HISTORIA CLINICA

LA HISTORIA CLINICA
 Fecha de elaboración de la historia
 mail
 I.- FICHA DE  7.-Lugar de trabajo
IDENTIFICACION:  8.-Religión
 1.-Nombre  9.-Nacionalidad
 2.-Número de afiliación  10.-Raza
(IMSS, ISSSTE…)
 11.-Fecha de nacimiento
 3.-Sexo
 12.Tipo sanguíneo y Rh
 4.-Edad
 13.-Tipo de Interrogatorio
 5.-Estado civil
 6.-Domicilio, teléfono, e-
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 II.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 1.-Morbi-mortalidad de abuelos, padres, 2.-hermanos, cónyuge, hijos

y colaterales.

 3.-Diabetes, Hipertensión, Cáncer, Cardiopatías, Tuberculosis

 4.-Otros de acuerdo al padecimiento y al paciente: Ej.
endocrinológicos, luéticos, hematológicos, reumatológicos, obesidad,
asma bronquial, nefropatías, epilepsia, glaucoma, psiquiátricos,
malformaciones, hepatopatías, etc..

 5.-Integración familiar.
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 III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
 1.-Origen
 2.-Residencia
 3.-Escolaridad
 4.-Higiene habitacional
 5.-Higiene personal, Descanso, Sueño
 6.-Ocupación anterior (si aplica) y actual
 7.-Alimentación: calidad, cantidad.
 8.-Ejercicio, Pasatiempos, Hobbies.
 9.-Inmunizaciones
 IIIbis.- ANTECEDENTES PEDIATRICOS: en caso de que sea aplicable.
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 IV.- ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLOGICOS
 1.-Enfermedades de manejo médico:
 a. comunes en la infancia
 b. las que requirieron hospitalización o
guardar cama o tratamiento prolongado,
 c. crónicas: anotar manejo médico
 d. Toxicomanías: alcoholismo, tabaquismo ,
otras
 2.-Antecedentes quirúrgicos.
 3.-Antecedentes traumáticos
 4.-Antecedentes transfusionales
 5.-Antecedentes alérgicos
 6.-Antecedentes gineco-obstétricos: menarca,
ritmo, VSA, GESTA, PARA, ABORTOS,
CESAREAS, FUR o menopausia. Periodo
protogenésico. Periodo intergénesico. Grupo
rh (rhogam). Método anti-conceptivo.
Citología exfoliativa cervical, (fecha).
Displasia cervical. Historia de leucorrea,
cervico-vaginitis tx,, parejas sexuales,
enfermedades de transmisión sexual,
lactancia, autoexploracion mamaria,
mamografia, terapia hormonal de reemplazo.
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 V.- PADECIMIENTO ACTUAL

 1.-Motivo de la consulta: principales síntomas (enumeración) o motivo

yatrotrópico

 2.-Cuadro clínico inicial: fecha de inicio, causa aparente, descripción y análisis

de los síntomas.

 3.-Evolución de cada uno de los síntomas

 4.-Estado actual de los síntomas

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 VI.- INTERROGATORIO POR  6.-Genital
APARATOS Y SISTEMAS
 7.-Hemático y linfático
 1.-Órganos de los sentidos: ojos,
oídos, nariz y senos paranasales,  8.-Endócrino
boca y garganta  9.-Nervioso
 2.-Digestivo  10.-Músculo-esquelético
 3.-Respiratorio  11.-Piel, mucosas y anexos
 4.-Circulatorio: factores cardiacos y 
12.-Síntomas generales: fiebre,
vascular periférico
pérdida de peso, anorexia, astenia,
 5.-Urinario adinamia.
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 VII.- ESTUDIOS PREVIOS (enumeración y fecha):

 1) laboratorio, 2) imagenología, 3) otros.

 VIII.- DIAGNOSTICOS PREVIOS

 IX.- TERAPEUTICA EMPLEADA

 (medicamentos, dosis diaria y total, resultados obtenidos).

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 X.- EXPLORACION FISICA
 Somatometría y signos: peso real, peso ideal, peso habitual, estatura, pulso, T.A.,
Temperatura, Respiraciones.
 Inspección general: sexo, edad aparente, constitución, conformación, integridad, posición,
actitud, facies, coloración, marcha, movimientos anormales, estado de la conciencia y
afectivo
 Cabeza
 Cuello
 Tórax
 Abdomen
 Exploración rectal
 Órganos genitales, exploración vaginal
 Columna vertebral
 Extremidades

 XI.- Nombre del alumno y firma.

 BIBLIOGRAFIA

 NORMA OFICIAL MEXICANA

NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO
GRACIAS