La historia clínica, es el documento donde se consignan todos

los datos referentes al interrogatorio, la evaluación semiológica,

clínica y adicional de una persona (sana o enferma). Tiene
importancia para el estudio actual, retrospectivo y prospectivo,
además de tener un valor médico-legal.

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer

I. ANAMNESIS II. EXAMEN FÍSICO
1.1 DATOS DE FILIACIÓN 2.1 GENERAL
1.2 MOTIVO DE CONSULTA 2.2 REGIONAL
1.3 ANTECEDENTES
A) Familiares III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• Fisiológicos IV. PLAN DE TRABAJO
• Patológicos 4.1 Exámenes auxiliares
B) Del cónyuge 4.2 Interconsulta
• Fisiológicos 4.3 Plan terapéutico
• Patológicos 4.4 Plan educativo
• Hábitos nocivos
C) Personales V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Generales VI. PLAN DE TRABAJO
• Fisiológicos VII. EVOLUCIÓN
• Patológicos VIII. EPICRISIS
• Hábitos nocivos
Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
I. ANAMNESIS
Es la información recopilada por un(a) especialista de la salud mediante preguntas específicas,
formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas relacionadas (en este caso, también se
le denomina heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para
llegar al diagnóstico y tratar al paciente.
DATOS DE FILIACIÓN: PREGUNTAS A REALIZAR
1. Apellidos y Nombre(s) 1. ¿Cuáles son sus apellidos y nombre(s)?
2. Sexo 2. ¿Cuál es su sexo?
3. Edad 3. ¿Cuántos años tiene?
4. Domicilio 4. ¿Dónde vive?, ¿Cuál su dirección/o domicilio?
5. Idioma 5. ¿Qué idioma es el que más habla?
6. Nivel de instrucción 6. ¿Hasta que grado estudió?
7. Ocupación 7. ¿En qué trabaja?, ¿Cuál es su ocupación?
8. Estado civil …
9. Lugar de nacimiento
10. Religión
11. Raza
12. Teléfono
13. Correo electrónico Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
 MOTIVO DE CONSULTA
Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia, dolencia o razón principal que
hace acudir al paciente a solicitar atención médica.
Sus componentes son:
1. Motivo principal/Sintomatología 1. ¿Cuál es la razón principal/o sintomatología
principal principal por la que acude el paciente?: Fiebre,
cólico abdominal, disuria, amenorrea, para sacarse
Papanicolaou, etc.
2. Sintomatologías secundarias 2. ¿Qué otras razones/sintomatologías se asocian a la
motivo principal: dolor de garganta, dolor lumbar,
cólico a nivel de hipogastrio, sangrado vaginal, etc.
3. Exámenes auxiliares que se 3. El examen auxiliar que se haya realizado debe ser
realizó relacionado al motivo principal por el que acude:
examen de orina, pregnosticón, ecografía, etc.
4. Tratamiento recibido 4. Si recibió tratamiento por el motivo principal por el
que acude: farmacológico, natural, etc.

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer

DE CADA SINTOMATOLOGÍA SE DEBE INDAGAR (interrogar)
• Forma de inicio: brusco, insidioso
• Tiempo de la sintomatología: horas, días , semanas, etc.
• El curso de la sintomatología o la enfermedad (puede ser progresivo, intermitente,
estacionario).
¿QUÉ PREGUNTAS REALIZARÍAMOS?
¿Desde cuándo está sangrado?, ¿Hace cuánto tiempo
Tiempo del sangrado viene sangrando?
Cantidad del sangrado ¿Qué cantidad de sangre perdió?
Sangrado Consistencia del sangrado ¿El sangrado que le viene es fluido, con coágulos, ambos?
vaginal
Color del sangrado ¿El color del sangrado es rojo claro, rojo oscuro, marrón?
Olor del sangrado ¿El sangrado que le viene tiene mal olor?

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
I. ANAMNESIS
1.1 DATOS DE FILIACIÓN
FAMILIARES DEL CÓNYUGE PERSONALES
1.2 MOTIVO DE CONSULTA . Fisiológicos . Fisiológicos . Generales
1.3 ANTECEDENTES . Patológicos . Patológicos . Fisiológicos
A) Familiares
B) Del cónyuge . Hábitos nocivos . Patológicos
C) Personales . Hábitos nocivos
ANTECEDENTES FAMILIARES
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS
Averiguar de cada uno de ellos si se • Interrogar sobre enfermedades hereditarias o que
encuentra vivo y si fallecieron, cuál lo predisponen, por ejemplo: hemofilia, hipertensión
fue la causa y hace que tiempo. En arterial, neoplasias de tipo benigno o maligno,
el caso de la madre averiguar sobre enfermedades del sistema nervioso central
la procedencia de su parto, el (convulsiones), malformaciones genéticas, etc.
número de embarazos y partos que
. También averiguar si alguna de las personas con las
tuvo. Si presentó embarazo
gemelar. que viven con el/la paciente, aún no siendo
familiares, adolecen de enfermedades infecto-
contagiosas, por ejemplo: tuberculosis, fiebre
tifoidea, hepatitis viral, etc. Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
 ANTECEDENTES DEL CÓNYUGE
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS HÁBITOS NOCIVOS
. Nombre y apellidos . Interrogar al igual que en . Interrogar sobre el consumo
. Edad el rubro de antecedentes de bebidas alcohólicas (es
. Nivel de instrucción familiares. alcohólico o no)
. Ocupación . Averiguar sobre . Fuma cigarrillos
. Ingreso económico enfermedades que ha . Consumo de drogas (hace
padecido desde la infancia qué tiempo, frecuencia,
y actualmente cómo se tipo(s)), consumo de
encuentra de salud. fármacos-dependientes, etc.
. Indagar sobre infecciones
de trasmisión sexual que
haya padecido, o
actualmente puede ser
portador del VIH

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer

 ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS HÁBITOS NOCIVOS
• De la vivienda (material de • Gestación y parto: • Enfermedades de la • Interrogar sobre el
construcción, número de Desarrollo de su infancia: tos ferina, consumo de bebidas
habitaciones, si cuenta embarazo (curso con sarampión, varicela, alcohólicas (es
con servicios básicos). patología o no), tiempo parotiditis, etc. alcohólico o no)
• Disposición de la basura, de gestación, tipo de • Enfermedades en la • Fuma cigarrillos
crianza de animales parto (eutócico o adolescencia, juventud y • Consumo de drogas
domésticos. cesárea). adultez: Interrogar sobre (hace qué tiempo,
• Tipo de alimentación: • Lactancia materna: Si tuberculosis, diabetes, frecuencia, tipo),
Situación económica: recibió o no, hasta que hipertensión arterial, consumo de fármacos-
• Inmunizaciones: edad. A partir de cuando hepatitis viral, dependientes,
• Alergias a agentes inicio con la ablactancia. paludismo, fiebre • Consumo de café, té,
externos • Aparición de dentición, amarilla, etc. etc.
• Transfusiones sanguíneas emisión de primeras • Si tuvo intervenciones
recibidas, otros. palabras, desarrollo quirúrgicas: tipo, hace
psicomotriz, control de que tiempo, tiempo de
esfínteres, etc. hospitalización, secuelas
que presenta, etc.
Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
Es la exploración que se practica a toda persona a fin
de reconocer las alteraciones o signos producidos por
la enfermedad (o signos fisiológicos), valiéndose de
los sentidos y de instrumentos llevados consigo
mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio y
esfigmomanómetro entre los más utilizados.
Un examen físico comprende:
1. Examen Físico General
2. Examen Físico Regional
3. Examen Físico por Sistemas y Aparatos:
Gíneco-obstétrico.

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer

Un examen físico por lo general
comprende:
• Inspección (observar el cuerpo).
• Palpación (sentir el cuerpo con los
dedos o las manos).
• Auscultación (escuchar los sonidos).
• Percusión (producir sonidos,
generalmente dando golpes suaves
en áreas específicas del cuerpo).
MATERIALES Y EQUIPO:
✓ Estetoscopio clínico: para la auscultación
tanto del aparato respiratorio como
cardiovascular, así como los ruidos
hidroaéreos en el abdomen.
✓ Esfigmomanómetro: para la medición de la
presión arterial.
✓ Termómetro clínico: para la medición de la
temperatura corporal.
✓ Bajalengua: para el examen de la cavidad
bucal.
✓ Torundas: para diferentes usos durante el
examen: secar la región axilar, limpiar el
termómetro antes de realizar la lectura, etc.
✓ Biombos: Para cuidar la privacidad del
paciente.
✓ Sábana: para guardar el pudor y cuidar la
privacidad del paciente.
Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO
1. Crear todas las condiciones previamente:
Se debe ver las condiciones del local, la presencia de todo el material y equipos a
utilizar durante el examen físico.
2. Tener en cuenta el estado del paciente:
Dependiendo de ello, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor
libertad durante el examen físico.
3. Garantizar la privacidad del paciente:
Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local
apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen
físico en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el
mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través de biombos. Si nos
encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la
precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas
(acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada.
Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
4. Respetar el pudor del paciente:
Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición
innecesaria del paciente, auxiliándonos del biombo y de una sábana, para ir cubriendo
con esta última, las partes que no se examinan en el momento.
5. Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas:
Al tener al paciente lo menos arropado posible garantiza el mejor accionar y
exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga
puesta, permita el buen accionar y exploración.
6. Garantizar la adecuada iluminación:
Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en
que se realizará el examen físico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica).
7. Evitar las corrientes de aire:
Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan
existir en la habitación o local donde se realiza el examen físico, sobre todo cuando se
trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o
regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador. Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer
8. Realizar el examen físico preferentemente alejado del consumo de los alimentos:
Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o
manipulación por las diferentes maniobras y procedimientos, puede provocar
regurgitación de los alimentos e inclusive, el vómito.

9. Realizar el examen físico en dirección céfalo–caudal:

Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son más limpias que
las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la
región cefálica hasta la caudal.

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer

 PARTES DEL EXAMEN FÍSICO
GENERAL REGIONAL SISTEMA O APARATO
Previamente debe controlarse . Cabeza. . Sistema Respiratorio.
los signos vitales. . Cuello. . Sistema Cardiovascular.
. Estado: grave, no grave. . Tórax. . Sistema Digestivo.
. Constitución. . Abdomen. . Sistema Hemolinfopoyético.
. Deambulación. . Columna vertebral. . Sistema Endocrino.
. Decúbito. . Extremidades. . Sistema Osteomioarticular.
. Marcha. . Sistema Genitourinario.
. Piel (coloración). . Sistema Nervioso.
. Fascie.
. Faneras (pelos y uñas).
. Peso y Talla.

Obsta. Héctor Danilo Velarde Valer