2.

HISTOFISIOLOGÍA PERIAPICAL
Conformación de los tejidos periapicales

El periápice (Periodontium) es un complejo de tejidos que rodea la porción apical de la raíz de un diente:
cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Funciones:
• Sustento • Inserción • Nutritiva • Nerviosa • Defensa

2. Histofisiología de los tejidos periapicales

Los tejidos periapicales, presentan condiciones que ayudan a la reparación de su salud, pero todas las
lesiones periapicales de origen pulpar, son irreversibles sin tratamiento endodóntico. Un tratamiento puede
ayudar para que la necrosis del área apical puede ser reversible, gracias a la circulación colateral, es decir, si
la fuente de irritación periapical fuera removida por medio de un buen tratamiento endodóntico, existe
potencial para la recuperación apical completa. La región periapical está constituida de estructuras que
presentan íntimas relación entre sí, tales como el ápice radicular, ligamento periodontal apical y hueso
alveolar.

Varios autores 3,4 mencionan que pueden presentar variaciones histológicas en diferentes situaciones:
• Un foramen amplio, con pulpa y periodonto que se continúan en forma insensible. 3,4
• Presencia de un delta apical: esto sucede al concluirse el cierre apical, se deposita dentina y luego el
cemento alrededor de las ramificaciones vásculo-nerviosas que ingresan en el conducto, y de esta
manera creando al delta apical. Microscópicamente, se visualizan pequeños orificios por donde pasan los
vasos que pertenecen al foramen y a las foraminas.
• Se pueden localizar conductos laterales, secundarios y accesorios. Estos se elaboran en la
etapa embrionaria, y existen dos teorías: 3,4
- Se da por una ruptura de la vaina epitelial, se interrumpe la dentinogénesis disponiendo un
contacto directo entre ligamento periodontal y pulpa. 3,4
- Cuando la vaina epitelial es atravesada por nervios y vasos que van del saco a la papila dental.
Estos conductos, se ubican preferentemente en el tercio apical. 3,4

2.1. Cemento dentinario

Leal5 es un tejido conjuntivo mineralizado, se deriva de la capa interna del saco dental y, por lo tanto, es de
origen mesodérmico. Tiene como función primordial proteger la dentina y mantener al diente implantado en
su alvéolo. Esta función también la cumple después de la muerte de la pulpa y en estos casos, al obliterar los
agujeros apicales, puede formar una barrera protectora, impidiendo el paso de agentes externos que irriten el
organismo. El cemento puede ser celular o acelular. 2,5

2.1.1. Cementogénesis

Morocho6 y Arzate 7 La formación del cemento se da durante toda la vida del diente y abarca toda la raíz.
Siendo así que su inicio se relaciona con la formación de la raíz, donde el epitelio interno y externo del
esmalte se fusionan formando una doble capa células (vaina radicular de Hertwig), misma que a través de un
mensaje inductivo por medio de secreción de proteínas de la matriz del esmalte a las células pulpares
ectomesenquimaticas del lado opuesto, se diferencian odontoblastos que formaran una capa de predentina.

Luego, la vaina radicular epitelial de Hertwig se fragmenta, y las células ectomesenquimatosas de la porción
interna del folículo dentario entran en contacto con la predentina, posteriormente forman grupos separados
algunas células de la vaina radicular fragmentada, mismos que se van a encontrar rodeados por restos
epiteliales de Malassez, que persisten en el ligamento periodontal maduro. Finalmente, los cementoblastos
se diferencian y depositan la matriz de cemento sobre la dentina radicular en formación. 6,7
2.1.1.1. Factores moleculares que regulan la cementogénesis.

Proteínas morfogenéticas óseas: son miembros del factor de crecimiento transformante β

(TGF- β) actúan a través de los receptores serincinasa y treonincinasa transmembrana. Las funciones durante
la morfogénesis y la diferenciación celular se consideran parte del entramado de las moléculas de
señalización epiteliales-mesenquimatosas que regulan el desarrollo de la corona. 6,7

Algunas proteínas morfogénicas óseas (BMP-2, BMP4 y BMP-7) promueven la diferenciación de los
preosteoblastos y de las células precursoras de los cementoblastos. Además, han sido utilizadas para inducir
la regeneración periodontal, ya que induce la formación de hueso nuevo y se usa clínicamente para la
preparación del sitio antes de la colocación de implantes dentales. Investigaciones informan que la BMP
induce la formación de hueso nuevo en defectos circunferenciales, pero a su vez se ha encontrado efectos
adversos por uso prologando como riesgo de cáncer. 6,7

Factores epiteliales: proteínas de la matriz del esmalte, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea
y los constituyentes de la membrana basal. 6,7

Proteínas de la matriz: la sialoproteína ósea y la osteopontina son componentes fundamentales de la matriz

del cemento, durante su desarrollo y reparación, puesto que la osteopontina regula el crecimiento mineral,
mientras que la sialoproteína ósea interviene en la formación mineral en la superficie radicular.

Durante las primeras etapas del desarrollo de la raíz hay presencia de proteínas multifuncionales (laminina y
fibronectina), mismas que van actuar como proteínas de adhesión en relación con la sialoproteína ósea y la
osteopontina. 6,7

La proteína Gla ósea: que se encarga de maduración de los osteoblastos, odontoblastos y cementoblastos
regulando la extensión de la mineralización. 6,7

Otros factores: aquellas moléculas que poseen una función reguladora en la diferenciación y la actividad de
los cementoblastos, dentro de los tejidos periodontales en desarrollo y maduros.6,7

La fosfatasa alcalina, varios factores de crecimiento como IGF, el TGF- β y el factor de crecimiento
plaquetario, las metaloproteinasas, proteoglucanos y glucosaminoglicanos (condroitin-4-sulfato, condroitin-
6- sulfato, dermatán sulfato y fibrillas de colágeno) que se encuentran presentes en la unión cementodentina ,
los cuales son importantes para la formación de tejidos mineralizados. 6,7

2.1.2. Características
• No está vascularizado; Carece de inervación propia, Protege la dentina. Fija el diente al alvéolo
• No tiene la capacidad de ser remodelado y es, por lo general, más resistente a la resorción del hueso. 2
• Posee la capacidad biológica de cerrar el foramen apical luego de un correcto tratamiento endodóntico. 2
• El espesor de cemento en la zona apical varía de 189 μm a 585 μm. 2
• En el tercio medio es menor de 72 μm a 238 μm y en el tercio cervical varía entre 54 μm y128 μm. 2
• La capa de cemento sobre la raíz del diente solo aumenta con la edad a través de la deposición de nuevas
capas.
2.1.2.1. Dureza. Menor a la dentina y al esmalte, similar al hueso laminar con equivalencia fisicoquímica y
estructural de ambos tejidos. 3

2.1.2.2. Color. blanco nacarado, más opaco y oscuro que el esmalte, y menos amarillento que la dentina. 3

2.1.2.3. Permeabilidad. Es menos permeable que la dentina, a pesar de tener mayor contenido de sustancia
orgánica y menor densidad, Además va a disminuir con la edad. Pero aun así el cemento es un tejido
permeable y se demuestra por la facilidad que tiene para que impregne pigmentos medicamentosos o
alimenticios. 2,3
2.1.2.4. Radiopacidad

Es una propiedad que depende del contenido mineral, por ello, es menos radiopaco que el esmalte y
comparada con la dentina, también posee menor grado de radiopacidad ya que la concentración de sales
minerales en el cemento es menor. 2,3

Similar al hueso compacto, presentando en radiografías un mismo grado de contraste. El espesor del
cemento no permite una amplia visualización, a excepción de la zona del ápice donde el tejido es más
grueso

2.1.3. Estructura y composición química

Varios autores8-10 afirman que, según su estructura, el cemento tiene similitud con el hueso debido a que
ambos crecen por aposición de tejido, poseen laminillas, y presentan células alojadas en lagunas. Ambos
tejidos proporcionan anclaje a las fibras periodontales. Sin embargo, el cemento presenta características que
lo diferencian del hueso:
a) Cubre a toda la raíz del diente.
b) No está vascularizado ni inervado c) No posee capacidad de remodelación
d) Es más resistente a la resorción.

2.1.3.1. Células

Cementoblastos: Se localizan en la superficie del cemento. Junto al ligamento periodontal. Estos pueden
encontrarse activos o inactivos. 8-10 Se encuentran activos en toda su superficie en las raíces en desarrollo.
Por otro lado, en las raíces formadas solo se encuentran activos a partir del tercio medio o nada más en el
tercio apical. 8-10

Cementocitos: Los cementoblastos al quedar incluidos en el cemento mineralizado maduran y se denominan

cementocitos y se alojan en lagunas. Generalmente presenta entre l0 a 20 prolongaciones citoplasmáticas, las
cuales emergen de1 cuerpo celular. 8-10

Cementoclastos u Odontoclastos: Estos poseen la capacidad de resorber tejidos duros. En condiciones

normales, no están presentes pues no se remodela, pero aparecen en algunas patologías, durante la resorción
de raíces de dientes temporales o en casos de tratamientos excesivos de ortodoncia.

Otras células: También suelen visualizarse cavidades irregulares que contienen varios cementocitos,
además de células sin prolongaciones (Restos epiteliales de Malassez), provenientes de la vaina de Hertwig.
Se conocen como lagunas encapsuladas.

2.1.3.2. Matriz extracelular: Se compone aproximadamente: 46 a 50% de materia inorgánica, un 27% de

materia orgánica y el 32% de agua. 8-10

2.1.3.2.1. Matriz inorgánica. Mayormente representado por fosfato de calcio, en forma de cristales de
hidroxiapatita. Estos son de menor tamaño en comparación con los del esmalte y dentina. La disposición de
los cristales de hidroxiapatita es muy similar a la del tejido óseo, estos se alojan, tanto dentro de las fibras
colágenas, como entre ellas. Al observarse por Microscopio Electrónico de Trasmisión se presentan como
trazos densos, alargados, finos y de forma paralela al eje longitudinal de las fibras colágenas. Son más
delgados en la superficie y van aumentando de tamaño hacia lo profundo del cemento. También hay
presencia de oligoelementos, como: sodio, potasio, hierro, magnesio, azufre, flúor.

2.1.3.2.2. Matriz orgánica. Formada por fibras colágenas, principalmente de tipo, estas constituyen el 90%
de la composición proteica de este tejido. Se presentan dos clases de fibras: intrínsecas y extrínsecas. Las
intrínsecas se forman por los cementoblastos; las extrínsecas son haces del ligamento periodontal. También
contiene proteoglicanos, glicosoaminoglicanos y glicoproteínas.

2.1.4. Relaciones
 Cara interna: dentina  Extremo coronario: esmalte
 Cara externa: ligamento periodontal  Extremo apical: pulpa dental

2.1.5. Tipos de cemento

2.1.5.1. Fibrilar

Cemento acelular o primario: su formación empieza antes de que el diente erupcione. Este se deposita
lentamente, así, los cementoblastos que lo producen retroceden a medida que secretan, de esta forma no
quedan células dentro del tejido. Se presenta predominantemente en el tercio cervical, pero puede cubrir a la
raíz entera con una capa muy delgada. 8, 10, 11.

Cemento celular o secundario. Empieza comienza a almacenarse cuando el diente entra en oclusión.
Algunos cementoblastos quedan atrapados en la matriz, debido a que se esté cemento se forma con mayor
rapidez, y así se transforman en cementocitos. Se encuentra desde el tercio medio hacia apical de la raíz,
pero puede ser que solo se presente en tercio apical. Esto constituye un mecanismo de compensación del
desgaste oclusal de los dientes, pues el cemento secundario continúa depositándose durante toda 1a vida.

Cemento celular mixto estratificado: se localiza en el tercio apical de la raíz dental y en la furca, se forma
por cementoblastos y fibroblastos, de modo que contiene fibras tanto intrínsecas
y extrínsecas.

Cemento celular con fibras intrínsecas: se forma por cementoblastos, y se presenta en las zonas de
reparación de cemento radicular y no posee fibras extrínsecas. 8, 10, 11.

Cemento celular con fibras extrínsecas: se produce en el tercio medio y apical de las raíces, ayuda en la
fijación al alveolo.

2.1.5.2. Afibrilar. Carece de fibras de colágenos y se localiza en el cuello. Se forma a causa de la

degeneración precoz del esmalte en esa región.

2.1.6. Anatomía De La Parte Apical

2.1.6.1. Límite CDC

CDC es la zona o región cemento-dentina-conducto que fue descrita por Kuttler, corresponde al diámetro
menor de la cavidad pulpar. Este es el sitio de unión entre el conducto dentinario y el cementario. 8, 11.

También se conoce como unión cemento dentina (UCD), el punto del conducto donde el cemento se une con
la dentina; aquí es donde termina la pulpa y empiezan los tejidos periodontales. Generalmente no se
encuentra en la misma zona que la Constricción Apical (CA), se suele ubicar a 1mm del Foramen Apical
(FA). 8, 11.

Tipos de constricción:

A. Simple C. Múltiple
B. Cónica afinándose hacia el ápice D. De trayecto extenso
Los casos B, C y D, son susceptibles a errores, se observó constricción simple en el 50% de dientes
estudiados con una longitud al ápice de 0,89mm9, 11.

Foramen apical

Corresponde al diámetro mayor del cono cementario, se ubica sobre la superficie radicular externa. Existe un
foramen correspondiente a la salida del conducto principal, pero pueden encontrarse conductos accesorios o
secundarios a nivel apical que dan lugar a numerosos forámenes o foraminas9, 11.

Forma del foramen

Según un estudio, se presentan bordes irregulares aproximadamente el 70% de los casos y bordes regulares
en un 30%; de forma circular o en forma de embudo. 9, 11.

Diámetro del foramen

• De 100 a 300 μm = 70,97%. • De 900 a 1500 μm = 6,40%.
• De 400 a 600 μm = 16,13%. • De 1500 a 2500 μm = 6,45%.

El diámetro más estrecho corresponde a incisivos, caninos y segundos premolares inferiores, mientras que el
más amplio corresponde a la raíz distal de los molares inferiores. 9, 11.

Ubicación del foramen

Puede localizarse en cualquier cara de la raíz ya sea: mesial, distal, vestibular, o lingual. La desviación del
conducto hacia vestibular o lingual es mayor en caninos: un 50%, seguido de molares 25% y los incisivos
centrales en 23%. Esto puede impedir su observación en
radiografías. 9, 11.
Unión cemento-esmalte (UCE)

La unión de estas dos estructuras a nivel cervical suele variar a lo largo del perímetro del diente. En
ocasiones el cemento se superpone al esmalte o viceversa. Suele quedar un resquicio entre el cemento y el
esmalte, lo que provoca. sensibilidad.

 60 a 65 % cemento afibrilar cubre al esmalte.  5 a 10 % el esmalte y cemento sin contacto

 30 % unión es borde a borde.

2.1.6.1.1. Canal dentinario

Es el conducto radicular desarrollado desde el orificio del conducto llegar a la CA, suele ubicarse hasta 0,5 -
1,5mm del FA.

2.1.6.1.2. Canal cementario

Desde la CA o diámetro menor hasta finalizar el foramen apical. Se va ensanchando conforme avanza hacia
el Foramen Apical o diámetro apical mayor. El espacio que queda entre los diámetros mayor y el menor
posee forma de embudo o hiperbólica. La distancia entre ambos diámetros es de 0,5mm en jóvenes y
0,67mm en personas mayores.

2.1.7. Funciones

a) Proporciona retención por anclaje a las fibras colágenas del ligamento periodontal, pues el
cemento forma parte de la gonfosis.
b) Controla el ancho del espacio periodontal. Debido a que el cemento se deposita durante toda la vida,
esta es necesaria para el desplazamiento mesial y la erupción compensatoria causado por el desgaste
oclusal.
c) Transmitir las fuerzas oclusales a la membrana periodontal. Las fuerzas oclusales se distribuyen al
ligamento periodontal y desencadena la cementogénesis del tipo laminillar en el tercio apical de la
raíz.
d) Reparar la superficie radicular. Cuando una raíz sufre una fractura o resorción puede ser reparada por
el depósito de nuevo cemento.
e) Compensar el desgaste del diente por la atrición. Para compensar el desgaste coronario, se produce un
aumento de1 largo radicular por una cementogénesis en la zona del ápice del diente. También se produce
en las bifurcaciones. De esa forma se mantiene el diente en el plano de oclusión.
f) Protege de las caries en el caso de cuellos expuestos por recesión gingival.

2.2. Hueso alveolar

La apófisis o proceso alveolar es la porción de los maxilares y la mandíbula que sirve de soporte y
protección para las raíces de los dientes.12,13 En una forma madura está compuesto de:
1. Hueso alveolar propiamente dicho [lamina dura]; en términos radiográficos se define como
lámina dura y corresponde al hueso denso o compacto que recubre el alvéolo dentario.
2. Hueso de soporte: que soporta al hueso alveolar propiamente dicho, formado por hueso compacto y
hueso esponjoso de soporte.
2.2.1. Desarrollo embrionario del hueso alveolar

Durante los estadios de caperuza y campana, algunas células mesenquimatosas, que se sitúan
inmediatamente adyacentes al órgano del esmalte, migran periféricamente. Estas células mesenquimatosas
terminan rodeando el exterior del diente en desarrollo, condensándose y tornándose más fibrosas,
diferenciándose en células foliculares, formando así una estructura que recibe el nombre de saco o folículo
dental, a partir del cual se desarrollan las estructuras de soporte dentro de las cuales está el hueso alveolar.
A medida que se desarrollan las raíces de los dientes, algunas células en el folículo dental también
diferencian en los osteoblastos y forma el hueso alveolar propiamente dicho Primero el proceso alveolar
forma las láminas labial y lingual, entre las cuales se forma un surco donde se desarrollan los órganos
dentarios. Cuando erupcionan los dientes, el proceso o apófisis alveolar y el ligamento periodontal
intermedio maduran para dar soporte a los nuevos dientes funcionales.
2.2.2. Características

• Forma parte del periodonto de inserción junto con el ligamento periodontal y cemento.
• El hueso alveolar depende de la presencia de los dientes para su desarrollo y mantenimiento, y, por tanto,
después de la extracción del diente, se atrofia y está ausente en la anodoncia.
• El hueso de la apófisis alveolar no es diferente al hueso de cualquier otra parte del cuerpo.
• Igual que todos los huesos, el hueso alveolar sufre una remodelación constante en respuesta al estrés
mecánico y a la necesidad metabólica de iones de calcio y fósforo.
• El tamaño, la forma, la ubicación y la función de los dientes determinan la morfología del hueso
alveolar.
• Durante el envejecimiento del hueso alveolar se revela una sustitución del hueso denso y las paredes
lisas alveolares por hueso osteoporótico y alvéolos con paredes rugosas e irregulares. 13,14
2.2.3. Composición

Contiene:
A. Células15 B. Matriz extracelular 15 a. Componente orgánico. 15
- Colágeno Tipo I 90%.
- Sustancias no colágenas 10%.
- 8%: glicoproteínas: osteopontina, osteonectina, sialoproteína, proteína morfogenética ósea [BMO] y
osteocalcina. -2%: enzimas: productos extravasados de la sangre.
B. Componente inorgánico en un 60%
- 80% cristales de hidroxiapatita. 15
- 15% de carbonato de calcio. 15
- 5% de otras sales minerales
2.2.4. Estructura

2.2.4.1. Estructura celular

Las células que lo conforman son:

• Células osteoprogenitoras: se derivan de células madre mesenquimatosas de la médula ósea. Es una
célula que puede diferenciarse en un osteoblasto, el factor clave que desencadena la diferenciación de
las células osteoprogenitoras es un factor de transcripción llamado factor fijador central alfa 1 o factor
de transcripción 2 relacionado con run (RUNX2). Esta proteína impulsa la expresión de genes que son
característicos del fenotipo del osteoblasto.12,15
• Osteoblastos: Son células formadoras de hueso que sintetizan y secretan fibras colágenas y otros
componentes orgánicos necesarios para construir la matriz osteoide; además, inician la calcificación). A
medida que los osteoblastos se rodean a sí mismos de matriz osteoide, van quedando atrapados en sus
secreciones y se convierten en osteocitos.
• Osteocitos: Estas células óseas maduras son las células principales del hueso y mantienen su
metabolismo regular a través del intercambio de nutrientes y productos metabólicos con la sangre. Al
igual que los osteoblastos, los osteocitos no experimentan división celular. 12,15
• Células de revestimiento óseo: son células aplanadas con poco citoplasma y escasos orgánulos que se
derivan de los osteoblastos y revisten los sitios en los que no se está produciendo remodelado del tejido
óseo.
• Las células de revestimiento óseo ubicadas en las superficies externas del hueso se llaman células del
periostio y las que tapizan las superficies internas se denominan células del endostio.

• Osteoclastos: Son células grandes con un diámetro de hasta 100µɱ que se derivan de la fusión de
células progenitoras hematopoyéticas mononucleares. Tienen la capacidad de liberar poderosas
enzimas lisosómicas y ácidos que digieren los componentes minerales y proteicos de la matriz osteoide
subyacente. Esta descomposición de la matriz osteoide, denominada resorción, es parte de la formación,
el mantenimiento y la reparación normales del hueso. Como resultado de la actividad de los osteoclastos,
se forma una excavación llamada laguna de resorción (laguna de Howship) que se puede observar en el
hueso directamente bajo el osteoclasto. 12,15

Imagen: Células óseas y proceso de remodelación.

.
2.2.4.2. Estructura histológica

Hueso alveolar propiamente dicho- lamina dura:

Es hueso compacto o denso, que radiográficamente se muestra más denso que el hueso de soporte debido a
su contenido mineral o a la orientación de los cristales minerales [Ca hidroxiapatita]. 11,12,13
Bajo observación microscópica, es de dos tipos, este hueso o bien contiene fibras perforantes del ligamento
periodontal o bien es similar al hueso compacto que se encuentra en otras partes del organismo. 11,12,13
El hueso alveolar que contiene fibras del ligamento periodontal tiene insertado fibras perforantes o fibras de
Sharpey que se encuentran perpendiculares u oblicuas a la superficie del hueso ya lo largo de la raíz del
diente. Por esta razón también al hueso alveolar propiamente dicho o lamina dura también se lo denomina
hueso fascicular. 11,12,13 No todo el hueso alveolar propiamente dicho se muestra como hueso fascicular, ya
que el hueso que recubre el alvéolo está constantemente en remodelación para adaptarse al estrés del
impacto oclusal, por esta razón el hueso neoformado no tiene fibras perforantes, mostrándose como hueso
compacto similar al de otras partes del cuerpo. 11,12,13
2.2.4.3. Tipos de tejido óseo

2.2.4.3.1. Tejido óseo compacto

• Se extiende sobre la cara lingual de los maxilares cerca de la lengua, cubre la cara vestibular de los
maxilares adyacente al revestimiento de la mejilla.13
• Contiene osteonas con laminillas concéntricas resaltadas por lagunas, que contienen a los osteocistos, se
encargan del mantenimiento y viabilidad del hueso.13
• Sus conductos de Havers y de Volkmann, forman un sistema continuo de conductos de nutrición que
están al largo del hueso y que también contienen una inervación profusa.13 Es rico en
glucosaminoglucanos sulfatados, lo que se interpreta como un tejido susceptible a una mayor
mineralización frente a distintos estímulos.10,13

2.2.4.3.1.1. Tabla Vestibular y Lingual

El espesor del hueso de las tablas vestibular y lingual de la apófisis alveolar varía entre una y otra región. 1,10

En el maxilar superior, las tablas vestibulares son mucho más delgadas que las palatinas, en especial, en los
incisivos y caninos, donde las paredes vestibulares están constituidas solo por hueso compacto.1,10

En el maxilar inferior, las tablas vestibulares son bastante más delgadas que las linguales en la zona de
incisivos y premolares, mientras que, en la región molar, el hueso alveolar es más grueso por la región
vestibular.1,10

2.2.4.3.1.2. Cresta Alveolar

El vértice superior corresponde a la cresta alveolar, la cual está ubicada a 1.2 y 1,5 mm por debajo de la
unión amelodentinaria de los dientes. Es redondeada en la región anterior y casi plana en el área de
molares.1,10

2.2.4.3.2. Tejido óseo esponjoso

Se encuentra muy desarrollado en los tabiques alveolares y se presenta también en algunas de las tablas, es
un tejido compuesto por trabéculas, espículas y espacios medulares. Ocupa la mayor parte de los tabiques
interdentales, pero solo una porción relativamente pequeña de las paredes óseas vestibular y palatina.10,13

Las trabéculas se encuentran revestidas enteramente por endostio; están compuestas por tejido óseo laminar
con finas fibras colágenas, aunque las más anchas pueden contener sistemas de Havers.10,13

Las trabéculas están orientadas de manera que pueden resistir las fuerzas que soporta el hueso maxilar. Los
espacios entre las trabéculas están ocupados por médula ósea. En individuos jóvenes se trata de médula ósea
roja, pero con la edad se transforma en médula ósea amarilla, rica en adipocitos e incapaz de producir células
sanguíneas.10,13
2.2.4.4. Periostio y endostio

Las superficies óseas están cubiertas por capas de tejido conectivo osteógeno diferenciado. El tejido que
cubre la superficie externa del hueso se llama periostio, en tanto que aquel que reviste las cavidades óseas
internas recibe el nombre de endostio.1,2

El periostio sirve principalmente para anclar el diente en el alveolo, así como también participa en la
nutrición ósea. Está compuesto por una capa interna de osteoblastos rodeados por células osteoprogenitoras,
que tienen el potencial de diferenciarse en osteoblastos, y por un estrato exterior rico en vasos sanguíneos y
nervios que consta de fibras de colágena y fibroblastos.1,2

Endostio: está formado por una sola capa de osteoblastos y algunas veces una pequeña cantidad de tejido
conectivo. La capa interna es la capa osteógena y la externa la capa fibrosa.1,2

2.2.5. Inervación e irrigación

La irrigación sanguínea de los procesos alveolares proviene de las arterias maxilares superior e inferior.
Estas originan las arterias intratabicales que corren prácticamente de forma recta por los tabiques alveolares
interdentarios e interradiculares. Sus ramas terminales, denominadas arterias perforantes, atraviesan por
numerosos forámenes la lámina compacta cribiforme y pasan al ligamento periodontal. 1,10

Desde el ligamento periodontal también existen venas, vasos y nervios que atraviesan estos forámenes. A
demás es importante mencionar que estos vasos y nervios relacionan con los que se originan en la región
periapical desde el paquete vasculonervioso y que están destinado a llegar a la pulpa.1,10

2.2.6. Relaciones

• Adentro: con el ligamento periodontal. 1,10

• Afuera: con el periostio y la mucosa. 1,10
• Hacia apical: con el paquete vasculo nervioso dentario. 1,10
• Hacia oclusal: con el epitelio de unión y la encía. 1,10

2.2.7. Funciones

Según Chu16 dentro de las funciones del hueso alveolar se encuentran:

Aloja y sostiene a las piezas dentales que se encuentran dentro de cada alveolo, fijándolos por medio del
cemento y del ligamento periodontal al hueso alveolar propiamente dicho.
Sirve para fijación de tejidos de revestimiento, como por ejemplo la encía, la mucosa masticatoria, entre
otros.
Resiste las fuerzas ejercidas sobre los dientes durante la masticación u otros eventos, las cuales en un inicio
son absorbidas por el ligamento periodontal.
Protege a las estructuras neurovasculares, como son nervios y vasos sanguíneos que se encargan de inervar e
irrigar a las estructuras circundantes.
2.3. Ligamento periodontal

2.3.1. Desarrollo embrionario del ligamento periodontal

Según Lindhe1 tanto el ligamento periodontal como el cemento radicular se desarrollan a partir del tejido
conjuntivo laxo que está rodeando al germen dentario, es decir, se originan del folículo dental.
Según Morocho6 la vaina epitelial radicular de Hertwig se forma por la proliferación del epitelio tanto
interno como externo del esmalte, ubicándose entre la papila y el folículo dental. Esta vaina forma una
estructura a manera de circunferencia que engloba a la papila dental separándola de las células
pertenecientes al folículo dental, las cuales se ubican entre el hueso alveolar y la vaina radicular de Hertwig,
de estas existen dos subpoblaciones que son las células mesenquimales del folículo dental y el mesénquima
perifolicular.

Imagen: Vaina epitelial radicular de Hertwing

Mientras se sigue formando la raíz los componentes celulares de las células que están en el área perifolicular
aumentan en cantidad, permitiendo sintetizar y depositar fibras colágenas y glicoproteínas en el ligamento
periodontal que está desarrollándose.6
Es así que, tanto el ligamento periodontal en desarrollo como el maduro contienen células madre con el
potencial de diferenciarse según las necesidades del organismo, como pueden ser osteoblastos,
cementoblastos y fibroblastos.6

2.3.2. Características

Es un tejido conjuntivo celular blando, muy vascularizado. Se encuentra rodeando a las raíces de las
piezas dentales. Une el cemento radicular con la pared alveolar, esto lo hace por medio de los haces de
fibras colágenas.1
Ubicación: se encuentra en el espacio existente entre las raíces de los dientes y la lámina dura
(LD) o hueso alveolar propiamente dicho.1

Mide 0,25 mm de espesor aproximadamente como promedio, pero puede estar entre 0,2 y 0,4 mm.1

Espacio del ligamento periodontal: espacio que tiene forma de reloj de arena, siendo más angosto en la parte
media de la raíz. También es conocido como desmorisodonto y radiográficamente se lo aprecia como una
sombra radiolúcida que rodea a la raíz de las piezas dentales, la continuidad de este permite determinar
alteraciones radiográficamente a nivel periapical. 1
2.3.3. Composición

El ligamento periodontal se compone de estructuras celulares (de tejido conectivo, restos epiteliales de
Malassez, de defensa y relacionadas con elementos neurovasculares), diferentes tipos de fibras (de
Sharpey, colágenas o principales, oxitalánicas y de elaunina, reticulares y elásticas) y de sustancia
fundamental.1,2
2.3.4. Estructura

2.3.4.1. Células

Existen 5 tipos de grupos celulares en el ligamento2:

• Células de tejido conectivo: dentro de este grupo de células se encuentran los fibroblastos,
cementoblastos y osteoblastos.2
o Fibroblastos: células más frecuentes en el ligamento periodontal, tiene forma ovoidea o alargada que
se orientan a lo largo de las fibras principales. Sintetizan colágeno y tiene la capacidad de fagocitar
fibras colágenas viejas y degradarlas, es decir regulan el metabolismo del colágeno sin acción de la
colagenasa, sino por un mecanismo de degradación intracelular.2
o Cementoblastos y osteoblastos: aparecen en las superficies óseas y cementarias del ligamento
periodontal.2
• Células de restos epiteliales de Malassez: forman un entramado en el ligamento periodontal y se
muestran como grupos aislados de células o bandas entrelazadas. Son considerados como residuos de la
vaina radicular de Hertwig, desintegrada durante la formación de la raíz. Se distribuyen cerca del
cemento a través del ligamento periodontal, siendo más numerosos en la región apical y cervical, van
disminuyendo con la edad. Las células están rodeadas por una lámina basal definida, se unen por
hemidesmosomas y tienen tonofilamentos. Cuando estos se estimulan intervienen en la formación de
quistes periapicales y quistes radiculares.2

Imagen: Formación de los restos epiteliales de Malassez

• Células de defensa: son los neutrófilos, linfocitos, macrófagos,

mastocitos y eosinófilos, presentes en el ligamento periodontal
como mecanismo de defensa en el caso de que exista invasión de
microorganismos.2

• Células relacionadas con elementos neurovasculares.

Según Benza17 también existe el grupo de células mesenquimatosas

indiferenciadas las cuales son células pluripotenciales del ligamento que tienen la capacidad de
diferenciarse en fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos, dependiendo de la necesidad del organismo de
formas hueso o cemento.
2.3.4.2. Desarrollo de las fibras durante la erupción del diente

En la imagen A se observa que el germen dentario se forma en una cripta ósea. Mientras va mandurando, los
fibroblastos producen fibras colágenas las cuales quedan incluidas en el cemento neorformado por apical a
la unión amelocementaria (UAC). Los haces de fibras se dirigen hacia coronal de la cripta ósea, para más
adelante formar el grupo de fibras que se conocen como dentogingivales, fibras dentoperiósticas y fibras
transeptales.1
En la imagen B se representa a las fibras principales o también conocidas como genuinas del ligamento
periodontal, las cuales se forman al mismo tiempo que erupciona el diente.1 En la imagen C se aprecia las
fibras colágenas orientadas más hacia apical.1
En la imagen D se puede observar como las fibras colágenas presentan alteraciones constantes mientras
erupciona el diente. En un inicio, cuando el diente entra en oclusión y funciona correctamente, se forman
grupos de las fibras colágenas bien orientadas, las cuales siempre están en proceso de remodelación, es decir
se producen nuevas fibras y hay resorción de fibras viejas.1

2.3.4.3. Fibras de Sharpey

Corresponden a las porciones terminales de las fibras principales que se insertan en cemento y hueso. Como
tal, las fibras de Sharpey se insertan en el hueso alveolar propiamente dicho y las fibras cuyos extremos se
insertan en el cemento se conocen como fibras perforantes. Son un conjunto de prolongaciones formadas por
colágeno tipo III y VI que aportan estabilidad, elastina y glucoproteínas como tenascina y fibronectina.
Existen dos tipos de fibras las gruesas que miden entre 8-25 um y las delgadas que miden menos de 8 um.2

2.3.4.4. Fibras periodontales

2.3.4.4.1. Fibras colágenas

Este tipo de fibras corresponden a la mayor parte del componente fibrilar, estarán compuestas por colágeno
tipo I, III y V.1,2

Las moléculas de colágeno (tropocolágeno) que forman las fibras se agregan entre sí apenas son
secretadas, constituyendo las microfibrillas, estas se agrupan en fibras, las cuales en el ligamento
periodontal se disponen en haces definidos y presentan diferente orientación según las zonas del ligamento.
Permiten un cierto grado de movimiento al diente, a la vez, resistencia a la tensión, se opone a fuerzas de
mayor intensidad.1,2

Por otro lado, las microfibrillas pueden ser remodeladas mientras que la fibra mantiene su forma y función
intactas, sin embargo, a las que se dirigen en dirección definida se les denomina fibras principales. A las que
se encuentran desordenadamente entre las principales, se les ha denominado fibras secundarias.

2.3.4.4.2. Fibras oxitalámicas y de elaunina

Son fibras de tipo elásticas inmaduras, que van a Ocupar el 3% del ligamento periodontal y por lo tanto
sigue una dirección axial al diente. Formadas por microfilamentos inmersos en un material amorfo, que van
a sostener a los vasos del ligamento y participan en el sistema mecanorreceptor del ligamento.11,12
2.3.4.4.3. Fibras reticulares y elásticas

Este tipo de fibras son definitivamente escasas, y van a constituir parte de la pared de los vasos que irrigan el
periodoncio. Por otro lado, en el tipo de fibras reticulares encontramos colágeno tipo III.11,12
2.3.4.5. Sustancia Fundamental

La sustancia fundamental del ligamento periodontal se encuentra cercana al hueso alveolar permitiendo dar
un medio de difusión para metabolitos y agua. La sustancia del ligamento periodontal se compone de
proteoglicanos y sustancias compuestas de polisacáridos que se unen a las proteínas, que se van a encontrar
entre los elementos celulares y las fibras.18,19

Cuando se refiere a la síntesis de la sustancia fundamental en el ligamento periodontal estas se daran por las
mismas células que lo forman, y van a estar constituidas por:18,19,20

Ácido hialuronico: tiene la función de brindar resistencia a las presiones mecánicas que se ejerce en la
cavidad bucal, evitando fracturas como por ejemplo en la masticación.18,19

Condroitín 4 y 6-sulfato: son sustancias que se encuentran presentes con la función de mantener la
integridad en la estructura del tejido periodontal.18,19

Dermatan sulfato: aparte de brindar soporte participa en la diferenciación celular y en algunas circunstancias
en la respuesta celular a infecciones.19,20

Heparán sulfato: confiere estabilidad estructural dentro del ligamento periodontal.

Decorina: el más importante componente de la sustancia fundamental dentro del tejido periodontal, posee
propiedades antitumorales y se encuentra asociada a enfermedades como por ejemplo la osteogénesis
imperfecta.

Byglican: se encuentra asociado a la morfogenesis del hueso y ejerce efectos sobre los osteoblastos.

Versican: participa en la migración y unión celular, asociado a respuestas inflamatorias.

Dentro de la sustancia fundamental la cantidad de condroitin y dermatan sulfato varía de acuerdo a la

estimulación mecánica del ligamento, cuando predominan las tensiones aumenta la cantidad de producción
de dermatan sulfato, pero cuando predominan las tracciones y compresiones aumenta la cantidad de
producción de condroitin sulfato.

2.3.5. Coto o muñón pulpar

El conducto cementario contiene adentro un tejido conjuntivo maduro al que se le conoce como coto o
muñón pulpar, que va a pertenecer al ligamento periodontal entre sus características se dice que el muñón
pupar va a estar exento de dentinoblastos, es rico en fibras y célula, finalmente ayuda al cierre apical.19,20
Otra de sus características más relevantes se considera que es un gran reservorio de células importantes en
un proceso endodóntico para la cicatrización y cierre apical, por lo cual es importante la preservación del
mismo.19,20
2.3.6. Inervación e irrigación

El ligamento periodontal se considera una excepción de las estructuras del organismo debido a que a
pesar de ser un ligamento este se encuentra muy vascularizado e inervado, los elementos de
vascularización e inervación del mismo discurren por el espesor en el espesor del tejido conectivo laxo y
además entre las fibras principales.19,20
Las estructuras vasculares forman un plexo vascular que se ve mucho más evidente en la proximidad
del hueso alveolar y en las zonas apical y coronal del ligamento, la dirección de los vasos va en sentido
axial y se realiza mediante:

 Ramas de las arterias interdentarias.

 Ramas de las arterias interradiculares.
 Ramas de las arterias apicales que se dirigen a la pulpa.
 Vasos gingivales.

Las fibras nerviosas generalmente acompañan a los vasos sanguíneos sin embargo pueden existir algunas
que se dirigen hacia el hueso alveolar desde el periapice gingival, la inervación sensorial del ligamento
periodontal proviene principalmente de los nervios:20,21

 Maxilar superior: para los dientes superiores.

 Dentario inferior: para los dientes inferiores.
 Fibras nerviosas finas: pueden ser fibras con mielina o sin mielina muchas son autónomas y
controlan los vasos sanguíneos mientras que otras son sensoriales y funcionan como receptoras del
dolor.
 Fibras nerviosas gruesas: Mecanorreceptores especializados: son receptores del tacto y la
presión conocidos con el nombre de corpúsculos de Ruffini.
 Propioreceptores: se encargan de proporcionar información de los movimientos posiciones
durante la oclusión y la masticación.

2.3.7. Vasos linfáticos

Los vasos linfáticos más pequeños que son los capilares linfáticos, forman una amplia red de tejido
conjuntivo, consta solo de células endoteliales, cuan la linfa es absorbida desde el líquido tisular a través
de la delgada pared de los capilares linfáticos la linfa pasa a los vasos linfáticos de mayor calibre. Antes
que la linfa ingrese al torrente sanguíneo, pasa por uno o más ganglios linfáticos en los que es filtrada y
recibe linfocitos, por lo tanto, la linfa proveniente de los tejidos periodontales drena en los ganglios de la
cabeza y el cuello.

2.3.9. Funciones

Dentro de las funciones más importantes del ligamento periodontal podemos encontrar:19,20,21

 Aporta función de nutrición debido a su alto contenido de vasos sanguíneos y nervios, la ubicación
de los mismos también permite el paso de agua y metabolitos hacia otras estructuras.19,21
 Participa en procesos de erupción dentaria a mantener el diente en posición y funcional
mediante la unión del cemento radicular al hueso alveolar.20,21
 Protege ante las fuerzas oclusales y de desplazamiento que se realizan durante los procesos
de masticación o apertura y cierre de boca.19,21
 Participa en la formación y remodelación de estructuras como el cemento radicular y el
hueso alveolar.19,20
 control de la masticación debido a la presencia de mecanorreceptores, tolera las fuerzas de impacto de
la oclusión, ayuda como transmisor de fuerzas del hueso alveolar