Permeabilidad de la dentina : la base para entender

las reacciones de la pulpa y la tecnología adhesiva

Ivar A. Mjör

Facultad de Odontología de la Universidad de Florida, Gainesville, FL, EE. UU.

La permeabilidad implica el paso de fluidos, iones, moléculas, partículas y bacterias a

través de una sustancia o tejido en condiciones diferentes y variables. La permeabilidad
de la dentina es esencial para respaldar la fisiología y los patrones de reacción del órgano
pulpa-dentina. Los nutrientes y los impulsos se transportan desde la pulpa a través del
proceso de odontoblastos y el contenido de sus túbulos mantiene la dentina como un
tejido vital. Sin embargo, el interés principal de este documento se centra en la
penetración desde el exterior hacia la pulpa en lugar de la pulpa hacia el exterior. El
presente resumen se centra en los túbulos dentinales; cómo se forman y cómo cambian
como resultado de la función normal y anormal, la edad y los procesos patológicos y el
efecto de estos procesos sobre la permeabilidad de la dentina. Se presta especial
atención a la permeabilidad de los túbulos dentinales. Esta visión general se basa en gran
medida en la investigación del autor, las perspectivas clínicas y la participación activa en
la educación dental continua durante los últimos 50 años.No es una revisión de la
literatura relacionada con la permeabilidad de la dentina. Más bien, presenta una
interpretación de los resultados relacionados con la permeabilidad de la dentina basada
en la experiencia y las opiniones adquiridas durante toda la vida en la investigación
dental.

Palabras clave: túbulos dentinales, cambios de edad, caries, tapones de frotis,

odontología adhesiva.

Introducción
Esta revisión tratará las variaciones en la estructura de la dentina y su efecto sobre la
permeabilidad de la dentina. La dentina puede tener túbulos abiertos como en los dientes
recién erupcionados y en otras situaciones y en lugares específicos, puede tener túbulos
que están parcial o completamente obturados u ocluidos por depósitos
mineralizados. Algunas partes de la dentina de raíz tienen relativamente pocos
túbulos. Estas diferencias afectarán la permeabilidad del tejido, incluida la transferencia
de agentes nocivos, y en consecuencia, la variación en la permeabilidad de la dentina
tendrá un efecto sobre las reacciones de la pulpa. Además, los túbulos ocluidos no
pueden ser penetrados por materiales restauradores. Por lo tanto, la permeabilidad de la
dentina se convierte en una parte integral de la odontología restauradora moderna donde
la tecnología de adhesivos juega un papel central. Por lo tanto, la permeabilidad de los
túbulos dentinales será un tema central en esta revisión.

Complejo pulpa-dentina
La periferia externa de la dentina es mayor en la periferia que en el borde pulpa-dentina,
especialmente en la parte de la corona del diente. Dado que los túbulos dentinales son de
forma cilíndrica y se extienden a través de todo el ancho de la dentina, la densidad de los
túbulos es mayor cerca de la pulpa que en la periferia. Además, la ramificación de los
túbulos varía en diferentes partes de los dientes, lo que da como resultado diferencias
distintivas en la estructura de la dentina (1). Es probable que estas diferencias afecten la
permeabilidad del tejido.Además, se producen cambios post eruptivos en la dentina
como resultado de la edad y los estímulos funcionales, así como por procesos patológicos
como la caries durante toda la vida del diente. En esta revisión, se hará hincapié en los
cambios estructurales que afectan la permeabilidad del tejido.

La pulpa dental es uno de los pocos tejidos en el cuerpo que exhibe una presión de fluido
de tejido intersticial relativamente alta. Esto significa que existe un gradiente de presión
en los túbulos dentinales en condiciones normales. Cualquier cosa que intente penetrar a
través de la dentina hacia la pulpa debe hacerlo contra un gradiente de presión, mientras
que todo lo que penetre desde la pulpa se verá facilitado por el mismo gradiente de
presión, siempre que la pulpa sea vital. Este gradiente de presión se puede imitar in
vitro usando un diseño experimental para compensar el gradiente de presión en la pulpa
en los dientes extraídos. Numerosos factores afectarán la permeabilidad de la dentina in
vivo (2).

Permeabilidad de la dentina
La permeabilidad se refiere al estado o la calidad de estar abierto al paso, especialmente
fluidos, iones, bacterias y partículas diminutas. En física, se refiere a la facilidad de paso y
/ o la velocidad de difusión a través de un cuerpo o tejido en condiciones
estándar. Muchos factores afectan este pasaje, incluyendo el área expuesta, la estructura
y la química del tejido involucrado, el grosor del tejido y la presión ejercida sobre el
proceso. El conocimiento detallado de la dentina y sus potenciales de reacción es esencial
para comprender la permeabilidad del tejido.

El tamaño de partícula también se reconoce como importante en la demostración de la

permeabilidad de la dentina, así como en cualquier interacción química entre la dentina y
el agente penetrante. Se ha estudiado la penetración de bacterias asociadas con la caries
y la demostración de fugas en las interfaces dentarias / de restauración y en la dentina. El
uso de isótopos que permitieron la preparación de autorradiogramas colocando secciones
en el suelo sobre una película de rayos X facilitó la visualización de la penetración del
isótopo radioactivo (3). El peligro para la salud asociado con el uso de materiales
radiactivos conduce a una reactivación de los estudios de penetración de tinte que se
habían utilizado desde los primeros días de la investigación dental. La penetración del
tinte permite la visualización de la permeabilidad, aunque se debe tener cuidado con los
tintes que podrían actuar como indicadores redox y ser incoloros en ciertos rangos de pH.

Dentina - Su formación, estructura, cambios de edad y patrones

de reacción
Dentinogenesis
La dentinogénesis comienza en el área cúspide / incisal de la unión amelodentinal y la
dentina constituye el tejido principal de los dientes. Se caracteriza estructuralmente por
una matriz mineralizada que es principalmente hidroxiapatita y comprende
aproximadamente el 70% del tejido en peso y el 50% en volumen. El colágeno es el
principal componente orgánico de la dentina. Incluye alrededor del 93% del material
orgánico y se forma durante la dentinogénesis. El ácido cítrico está presente y los
componentes orgánicos menores adicionales incluyen glucosaminoclicanos, lípidos y
varios componentes de proteínas.

La formación de la parte de la corona de la dentina comienza en la etapa de campana de

las yemas de los dientes mientras están incrustadas en las mandíbulas. La matriz de
dentina mineralizada es penetrada por los túbulos que se extienden a través del ancho
completo del tejido (Figs. 1a-d y 2a-d). La mayor parte de la dentina está mineralizada de
manera uniforme pero con distintas diferencias en el grado de mineralización en
ubicaciones específicas. En la dentina coronal, la dentina de revestimiento adyacente al
esmalte, las áreas interglobulares que se encuentran regularmente en la dentina cerca del
esmalte y el cemento y una zona cercana a la pulpa están menos mineralizadas que la
mayor parte de la dentina (Figs. 1a-c). La dentina peritubular se vuelve altamente
mineralizada en la mayor parte de la dentina coronal durante la dentinogénesis (Figs. 1c-d
y 2a-c) y contiene una matriz orgánica escasa (Fig. 2d). Después de que se forma la
corona del diente, la dentina secundaria se forma mientras el diente está incrustado en la
mandíbula y más tarde en la vida tiene túbulos sin una dentina peritubular altamente
mineralizada como estructuras primarias (Figs. 1c y 3a-b).

Los túbulos tienen un diámetro de 2-3 m m en el momento en que se forman. En la

mayor parte de la dentina, el túbulo tiene un diámetro de 1-2 m (Figs. 2a-c). Albergan el
proceso de odontoblasto, que permanece después de que la matriz se haya formado
como una extensión del odontoblasto hacia la dentina. La presencia de citoplasma en el
proceso de odontoblasto es una continuación de la misma en el odontoblasto, pero está
limitada en su extensión a la parte más pulpar del proceso en los dientes recién
erupcionados (Figs. 3a-b). El proceso de odontoblasto contiene pocos orgánulos
asociados con la formación de matriz, como el retículo endoplásmico, el aparato de Golgi
y las mitocondrias. En la parte principal de la dentina, los túbulos contienen restos del
proceso de odontoblastos y fluidos tisulares y pueden obturarse por el crecimiento de la
dentina peritubular (Figs. 4a-b) como un cambio en la edad o por depósitos
minerales. Dichos depósitos reducen el tamaño del lumen y pueden ocurrir bajo una serie
de condiciones, por ejemplo, como resultado de caries, procedimientos de restauración o
exposición al ambiente oral. Puede producirse una oclusión completa de los túbulos por
depósitos de minerales y entonces la dentina se vuelve impermeable y transparente. Los
dos componentes mineralizados de la dentina, las matrices peritubular e inter tubular, se
mineralizan al mismo tiempo durante la dentinogénesis, es decir, ambas son estructuras
de desarrollo primarias en la porción principal de la dentina. La matriz peritubular se
mineraliza en un grado mucho mayor que la matriz intertubular (Figs. 1c-d y 2a-c). Es
probable que la dentina peritubular altamente mineralizada reduzca notablemente
cualquier transporte de fluidos, iones o moléculas desde los túbulos a la matriz
intertubular. Por lo tanto, las posibilidades de cambios en la matriz intertubular después
de la formación de la dentina son limitadas. Cualquier matriz orgánica formada dentro de
los túbulos después de la erupción del diente dependerá de la difusión de los
componentes a través de los remanentes del proceso de odontoblastos y del fluido tisular
intratubular, incluso en el espacio periodoblástico.

El espacio periodontoblástico
El espacio periodontoblástico es un espacio lleno de líquido ubicado entre el proceso de
odontoblasto o sus restos y la pared del túbulo (Figs. 3a-b). Este "espacio" es la ruta
probable de transporte de los componentes que están involucrados en el crecimiento
post eruptivo de la dentina peritubular altamente mineralizada. Aumentará de tamaño a
medida que cambia la edad, y también puede formarse como una estructura secundaria
en los túbulos en la parte más pulpar de la dentina. Se considera que estas actividades
están bajo el control de los odontoblastos y, como tales, representan un proceso
fisiológico. El crecimiento de la dentina peritubular puede dar lugar a una obturación
completa de los túbulos, que es un cambio característico de la dentina (Figs. 4a-b), y
puede acelerarse como resultado de influencias externas.

Capa de frotis
La capa de frotis cubre las preparaciones de la cavidad. Se desarrolla como resultado de
la molienda del esmalte y la dentina o la preparación de un conducto radicular. Es un
proceso mecánico mediante el cual partículas pequeñas molidas combinadas con saliva o
cualquier líquido presente son forzadas o manchadas en la superficie y, a menudo, en los
túbulos que cubren la superficie preparada. La capa de frotis y los tapones de frotis en la
abertura de los túbulos reducirán la permeabilidad de la dentina (Figs. 5a-b). Lavar la
dentina con un rocío de agua o irrigar un conducto radicular no eliminará la capa de frotis
ni los tapones de frotis, pero se eliminarán fácil y rápidamente mediante el ataque con
ácido (Figs. 5c-d). Los agentes quelantes a un pH neutro también se han utilizado para
eliminar la capa de frotis, por ejemplo, la eliminación de la capa de frotis en los canales
radiculares, pero la eliminación de la capa de frotis es difícil de controlar en los canales
radiculares.

El efecto a largo plazo de la capa de frotis y los tapones de frotis depende del pH del
material restaurador o del cemento colocado en contacto directo con la dentina. El pulido
de la superficie preparada con piedra pómez en una copa de goma eliminará la capa de
frotis y dejará muchos tapones de frotis en su lugar (Fig. 5a), mientras que el grabado
ácido de la superficie de la dentina eliminará la capa de frotis y los frotis (Figs. 5c-d)
dejando una malla de colágeno en la superficie preparada (Fig. 5d) siempre que se lleve a
cabo una desmineralización cuidadosa y la superficie permanezca húmeda. Esta malla de
colágeno, cuando se infiltra con monómero de resina y se polimeriza, forma la llamada
"capa híbrida".Esta capa es una parte esencial de la odontología adhesiva.

Tipos de dentina
En esta revisión, se utilizarán los términos dentina primaria, dentina secundaria y dentina
terciaria. La dentina primaria se forma durante la odontogénesis. La dentina secundaria
comienza a formarse mientras el diente todavía está incrustado en las mandíbulas y
continúa después de la erupción del diente. Tanto la formación de dentina primaria como
la secundaria están bajo el control de los odontoblastos que forman la mayor parte de la
dentina. Los túbulos en los dos tipos de dentina forman un continuo. La dentina terciaria
se forma en respuesta a estímulos externos y está limitada en su extensión al estímulo
externo (Figs. 6a-c). Está formado por odontoblastos secundarios que se han
diferenciado de las células pulpares después de que se han destruido los odontoblastos
primarios (Fig. 7a).

Dentina secundaria fisiológica

Una vez que el esmalte de la corona está completamente formado, las coronas de los
dientes permanentes permanecen en la mandíbula durante 2 o 3 años antes de la
erupción dental. La dentinogénesis continúa a un ritmo lento durante este tiempo y la
dentina inicialmente está menos mineralizada que en la mayor parte de la dentina y solo
se mineraliza la matriz intertubular (Fig. 1c). Cualquier dentina posterior formada se
denomina dentina secundaria. Continúa formándose después de que el diente ha entrado
en erupción y el grado de mineralización de la matriz intertu- bular asume un mayor
grado de mineralización similar al de la parte principal de la dentina, lo que confiere a la
dentina coronal una apariencia microradiográfica de zonato (Fig. 1a -segundo). Este
patrón de mineralización particular es un rasgo característico de la dentina coronal y no
se encuentra en la dentina de raíz. Es probable que la zona menos mineralizada en la
dentina coronal, es decir, la zona oscura vista microradiográficamente de las secciones
molidas de los dientes erupcionados (Fig. 1b), permanezca hipomineralizada a lo largo de
la vida del diente. Delinea la transición de dentina primaria a fisiológica secundaria. La
dentina pulpar a esta zona hipomineralizada representa la primera dentina secundaria
formada y tiene túbulos que carecen de dentina peritubular altamente mineralizada. La
formación de la raíz comienza al mismo tiempo.Siempre que se identifique dentina
peritubular altamente mineralizada en esta dentina, se trata de estructuras secundarias.

La formación de dentina secundaria continúa a un ritmo lento durante la vida del diente,
tanto en la corona como en la raíz. Debe diferenciarse de la dentina secundaria irregular
localizada, que es un tipo de dentina terciaria formada en respuesta a estímulos externos
post eruptivos.

Dentina terciaria
La dentina terciaria es el tejido formado como respuesta a estímulos externos fuertes
localizados en dientes funcionales, por ejemplo, inflamación severa localizada (Fig.
7a). Está formado por odontoblastos secundarios diferenciados de células no
diferenciadas en la pulpa. Estas células son abundantes en los dientes recién
erupcionados, pero se reducen en número como un cambio de edad en la pulpa. Si
algunos odontoblastos sobreviven a la influencia del estímulo externo, pueden continuar
formando dentina secundaria (Figs. 6a-c).

La dentina terciaria es de estructura irregular y se localiza en los túbulos dentinales

afectados. La primera parte de ella se forma en el momento de la diferenciación de los
odontoblastos secundarios. Los fibroblastos en la pulpa pueden formar parte de la matriz
en esta etapa y pueden ocurrir inclusiones celulares en la matriz (Figs. 6b y 7c). Esta
matriz carece de túbulos dentinales (Fig. 7c). La formación continua de dentina terciaria
da como resultado un tejido con túbulos que tiene una estructura similar a la de la dentina
primaria y secundaria (Fig. 7c).

Cuando se considera la permeabilidad de la dentina, es importante darse cuenta de que la

dentina terciaria no está formada por los mismos odontoblastos que los que forman la
dentina primaria y su continuación como dentina secundaria. Este tejido mineralizado
atubular se puede denominar apropiadamente como "dentina de interfaz". Dado que los
túbulos de la dentina primaria / secundaria no continúan en la dentina terciaria, tendrá un
efecto marcado en la permeabilidad de la dentina al actuar como una barrera contra
cualquier penetración de la dentina periférica. De esta manera, se ha formado un 'tracto
muerto' clásico en la dentina (5).

Se puede encontrar una forma especial de dentina terciaria en condiciones extremas, p.

Ej., Después de la reimplantación de los dientes vitales extraídos recién
erupcionados. Esta respuesta del tejido puede dar lugar a la formación de grandes masas
de tejido irregular, similar a un hueso, en la pulpa (Fig. 8), y no se considera relevante en
una discusión sobre la permeabilidad de la dentina. Sin embargo, toda o la mayor parte
de la dentina coronal se convierte en un "tracto muerto". Por lo tanto, no pueden ocurrir
reacciones vitales en la dentina afectada.

Dentina de raíz
La porción de la raíz de la dentina se forma durante la erupción dental. Los túbulos
dentinarios son generalmente más separados en la dentina de la raíz que en la dentina
coronal y se caracterizan por una abundancia de ramas finas que tenedor apagado en
alrededor de un 45 o al túbulo. Se produce una mineralización intratubular gradual de la
dentina de raíz como un cambio en la edad y puede resultar en una obturación completa
de los túbulos dentinales. Las raíces donde los túbulos se han mineralizado se han vuelto
transparentes. Algunas partes de la dentina de raíz tienen pocos túbulos (6) y eso
afectará la permeabilidad de la dentina.

Ramas de los túbulos dentinales

Se encuentran diferentes tipos de ramificaciones de los túbulos dentinales (Figs. 9a-d y
10a-d) y pueden diferenciarse en función del tamaño, la ubicación y la dirección de las
ramificaciones en relación con el túbulo principal (1). Las ramas principales de los túbulos
se encuentran periféricamente hasta aproximadamente 250 m m desde la superficie
externa, tanto en la dentina coronal como en la de raíz. Estas ramas forman un delta y el
diámetro de los túbulos varía de 0.5 a 1.0 m m (Fig. 10a). Las ramas finas son típicas de la
dentina radicular y en cualquier lugar donde el número de túbulos es bajo. Su diámetro
varía de 0,3 a 0,7 m y se ramifican desde el túbulo principal en un ángulo
de aproximadamente 45 o(Figs. 10b-c). Los microbranches se pueden encontrar en
cualquier lugar de la dentina. Tienen un diámetro de hasta aproximadamente 0,1 m m y
se ramifican desde el túbulo en unángulo de 90 o (Figs. 9c y 10d).

El estudio de la ramificación de los túbulos dentinales deja la impresión de que existe una
relación entre la densidad de los túbulos y la presencia de ramas de los túbulos, pero no se
ha establecido una relación exacta. Dado que las ramas y los túbulos son probablemente
vías de fluidos, iones y moléculas, se debe esperar tal relación para mantener la fisiología
y reactividad de la dentina. La periferia de al menos algunas de las ramas tiene un
revestimiento que es similar a la dentina peritubular altamente mineralizada (Figs. 9c y
10c-d). Algunos túbulos en la dentina de raíz tienen una ramificación inusual (Fig. 9d).

El número de túbulos dentinales

El número de túbulos dentinales por mm 2 varía considerablemente según la ubicación
dentro de la dentina. El rango normal en densidad de túbulos por mm 2 es de
aproximadamente 5,000 a 90,000. Debido a la diferencia en el área de superficie de la
dentina en la unión amelo- y cemento-dentinal y en el borde de predentina en los dientes
completamente formados y funcionales, los túbulos estarán más densamente empacados
en el aspecto pulpar de la dentina que periféricamente . La aglomeración más extrema de
los túbulos se encuentra en el aspecto pulpar subyacente a los tratamientos oclusales,
bordes incisales y puntas de las cúspides. La densidad más baja de los túbulos se
encuentra periféricamente y no varía mucho en las diferentes partes del diente.

Oclusión física de los túbulos

La presencia de material cristalino intratubular de diferentes morfologías se ha
demostrado en áreas hipermineralizadas de la dentina. Estos depósitos conducen a la
obturación de los túbulos dentinales. Se han observado en dentina expuesta al ambiente
oral en condiciones de autolimpieza (Figs. 11a-b), asociadas con caries (Fig. 12a-b), y
luego del uso de algunos materiales restauradores (Figs. 13a-c y 14a). -mi). El efecto de
dicha oclusión de los túbulos sobre la permeabilidad de la dentina (Fig. 13c) es similar al
resultado del crecimiento de la dentina peritubular. Sin embargo, el mecanismo
involucrado en esta mineralización intratubular es diferente. El crecimiento de la dentina
peritubular es una reacción bajo el control de los odontoblastos, es decir, es una reacción
vital en el verdadero sentido del término. Otra deposición de minerales en los túbulos se
considera un proceso físico que no depende de la actividad celular.

Resumen de los cambios en los tejidos y los patrones de reacción

en la dentina
La estructura y fisiología de las pulpas intactas en dientes recién erupcionados están bien
establecidas y, por lo tanto, se consideran adecuadas para estudios experimentales, pero
la disponibilidad de dichos dientes humanos es limitada y la consideración ética también
limita su uso. A veces los dientes que se extraen como parte del tratamiento de
ortodoncia de los niños están disponibles. Tales dientes, por lo tanto, se han usado
ampliamente, pero los cambios en las modalidades de tratamiento de ortodoncia donde
la extracción de dientes es rara han limitado su disponibilidad. Un énfasis más estricto en
las consideraciones éticas también ha hecho que tales dientes sean menos
accesibles. También debe tenerse en cuenta que los resultados de las series
experimentales que usan dichos dientes no pueden extrapolarse para que sean válidos
para dientes que han sido sometidos a desgaste, procedimientos clínicos, caries o
materiales de restauración.

Los dientes están sujetos a varias condiciones clínicas que pueden cambiar su estructura y
fisiología, por ejemplo , cambios de edad, caries, diferentes tipos de desgaste (desgaste,
erosión, abrasión y abfracción), y procedimientos de restauración, incluido el efecto de
diferentes Materiales restauradores. Los cambios se producen intratubularmente en el
continuo de dentina primaria / secundaria y en el extremo pulpar de los túbulos por la
formación de dentina terciaria. Ambos procesos conducen a una reducción de la
permeabilidad de la dentina.

Los cambios intratubulares implicados en los diferentes patrones de reacción en la

dentina, así como la formación de masas localizadas de dentina terciaria o "reaccionaria"
en respuesta a una amplia gama de factores externos, son mecanismos de defensa
biológica de importancia para la longevidad de los dientes. La dentina que se vuelve
hipermineralizada después de la erupción debido a la deposición de sales minerales
dentro de los túbulos dentinarios será menos permeable y tendrá un potencial reducido
para las reacciones de la pulpa causadas por agentes nocivos (Figs. 11a-c). Por lo tanto,
deben reconocerse dos mecanismos diferentes de la mineralización intratubular: 1. Una
respuesta vital bajo el control de los odontoblastos, y 2. Una oclusión fisicoquímica de los
túbulos por precipitación de sales minerales.

No se ha demostrado una mayor mineralización de la matriz intertubular después de que

la dentina se haya formado completamente; aunque es factible que ocurra cuando se
expone al ambiente oral en condiciones de autolimpieza (Fig. 11a).

La dentina primaria se puede desmineralizar in vivo y afectará el tejido interatubular e

intratubular. Además de la desmineralización que se produce debido a la caries, la
desmineralización intencional también es parte de la técnica de unión cuando se utilizan
materiales de restauración a base de resina. La permeabilidad de la dentina aumentará
con la desmineralización y facilitará la penetración del monómero de resina en los túbulos
(Figs. 15a-b). La dentina peritubular altamente mineralizada se desmineralizará más
rápido mediante el procedimiento de grabado ácido que la matriz intertubular, lo que
hace que las etiquetas de resina tengan forma cónica (Fig. 15a). La desmineralización
también expondrá una malla de 5-10 m de espesor de colágeno intertubular (Fig. 5d)
para permitir la formación de una capa híbrida que es esencial para unir materiales de
resina a la dentina. Al impregnar la malla de colágeno expuesta con monómero para
convertirse en la capa híbrida después de la polimerización, se reducirá la permeabilidad
de la dentina. El monómero también puede penetrar en las ramas de los túbulos
dentinales (Fig. 15b), lo que aumentará la retención de la restauración de resina unida.

También se pueden utilizar dientes de animales, pero la interpretación de los resultados

siempre se ve obstaculizada por posibles diferencias en la reactividad de los dientes de
animales y humanos. La estructura de la dentina y sus patrones de reacción pueden ser
diferentes de los de los dientes humanos, lo que limita su aplicación clínica, aunque es
probable que los resultados de los dientes de primates no humanos sean similares a los de
los dientes humanos. La consideración ética también debe aplicarse al uso de dientes de
animales.

Condiciones clínicas que afectan la permeabilidad de la dentina

Las afecciones clínicas que se han reportado afectan o están asociadas con la
permeabilidad de la dentina son los cambios de edad, la hipersensibilidad de la dentina,
los diferentes tipos de desgaste, las reacciones biológicas a los materiales de
restauración, las caries dentales y la adhesión a la dentina.

Los cambios estructurales en la dentina en estas condiciones se describirán con referencia

especial a los cambios predominantes en los tejidos como se describió anteriormente y
cómo afectan la permeabilidad de la dentina.

Cambios de edad
Los cambios de edad implican un aumento gradual en la mineralización de la
dentina. Ocurre como un crecimiento de la dentina peritubular que puede ocasionar la
oclusión de los túbulos. Este tipo de cambio fue uno de los primeros en notarse con la
microscopía de luz, ya que alteró las propiedades de la luz reflectante y transmitida por la
dentina en Secciones de suelo. Se describió como dentina "transparente" y se asoció con
una permeabilidad reducida. Las implicaciones clínicas de los cambios de edad son que el
grado de reacciones de la pulpa como resultado de los agentes nocivos externos será
menor en los dientes viejos que en los recién erupcionados debido a la menor
permeabilidad de la dentina. En este contexto, se debe recordar a los médicos el hecho
de que los estudios sobre las reacciones de la pulpa a los procedimientos de restauración
se han realizado en gran parte en dientes intactos recién erupcionados que son
máximamente permeables.
Hipersensibilidad a la dentina
La dentina expuesta al ambiente oral puede causar dolor agudo y agudo. El dolor puede
iniciarse tocando la superficie de la dentina con un instrumento, una uña o con las cerdas
de un cepillo de dientes. Las comidas o bebidas frías y los dulces pueden causar dolor de
corta duración. Estas reacciones generalmente se conocen como reacciones de
hipersensibilidad y deben diferenciarse del dolor de dientes de larga duración, que es el
dolor pulpar. Se ha desarrollado una técnica especial de biopsia de dentina, que permite
realizar biopsias de dentina de dentina sensible y no sensible. Los resultados muestran
que la dentina no sensible está hipermineralizada y que el contenido mineral
incrementado se debe a la oclusión de los túbulos por el material cristalino. La dentina
hipersensible es permeable, mientras que la dentina no sensible expuesta es
impermeable (Fig. 11c).

Diferentes tipos de desgaste

El desgaste lento de los dientes durante la función normal, tiene un efecto estimulante
sobre los cambios post-eruptiva en la dentina que resultan en una mayor
mineralización. Estos cambios solo pueden diferenciarse de los cambios de edad por su
localización subyacente a las facetas de desgaste (6). El desgaste funcional que conduce a
un desgaste menor usualmente ocurre en áreas incisales o cuspianas donde normalmente
se encuentra el apiñamiento máximo de los odontoblastos. Por lo tanto, algunos
odontoblastos se perderán debido al apiñamiento y el aumento localizado de la dentina
terciaria tendrá una estructura irregular (Figs. 6a c), pero sin la formación de dentina de
interfaz. Esta dentina terciaria tendrá una estructura variable, dependiendo del número
de odontoblastos primarios que queden.

El desgaste rápido y excesivo o el rechinamiento de los dientes agravará la pérdida de

esmalte y dentina. Los cambios en la dentina serán similares a los siguientes a la
exposición de la dentina al medio oral y la reacción de hipersensibilidad es un síntoma
clínico común porque los túbulos no están obstruidos por depósitos minerales. Si se deja
abierto al ambiente oral y la superficie se mantiene libre de placa, los depósitos minerales
en los túbulos reducirán o eliminarán la hipersensibilidad (Fig. 11c).

La abrasión denota el desgaste causado por un agente específico, por ejemplo , asociado
con el cepillado vigoroso de los dientes con cerdas de pincel rígido o al sostener
instrumentos entre los dientes mientras se realizan tareas rutinarias específicas. Las
pastas de dientes también varían en el tipo y grosor del componente abrasivo. La
superficie desgastada suele ser brillante y dura sin síntomas clínicos. Los cambios en la
dentina son similares a los observados asociados con el desgaste durante la función
normal de los dientes.
La erosión de los dientes representa una degradación química de los tejidos
mineralizados del diente. La consecuencia clínica es la hipersensibilidad de la dentina y
continúa mientras continúe el efecto ácido debido a la falta de obturación de los
túbulos. La hipersensibilidad se reducirá cuando se forme dentina terciaria en los túbulos
afectados por la erosión y de esa manera bloquea los túbulos del entorno oral (Fig. 11c).

La fractura se debe a una flexión anormal de los dientes durante la función. Perturba los
prismas del esmalte a lo largo del tiempo, lo que conduce a la interrupción y al
agrietamiento localizado del esmalte. Puede resultar en la exposición de la dentina y los
cambios en la dentina serán similares a los asociados con la abrasión.

Reacciones biológicas a materiales restaurativos

Se han llevado a cabo numerosos estudios sobre las reacciones de la pulpa y la dentina a
los materiales restauradores, pero generalmente se han realizado en dientes intactos y
recién erupcionados. Los dientes a ser extraídos por razones de ortodoncia han sido
comúnmente utilizados. Esta situación limita claramente la importancia clínica de los
resultados para que sean válidos solo para dientes intactos, recién erupcionados. La
razón para usar dientes recién erupcionados es que su estructura y fisiología están bien
establecidas. Por lo tanto, primero deben establecerse las reacciones a la preparación de
la cavidad y esa debe ser la base para los estudios de pulpa para evaluar el efecto de los
materiales restauradores. Se han utilizado técnicas que implican preparaciones de
cavidad con abundante agua pulverizada, y para las técnicas histopatológicas más
comunes utilizadas, el efecto de la preparación de la cavidad en sí puede controlarse y se
supone que no causa cambios. El uso de una técnica de preparación de cavidad no
traumática de este tipo permite el estudio de materiales restauradores una vez que las
restauraciones se han colocado y permanecieron in situ durante períodos de observación
variables.

El uso de dientes recién erupcionados limita su importancia clínica, ya que los efectos de
la edad, el desgaste y la caries no formarán parte de la evaluación. El efecto de todas
estas variables que afecta a todos los dientes tratados clínicamente no se puede
evaluar. Sin embargo, algunos resultados de dichos estudios se resumirán para no solo
mostrar el efecto en dientes intactos y recién erupcionados, sino también para describir
los efectos potenciales que pueden ocurrir en otras situaciones.

El material cristalino intratubular también se ha mostrado después de que se aplicó

hidróxido de calcio mezclado con agua a la dentina en preparaciones de cavidad en
dientes jóvenes intactos (Figs. 13a-c). Tales posiciones de cristales dan como resultado
un aumento de la resistencia y la radiopacidad de la dentina. La permeabilidad también
se reduce .

No se han reportado depósitos similares de cristales después de la aplicación de otros

materiales de restauración. Sin embargo, se ha informado de una formación de matriz
intratubular que resulta en hipermineralización localizada de la dentina afectada después
de la aplicación de una pasta de antibiótico-corticosteroide sobre la dentina en
preparaciones de caries en dientes recién erupcionados (Figs. 14a-e). Las formaciones de
matriz intratubular localizadas y los depósitos mineralizados se han informado incluso en
lugares donde la dentina peritubular altamente mineralizada no se encuentra
normalmente (Fig. 14d). Estas respuestas tisulares deben estar bajo el control de los
odontoblastos. Esta mineralización única tiene lugar dentro de los 30-40 días en los
dientes humanos y da como resultado una obturación de los túbulos (Figs. 14d-e) similar
a la que se observa como un cambio de edad. Afectará la permeabilidad de la dentina
afectada, pero su permeabilidad no se ha probado en la práctica.

Caries dental
Es importante diferenciar clínicamente entre caries aguda y crónica / detenida. Los
criterios clínicos para la caries dentinaria aguda son que el tejido está desmineralizado y
suave, el color es amarillo o amarillo / naranja y se ve húmedo (Fig. 16). La caries
dentinaria detenida es difícil o moderadamente blanda; es de color marrón oscuro y tiene
un aspecto seco (Fig. 17). Los cambios tisulares en la dentina varían notablemente entre
las caries agudas y las detenidas. Estas diferencias son las razones principales que las
hacen inadecuadas para los estudios experimentales, porque no se conocerá el punto de
partida para las evaluaciones posteriores.

La desmineralización del esmalte y la dentina es la característica predominante de la

caries aguda y aumenta la permeabilidad de la dentina. Las sales minerales se pierden en
el ambiente oral y las porosidades formadas permiten que los tintes se asienten, lo que
promueve la decoloración y se convierte en un signo clínico característico de caries. La
progresión de la caries aguda se produce a un ritmo que parece eclipsar cualquier
mecanismo de defensa que pueda tener lugar en la dentina. La sensibilidad al calor, al frío
y a los dulces son síntomas clínicos tempranos y, si no se tratan, se desarrollarán
reacciones graves de la pulpa y luego se destruirán los odontoblastos subyacentes a la
dentina afectada. En condiciones favorables, incluido el tratamiento de restauración
apropiado o la fractura del esmalte superpuesto, la autolimpieza de la lesión,Los nuevos
odontoblastos secundarios pueden diferenciarse de las células en la pulpa. Se formará
dentina de interfaz seguida de dentina terciaria. Si estos mecanismos de defensa no
entran en juego, los pulpitos agudos se manifestarán y la curación de la pulpa se verá
comprometida. El tratamiento de endodoncia o la extracción pueden ser los únicos
tratamientos alternativos. .

Las caries que progresan lentamente pueden terminar como lesiones de caries detenidas.
Los cambios en la higiene bucal o la fractura del esmalte sobre la parte superficial de la
lesión que lo hace autolimpiante pueden ayudar a cambiar el estado de una lesión aguda
a una lesión detenida. Los cambios tanto en la dentina como en la pulpa subyacente a la
lesión son menos dramáticos que en la caries aguda que progresa rápidamente.

La oclusión de los túbulos por depósitos minerales subyacentes a la caries que progresa
lentamente (7) da como resultado una "zona transparente" subyacente a la dentina
cariosa desmineralizada (Fig. 12a). Esta zona está hipermineralizada (Fig. 12b) debido a
las sales minerales que ocluyen los túbulos. Estos depósitos son de estructura cristalina.
Los cristales con forma de aguja y romboédrica se han identificado como varias formas de
fosfatos de calcio, incluidos los cristales de hidroxiapatita y de la lacelita blanca. Tales
depósitos de cristales intratubulares son característicos de caries de dentina que
progresan lentamente y se detienen y de den- tinos expuestos no sensibles. Los
componentes mineralizados de la dentina, incluidos los cristales depositados en los
túbulos, se disuelven durante el avance de la caries. La mayoría de estos minerales se
pierden a medida que avanza la caries, pero si la progresión es lenta,Algunas sales
minerales se vuelven a precipitar como cristales intratubulares. Esta recristalización da
como resultado la 'zona transparente de caries' que se puede observar como un área
altamente mineralizada subyacente a la parte desmineralizada de la lesión en
microradiografías y, a veces, en radiografías clínicas. Este tipo de oclusión de los túbulos
es un tipo de mecanismo de defensa físicoquímico que reduce notablemente la
permeabilidad de la dentina afectada.Este tipo de oclusión de los túbulos es un tipo de
mecanismo de defensa físicoquímico que reduce notablemente la permeabilidad de la
dentina afectada.Este tipo de oclusión de los túbulos es un tipo de mecanismo de defensa
físicoquímico que reduce notablemente la permeabilidad de la dentina afectada.

Materiales de unión a dentina

La atención reciente a la permeabilidad de la dentina se relaciona con la penetración de
monómeros de resina en la dentina. La penetración del monómero de resina en los
túbulos de la dentina y sus ramas (Figs. 15a-b) y su impregnación de la capa delgada de
matriz de colágeno intertubular desmineralizada expuesta como resultado del grabado
ácido (Fig. 5d), son componentes esenciales en la unión de resina Restauraciones a la
dentina. Cuando se trata de dentina en dientes recién erupcionados, la penetración en los
túbulos debe realizarse contra un gradiente de presión (Figs. 18a-b). La capa delgada de
colágeno expuesta como resultado de la desmineralización se impregnará con resina para
formar una capa híbrida. Es importante darse cuenta de que el lavado de la superficie con
un rocío de agua después del grabado ácido dejará una superficie de dentina sin capa de
frotis ni tapones de frotis.

La presión relativamente alta del fluido tisular en la pulpa contrarrestará la penetración

del monómero de resina en la dentina, especialmente en dientes recién erupcionados con
túbulos abiertos. La formación de etiquetas de resina se facilitará en los túbulos que no
tienen comunicación directa con la pulpa. En situaciones donde se han formado 'tractos
muertos', la alta presión del fluido del tejido intratubular no está presente. Los tractos
muertos en la dentina son comunes cuando la dentina terciaria se ha formado, por
ejemplo , como una reacción a lesiones de caries activas, o en dientes de individuos donde
los túbulos se han mineralizado.

Algunas partes de la dentina de raíz tienen pocos túbulos y algunas áreas pequeñas están
desprovistas de túbulos (8). La obturación del canal radicular como etapa final en el
tratamiento endodóntico mediante técnicas adhesivas debe depender de los cementos
ácidos que se aplican directamente a la dentina preparada después de que la preparación
de la cavidad o de la corona disuelva la capa de frotis, pero como el cemento atrapa los
residuos de la dentina, la capa de frotis se convierte en parte de la capa híbrida que es
probable que evite la penetración del ácido nocivo en la pulpa. Esta reducción de la
permeabilidad no se ha demostrado experimentalmente, pero la experiencia clínica
extensa durante más de un siglo utilizando cementos de fosfato de zinc para asegurar las
incrustaciones y las coronas en su lugar ha sido exitosa.El uso de materiales adhesivos de
autograbado funciona de manera muy similar, ya que los componentes desmineralizados
quedarán atrapados por el material. La desmineralización limitada de la superficie
preparada por materiales ácidos restringirá la formación de una capa híbrida clásica y
también reducirá las posibilidades de formación de etiquetas de resina.

Consideraciones finales
Los túbulos que se extienden a través de la dentina son la vía de los agentes nocivos hacia
la pulpa y la transmisión de estímulos sensibles. También permiten la penetración de
monómeros de resina que pueden polimerizarse y ser importantes en odontología
adhesiva.

Dentina peritubular altamente mineralizada recubre los túbulos y sus ramas. Se forman
durante la dentinogénesis de la parte principal de la dentina coronal. Se pueden
reconocer dos mecanismos básicamente diferentes para la oclusión de los túbulos
dentinales. Un mecanismo implica el crecimiento gradual de la dentina peritubular a lo
largo de toda la longitud de los túbulos y una mineralización intratubular que puede tener
lugar en los túbulos en la parte más pulpar de la dentina. Estos tipos de obturación de los
túbulos están bajo el control de los odontoblastos. El otro mecanismo para la oclusión de
los túbulos dentinarios es una precipitación fisicoquímica de depósitos minerales dentro
de los túbulos que no está bajo el control de los odontoplastos. Independientemente del
mecanismo de oclusión u obturación de los túbulos dentinales por depósitos
mineralizados,El resultado será una permeabilidad reducida de la dentina y puede
hacerse impermeable.

Una serie de condiciones clínicas afectarán la estructura de la dentina y su permeabilidad.

Además del aumento de la mineralización intratubular, puede tener lugar la formación de
dentina terciaria en el aspecto pulpar de la dentina afectada. Ambos procesos son
reacciones biológicas esenciales que deben tomarse en consideración al tratar los
dientes. Representan un importante mecanismo de defensa para los agentes nocivos al
afectar la permeabilidad de la dentina. El primer cuerpo terciario formado puede ser una
dentina de "interfaz" atubular que actúa como una barrera impermeable entre el continuo
de dentina primario-secundario y la dentina terciaria.

Las caries dentales, especialmente las caries que progresan lentamente, muestran una
oclusión de los túbulos por la nueva precipitación de algunas de las sales minerales
disueltas dentro de los túbulos. Además, la formación de dentina terciaria se produce en
el aspecto pulpar de los túbulos afectados por caries. Tanto la oclusión de los túbulos
como la formación de dentina terciaria reducirán la permeabilidad de la dentina.