CASO CLÍNICO – HEPATITIS.

AEA: Paciente masculino (homosexual) de 46 años de edad, acude al servicio de urgencias con dolor
abdominal de inicio agudo, acompañado de náuseas.

El dolor inicia en región epigástrica y se irradia a flanco derecho y a espalda, de 5 días de evolución.
Las náuseas no fueron seguidas por vómitos y no se relacionaban con la ingesta de alimentos. Dos
días previos al inicio de dichos síntomas, nota una coloración oscura de la orina (coluria) y uno de sus
amigos refiere que sus ojos y piel parecían amarillos (ictericia).

APP: HIV diagnosticado hace 20 años, actualmente en TARV (último recuento de CD4 de 464/mm3 y
último recuento de VIH indetectable). Condiloma anal, sífilis secundaria, infección por VHS. DIV con
último uso hace más de 3 años.

Antec. Med: Bupropión, darunavir, etravirina, maraviroc, raltegravir, ritonavir y Aciclovir.

Antec. Tóx: No bebe alcohol habitualmente pero refiere haber tomado 3 vasos 5 días previos al
inicio de los síntomas.

Su último encuentro sexual incluyó coito oral y anal sin protección dos meses previos a la consulta.
Niega uso reciente de drogas inhaladas, tatuajes u otras exposiciones percutáneas.

Examen físico:

T°: 37,1° PA: 133/94 mmHg FC: 73/min FR: 20/min Sat02: 97 %.

Su esclerótica y piel ictérica. Abdomen doloroso a la palpación con aumento del dolor en el

epigastrio y el cuadrante superior derecho sin reacción peritoneal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio: AST (aspartato aminotransferasa) de 2101 U/L y ALT (alanina aminotransferasa) 3491

U/L, bilirrubina total de 8,5 mg/dL con bilirrubina directa de 5,9 mg/dL, y ASP (fosfatasa alcalina) 163

U/L. El resto de los valores no mostraron alteraciones.

TC con contraste de abdomen mostró edema periportal en el lóbulo hepático derecho.

Posibles diagnósticos diferenciales:

Hepatitis aguda.

Hepatotoxicidad secundaria a fármacos.

Hepatitis viral aguda (A, B, C, VHS, VEB, CMV).

Hepatitis autoinmune.

Enfermedad de Wilson.

Conducta: Se suspendieron temporalmente los medicamentos del paciente. Se solicitaron pruebas

de toxicología sérica y orina que dieron negativas. Con el laboratorio se descartaron las etiologías

autoinmunitarias e infecciosas, así como hepatitis por VHA y VHB (tabla 2). El laboratorio reveló

valores negativos de anticuerpos contra hepatitis C.

Se solicita carga viral de ARN de hepatitis C (una fracción de los pacientes infectados con hepatitis C

tienen anticuerpos VHC -). La carga viral fue de 8.250.342 UI/ml, con lo que se conforma diagnóstico

de infección aguda por VHC.

En la internación se mantuvo al paciente con cuidados de apoyo y 3 días después fue dado de alta,

habiéndose indicado seguimiento ambulatorio. En el seguimiento se normalizaron las pruebas

hepáticas y el recuento de ARN disminuyó drásticamente.

3 semanas luego del alta se le indicó reanudar su tratamiento ARV contra VIH. Sin embargo, 5

semanas después del alta el paciente vuelve a la guardia por recurrencia de los síntomas. Las

pruebas de laboratorio revelaron un incremento en las enzimas hepáticas y un incremento en los

niveles de ARN VHC.

Se inició terapia anti VHC con ribavirina 400mg por VO c/12hs y peginterferón alfa 2ª 180mcg SC

semanal. Se consideró la inclusión de un IP anti VHC pero no se utilizó por interacción farmacológica
con la terapia anti HIV del paciente. En la segunda semana de tto la carga viral disminuyó a niveles

indetectables y esto se mantuvo hasta completar las 24 semanas de tto y hasta la actualidad.
 Hepatitis Tóxica:

El hígado participa de forma decisiva en la anulación de la toxicidad de tales sustancias. Mediante

diversas transformaciones las hace hidrosolubles y facilita su excreción con la bilis o la orina.

Las lesiones hepáticas predecibles pueden ser producidas directamente por el fármaco o a través de
algún metabolito surgido en el curso de su biotransformación hepática. Las manifestaciones clínicas
pueden ser de curso agudo o crónico, y su gravedad oscilar entre leve y asintomática, a grave e
incluso fulminante (ictericia intensa, descenso de la actividad de protrombina a menos del 40%,
encefalopatía). Las manifestaciones de la toxicidad pueden ser exclusivamente hepáticas, pero
también, aunque infrecuentemente, formar parte de un síndrome complejo sistémico (fiebre,
urticaria, eosinofilia, artralgias) o multiorgánico (riñón, corazón, sistema nervioso).

Los antiinflamatorios no esteroideos y los anticonvulsivantes ocupan los primeros lugares en la lista
de grupos terapéuticos incriminados en reacciones hepatotóxicas.

Otros fármacos que pueden llevar a que se presente daño hepático incluyen:

 Amiodarona
 Esteroides anabólicos
 Píldoras anticonceptivas
 Clorpromazina
 Eritromicina
 Halotano (un tipo de anestesia)
 Metildopa
 Isoniazida
 Metotrexato
 Estatinas
 Sulfamidas
 Tetraciclinas
 Amoxicilina-clavulanato
 Algunos medicamentos antiepilépticos
 Disulfiram
 Niacina
 Azatoaprina
 Ketoconazol
Enfermedad de Wilson:

La enfermedad de Wilson (EW) es una enfermedad genética que afecta al metabolismo del cobre,
provocando su acúmulo y daño en diferentes órganos, especialmente el hígado, el sistema nervioso
central o la córnea. Produce sintomatología progresiva de predominio hepático y neuropsiquiátrico.

En la EW, la disfunción de la ATP7B da lugar a un grave desequilibrio entre las rutas secretora y
excretora, con consecuencias en forma de: 1) acúmulo de cobre intrahepatocitario por falta de
excreción biliar; 2) incorporación anómala del cobre a la ceruloplasmina, que es rápidamente
degradada y, por tanto, se traduce en valores bajos de la proteína circulante; 3) aumento del cobre
libre en el plasma; 4) exceso de excreción urinaria de cobre, y 5) toxicidad tisular.

La EW puede manifestarse en cualquier momento de la vida, la mayoría se manifiesta a partir de los

5 años y en menores de 40 años. En general, la afectación hepática precede a la neurológica
aproximadamente en 10 años.

Lo más frecuente es la elevación persistente de las transaminasas, aunque puede presentarse

incluso como cirrosis descompensada, principalmente como hemorragia por hipertensión portal.
También puede manifestarse inicialmente como una hepatitis fulminante, aunque es poco frecuente
(5%).

Las alteraciones psiquiátricas parecen en etapas más avanzadas. Los signos neurológicos más
frecuentes en la EW simulan un parkinsonismo. Clínicamente, se evidencian trastornos del
movimiento, consistentes en disartria, disfagia, apraxia y un síndrome de temblor-rigidez de
gravedad variable. Otras veces, los síntomas neurológicos pueden ser sutiles, como un ligero
temblor distal fino, problemas con el habla y la escritura. Debe investigarse la posibilidad de EW en
todo paciente psiquiátrico con alteraciones hepáticas, especialmente si no responde
adecuadamente a los psicofármacos.

Diagnóstico:

El estudio genético es el método más eficaz para realizar el diagnóstico de EW; sin embargo, no está
disponible en todos los centros y es complejo (requiere la secuenciación del gen ATP7B.

• Ceruloplasmina: Típicamente disminuida (< 0,20 g/L), especialmente en los pacientes con
afectación neurológica (80%85%) y hasta en el 50% de los pacientes con EW hepática. Un resultado
normal no excluye la EW.

• Cobre total (cupremia): Generalmente disminuido en la EW, dado que en el 90% va unido a la
ceruloplasmina, y esta es baja.

• Cobre «libre» o no unido a la ceruloplasmina: Típicamente aumentado (normal 10-15 µg/L; en la

EW, 30-50 µg/L) y con efecto tóxico.

• Excreción urinaria de cobre en la orina de 24 horas: Típicamente elevada (> 100 µg/24 h).
• Genética: Fundamental para el diagnóstico. Secuenciación directa del gen ATP7B en pacientes
índice y estudio dirigido a la mutación del caso índice en casos de familiares.

• RM craneal: Típicamente se observa alteración de la densidad en el putamen y los ganglios de la

base. Aunque no es habitual, la detección de la imagen de «cara de oso panda» en la RM es
patognomónica de EW neurológica.

El sistema de puntuación de Leipzig permite estimar la probabilidad de EW en base a siete ítems:

concentraciones de ceruloplasmina, excreción urinaria de cobre, síntomas neurológicos o
alteraciones en la RM craneal, presencia de anillo corneal, estimación del cobre intrahepático tras
biopsia, presencia de anemia hemolítica y estudio mutacional. Una puntuación igual o superior a 4
es compatible con el diagnóstico de EW.

Tratamiento:

Debe ser precoz y mantenerse de por vida.

• Fármacos quelantes del cobre (D-penicilamina y trientina): Acción rápida y potente. Se unen al
cobre de forma permanente y se excretan por vía urinaria. La D-penicilamina se administra en dosis
de 750-1.500 mg al día, separadas en dos tomas, siempre en ayunas (1 h antes o 2 h después de
comidas). A pesar de su eficacia, un 20% de los pacientes presentan efectos adversos que requieren
su discontinuación.

• Fármacos que interfieren en la absorción del cobre (sales de zinc: acetato o sulfato): Efecto más
lento y no quelante. Estimulan la síntesis de proteínas endógenas con gran afinidad por el cobre, que
limitan su absorción y este es posteriormente eliminado por descamación celular. La posología es de
150 mg/día, separados en 3 tomas, en ayunas. El efecto adverso más frecuente es la dispepsia.

• Fármacos de acción mixta (tetratiomolibdato): Molécula con acción intrahepática, que promueve
la excreción biliar, y acción sérica, que forma complejos inertes con el cobre y la albúmina,
neutralizando su acción tóxica.

• Trasplante hepático: En pacientes con insuficiencia hepática aguda grave o en los que presentan
cirrosis hepática descompensada y falta de respuesta al tratamiento. El trasplante no está justificado
en los pacientes que presentan únicamente síntomas neurológicos o psiquiátricos.

Las transaminasas suelen normalizarse al cabo de 6-12 meses de tratamiento con quelantes, y hasta
1-2 años después del tratamiento con zinc.