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CAPITULO 6
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
INTERNADO
JONATHAN SAILEMA
6TO C
HISTORIA CLINICA
Es la narracin ordenada y detallada de los
acontecimientos psicofsicos y sociales, presentes y
pasados, referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen fsico y de la elaboracin
intelectual del medico. Que permite emitir un
diagnostico de salud o enfermedad
La HC es un documento Medico.
Ya que refiere las caractersticas de la enfermedad
desde un punto de vista medico:
- Descripcin a hallazgos semiolgicos.
- Configuracin de sndromes.
- Medidas diagnosticas y teraputicas
implementadas.
La HC es un documento Cientifico.
Pues la descripcin de los hallazgos y
manifestaciones evolutivas de la enfermedad debe
servir para el mejor conocimiento de la enfermedad.
La HC es un documento Legal
Ya que todos los datos obtenidos pueden emplearse
como testimonios de la enfermedad y justificacin de
las medidas diagnosticas y teraputicas
implementadas.
La HC es un documento Econmico
Ya que el conjunto de las medidas tomadas tiene un
costo que deber ser cancelado por la institucin, la
obra social o el paciente.
La HC es un documento Humano.
Debe reflejar la relacin establecida entre el medico y
el enfermo con el objetivo fundamental de la curacin
o el alivio de este ultimo.
ESTRUCTURA
1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o
internacin
1.3 Enfermedad actual y sus
antecedentes.
1.4 Antecedentes
personales.
1.4.1 Fisiolgicos
1.4.2 Patolgicos
1.4.3 De medio
1.4.4 Hbitos.
1.5 Antecedentes
hereditarios y familiares
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
SEMIOLOGICO
4. CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS
5. EVOLUCION DIARIA
1. ANAMNESIS
Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las
caractersticas de la enfermedad y de los antecedentes del
paciente.
- Su nombre
- Edad
- Estado civil
- Nacionalidad
- Ocupacin
- Domicilio
- Persona responsable
Nombre y Origen tnico
Nacionalidad
Sexo y Edad Distintas posibilidades
patolgicas
Domicilio Patologa geogrfica
Ocupacin Enfermedades vinculadas al
trabajo
1.2 MOTIVO DE
CONSULTA
La parotiditis, en su
localizacin pancreatica:
Diabetes
insulinodependiente.
Y en su localizacin genital:
Problemas de fertilidad.
ENFERMEDADES
MEDICAS
- Tos
RESPIRATORI - Expectoracin
O - Asma
- HTA
CARDIOVASCUL - Dolor precordial
AR - Infarto de
miocardio
- Nauseas
GASTROINTESTINA - Dolor
L epigstrico
- Diarrea
- Clico renal
NEFROUROLOGIC - Disuria
O - Hematuria
- Anemia
INMUNOHEMATOLOGICO - Problemas de
coagulacin
- Sida
- Cefalea
NERVIOS - Vrtigo
O - Convulsiones
Lugar de
nacimiento y
lugares de
residencia
Casa
Habitacin
1.4.3
Antecedent
es De Escolaridad
Medio
Ocupacin
Ncleo familiar
1.4.4 Las costumbres pueden
Antecedent proporcionar informacin valiosa
es de acerca de la personalidad y las
Hbitos posibilidades de enfermar como
consecuencias de ellas.
- Diabetes
HIPERSOMNIA - Hipotiroidis
mo
- Uremia
INSOMNIO
INSOMNIO DE INSOMNIO DE
CONCILIACION TERMINACION
Riesgo cardiovascular
TABACO Gnesis de neoplasias
malignas
- Aparato Respiratorio
1. Se mira
(INSPECCION)
2. Se toca
(PALPACION)
3. Se golpea
(PERCUSION)
4. Se escucha
(AUSCULTACION)
IMPRESIN GENERAL
NIVEL DE CONCIENCIA
ORIENTACION TEMPOROESPACIAL
ACTITUD O POSTURA
DECUBITO
- HABITO
CONSTITUCIONAL
- FACIES
- ESTADO DE NUTRICION
- ESTADO DE HIDRATACION
SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y
FANERAS)
FANERAS
Todas las manifestaciones pilosas:
Cabello, cejas, pestaas, barba,
vello axilar/pubiano/corporal, uas
y pezones.
CABEZA
- Pabellones auriculares
- Ojos y sus anexos
- Fosas nasales
- Labios
- Cavidad bucal
- Grado de higiene
- Conservacin de
piezas dentarias
- Lengua
- Amgdalas
- fauces
CUELLO
- Simetra
- Presencia de edema
- Tumoraciones
- Latidos
- Ingurgitacin yugular
La palpacin permite
comprobar la presencia de
crepitaciones
- Adenopatas
- Bocio
- Craqueo larngeo
TORAX
Se observara la conformacin
torcica para poner en evidencia
malformaciones
Se buscaran asimetras
Cambios de color
Cicatrices
Movimiento
APARATO
RESPIRATORIO
TIPO F. P.
RESPIRATORIO RESPIRATORIA RESPIRATORIA
Se observara latidos
INSPECCIO localizados y generalizados.
N
Maniobra de Dressler y se
PALPACION buscaran frmitos o frotes.
APARATO DIGESTIVO
Se
investigaran APARATO GENITOURINARIO
:
En el hombre
Se palpan los testculos
Los epiddimos
La prstata se puede palpar
mediante el tacto rectal.
Comienza con la
inspeccin de los
genitales externos
En la mujer
El tacto vaginal es el que
permite la investigacin del
tero y sus anexos
SISTEMA
NERVIOS
O
Se debe investigar la
funciones cerebrales
superiores.
- Motilidad
- Marcha
- Coordinacin esttica
y dinmica
EVOLUCION
DIARIA
Se debe observar la
evolucin diaria del
paciente con posterioridad
a su internacin
DATOS MENSURABLES:
Temp corporal, peso, pulso,
presin arterial, etc
Cambios que ha sufrido el paciente
Informes de consultas realizadas a
especialistas
Informe de tratamiento, resultados,
Evolucin general de la signo
modificaciones
sintomatologa que motivo a la
internacin
EPICRISI
S
Constituye el momento intelectivo culminante de la historia
clnica.