Introducción

La relación de los tejidos dentarios con la operatoria dental es elemental para entender
cómo se llevan a cabo los procedimientos dentales y cómo estos pueden influir en las
estructuras y mecanismo de los dientes.

Antes de ejecutar un procedimiento dental,como una restauración es importante

comprender la estructura y composición de los tejidos dentarios
Durante la colocación de una corona o obturación es primordial conservar la mayor
porcentaje de tejido dentarios sanos.

En casos de traumatismos dentales los tejidos pueden resultar dañados de manera distinta
el odontólogo debe tener en cuenta el daño causado en el esmalte,dentina,pulpa y
cemento al planificar y llevar a cabo el procedimiento adecuado

Pulpa dental

La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen embriológico en la
papila dental (tejido ectomesenquimáticas derivado de la cresta neural, Dentinogénesis).
La pulpa dentaria que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de la papila dental y tiene la
particularidad de ser el único tejido blando del diente.
La cámara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que desde el punto de vista
morfológico reproduce la forma del elemento dentario, por lo que cambia según la anatomía de los
dientes. La cámara pulpar en los premolares y molares (bi o multirradiculares) puede dividirse, al
igual que su contenido pulpar, en porción coronaria y porción radicular.

Complejo dentino-pulpar
La pulpa dentaria (único tejido blando del diente) es un tejido conectivo especial de la variedad laxa,
que ocupa la cavidad pulpar. La cavidad contenida dentro de la corona aloja a la pulpa coronaria. El
resto, corresponde a los conductos pulpares que aloja a la pulpa radicular.
El tejido pulpar, ricamente vascularizado e inervado, está constituido por distintos tipos de células; de
las cuales, la más importante o principal es el odontoblasto, que se ubica en la periferia del tejido
conectivo, se aloja en la cavidad pulpar y es el responsable de formar (dentina primaria y secundaria)
y reparar la dentina (dentina terciaria).
Los odontoblastos son células secretoras que poseen una larga prolongación apical denominada
prolongación odontoblástica o proceso odontoblástico, que se aloja en estructuras excavadas en
plena dentina, túbulos o conductos dentinarios.
La función de los odontoblastos es sintetizar la matriz orgánica de la dentina, constituida
fundamentalmente por fibras colágenas y sustancia amorfa. Los distintos tipos de dentina se
determinan de acuerdo al momento en que se forman y por la disposición que adquieren las fibras.
En la primera dentina que se forma (periféricamente), las fibras se disponen perpendiculares a la
conexión amelodentinaria y constituyen la denominada dentina del manto.

En la zona coronaria de la pulpa la cámara posee un piso y un techo donde encontramos los
cuernos pulpares, que son prolongaciones camerales que se dirigen hacia las cúspides. La presencia
y la dimensión de los cuernos pulpares, especialmente en dientes jóvenes, son particularidades
anatómicas importantes de recordar a la hora de preservar la vitalidad pulpar durante el tallado de
cavidades especialmente oclusales.

Relación con la operatoria

REACCIÓN PULPAR A LA CARIES

Debido a que el progreso de la lesión de caries en dentina es lento, los estímulos que llegan
inicialmente a la pulpa son toxinas y otros productos microbianos, pero no bacterias.150,151 Muchas
de estas toxinas, enzimas, lipopolisacáridos, componentes de la pared celular de las bacterias
gramnegativas y los ácidos lipoteicoicos de las bacterias grampositivas, son antígenos y provocan
una respuesta inmunitaria. También la inflamación es una respuesta ante agentes químicos, físico,o
biológicos.
En la reacción inflamatoria se reconocen la forma aguda y la crónica. El tipo de inflamación depende,
además, de la naturaleza del estímulo, y la respuesta a las bacterias puede ser variada; los
microorganismos, como los estreptococos y los estafilococos, cuando infectan el tejido, generalmente
producen una respuesta inflamatoria aguda. Otros, después de una fase aguda transitoria, se
asocian con inflamación crónica.155 Las bacterias pueden penetrar hasta 0,75 mm de la pulpa sin
producir enfermedad pulpar pero, a partir de esa distancia y a medida que avanzan, las reacciones
pulpares se van volviendo más intensas.
Las toxinas bacterianas destruyen primero el citoplasma o la fibrilla de Tomes y luego las propias
paredes de los conductillos hasta su desaparición. Al ceder la estructura dentinaria, se producen
desprendimientos o fisuras en el tejido que contiene restos orgánicos necróticos y masas bacterianas
que van desfigurando la constitución del disiente . La supuración y la necrosis son resultados
posibles en la evolución natural de la enfermedad

Uno de los aspectos fundamentales a considerar al tallar una cavidad o una corona es la prevención
de un daño irreversible de la pulpa. A este respecto, durante los procedimientos de restauración
dentaria se debe procurar mantener, en lo posible, la vitalidad pulpar del diente, así como su
estructura y morfología

Los adhesivos provocan muerte celular por apoptosis, necrosis o por un mecanismo mixto onco
apoptótico, lo cual depende de la concentración y del tiempo de exposición. Así mismo , se ha
observado histológicamente que después de un grabado ácido con ácido fosfórico en cavidades
profundas, se produce aspiración de odontoblastos de la pulpa hacia el interior de los túbulos, lo que
provoca un movimiento del fluido dentinal con un dolor de tipo intenso.

DENTINA

La dentina, llamada también sustancia ebúrnea o marfil, es el eje estructural del diente y constituye el
tejido mineralizado que conforma el mayor volumen de la pieza dental.
La porción coronaria de la dentina está recubierta a manera de casquete por el esmalte, mientras que
la región radicular está tapizada por cemento. En el interior, la dentina delimita una cavidad,
denominada cámara pulpar, que contiene la pulpa dental (único tejido blando del diente).
El espesor de la dentina varía según la pieza dentaria: en los incisivos inferiores es mínimo (de 1 a
1,5 mm), mientras que en caninos y molares es de 3 mm, aproximadamente. En cada diente, en
particular, el espesor es mayor en los bordes incisales o cuspideos y menor en la raíz. Es importante
recordar que, debido al tipo de crecimiento aposicional que presenta la dentina, el espesor es mayor
en dientes viejos que en los elementos jóvenes.

CONEXIÓN CEMENTODENTINARIA
La conexión entre cemento y dentina es muy firme. Aunque es sencillo diferenciar estos dos tejidos
en el MO, es difícil precisar el límite entre ellos, probablemente, debido a una delgada capa
radiopaca en el lado cementerio, adyacente a la zona granulosa de Tomes de la dentina. Esta
delgada capa de unos 10-15 um de espesor
Esta capa tendría la función de cementar firmemente la dentina y el cemento.
Algunos estudios recientes sobre permeabilidad han demostrado que la interfase cemento-dentina
constituye una importante barrera para la difusión.
Algunos autores afirman que existe un cierto grado de interconexión metabólica entre dentina y
cemento, ya que algunos túbulos dentinarios se extienden más allá de la conexión con el cemento, y
pueden anastomosarse con los conductillos de los cementoblastos

Relación con la operatoria

La dentina, al igual que el esmalte y el cemento, se ve afectada por la caries dental. La caries
dentinaria también es un proceso que resulta, entre otros factores, de la desmineralización ácida del
componente mineral de la matriz dentinaria, al que le sigue una degradación posterior del
componente orgánico. La permeabilidad de la dentina (debida a los túbulos dentinarios) desempeña
un papel importante en la extensión del proceso de la caries. Cuando la lesión alcanza la conexión
amelodentinaria y cemento dentinaria progresa rápidamente hacia la profundidad, encontrándose
bacterias cariogénicas en los túbulos a una mayor profundidad que la zona de dentina afectada por la
caries. Esto también puede suceder en caries secundarias o recurrentes, es decir, cuando la caries
vuelve a aparecer, por ejemplo, en zonas donde se ha producido previamente una desadaptación
entre el diente y el material de obturación (filtración marginal) o en la caries residual (aquella que no
fue eliminada totalmente durante el tratamiento), cuando esta se presenta en los márgenes de una
cavidad ya obturada.

La dentina, estructuralmente más compleja, está compuesta por aproximadamente un 50% de

hidroxiapatita organizada en cristales más pequeños que los del esmalte distribuidos en una matriz
de colágeno, que representa alrededor del 30% de materia orgánica, principalmente colágeno tipo I, y
alrededor del 20% de fluidos, y otros componentes. Estos componentes principales forman un
material biológico compuesto e hidratado cuyas características pueden verse modificadas por la
edad, el tipo de lesión, la ubicación, etc. La presencia de agua en este tejido representa un factor de
importancia para la posibilidad de generar adhesión, especialmente a materiales poco afines al agua,
como las resina

Al tallar una cavidad, desde el punto de vista mecánico, el corte de la dentina es simple, dado que no
posee planos de clivaje como los prismas del esmalte. Sin embargo, desde el punto de vista
biológico, es peligroso, puesto que el operador debe recordar que está trabajando sobre un tejido
vivo, extremadamente sensible y poco resistente debido a su estructura tubular. Asimismo, para no
provocar daños en el complejo dentino-pulpar durante el procedimiento operatorio, al tallar una
cavidad profunda el espesor de la dentina remanente (entre el piso de la cavidad y la pulpa) debe ser
de 2 mm, aproximadamente. Cuando el espesor es menor de 1,5 mm aparecen modificaciones en la
capa odontoblástica, lo que denota que el tallado ha sido traumático.
Además, durante su preparación debe evitarse el calor excesivo, que no solo daña al tejido pulpar,
sino también a los tejidos duros, lo que produce microgrietas en la superficie del esmalte y la dentina.
Se debe usar abundante refrigeración para evitar el calor de la fricción. Asimismo, hay que tener en
cuenta la elección de las piedras y fresas, las cuales deben estar limpias y ser nuevas para un corte
efectivo; además, se debe calcular qué velocidad se le imprimirá al equipo que el uso inadecuado
genera calor. Este calor excesivo es sumamente traumático para la pulpa, pues es probable que en
estos casos haya una aceleración de la evaporación del fluido dentinario y que, a su vez, esto
produzca la aspiración de los odontoblastos hacia el túbulo, lo cual produce lesión pulpar.
Estas lesiones pueden detectarse mediante signos clínicos de dolor y molestias, incluso meses y
años más tarde, de ahí el cuidado que debemos tener en la preparación de cavidades o en el tallado
con fines restauradores.

Posterior al tallado de la cavidad, es necesario llevar a cabo la protección del complejo dentino-pulpar
con la finalidad de sellar los túbulos dentinarios y evitar así la sensibilidad dental posoperatoria. Para
ello, es importante no solo conocer la estructura histológica de la dentina, cuya permeabilidad variará
con la profundidad de la cavidad y la edad del paciente, sino que es necesario realizar una elección
adecuada del biomaterial que tomará contacto con estos tejidos para que su utilización sea
beneficiosa. Actualmente se utilizan biomateriales, como los sistemas adhesivos dentales, cementos,
ionómero de vidrio y los agregados de trióxido mineral. La selección de estos materiales dependerá
de la profundidad de la cavidad.
Para lograr una correcta adhesión de los biomateriales a la dentina, se proponen tratamientos muy
variados pero, en cualquier caso, diferente al tratamiento que se realiza en el esmalte, puesto que
estructuralmente la dentina presenta mayor permeabilidad y humedad por la presencia de los túbulos
y el fluido dentinario.

Esmalte
El esmalte, llamado también tejido adamantino o sustancia adamantina, es el material dentario que
cubre a la dentina en su porción coronaria y ofrece protección al complejo dentino-pulpar . Se trata de
un material diseñado para resistir durante décadas grandes fuerzas mecánicas; a la vez, está
sometido a cambios periódicos en temperatura, pH y a la acción de agentes microbianos y todo ello
sin poseer capacidad alguna de regeneración.
Es el tejido más duro del organismo, pues estructuralmente está constituido por millones de prismas
que lo recorren en todo su espesor, desde la conexión amelodentinaria (CAD) a la superficie externa
o libre en contacto con el medio bucal.

Relación esmalte y dentina

Conexión amelodentinaria (CAD): En la unión del esmalte con la dentina se fusionan ambas
estructuras para dar firmeza y sostenimiento al esmalte se puede observar como una línea
oscura en todo el trayecto de su conexión.

Relación con operatoria

El esmalte está formado por prismas o varillas con alto (cerca del
P8%) contenido cerámico en una matriz de agua, material orgánico, y otros. Cada prisma de
aproximadamente 3 a 6 m de diámetro está constituido por cristales (200 m de diámetro y hasta 100
Hm de longitud) de hidroxiapatita (CaLPO6[OH),), orientados regularmente. La orientación de los
prismas, en cambio, es variable según la profundidad del esmalte; cerca de la superficie, estos están
orientados perpendicularmente a la superficie externa del esmalte pero, cerca del límite
amelodentinario, su orientación es más irregular. Como en la mayor parte de los materiales
cerámicos, en el esmalte es esperable encontrar una elevada energía superficial pero, al igual que
otras estructuras con esta característica, su superficie tiende a contaminarse con sustancias de baja
energía, como la película salival. Por ello debe tenerse en cuenta como requisito limpiar la superficie
adamantina con sustancias no oleosas antes de cualquier procedimiento dental

En todas las cavidades es fundamental la protección del esmalte , la adaptación a las paredes
cavitarias del material de obturación y el cierre hermético de la restauración con los tejidos dentarios.
Estos aspectos de la operatoria dental constituyen las premisas fundamentales de los tallados
cavitarios modernos.
Hay que Tener en cuenta que en ciertos casos clínicos el uso de las resinas compuestas favorecen
la interfase, pues con carácter previo a su utilización se graba la superficie de la cavidad con un ácido
(grabado ácido) que produce una desmineralización irregular de las varillas para hacer la superficie
más irregular (con depresiones). Más tarde, al aplicar la resina se fija mecánicamente de forma
hermética al esmalte.
Recordar que los surcos, las fisuras y las microfisuras son áreas susceptibles de caries que pueden
evitarse con el uso de selladores.
Los selladores más usados en la actualidad se adhieren por retención micromecánica. La técnica
tiene en esencia dos etapas: el acondicionamiento del esmalte (mediante el grabado ácido) y la
aplicación posterior del sellador, que debe tener la fluidez necesaria para poder penetrar por
capilaridad en los surcos profundo

Cemento
El cemento es un tejido conectivo mineralizado, derivado de la capa celular ect
mesenquimática del saco o folículo dentario que rodea al germen dentario. El cemento
cubre la dentina en su porción radicular. Tiene como función principal anclar las fibras del
ligamento periodontal a la raíz del diente.
Desde el punto de vista estructural, el cemento es parecido al hueso, puesto que tanto su
dureza como su composición química son prácticamente similares; además, ambos crecen
por aposición, poseen laminillas y cuando el cemento presenta células, estas se alojan en
lagunas, como los osteocitos.

Relación del cemento con la operatoria

Pueden producirse en esta zona denudada caries cervicales (de cuello) que, por lo general,
son extensas en superficie y relativamente poco profundas
En caso de enfermedad periodontal, el cemento se afecta de diversas maneras debido a la
exposición al medio bucal y a las toxinas bacterianas. Principalmente, se produce alteración
de la trama colágena de forma similar a lo ocurre con el hueso alveolar, lo cual requiere la
adecuada atención durante el tratamiento periodontal.

CARIES DE CEMENTO Y DE RAÍZ

El cemento radicular es un tejido mesenquimático calcificado que tiene el menor espesor de
todos los tejidos duros del diente, contiene un 45% de sustancias inorgánicas, un 22% de
sustancias orgánicas y un 33% de agua.
En condiciones normales de salud bucal, el cemento recubre la dentina y no se encuentra
expuesta al medio bucal.
Para que esta sufra una lesión cariosa, es necesario que se produzca alguna alteración del
periodonto marginal y que se permita la exposición a agentes cariogénicos.
Histológicamente, el cemento se clasifica en celular y acelular según la presencia
o no de cementocitos .El cemento celular se localiza con mayor preferencia en la región
apical radicular y en la zona de las furcas; el acelular o primario se ubica en la porción más
cervical de la raíz y por lo tanto es el más expuesto a las caries.
La composición y disposición estructural del cemento guardan una estrecha relación con la
difusión de la enfermedad. Las caries de cemento generalmente se inician en el límite
amelodentinario y afecta el cemento acelular, de superficie irregular.
Al establecerse un proceso de caries de raíz, el cemento se pierde en bloques ya que la
desmineralización sigue las líneas incrementales.
Existen varios factores que se asocian con las caries de cemento: edad, recesión gingival,
mala higiene, ph crítico, fármacos y enfermedades que disminuyen el flujo salival (diabetes).
El pH crítico del cemento es de 6,7; por lo tanto, es más soluble a los ácidos que el esmalte.
En la capa superficial de la lesión se encuentra relativamente bien mineralizada; sin
embargo, la pérdida de contenido mineral subsuperficial es mucho mayor que en la mancha
blanca del esmalte y se denomina "mancha translúcida"
Cínicamente. la caries de cemento se critica en caries cementaria activa o aguda y caries
cementaria crónica o detenida.

Activa o aguda
Suele presentarse en pacientes con diabetes mellitus de tipo
1 y tambien en pacientes con otras entermedades sistemicas o locales que favorecen la
retracción gingival.
Se caracteriza por ser extendida y poco profunda, con una textura superficial lisa y dura, de
color marrón oscuro o negro.
En este tipo de lesión no hay sintomatología dolorosa debido a la atrofia pulpar y al
estrechamiento progresivo de la cámara pulpar.