y el contorno. Busca
la presencia de pulsaciones, masas. Evalúa la cicatriz
umbilical con sus características y busca la presencia
de protrusiones (hernia, eventraciones).

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 b) Auscultación: Escucha los ruidos intestinales y
determina: característica y frecuencia (puede
escucharse en un sólo cuadrante).
Si el paciente tiene hipertensión arterial ausculta en las
áreas correspondientes a la arteria renal derecha, aorta,
arteria renal izquierda en búsqueda de soplos.
c) Percusión: Percute todos los cuadrantes o regiones (en
sentido horario o antihorario), siendo la zona que
refiere el dolor la última en evaluar.
Evalúa sonoridad normal: timpanismo, sonoridad
anormal: hipersonoridad, matidez, matidez desplazable.
d) Palpación:
-Superficial: Evalúa resistencia voluntaria e involuntaria
y sensibilidad.
-Profunda: Evalúa sensibilidad y resistencia. Busca la
presencia de masas (si evidencia describe: localización,
tamaño, consistencia),
*Evaluación de hígado: Mida la extensión con la percusión
y palpación. Determine sus características si es
palpable.
*Evaluación del bazo: Percusión del espacio de Traube.
Palpación
*Si hay sospecha de ascitis: Evalúe matidez desplazable
y signo de la oleada.
*Si hay sospecha de abdomen agudo: Evalúe los puntos
dolorosos (McBurney, Rovsing, psoas, Murphy) y
busque dolor a la descompresión (Blumberg)

7. Genitourinario
a)Riñones
Inspección: Evalúa en abdomen la presencia de asimetría
en flancos y fosa lumbar.
Palpación: Peloteo renal.
Percusión: Puño percusión renal
b) Genitales masculinos
Con el paciente en decúbito dorsal o de pie realiza la
inspección y palpación.

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-Pubis: Observa la distribución del vello y busca lesiones.
-Pene: Busca lesiones, evalúa el meato uretral y busca
lesiones o secreciones, palpa el cuerpo del pene.
Escroto: Busca lesiones y luego palpa los testículos
(tamaño, consistencia, sensibilidad, tumoraciones) y luego
el epidídimo.
- Busca hernias inguinales en posición de pie.
c) Genitales Femeninos
(La paciente debe haber miccionado antes del examen y
debe estar colocada en posición de litotomía con el
examinador sentado frente al borde de la camilla.)
Genitales externos: Inspección y palpación de la vulva
- Pubis: Evalúa la distribución del vello y busca lesiones.
- Labios mayores y menores: Busca lesiones a la
inspección y palpación.
- Glándulas de Bartholino: Evalúa signos de inflamación.
- Clítoris. Buscar lesiones y evalúa el tamaño.
- Meato uretral. Buscar lesiones o secreciones.
- Orificio vaginal. Observa bordes, secreciones o lesiones.
Genitales internos
Examen con espéculo
-Introduce suavemente el espéculo cerrado, lo abre
suavemente de tal forma que el cérvix quede entre las
valvas del espéculo y lo fija.
-Con la ayuda de una fuente de luz observa el flujo vaginal,
si el cérvix es anteverso o retroverso, busca signos
inflamatorios en el cérvix.
-Cierra el espéculo y lo retira suavemente.
Examen pélvico bimanual
-Introduce las puntas de los dedos índice y medio en el
orificio vaginal y presiona hacia abajo hasta que los
músculos se relajen.
-Profundiza los dedos a lo largo de la vagina palpando las
paredes.
-Localiza el cuello del útero y evalúa su consistencia y
sensibilidad.

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 -Palpa el útero colocando su otra mano en la línea media
del abdomen entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis,
la mano intravaginal determina el tamaño y la posición.
-Se evalúa sensibilidad y presencia de tumoraciones en los
ovarios y las trompas. Colocando los dedos de la mano que
está en el abdomen en el cuadrante inferior derecho (luego
izquierdo) y la mano intravaginal orientada hacia arriba y a
la derecha (luego a la izquierda).

8. Ano recto: Inspección y palpación.

Coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con las
caderas y rodillas flexionadas o de pie con las caderas
flexionadas y la parte superior del cuerpo en la camilla o en
la posición de Sims.
Inspecciona las áreas sacrococcígea y perianal y busca
lesiones, hemorroides, fistulas.
Tacto rectal: Evalúa en forma secuencial las paredes
laterales y posterior en busca de nódulos, masas,
tumoraciones, iregularidades y dolor.
Luego de palpar la pared rectal anterior, palpe la superficie
posterior de la glándula prostática en la que evalúa tamaño,
forma, superficie, consistencia, sensibilidad y busca alguna
lesión nodular o tumoral.

9. Sistema nervioso:
a).-Estado de conciencia:

Escala de Glasgow

Variable Respuesta Puntaje

• Espontánea 4 puntos
Apertura • A la orden 3 puntos
ocular • Ante un estímulo doloroso 2 puntos
• Ausencia de apertura ocular 1 punto

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 • Orientado correctamente 5 puntos
• Paciente confuso 4 puntos
Respuesta
• Lenguaje inapropiado 3 puntos
verbal
• Lenguaje incomprensible 2 puntos
• Carencia de actividad verbal 1 punto

• Obedece órdenes correctamente 6 puntos

5 puntos
• Localiza estímulos dolorosos
• Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal
Respuesta 4 puntos
explorado
motora
• Respuesta con flexión anormal de los miembros
3 puntos
• Respuesta con extensión anormal de los miembros
2 puntos
• Ausencia de respuesta motora
1 puntos

b).-Examen mental:

Minimental
EL MINIEXAMEN DE FOLSTEIN
(MINI-MENTAL STATUS EXAMINATION, MMSE)
Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación

Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy? 0 1
¿En qué dìa estamos? 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1

Orientación de lugar:
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿En qué provincia o región estamos? 0 1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y

pedirle que los repita:

Lápiz 0 1

21
Auto 0 1
Reloj 0 1

C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93 0 1
93 –-7 = 86 0 1
86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1
72 –- 7 = 65 0 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria a corto plazo): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto B

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz 0 1
Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

Para cada perro hay un garrote ( o alguna otra oración)

Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la
instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

22
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada)
(1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje máximo: Orientación 10 puntos

Memoria 3
Concentración y cálculo 5
Memoria 3
Comprensión de lenguaje 9
Total 30 putos

b) Función motora: fuerza y tono muscular.

Fuerza muscular:
0: no se detecta contracción
1: se detecta una contracción ligera
2: se elimina el movimiento con la gravedad
3: movimiento contra la gravedad
4: movimiento contra la gravedad con cierta resistencia
5: movimiento contra la gravedad con resistencia
completa.

-Evaluación de Miembros superiores:

a).-Inspección: Simetría, masa muscular, busca atrofia
muscular.
b).-Evaluación del tono muscular (hipotónico,
normotónico, hipertonía espástica/rígida)
c).-Evaluación de la fuerza muscular (Contra
resistencia que usted le ofrece )
Abducción y aducción del hombro
Flexión y extensión del antebrazo
Flexión y extensión de muñeca
Aducción y abducción de los dedos de la mano.

23
 Aducción del pulgar
-Evaluación de Miembros inferiores: Le pide que se
coloque en posición de decúbito dorsal
a).-Inspección: Simetría, masa muscular, busca atrofia
muscular.
b).-Evalúa el tono muscular
c).- Evalúa la fuerza muscular (Contra resistencia que
usted ofrece)
Aducción , abducción, flexión y extensión de la cadera
Flexión y extensión de rodilla
Flexión dorsal y plantar de tobillo

c) Reflejos:
• Reflejos osteotendinosos: bicipital, tricipital,
braquiorradial, rotuliano y aquíliano.
0: ausencia de respuesta
1: disminuido
2: normal
3: aumentado
4: hiperactivo
d) Pares Craneales:

PAR EVALUACIÓN
CRANEAL
I Evaluar la percepción de olores
II Agudeza visual, campo visual, distinción de
colores y fondo de ojo
III Reflejos pupilares a la luz y acomodación.
Posición y motilidad del globo ocular con IV y
VI.
IV Posición y motilidad del globo ocular con III y
VI.
V Sensibilidad de la córnea y de la cara,
movimientos de masticación.

24
 VI Posición y motilidad del globo ocular con III y
IV.
VII Músculos de la mímica facial, gusto de los 2/3
anteriores de la lengua
VIII Audición y equilibrio
IX Gusto del tercio posterior de la lengua,
posición de la úvula, elevación del paladar.
X Gusto, deglución y fonación.
XI Fuerza muscular del esternocleidomastoideo
y trapecio.
XII Movimientos de la lengua.

d) Función cerebelosa: (Debe evaluar permaneciendo cerca

del paciente por la posibilidad de caída.)
-Marcha:
Evalúa postura, balanceo, movimientos de los brazos
(Camine en línea recta, de puntas, sobre talones y
tamdem)
-Equilibrio
Evalúa si hay alguna oscilación o caída. Signo de
Romberg.
-Coordinación:
Evalúa coordinación simple (prueba índice-nariz, índice-
índice, talón-rodilla).
Evalúa coordinación compleja o diadococinecia.

e) Función sensitiva:
• Sensibilidad superficial (topografías radiculares:
dermatomas)
• Sensibilidad térmica y dolorosa.
• Sensibilidad táctil.
• Sensibilidad discriminativa.
• Sensibilidad propioceptiva.
• Sensibilidad vibratoria.

25
 f) Signos meníngeos
Evalúa la presencia de: Rigidez de nuca, Kernig y
Brudzinski

g) Reflejos piramidales
Evalúa Signo de Babinski y sucedáneos, Hoffman y
clonus

IV. RESUMEN
Es un sumario de los datos más relevantes de la
anamnesis y del examen clínico.

V. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Se requiere identificar el problema o síndrome que sea
responsable de la atención del paciente. A partir de su
identificación se debe(n) plantear la(s) entidad(es)
nosológicas más probablemente asociadas y establecer el
diagnóstico diferencial a fin de plantear un plan de trabajo
y un esquema terapéutico inicial

VI. PLAN DE TRABAJO

Se describe y sustenta el plan de diagnóstico y exploración:
exámenes auxiliares e imágenes, procedimientos,
interconsultas.

VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y MANEJO

Se describe el tratamiento no farmacológico y
farmacológico, que incluye:
1. Dieta
2. Posición
3. Actividad física y restricciones para la misma.
4. Control de funciones vitales, balance hídrico:
5. Medidas de precaución o cuidados especiales.
6. Tratamiento farmacológico específico.
7. Tratamiento farmacológico sintomático.
8. Información a entregar al paciente y familiares.

26
 9. Datos de contacto del médico tratante y asistentes.
10. Indicaciones de exámenes auxiliares o
complementarios.

VIII. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS
Aquí se incluyen los resultados de los exámenes auxiliares,
de imágenes y estudios especiales.

IX. EVOLUCIÓN MÉDICA

Se describe la evolución diaria del paciente durante su
manejo.
Habitualmente se utiliza el acrónimo SOAP para recordar
los aspectos a registrar:
S (subjetivo), incluye los síntomas y las funciones
biológicas que refiere el paciente.
O (objetivo), incluye los hallazgos clínicos evidenciados
por el examen físico.
A (Apreciación clínica), es el comentario de todos los
diagnósticos, problemas o síndromes, a partir de los
hallazgos clínicos, tratamiento y resultados del plan de
trabajo, según la evolución del paciente.
P (Plan de trabajo) Son las modificaciones en el plan de
trabajo y terapéutico.

X. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de todo
su turno. Aquí se encontrará la información referente a los
hitos o eventos más importantes que el paciente tuvo a lo
largo del día, así como la hora de administración de
medicamentos y realización de exámenes auxiliares entre
otros.

XI. EPICRISIS
Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo de su
estancia hospitalaria, desde su inicio hasta el desenlace.
Incluye un resumen de la anamnesis, examen físico,

27
exámenes auxiliares y complementarios, diagnósticos,
tratamiento, pronóstico, y firma del médico responsable del
caso.
Se realiza cuando el paciente es dado de alta, transferido
o sea solicitado.

ANEXO 1

28
29