UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
 
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

HISTORIA CLINICA
Dr. Joao Reyes Rosellò
Oncologo Medico HSMSI

DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA

SEDE LIMA :Dr. Osnayo, Dr. Rossel, Dr.Rodriguez, Dr. Vilchez
Dr. Ccochoy,

FILIAL ICA :Dr. Reyes

FILIAL CHINCHA :Dra. Del Rio
Semiología es el arte y la ciencia de explorar a un paciente para poder determinar
clínicamente lo que lo aqueja.
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
Cada institución o servicio determina el formato de historia clínica de acuerdo a su propia realidad

• Historia clínica para consultorio externo: • Historia clínica de Medicina Interna

• Presencial • Historia clínica de Cirugía
• Telemedicina
• Historia clínica de Ginecobstetricia
• Historia clínica de hospitalización • Historia clínica pediátrica
• Historia clínica de emergencia
• Historia clínica de UCI
 CARACTERISTICAS

• Documento medico legal.

• Se consigna información solo de utilidad medica.
• Puede ser flexible y adaptarse a cada paciente.
• Requisitos:
• Confidencial
• Objetiva
• Clara
• Ordenada
• Entendible
• Buena gramática.
• No usar correctores.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
MODELO HOSPITALIZACION SALA DE MEDICINA INTERNA

• ECTOSCOPIA: Datos aparentes ( Sexo, edad, estado de gravedad, actitud, facie, dato destacado)
• ANAMNESIS: Directa, indirecta, mixta.
1) FILIACIÓN: ( Cada ítem tiene su propia trascendencia y pueden ampliarse de acuerdo a los avances tecnológicos )
• Nombres:
• Edad:
• Sexo:
• Estado civil:
• Ocupación:
• Grado de instrucción:
• Dirección:
• Documento de identidad:
• Lugar de nacimiento:
• Lugar de procedencia:
• Religión:
• Raza:
• Idioma:
• Persona responsable:
• Tipo de seguro:
• Teléfono:
• Correo electrónico:
• Fecha de ingreso:
• Forma de ingreso:
• Cama y servicio:
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

2) ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 Tiempo de enfermedad y episodio actual (no siempre se coloca).
2.2 Forma de inicio:
• Brusco
• Insidioso
2.3 Curso:
• Progresivo
• Estacionario
• Regresivo
2.4 Síntomas y signos principales: Preferentemente solo 3 o 4, luego de analizar toda la historia
clínica.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

2.5: RELATO CRONOLÓGICO ( Representa una línea de tiempo de cada síntoma)

• Ampliación de anamnesis ( si fuera necesario).

2.6 FUNCIONES BIOLÓGICAS: ( Es conveniente colocar aumentado, disminuido o conservado a colocar normal )
• Apetito
• Sed
• Orina
• Deposición
• Sueño

2.7 REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS: ( Solo síntomas cronológicamente por cada aparato o sistema).
• General
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Digestivo
• Genitourinario
• Neurológico
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
3.2 PERSONALES FISIOLÓGICOS:
3) ANTECEDENTES: • Perinatales
3.1 GENERALES: • Desarrollo psicomotor
• Vivienda: • Inmunizaciones
• Material de construcción. • Sexuales:
• Inicio
• Numero de habitaciones.
• Número de parejas
• Servicios con los que cuenta. • Protección
• Numero de personas que lo habitan. • MAC
• Crianza de animales • Hetero u homosexual
• Ginecobstetricos:
• • Menarquia
Ocupaciones anteriores:
• Régimen catamenial
• Viajes previos: • Andria
• Tipo de alimentación: • Formula obstétrica
• Tipo de vestido: • Tipos de parto

3.3 PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Enfermedades infectocontagiosas
• Enfermedades degenerativas
• Enfermedades metabólicas
• Enfermedades autoinmunes autoinmunes
• Cirugías previas
• Transfusiones
• Alergias

3.4 FAMILIARES
 EXAMEN FISICO

4. EXAMEN FISICO 4.3 ANTROPOMETRIA:

• Peso
4.1 SIGNOS VITALES: • Talla
• Frecuencia cardiaca • IMC
• Frecuencia respiratoria • Perímetro abdominal
• Presión arterial • Índice cintura cadera
• Pliegues bicipital
• Temperatura
• Pliegue tricipital
• Saturación
4.2 ESTADO: 4.4 EXAMEN GENERAL:
• Estado general • Piel y anexos
• Estado nutricional • TCSC
• Estado de hidratación • Circulación Linfática
• Ganglios
• LOTEP
• Locomotor
• Circulatorio ( pulsos ): FRIDAS
• Examen de cabeza
• Examen de cuello
• Examen de mamas
 EXAMEN FISICO

4.5 EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS:

• Respiratorio: Inspección, palpación, percusión, auscultación
• Cardiovascular: Inspección, palpación, percusión, auscultación
• Digestivo: Inspección, auscultación, palpación, percusión
• Genitourinario
• Neurológico
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

5. Diagnostico (Definitivo, presuntivo)

• Sindrómico
• Etiológico
• Topográfico

6. Terapéutica

7. Plan de trabajo
 EVOLUCION

• Se consigna los sucesos que ocurren con el paciente durante sus próximas evaluaciones.
• Se realiza con un periodicidad que dependerá del estado del paciente.
• Se puede ampliar información no consignada previamente en la historia inicial.
 EVOLUCION

PARTES:
• SUBJETIVO: Se consigna los síntomas que refiere el paciente y los reportes de cualquier
eventualidad ( informados por enfermería u otro personal de salud).

• OBJETIVO: Se consigna el examen físico por aparatos y sistemas, iniciar siempre por las
funciones vitales, puede incluir resultados de exámenes auxiliares y opinión de Interconsultantes.

• APRECIACIÓN: Se consigna los diagnósticos y problemas actuales del paciente, se puede incluir
algún comentario a cerca de la evolución (favorable, desfavorable o estacionaria ) y pronostico.

• PLAN: Se consigna la terapéutica y las acciones que se desarrollaran ( exámenes auxiliares,

interconsultas a solicitarse, etc.).
La Anamnesis y
la Exploración Física constituyen el
núcleo central de
los procesos de Diagnóstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cúmulo de información. Una valora-
ción subsiguiente analiza e integra esta información. (2)

MODO SISTEMÁTICO
(pero no necesariamente
rígido). (2)
 Mucha atención
a lo que es Base teórica
Evidente. (2)
Buen clínico
Sensibilidad a
Meticulosidad.
los indicios
(2)
Indirectos. (2)
del gr. anámnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)

Parte del examen clínico que reúne todos los

datos personales y familiares del enfermo an-
teriores a la entrevista.(1)

Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

 OBJETIVOS
Es una conversación con un propósito donde el objetivo principal es
el bienestar del individuo.
Otros objetivos son el de recopilar información del paciente,
establecer una relación de confianza y
Ofrecer Información y asesoría. (3)

Establecer una relación con el paciente e iniciar con él un proceso

de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas
que requieren atención, determinando un orden de prioridades al
respecto. (2)
Obtener información en forma ordenada
 Estructura

Datos de Identificación

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

(4)
Antecedentes (Anamnesis Remota)
 NOMBRE OCUPACIÓN

EDAD ESTADO CIVIL

SEXO F .DE REFERENCIA

RAZA FECHA Y HORA

LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN Y FONO

PROCEDENCIA
 Datos de Identificación

Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia
clínica
 Motivo de Consulta
Breve descripción de la razón por la que el
paciente acude en busca de asistencia
sanitaria.(2)
Algunos entrevistadores incluyen en este
item la duración del problema.(2)
El motivo puede no ser un problema
(chequeo).(3)
 Motivo de Consulta

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

-Dígame
. ¿Qué
lo trae p
aquí ?- or
-¿Dolor
de cabe
-¿Desde za?-
cuándo?
-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis
Próxima)
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles
del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente después de haber circunscrito este
problema (motivo de consulta).(2)

Algunos aconsejan que en principio el paciente diga

libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)

Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al

principio, pero sí antes de transcribir la historia en la ficha.
(2)
 Hay que anotar los datos negativos que contribuyan
al diagnóstico (3)

Preguntar sobre los sentimientos del paciente

con respecto a lo que le pasa (3)
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus
síntomas, ya sea por prescripción o automedicación, o terapia
alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3).

Es una descripción detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Es una decla-

ración médica (3).
 ab Tien
do e
pe min dol
r o
ac o qu al có r
vó om e n lic
mi o
tos paña o se ,
ni
dia de
rre
a

Datos negativos que contribuyen al diagnóstico

Enfermedad Actual (Anamnesis
Próxima)
REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)

P PRECIPITATING Factores precipitantes

Q QUALITY Calidad

R RADIATION Irradiación

S SEVERITY Severidad

T TIME Tiempo
Enfermedad Actual (Anamnesis
Próxima)
REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
O ONSET Inicio

L LOCATION Localización

D DURATION Duración

C CHARACTER Características
A AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes
R RELIEVING Factores que lo alivian
T TIME / TEMPORALITY Tiempo/temporalidad
S
SEVERITY Severidad
 O
L
D
C
A
R
T
S

-¿Desde Cuán
do le duele la
-¿Le duele tod cabeza?
-¿Le duele tod a la cabeza?-
o el día o en a
-¿Es un dolor lgún momento
de que tipo?... en especial?
-¿Se acompañ ¿tipo palpitació
a de otro sínto n?-
-¿Hay alguna m a ? ¿n á u eas? ¿vómitos?
situación que lo -
-¿Alguna situa empeora?-
ción lo alivia?
-¿Le duele en ¿la oscuridad?
alguna época -
-¿El dolor es to e n especial?-
lerable o es m
uy intenso?- Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
 Antecedentes (Anamnesis Remota)

Mórbidos (médicos y quirúrgicos) Sociales y personales

Ginecoobstétricos (en mujeres) Familiares

Hábitos Inmunizaciones

(4)
Medicamentos Revisión por Sistemas

Alergias
Antecedentes Mórbidos (médicos y quirúrgicos)

Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la

misma naturaleza que la actual o diferente. (2)

Preguntar si el paciente presentó alguna enfermedad de la infancia como:

varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumática, etc,. (2)

Hacer una revisión de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar
en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensión, diabetes, tuberculosis,
etc,. (2)

Preguntar si el paciente se hospitalizó antes, cuándo, por qué, cuantas veces.(3)

Indagar si el paciente fue intervenido quirúrgicamente: tipo de cirugías, fechas,

complicaciones, etc,. (2)
 na o tr a
e n algu o nía
o u m
Ha tenid una ne ra?
¿ n idad aho
rt u d e
opo cida a la
pare n a o tra
id o algu
ten ?
¿Ha infección
er m arse
e a enf s?
ien d io ne
¿T
n infecc
co
Antecedentes Ginecoobstétricos (en mujeres)

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la

aparición de la regla

Se debe preguntar por la Fecha de la Última Regla (FUR) Menstrual

Preguntar por el número de gestaciones (G), número de Partos

termino (P), pre termino (A); molas, perdidas, abortos(R); numero
vivos (A)

Si así corresponde, se debe preguntar si ya apareció la Menopausia

y cuándo
 Hábitos
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cuándo, qué fuma, con qué frecuencia
dónde.

Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qué bebe, con qué frecuencia,
Dónde, si lo hace acompañado.

Indagar sobre adicción a drogas: desde cuando, que droga consume, con qué
Frecuencia y dónde.

(2)
Preguntar por hábitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,
consumo de café. Consumo de sal.
 Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados

Fármacos Recientes Dosis

Actuales

(2)

Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

 Antecedentes de Alergias

Medicamentosas

Alergias Ambientales (alergenos)

Alimentarias

(2)
 Sociales y personales
Infancia Lugar de residencia, Educación, Divorcio parental, etc,.

Hogar Propio, material, tamaño, servicios básicos, radio, TV

Ambiente Barrio, industrias cercanas, árboles, carretera cercana.

Ocupación A qué se dedica, cuántas horas, a qué hora, esfuerzo físico

Ingresos Cuánto gana, cuánto gana la pareja, cuantas cargas, etc,. .

Viajes A dónde, cuándo, si recibió vacunas previas

(2)
Religión A qué religión pertenece, ¿es practicante?
 Antecedentes Familiares

Indagar si algún pariente sufre de la misma enfermedad, ver qué grado de

parentesco, si es sólo una línea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qué severidad los afectó la enfermedad.

Averiguar si en algún miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan

comúnmente a la población: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cáncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades
de Transmisión Sexual, etc,...

Si hay familiares muertos, preguntar de qué padecían, la causa y la edad del

(2)
deceso.
 Inmunizaciones

¿Qué vacunas recibió en la niñez? ¿Las vacunas del Programa Ampliado de

Inmunizaciones? ¿Qué vacunas incluía entonces el PAI?

¿Recibió alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? ¿contra Rotavirus?

¿Contra Neumococo? ¿Contra varicela?, etc.

Indagar si con motivo de un viaje recibió alguna inmunización

Preguntar si por motivos de trabajo recibió alguna inmunización (2)

 Antecedentes Familiares

nte suyo
ú n parie isma
¿Alg e la ?m
ce d
pade fermedad
en
á, algún
u m am
p á, s
u pa
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¿S her
Revisión por Sistemas

Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

 Revisión por Sistemas
Al final de la historia clínica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o
Sistemas de manera de que no quede sin abordar algún síntoma importante para
La elaboración del diagnostico.

Síntomas generales Escalofrío, fiebre, fatiga, sueño, insomnio, decaimiento

Dieta Qué comió, cuánto comió, si le cayó mal, etc,.

Piel, pelo y uñas Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido

(2)
Aparato locomotor Cómo deambula, dolor articular, limitación al movimiento
 Revisión por Sistemas

Cabeza y Cuello Generalidades:dolor de cabeza, mareos, síncopes, lesiones

Ojos: visión borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia

Oidos: pérdida de audición, dolor, derrame, etc,.

Nariz: ollfato, obstrucción nasal, secresión, epistaxis

Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz

Aparato endocrino Aumento del tamaño de la tiroides, intolerancia al calor.(2)

Tórax Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torácico

Corazón y vasos sanguíneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,

ortopnea, etc,.
 Revisión por Sistemas
Nódulos, ganglios y sangre Aumento de volúmen de los ganglios,
supuración,hemorragia, petequias, equimosis

Tracto gastrointestinal Apetito, vómitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.

Aparato genitourinario Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor

testicular

Sistema nervioso Parestesias, parálisis, hipotonía, pérdida de

conocimiento, tempblores, convulsiones.
(2)
Estado emocional Depresión, alteración del humor, dificultad para
concentrarse, labilidad emocional
 Varía de acuerdo a:
 Los problemas del paciente.
 Circunstancias clínicas:
 Paciente ambulatorio.
 Paciente internado.

 Tiempo disponible.
 Nivel de especialización.
 Atención primaria. (3)
 Atención secundaria:
(3)
 Especialidad.
 Subespecialidad.
 1) Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 11va. Edición. Año 1974. Salvat
Editores.
 2) Seidel, Henry M., Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición.
Año 2005. Mosby/Elsevier. (Paltex/OPS). Está en la biblioteca del campus.
 3) Bickley, Lynn S. Propedéutica Médica de Bates. 7ma. Edición en español.Año 2000.
McGraw-Hill Interamericana. (Paltex/OPS).
 4) http://escuela.med.puc.cl/Pub/ManualSemiologia/
Bibliografía Básica:
• Bates Guía de Exploración Física e Historia Clínica, Lynn S. Bickley, Ed.12, Edit. Wolters Kluwer,
2017, España / Barcelona .
 Bibliografía Complementaria
• Tratado de Semiología Anamnesis y Exploración, Mark h. Swartz, Ed. 7, Edit. Elsevier, 2015,
España/Barcelona.
• Biblioteca Virtual – www.upsjb.edu.pe