DR.

MARCELO PELDOZA WATTIER

NEURORRADIÓLOGO INTERVENCIONISTA, HHHA - TEMUCO.
DEPTO. CIENCIAS PRECLÍNICAS UFRO - TEMUCO

Conversaremos de ACV hemorrágico y trataremos de hacer un enfrentamiento de la urgencia y rescate neurovascular para
cerrar este bloque de ACV.

¿QUÉ VAMOS A VER HOY?

» Manifestaciones clínicas del ACV hemorrágico.

» Aproximación diagnóstica por imágenes.
− H. intraparenquimatoso.
− H. subaracnoidea.
− H. extraaxial.
» Consideraciones del manejo
− Aneurismas cerebrales.
− Malformaciones arteriovenosas.

Más tarde siguen los invitados que van a hablar desde el punto de vista de las imágenes puras y desde el manejo del
neurointervencionismo y neurocrítico de gran nivel. Los que me precedieron también hablaron respecto de las
manifestaciones genéticas de ACV y creo que hay que rescatar lo que nos comentaba el Dr. Soto, de que las presentaciones
clínicas de ACV, que, aunque quisiéramos suponer que el ACV hemorrágico es más brusco que el isquémico, más de la
mañana, etc, finalmente tenemos que apoyarnos en las imágenes. Entonces las manifestaciones clínicas del ACV ya se
comentaron, son equivalentes a la del isquémico. Trataremos de hacer una aproximación diagnóstica por imágenes, esta
es una observación que nos hacen los estudiantes de pregrado, que tienen un poco aproximación o poco enfrentamiento y
conocimiento de la imagen, haremos una pincelada de imagen y probablemente muchos de ustedes tendrán acceso en los
lugares que trabajen, y cada día más en la medida que los equipos de imagen se van masificando en el país. Hacer una
sistematización para luego pasar a unas consideraciones de manejo y hablar en forma específica de aneurismas y
malformaciones arteriovenosas.

ACV HEMORRÁGICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En manifestaciones clínicas estamos hablando de esto, de una

enfermedad que puede ser congénita, como es el desarrollo
anormal de la red de arterias y venas que conforman las
estructuras neurales, el encéfalo. Esto es un shunt entre arterias
y venas y es una malformación arteriovenosa, puede ser
congénito, traumático o infecciosos, pero en general son de
desarrollo paulatino durante la vida de los aneurismas
cerebrales. Shunt que son las fístulas, macro o microfistulas, las

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malformaciones arteriovenosas. Los aneurismas dan cuenta de una parte de la enfermedad, porque generalmente nosotros
vemos la enfermedad hemorrágica asociada a la presión alta, como un factor de riesgo que tenemos que mejorar sus
condiciones de manejo. Acá en las imágenes vemos la lesión blanca que es… la flecha. Recordar que en un scanner lo que
es denso es blanco y lo que es blanco es sangre, o metal, o hueso, etc, pero en general es sangre. Entonces si vemos toda
esta lesión hemorrágica es porque aquí hay una hemorragia grande y esto es un hematoma intracerebral.

CLÍNICA ACV-H

Síntomas:
− Cefalea.
− Síndrome meníngeo:
• Intensidad.
• Duración.
• Irradiación.
• Desencadenante: esfuerzo físico, tos, defecación, relación sexual, crisis hipertensiva, estrés.
− Antecedentes.

Conversamos un poco, ya lo adelantaron los colegas, cefalea, muchas veces puede haber síndrome meníngeo con un dolor
de cabeza brusco, súbito, con vómitos, puede tener un dolor intenso, náuseas, a veces compromiso de conciencia, muchas
veces asociado a un desencadenante como los que están señalados en la presentación. Eso puede ser orientador a un tipo
de presentación de la hemorragia subaracnoidea, como una de las causas ACV hemorrágico.

− Compromiso de conciencia.
− Déficit focal:
• Déficit de pares craneales: trastornos oculares.
• Déficit sensitivo.
• Déficit motor.
• Trastorno lenguaje.
• Fenómeno de robo vascular.
− Convulsiones.
− Fondo de ojo:
• Hemorragia subaracnoidea.
• Papiledema.
• Signos de shunt o hiperflujo.

Compromiso de conciencia o déficit focal dependiendo de la localización de la hemorragia, podemos tener una
manifestación, ya sea del déficit de par craneal, particularmente en el tronco encefálico, el déficit motor o trastorno del
lenguaje, dependiendo si afecta a algunas de las cortezas primarias de estas áreas que llevamos en los puentes, pero unas
de robo vascular, que están asociadas a las malformaciones y los shunt. Convulsiones pueden ser un poco más frecuentes.
No olvidar que también podemos hacer diagnóstico con fondo de ojo, fácil de hacerlo y muchas veces podemos encontrar
manifestaciones como hemorragia subaracnoidea, papiledema, particularmente la hemorragia subaracnoidea.

HIC ESPONTÁNEO

EPIDEMIOLOGÍA

» Dentro de las lesiones hemorrágicas es la más frecuente.

» Alrededor de 10-15% de los AVE.

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 » Incidencia 10-20/100.000 (Aumenta con la edad, raza).
» Alta mortalidad (38% de los pacientes sobreviven el primer año).

CLASIFICACIÓN SEGÚN CAUSA SUBYACENTE

» HIC PRIMARIO:
− 78-88%.
− Por ruptura espontánea de pequeños vasos dañados: hipertensión arterial, angiopatía amiloídea.
» HIC SECUNDARIO:
− 22-12%.
− Relacionada con una enfermedad vascular cerebral: malfirmaciones vasculares cerebrales, coagulopatía,
tumores, drogas.

FACTORES DE RIESGO

» Hipertensión arterial es el más importante.

» Otros incluyen: alcohol, hipercolesterolemia, angiopatía cerebral amiloídea.

Los hematomas intracerebrales espontáneos son menos del 20%, probablemente alrededor del 15% de los ACV, y de estos
la primera causa son hipertensivos por la rotura espontanea de pequeños vasos, generalmente por presión alta o a veces
por la angiopatía amiloídea que se va dando con la edad en pacientes más añosos, que tienen una localización específica
y característica, o en algunos casos menos frecuentes, que sean secundarios, por ejemplo, relacionados a una enfermedad
vascular cerebral. Cuando tenemos pacientes adultos, en general son más primarios, es decir, más hipertensivos. Los niños
cerca de la mitad de los casos son con causas estructurales, por lo tanto, de un hematoma intracerebral o una hemorragia
intracerebral, nosotros tenemos que ir a buscar algunas de estas causas que pueden dar.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA POR IMÁGENES – ACV HEMORRÁGICO

Neuroimágenes ACV hemorrágico. Vamos a tratar de hacer una aproximación por imágenes. ¿Cómo vamos a encontrar
estas malformaciones?. Si tenemos una hemorragia y le hacemos un scanner, que ya les explicaba que el scanner es lo más
accesible en las imágenes y que lo blanco es sangre, el scanner es bueno para ver la sangre.

HEMORRAGIA:

1. Intraparenquimatosa. Si tenemos una hemorragia intraparenquimatosa, nos va a dar una familia de enfermedades
que tenemos que buscar, y esta es la presentación, es decir sangre en el parénquima.
2. Subaracnoídea. Otra presentación es cuando está la sangre en la superficie del parénquima, en el espacio
subaracnoídeo. Si se fijan hay una estrellita. Esto normalmente es negro porque el LCR es negro, no tiene sangre,
pero si tiene sangre es blanco. Esto es una hemorragia subaracnoídea, es la imagen que se tienen que grabar.
Cuando tenemos hemorragia subaracnoídea vamos a pensar en otro grupo de enfermedades.
3. Extraaxial. Muchas veces asociadas a traumatismos, en este caso un hematoma extradural o hematoma subdural,
que para efectos de esta presentación no tocaremos.

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 Focal HTA, MAV, CAV, TUM, TSVC

Multifocal HTA, CAV, VASC, TSVC

Intraparenquimatosa

Lobar HTA, AA, MAV, TUM, TSVS

Intraventricular HTA, MAC, EMM, FAV

Hemorragia

Basal ANE, DIS

Perimesencefálica PM

Subaracnoídea

Convexidad SVC, SEPR, TSVC, VASC

Espinal MAV, FAV, DIS

Subdural HSD

Extraaxial

Extradural HED

Esta es la ayuda memoria. Si tenemos una hemorragia intraparenquimatosa podemos tener patrones focales, multifocales,
lobares, intraventriculares, y al lado las siglas que andamos buscando, malformaciones, hipertensión, cavernomas,
tumores, trombosis, muchas veces cavernomas múltiples, vasculitis. Si es lobar, nuevamente, hipertensivos, muchas veces
angiopatía amiloídea y otras causas más raras. En intraventriculares las malformaciones, la enfermedad moyamoya o las
fístulas.

Si es subaracnoídea, veremos los distintos patrones, si está en la base de cráneo, si está perimesencefálico, en la
convexidad, o tiene un patrón mas bien espinal. Y el extraaxial.

HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Este es el primer patrón y el más importante.

HEMATOMA HIPERTENSIVO
Característico, ganglionar basal, tronco, pero pudiese ser
también más periférico, puede también tener más
vaciamiento ventrículo. En este caso la imagen
característica puede ser un paciente añoso 68 años, con este
hematoma. Si se fijan no hay malformación vascular, hay
desplazamiento de las arterias y las venas en el angiotac y

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en la angiografía un desplazamiento vascular, pero no hay un shunt, no hay una fístula, por lo tanto, esto en un contexto
de un paciente 68 años, hipertenso, mal cuidado, con mal control metabólico, factores de riesgo cardiovascular, sin shunt
presente, lo catalogamos como hipertensivo.

CAVERNOMA
Otra presentación es cuando es multifocal. En este caso vemos
estas imágenes de la literatura, pacientes que tienen múltiples
focos de calcificaciones en secuencias especiales, que permiten
dar cuneta de esta malformación que son los cavernomas
múltiples. Son casos familiares, pueden asociarse a epilepsia y
a otras malformaciones vasculares como los angiomas venosos.
En estos casos si es que en el scanner los vemos como puntitos
pequeños que sangran, muchas veces son asintomáticos, los
casos más grandes pueden presentar sangrados más
importantes y si sangran y recidivan pueden llegar a requerir
tratamiento quirúrgico.

ANGIOPATÍA AMILOÍDEA
Otra presentación distinta a las anteriores. Hemorragia
grande, corticosubcortical, lo que nosotros llamamos lobar. En
un paciente más añoso, con antecedentes de hipertensión
posiblemente, alrededor de los 80 años, no le damos vuelta, lo
vemos y decimos posiblemente es una angiopatía amiloídea.
Recordarán las clases de patología donde hablaban de una
proteína betamiloide que ponía rígida las arterias cuando esta
aquí se presentaba, y puede dar estas roturas arteriales, que
eran hemorragias muy grandes, característicamente lobares. Si
se fijan es mas grande que la hipertensión y más periférica.

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA
CEREBRAL ROTA
Hay otras causas que pueden ser de hemorragia
intracavernosa, pero pueden compartir con el ventrículo, es por
eso que, dentro de esta sistematización, pongo al hematoma
interventricular con el hematoma intraparenquimatoso.

Esto es una paciente joven, pediátrica, 3 años aprox, con una

hemiplejia izquierda, compromiso de conciencia y convulsión.
Llegó con este hemoventrículo, que si se fijan también tiene un
hematoma. En la pared del ventrículo, había una malformación
que fue embolizada. Estas adquisiciones fueron hechas con el
mismo tipo de scanner que tiene el angiógrafo, y nos permitió
hacer incluso la medición volumétrica de un hematoma de 40
ml. Por lo tanto, lo hematomas interparenquimatosos
profundos, pueden romperse al ventrículo y dar este
hemoventrículo, que nos orienta a malformaciones.

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HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

ANEURISMA CEREBRAL ROTO

La primera causa es trauma, no le vamos a dar más vueltas.
Generalmente cuanto tenemos este tipo de hemorragia,
tenemos que descartar que haya antecedente traumático, pero
cuando planteamos un escenario de hemorragia
subaracnoídea espontánea, tenemos que pensar en la
aneurisma cerebral. Perfil, mujer 40 años, que fuma, tiene
dolor de cabeza súbito, violento, pero no olvidar que puede
tener una presentación resistente con sangrado menor y que
tiene múltiples consultas. El grado de sospecha es fundamental
para poder tener un buen resultado en la pesquisa y que no se
nos pasen pacientes como en el siguiente caso.

Este caso llevaba una semana consultando y el paciente tenía

una hemorragia en 2 partes y en el Angiotac las arterias muy flacas, un pequeño aneurisma en la cerebral media, uno al
principio y otro al final. Llevaba mas de una semana sintomático. Estos son los scanner, angiotac y angiografía cerebral
de la carótida interna del lado derecho.

HTA PERIMESENCEFÁLICA
Fíjense que este es otro patrón de hemorragia. La hemorragia
anterior era en las cisternas de la base y se extendía hacia la
región peritroncal, pero esta es solamente o principalmente
peritroncal, perimesencefálica. Esta es una patología que
tiene un diagnóstico por si mismo que es la hemorragia
perimesencefálica, donde se supone que hay unas roturas
venosas pequeñas, pero en otros casos tenemos que ir a
descartar que haya fistulas, tumores, aneurismas pequeños.
Por lo tanto, un diagnóstico de descarte, pero su evolución
generalmente es más benigna, mal llamada hemorragia
subaracnoídea benigna. En general no encontramos
malformaciones y se tiene que estudiar en forma completa.
Diagnóstico de descarte, pero la hemorragia está más central.

VASCULITIS POR DROGAS

Paciente de 24 años, antecedentes de abuso de sustancias,
llegó comprometido de conciencia, precedido de dolor de
cabeza de una semana, había estado fumando e ingiriendo
distintas sustancias, llegó en coma y este fue el primer scanner.
Poca cosa, un poco más denso. Le hicimos resonancia y ven
que se ve blanco. En el scanner, no pocas veces, la hemorragia
podría no verse, porque eso muestra justamente. Se los
muestro para resaltar ese punto, un 10% de las hemorragias
subaracnoídeas puede no verse en el scanner. Aquí tenemos

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que avanzar con la punción lumbar, pero si no la podemos hacer, la resonancia nos puede ayudar, y se ve esa rayita blanca
en el espacio subaracnoídeo, que da cuenta de hemorragia.

El paciente llego con compromiso de conciencia, refirió dolor de cabeza una semana, abuso de sustancia y hemorragia
subaracnoídea. Pasó la noche en la UCI, deterioró conciencia durante la noche y le hicimos angiografía en la mañana.
Esto es una foto montaje donde se ven las carótidas y vemos de que tienen una muerte cerebral. Vemos las carótidas
internas y las carótidas externas. Pensarán ¿por qué se ve amputado acá?, ¿tendrá trombos?, es una posibilidad, una
disección bilateral, es posible pero poco probable. Esta es una inyección desde la carótida común, entonces si yo tengo
representación o pasificación de las carótidas externas y no entra la sangre en la carótida interna, tengo que pensar que
aquí dentro del cráneo, que es una caja cerrada, hay una presión intracraneal aumentada. Esto es una hipertensión
intracraneal difusa, severa y refractaria. El scanner de llegada se veía normal, poca sangre, ventrículos dilatados, sin
infarto, versus el scanner que le hicimos saliendo del angiógrafo, fue infarto completo y la imagen de pseudo hemorragia
subaracnoídea. Este paciente se fue a procuramiento.

FÍSTULA ARTERIOVENOSA PIAL

Y DURAL ESPINAL
Este es otro patrón de sangrado de hemorragia
subaracnoídea, que está predominantemente en la fosa
posterior. Se parece a la perimesencefálica, pero también
rodea al tronco, fíjense como llega incluso rodeando todo el
cerebelo. Si miran con más detención, se va hacia a la
columna, hacia la unión bulbo- medular en la columna
cervical.

Este es un paciente de 65 años, que tuvo un dolor de cabeza

y unos calambres mientras caminaba. En la resonancia
encontramos unos callitos vasculares perimedulares, que en
la angiografía pudimos demostrar que hay una fístula, es decir, una unión entre una arteria y otra arteria, y un pseudo
aneurisma o una fístula pial, y en la otra arteria del lado izquierdo hay una fístula arteriovenosa dural radicular C2.
Patología extremadamente compleja e infrecuente. En este caso decidimos manejo conservador, porque no hay catéter tan
delgado para poder viajar en forma selectiva y tapar esto, si lo ocluimos, lo más probable es que lo dejemos tetrapléjico y
conectado a ventilación mecánica. Tiene un nombre raro, quédense con que hay otras enfermedades, no solamente
aneurismas, que pueden dar hemorragias subaracnoídeas y también hay que mirar la clínica.

CONSIDERACIONES DE MANEJO – ACV HEMORRÁGICO

Ahora podemos orientarnos en cuál es nuestro manejo, cómo podríamos hacer nuestras consideraciones generales de
manejo.

HIC HIPERTENSIVO

» Ganglios basales.
» Lobar.
» Tálamo.
» Cerebelo.
» Puente

En la imagen les muestro cuales son las localizaciones características de los hematomas
hipertensivos. B. Ganglionares basales, con ganglios perforantes (C), A. Subcorticales

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periféricas, D. Pontinas o de los vasos perforantes del tronco, E. Cerebelosas.
@TIPEOS.CL
ENFOQUE DEL HIC

Si tenemos un hematoma intracerebral espontáneo, siempre hacer

un scanner, porque es lo más accesible, no en los consultorios
evidentemente, pero siguen las indicaciones que se le dieron
previamente, paciente que ya tienen un déficit focal, de instalación
súbito, podrán sospechar de un ACV isquémico o hemorrágico, no
importa, el paciente tiene que ir a imagen. La primera imagen
siempre es un scanner. Si ese scanner o tomografía computada, no
demuestra algo sistémico, quedamos mas o menos claros, no
necesita más estudios, lo podemos asumir hipertensivo por ejemplo,
dependiendo el patrón. Si nos queda la duda, le hacemos una
resonancia o angioresonancia, descartando tumor u otra causa
sistémica, veremos también columna. Vamos tratando de separar
todos los patrones que fuimos conversando previamente y si aún
nos queda la duda, angiotac y angiografía para ver lesiones
vasculares.

MANEJO HIC HIPERTENSIVO #1

Acá una publicación del Stroke, que es una

recomendación respecto del manejo del hematoma
intracraneal e hipertensivo. Probablemente la
enfermedad que encontrarán con más frecuencia. Lo
que aparece son evidencias de alto grado, por lo tanto,
son necesarias conocerlas y seguirlas. Se pueden
separar por áreas. En diagnóstico en urgencias se
recomienda hace un score de gravedad y neuroimagen
precoz para distinguir infarto de hemorragia.

Corregir la hemostasia y trastornos de coagulación lo antes posible, y profilaxis mecánica desde el ingreso. La presión
sanguínea también es importante. Hablaba el Dr. Roldán, que cuando hay ACV hay pérdida de la auto regulación de
catecolaminas y encontraremos al paciente hipertensivo, es malo tenerlo hipotenso, pero también tenerlo muy hipertenso.
Se pudo determinar que un umbral de PAS de 140 es adecuado en la crisis hipertensiva, para eso hay distintos
medicamentos que se pueden usar en contexto de unidad de paciente crítico.

MANEJO HIC HIPERTENSIVO #2

Es fundamental ingresarlos a unidades de paciente

crítica, UTI, UCI, UTAC, con profesionales
entrenados, que ha demostrado mejores resultados de
los pacientes. Manejo de glicemia también lo
conversamos. Es mala la hipoglicemia e igual la
hiperglicemia, tratar de monitorizarla es fundamental.
El uso de anticonvulsivantes, si hay crisis clínica,
alteración del estado mental con EEG alterado.

@TIPEOS.CL 8
MANEJO HIC HIPERTENSIVO #3

Complicaciones médicas, siempre hacer estudio de

disfagia por fonoaudiología, para evitar la neumonía
por aspiración. Evacuar los hematomas cerebelosos
cuando están con hidrocefalia y compresión de tronco,
deterioro clínico. Prevención de recurrencias, control
de la presión arterial y favorecer a la
neurorrehabilitación a todos los pacientes que lo
requieran.

ENFOQUE DE HSA

» Punción lumbar:
• Hemorrágica o xantocrómica.
• Traumática: crenocitos, prueba 3 vasos, coagulación.
» CT – CTA:
• Examen inicial de elección.
• Clasificación de HSA.
• Descarta otras lesiones.

Conversamos previamente que es fundamental la sospecha clínica, cefalea intensa o persistente, scanner concluyente. Se
cierra esto con la hemorragia subaracnoídea y pasamos a angiotac o angiografía, previa derivación coordinada con el
centro que corresponda. Si nos queda la duda tenemos la punición lumbar, nos va a ayudar, ojalá con el paciente en
decúbito lateral. Nos permite demostrar que hay sangre en el espacio subaracnoídeo. Esta sangre, si tenemos una punción
que es traumática al inicio, podemos hacer una serie de pruebas y vamos cambiando los tubos, los 3 primeros frascos y
vemos que se aclara, entonces fue traumática. Si persistió la hemorragia, probablemente era previa. Lo mismo es si
encontramos que está un poco amarillento el líquido, es decir que la hemorragia ya llevaba un par de días de evolución.
El scanner y angiotac nos ayudarán a identificar precozmente la malformación vascular.

» MRI – MRA:
• No sirve en etapa aguda.
• Aporta información no invasiva.
• Estudio de sospecha (no roto).
» DSA y 3D rotacional:
• Gold estándar.
• Estudio vascular completo.
• Manejo endovascular.

La angioresonancia también nos puede ayudar, pero no siempre nos permite una
caracterización vascular tan adecuada, por eso hay hacer una angiografía cerebral a
estos pacientes, para demostrar con precisión el árbol vascular y poder caracterizar la
lesión y verificar el tratamiento.

HOSPITALIZACIÓN EN UPC

» UTAC – Unidad de Terapia del Ataque Cerebrovascular.

− Equipo multidisciplinario.
− No siempre disponible.

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 » Manejo neurocrítico.
− Estabilizar condiciones encefálicas.
− Mejorar condiciones sistémicas.
» Terapia específica según tipo ACV.
− Buscar el mejor momento, lo antes posible.

Fundamental la organización en unidad del paciente crítico, y esto es clave para todos los pacientes que tienen ACV
hemorrágico o isquémico. Manejo multidisciplinario y lamentablemente no siempre disponible. No tenemos una unidad
específica para el tratamiento del ataque cerebrovascular, lo tratamos en la UTI general. Aquí cuesta generalmente por el
grado de requerimiento que tienen estos pacientes, que el personal pueda detectar un deterioro, por ejemplo, si aparece
una midriasis, una bradicardia con trastorno de conciencia, todos estos indicadores un poco sutiles de neurodeterioro,
podemos perder la detección precoz si no estamos con el personal adecuado. Es un desafío que para nosotros va a avanzar
y para ustedes participar de este desafío. El manejo neurocrítico más tarde hablaran de forma extensa respecto a eso, pero
podemos resumir lo que es estabilizar las condiciones encefálicas y mejorar las condiciones sistémicas para la mejor
evolución que pueda tener este paciente, buscando una terapia específica según el tipo de ACV, evidentemente no
trataremos igual una malformación, una aneurisma, de una vasculitis por droga de un síndrome por vasoconstricción, o
un hematoma hipertensivo. Cunado se requiere alguna intervención, ya sea farmacológica, quirúrgica, endovascular otras,
hay que buscar el mejor momento, pero siempre lo antes posible. El Dr. Roldán y Dr. Soto hablaron que tiempo es cerebro,
lo que se aplica plenamente a toda la enfermedad cerebrovascular, a toda la terapia.

¿ENDOVASCULAR O QUIRÚRGICO?

» Considerar la causa, angioarquitectura lesional, estatus clínico, capacidad de resolución local y disponibilidad.

Respecto de ¿qué es mejor, una terapia endovascular o quirúrgica?, va a depender, si tenemos un hematoma y si hay que
evacuarlo, va a ser quirúrgica, si tenemos un vasoespamo, va a ser endovascular. Necesitamos considerar la causa y la
angioarquitectura lesional, quiere decir, que es lo que está provocando el ACV, que cosas se puede hacer con esas arterias.
El estatus clínico, nosotros podemos tapar o destapar una arteria en cualquier paciente, pero si el paciente está en un coma
profundo con una sepsis, hemodinámicamente inestable, con neumonía, posiblemente no es el mejor paciente para hacer
un esfuerzo que termina siendo espurio. La capacidad de resolución local y la disponibilidad, tenemos disponible la
capacidad de resolución, ya sea quirúrgica o endovascular o multidisciplinaria que requieren estos pacientes, por lo tanto
deben ser derivados en una red de atención coordinada.

ANEURISMAS CEREBRALES

» Los aneurismas intracraneales son defectos focales en la pared de las arterias cerebrales, existentes en 2% de la
población.
» Presentación asintomática (incidental) o al romperse (HSA-GES), de alta letalidad y costo socioeconómico.
» La terapia consiste en excluir el aneurisma de la circulación, mediante intervenciones neuroquirúrgicas o más
recientemente con terapia endovascular.
» En Chile existen seis centros públicos en los cuales se realizan ambas terapias (GES).

Aneurismas cerebrales es un tipo de enfermedad que es bastante relevante y no tanto por la frecuencia. El Dr. Soto comentó
en su presentación, diciendo que la hemorragia era chiquitita y que los aneurismas eran bien pequeñitos, es verdad, pero
si hay un aneurisma roto, tenemos que entender que los aneurismas cerebrales pueden afectar hasta el 2% de la población,
incluso hay reportes de más en otras poblaciones. Generalmente los detectamos ahora que estamos haciendo estudios de
imágenes más frecuentes, pero en su presentación al romperse, provoca la hemorragia subaracnoídea, la cual es una
enfermedad terrible, de alta letalidad, de elevado costo socioeconómico y que afecta a pacientes jóvenes en edad laboral,
que lo dejan severamente discapacitado. Al haber un tratamiento que permite excluir esta aneurisma, pueden volver a su

@TIPEOS.CL 10
vida normal o más o menos normal. Enfermedad GES, requiere una atención específica y un alto nivel de sospecha en la
detección a nivel primario. Les comentaba que el tratamiento de la terapia de los aneurismas cerebrales rotos y no rotos,
consisten en excluir esta dilatación, excluir de la circulación lo más pronto posible. Esto se puede hacer en algunos los
hospitales públicos del país.

ANEURISMAS ¿QUÉ SON?

Aquí tenemos formas de aneurismas, hay unas pelotitas. Si la arteria es una cañería, hay una debilidad de la pared y
aparece la pelotita, una aneurisma sacular. A veces esta pared también se daña por placas de ateroma y ahí tenemos una
aneurisma ateroesclerótica, fusiforme, elongada, A veces hay infecciones que dañan la pared y esa aneurisma es de origen
micótico, que no quiere decir hongo, más bien infección. O puede haber una lesión traumática y desgarrar la pared y hacer
una dilatación con un aneurisma traumático. En el fondo podemos resumir que todas las arterias tienen unas paredes, las
cuales están sometidas a un estrés hemodinámico. El estrés sobre la pared hace que comience a debilitarse, a veces
asociado, por ejemplo, a susceptibilidades propias de la arteria como la terminación carotídea, o una fenestración, que es
cuando hay unos hoyitos en las arterias, como un ojal entremedio de las arterias, producto de un desarrollo biológico
variante. Esa turbulencia genera mayor estrés hemodinámico, el cual, en una pared susceptible, puede llevar a la formación
de una dilatación, la que va a crecer y en algún momento se va a romper. No podemos decir cuando se va a romper. Hay
estudios de dinámica de hemofluido que lo tratan de precisar, o estudios de resonancia magnética de pared de vasos. Si
tenemos un componente inflamatorio puede romperse más. En general estos aneurismas se rompen más cuando son más
grandes, irregulares, cuando el paciente ha tenido hemorragia subaracnoídea y tiene aneurismas múltiples, si tiene otro
aneurisma, ese se va a romper con mayor frecuencia, y en algunas localizaciones específicas y en tipos de pacientes en
particular. Tratamos de hacer diferenciación por algunos indicadores de ese tipo, o hace run screening de cuales debieran
irse a tratamiento y cuáles no. En general podemos tener un aneurisma pequeño en seguimiento por muchos años y están
estables, y en otros pacientes tenemos que no había nada y de repente se desarrolla, por eso pensamos que esta enfermedad
tiene un componente inflamatorio, también puede tener un componente de la sedación vascular y la verdad es que no es
completamente entendida esta enfermedad.

HSA POR ANEURISMA CEREBRAL

» 12/100.000 habitantes en Chile.

» Edad adulta (40-60 años) y predominio mujeres.
» Patología devastadora:
o Mortalidad:
− 10-15% mortalidad antes de llegar al hospital.
− 10% los primeros días.
− 50% el primer mes.

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 o Morbilidad:
−  30% quedará dependiente.
−  66% no vuelve a la vida normal.
−  70% años evolucionan peor.

En simple, de 5 pacientes, 2 se van a morir, 2 van a quedar

con secuelas y 1 va a quedar bien. De nosotros depende la

Cuando hablamos de aneurismas, es una dilatación.

Distintas modalidades para poder hacer diagnóstico. En
este caso tenemos un pequeño aneurisma en imagen 3D y
este otro disecante 3D con fusión, un fusiforme muy
antiguo, una angiografía antigua por su tracción digital
(esquina superior derecha). En la imagen rosada, es más
redondito, otro bilobulado y otro grande. Si se fijan, las
aneurismas son distintas. Tenemos que hacer un
enfrentamiento muy caso a caso para poder definir la mejor
estrategia para cerrar esta aneurisma.

ESCALAS DE HSA

Hay escalas de hemorragia subaracnoídea. Cuando llega el paciente haremos una evolución de conciencia, mal usado el
Glasgow que es para trauma, no la usamos en esto. Si a la escala de coma de Glasgow le asociamos un déficit focal,
podemos saber la escala de la WFNS (Sociedad Mundial de Neurocirugía) para poder establecer un score clínico que nos
lleva un outcome. Si tenemos un paciente grado 1-2, tendrá buena evolución. Grado 3 generalmente tiene una evolución
más bien con pronóstico menos favorable, dado el grado de daño porque hay un déficit motor en el ingreso. Los pacientes
que están en coma o en sopor profundo les va peor. En general nos abstenemos de tratamientos logrados muy profundos
de daño, porque el esfuerzo termina siendo espurio.

HSA ANEURISMÁTICA

Guía práctica clínica MINSAL-GES42

Recordar que, así como el ACV isquémico es GES, también la HSA

aneurismática, o sea el aneurisma es GES pero sólo cuando está roto. Aquí
vemos sus garantías, en qué consisten, hacer un scanner, angiotac, seguimiento,

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rehabilitación. Los invito a que conozcan las guías clínicas MINSAL que son el GES 42 donde se detallan los beneficios
que incluyen.

TERAPIA QUIRÚRGICA

» Clip.

Las terapias de tratamiento buscan lo mismo, sacar el saco,

pelota, de la circulación. Lo hacemos abriendo el cráneo,
abriendo la duramadre, identificando donde está esta dilatación
bajo microscopio. Se puede poner como un perrito de ropa, clip,
dispositivo mecánico que aprieta esta aneurisma en el cuello, la estrangula y se desinfla.
Al desinflarse, la sangre sigue su camino normal. Queda bastante claro que esta es una
alternativa que lleva muchos años haciéndose con resultados favorables en la medida de
que el paciente tenga un outcome favorable porque tampoco hacemos milgranos. Si el
paciente está muy grave, le irá mal en su pronóstico igual

CLIPAJE MICROQUIRÚRGICO

Esto es una imagen del libro de Lawton. Este es el nervio óptico, el sifón
carotídeo está amarillo porque está ateromatoso, es una vista con
microscopio. Aquí esta pelotita es un aneurisma. Con el disector, con
aspiración, se está tratando de identificar la axila. Toda esta estructura
amarillenta es la arteria, no debería ser de ese color, pero está con placa
de ateroma. Una vez que se identifique bien su axila proximal y distal, se
pone el dispositivo metálico, que es el clip, cuidando de no ocluir esas
arterias perforantes, para poder cerrar el aneurisma. Esta técnica se llama
clipaje microquirúrgico, porque hay un clip y el disipativo metálico que
busca cerrar el aneurisma. luego la sangre sigue su camino normal y el
aneurisma queda excluido.

@TIPEOS.CL 13
TERAPIA ENDOVASCULAR

» Coil.

Desde los años 90, particularmente el año 91, se desarrolló el tratamiento endovascular de
aneurismas. Se venía desarrollando desde antes, con balones, globitos que se metían dentro
de las arterias y se soltaban, pero no era posible controlar, pero se pudo inventar un sistema
de liberación controlado con espirales de platino, un alambre, y
esta puede llegar y dirigir para rellenar este saco en forma
controlada y libéralo o soltarlo con una descarga eléctrica,
termoeléctrica, mecánica, hidráulica, distintos sistemas. Cuando
podemos cerrar esta aneurisma en forma controlada, despega la
terapia endovascular. De ahí en adelante cambia la historia.

Esto es el mismo trabajo del stroke. Muestra como pinchamos una arteria en la pierna,
viajamos por dentro, atravesamos el arco aórtico, llegamos a la carótida interna, llegamos
a la bifurcación con un tubito muy delgado que se llama micro catéter y por dentro llenamos el aneurisma con estos
espirales de platino que generan una trombosis aquí dentro, y luego la sangre sigue su camino normal, es decir que es una
terapia intrasacular.

» Balón + Coils.

Así empezó el desarrollo de otras técnicas. Por ejemplo,

cuando el cuello del aneurisma es un poco más ancho y lo
empezamos a rellenar, se nos cae el relleno, entonces le
pones un balón que nos sirve para afirmar este relleno,
hasta que formamos una maya densa y una vez que
terminamos de llenarlo, desinflamos el balón y la aneurisma
queda completamente tapada. Esta es una técnica asistida
por balón.

» Stent + Coils.

A veces los cuellos son más anchos. En este caso esto es la

bifurcación de la arteria cerebral media en una paciente de
edad, no quirúrgica. Decidimos poner una malla desde la
arteria cerebral media segmento M1, su segmento M2 y
empezamos a rellenar por fuera, afirmándonos en esta
malla, para rellenar la aneurisma y dejar las arterias
abiertas, Está por fuera del tubo que está cuidando el
cuello. Técnica asistida por stent. Todos casos que hemos
hecho en el hospital de Temuco.

» Diversor de flujo.

Otro caso cuando la aneurisma tiene cuello aún más grande o está en una localización
no quirúrgica con efecto de masa, por ejemplo, en este sifón carotídeo podemos poner
una malla que es como un tamizado al interior de la arteria,
que redirige el flujo por dentro del dispositivo y por fuera se
enlentece. Este flujo lo que hace es seguir por su camino

@TIPEOS.CL 14
principal y por fuera empieza a colocarse ectásico y de a poco comienza a trombosar y aquí vemos el control a los 6 meses
con la arteria completamente reparada.

» Disruptor de flujo.

Técnica más reciente, donde el aneurisma de localización

compleja, porque hay muchas arterias perforantes a este
nivel. Pudimos rellenarlo con una malla, inflamos un globo
que no deja entrar la sangre, y una vez liberado, queda
colgando una varilla, tubo donde está atornillado el
dispositivo, pero eso no ocluye el lumen. Al control inmediato
esto ya se empieza a tapar. Paciente fue tratada en poco
tiempo y la evolución fue fantástica.

“COLOCACIÓN DE ESPIRALES ENDOVASCULARES VERSUS CLIPS

NEUROQUIRÚRGICOS PARA PACIENTES CON HEMORRAGIA
SUBARACNOÍDEA POR UN ANEURISMA”

o Cuatro ECA con 2458 pacientes. La evidencia provino principalmente de un gran ensayo (ISAT 2002).
o Cuando ambas opciones de tratamiento fueron posibles, sobrevivientes autovalentes (mRS =2) mayor en grupo
endovascular (coli) que grupo neuroquirúrgico (clip) con CR 0.77. Beneficio se mantienen a 5 y 10 años.
o El riesgo de una nueva hemorragia fue mayor en grupo endovascular, con CR 1,83, en bajo número de casos.
o Falta evidencia para guiar terapia en pacientes más graves, localización de aneurisma subrepresentados, así como
para evaluar nuevos dispositivos endovasculares.

Todas estas técnicas mencionadas, son resientes, porque desde el año 2002 se están investigando, cuál es la mejor
alternativa para tratar los aneurismas cerebrales. Esta es la revisión de la colaboración Cochrane, su última versión,
donde hay 4 ensayos clínicos aleatorios, con casi 2500 participantes, donde la evidencia nos apunta, nos favorece, para
terapia endovascular, sobre la quirúrgica, para tener pacientes autovalentes, al mes, al año, a los 5 años y a los 10 años,
es decir pacientes se recuperan antes, mejor, quedan con menos secuelas, pero también no todo es bueno, hay un pequeño
grupo de pacientes en que hubo re sangrado, porque pueden recanalizar estos aneurismas. Tratado vía endovascular,
respecto a los quirúrgicos, hay una mayor cantidad de hemorragia de los pacientes tratados endovascular, en bajo número,
pero es verdad. Falta evidencia para guiar la terapia en pacientes más graves, focalizaciones de algunos aneurismas que
están subrepresentados, en este caso de la arteria cerebral media, y todos los dispositivos nuevos endovasculares que lo
les comenté. Por lo tanto, está un trabajo en curso para poder dilucidar este tema, pero la tendencia es que los países
desarrollados principalmente se tratan vía endovascular, tanto los rotos, como los no rotos.

COMPLICACIONES DEL HSA

La HSA no es solamente el tratamiento, no solamente

tapar el aneurisma. Taparlo solo da cuenta de una
complicación que se previene, que es el re sangrado.
Se dice que 1 de cada 5 pacientes re sangra las
primeras 24 hrs. la verdad que hasta el 15% puede
sangrar las primeras horas 2 horas del sangrado
inicial. El re sangrado es la principal causa de
muerte y mal outcome. Si tapamos el aneurisma
prevenimos el re sangrado que es lo más desastroso,
pero una vez tratado el aneurisma, lo siguiente que

@TIPEOS.CL 15
estamos evitando son los infartos. Esto es paradójico, ¿cómo una enfermedad que tiene hemorragia, ahora se transforma
en infarto?, porque la sangre está acostumbrada a ir por dentro de las arterias, y si hay sangre por fuera de esas arterias,
la sangre las está dañando, reaccionando con un vasoespasmo. Como cuando están regando y les pisan la manguera, la
sangre no circula y se producen infartos multifocales. Esto es el vasoespasmo que da cuenta de la mayor morbilidad y
mortalidad después de entrar a terapia endovascular o quirúrgica, que también hay tratamiento específico para ello,
farmacológico y endovascular. Vamos a ocluir la circulación normal del LCR por sangre. Se pueden tapar los lugares
donde se está reabsorbiendo el LCR y tener hidrocefalia. Para eso el tratamiento es quirúrgico con un drenaje que tratamos
de evitarlo todas las veces que podemos, evitando los riesgos asociados, como infecciones y ventriculitis.

COMPLICACIONES EXTRANEUROLÓGICAS

» Cardiacas: arritmias, isquemia, Sd. Takotsubo.

» Pulmonares.
» Edema pulmonar agudo neurogénico, neumonía, atelectasia.
» Hidroelectrolítica: SWS, SSIADH, DI.
» Otras propias del paciente de UPC.

Hay otras complicaciones propias del paciente crítico.

MAV CEREBRALES (MALFORMACIONES)

» Conglomerados focales de arterias y venas en localización intraparenquimatosa, que carecen

de organización vascular normal a nivel subarteriolar (capilar), con múltiples fístulas
arteriovenosas.
» Lesiones congénitas resultantes de la falla en el desarrollo capilar durante la embriogénesis.

Esto es un aneurisma y cuando tenemos un shunt con una fístula, una comunicación entre arterias y
venas, enfermedad que es congénita, se desarrolló así, tenemos una malformación arteriovenosa. Es
por un problema en el desarrollo capilar durante la embriogénesis.

» Entidad infrecuente, en general casos esporádicos:

− Prevalencia 1%.
− incidencia 0.01-0001%.
» Morbilidad y mortalidad relacionadas a la hemorragia intracraneal:
− Presentación hemorrágica 40-70%.
− Riesgo anual de hemorragia 2.2%.
− Mortalidad con primer sangrado 10-30%.
− Morbilidad con primer sangrado 25-60%.

Bien infrecuente, pero tenemos que sospecharlo. Generalmente se asocia su riesgo a la calidad de la situación inicial. Si
presenta hemorragia lo más probable es que ande mal.

NEUROIMÁGENES

Estamos hablando de hemorragias que pueden ser en zonas bien específicas

del cerebro o cerebelo en este caso. Lo blanco es sangre y estas imágenes son
super raras como culebras.

(En orden horizontal) Imagen 1 es scanner, imagen 2 es resonancia,

imagen 3 angioresonancia (arteria cerebelosa posteroinferior, arteria
cerebelosa anteroinferior, arteria cerebelosa superior del lado izquierdo),
imagen 4 angiotac, imagen 5 angiografía. @TIPEOS.CL 16
Paciente gravísimo que hubo que cerrarle en forma prequirúrgica estas fístulas, dadas las condiciones de gravedad que
tenía. Se fijan que lo hicimos en el angiógrafo, con el mismo se tuvo que poner un drenaje ventricular por la hidrocefalia.
Hay nuevas técnicas que se están usando. Esto es con el mismo equipo de angiografía, es decir, para hacer estudios por
dentro de las arterias, puedo hacer un scanner antes y después, también
se puede hacer un estudio de 3D y fusionar con resonancia.

Imagen 5, resonancia magnética funcional. Podemos identificar áreas

motoras, sensitivas, visuales, del lenguaje, segpun el paradigma que se
utilice para definir que tan cerca está un área elocuente de la lesión, y
poder planificar su tratamiento.

Imagen 6, son estudios de perfusión o fluidos asociados a la angiografía.

Todas estas técnicas nos permiten ser cada vez más precisos en el
tratamiento de esta enfermedad que es extremadamente compleja.

TRATAMIENTO EN MAV CEREBRAL

Objetivos:

• Prevenir hemorragia.
• Controlar convulsiones.
• Revertir/frenar déficits progresivos.
• Minimizar riesgos de tratamiento.

¿CUÁLES MAV DEBEN SER TRATADAS?

» MAV rota:
− Objetivo: prevención secundaria.
− SI.. si es técnicamente posible.
» MAV no rota:
− Objetivo: prevención primaria.
− Depende.. si hay evidencia que lo sustente.
− ARUBA trial (2013): mejor no tratar*

No siempre los hacemos, en general si tenemos una MAV rota, sí, tenemos permiso para hacer tratamiento, si es que es
técnicamente posible. Si no está rota lo pensamos harto, porque hay un trabajo que fue bastante importante para nosotros,
que demostró que cualquier intervención sobre las malformaciones puede acumular más riesgo que dejarlas sin tratar. Por
lo tanto, tratamos de hacer la selección caso a caso, con la intención de tratamiento y erradicación de la malformación. El
riesgo es que sangre. Durante nuestro tratamiento no nos sirvió, entonces tenemos que buscar una estrategia de tratamiento
que cierre por completo la malformación y le evite morbilidad y sangrado al paciente.

Otra forma de presentación de esta malformación que pueden ser las cefaleas, las hemorragias, son las crisis convulsivas.
Estas últimas por si misma, no son indicación de tratamiento, pero muchas
veces se disminuyen una vez que se ha hecho un tipo de terapia.

ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA
Enfermedad en la cual existe la abstención terapéutica. Si ven este caso
(imagen), paciente 45 años que tiene este hematoma en el puente, que es
una gran malformación, muy densa, llena de perforantes. Con esas venas

@TIPEOS.CL 17
de drenaje no vamos a ofrecer nada, cualquier cosa que hagamos aquí, terminara con el paciente enclaustrado. Muy mal
pronóstico. Preferimos no hacer nada.

CURATIVA ENDOVASCULAR (ONYX)

En otros casos sí podemos hacer. Esta malformación occipital, una gran vena
de drenaje y estenosis venosa con antecedente de rotura. Inyectamos líquidos
especiales, que van abriéndose camino y van a cerra por completo esta
malformación. Líquido embolizante.

DIRIGIDA PREQUIRÚRGICA (HIST OACRYL + COILS)

Este es otro objetivo de tratamiento. Podemos tener un “no tratar”, un

“tratar por completo”, a veces un tratamiento dirigido para algún
objetivo, o para que este paciente pueda ser operado por la hidrocefalia
por ejemplo. Tapamos con coils e histoacryl que es como la gotita.
Cerramos estos pseudo aneurismas de flujo y que el paciente evolucione
lo más favorablemente posible con esta enfermedad en la fase aguda.

COADYUVANTE A RADIOCIRUGÍA

A veces podemos tratar hasta un cierto punto y después lo enviamos a radiación. La

radiocirugía se concentra en un punto y los vasos reaccionan a esta radiación
ionizante y sus paredes de a poco se adelgazan. Entre 2 a 3 años se pueden llegar a
secar lo que queda de remanente de malformación.

RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Alternativa de tratamiento quirúrgico que está plenamente vigente. Es como podar un

árbol, tratamos de desenganchar lo más que podamos por dentro las arterias y después nos vamos a la cirugía o a la
radiación si es posible. Si hay una hemorragia, a la cirugía se puede sacar hematoma, podría sacar la malformación, pero
no siempre es posible en la fase aguda. La MAV tiene un comportamiento distinto a la HSA por aneurisma, en la cual
tenemos mucha premura por tratar. En general la MAV la tratamos cuando el paciente está lo más estable posible,
precozmente si es que tienen aneurismas de flujo o pseudo aneurisma, pero si no, si está rota esperamos que este hematoma
se reabsorba para intentar un tratamiento una vez que se reabsorba el coágulo, aparecen unas arterias y venas que están
colapsadas y esto nos cambia el enfrentamiento.

La alternativa quirúrgica se trata desde el nivel piel, se identifican los

aferentes y se van secando de a poco, cortando todas las arterias que llegan
a la malformación, y al final se reseca la vena. Dejar drenaje en el lecho y
resecar malformación en bloque.

@TIPEOS.CL 18
PARA LLEVARSE A LA CASA - ACV HEMORRÁGICO

 Problema de salud pública. Ojo que el problema de ACV isquémico es mucho mayor, pero ACV hemorrágico afecta
a un segmento de población joven y con mucha letalidad o morbi-mortalidad, por lo tanto, tenemos que tener un
alto grado de sospecha para poder llegar a tiempo a algunos tratamientos.
 Manifestaciones clínicas. Sobre todo, ahondar en la precisión o en la sospecha diagnóstica para la HSA, dolor de
cabeza súbitos, intensos, que no pasan, consultas múltiples, mejor derivar, para que sea evaluado con imágenes
por especialista.
 Aproximación diagnóstica por imágenes. Podemos identificar un cierto grupo de enfermedades según donde está
el patrón de sangrado.
 Derivación a centros de referencia. La importancia de tener centros de referencia para poder hacer le manejo de
esta enfermedad.
 Consideraciones de manejo:
 Neurocrítico.
 Neurológico.
 Endovascular.
 Quirúrgico.
 Neurorrehabilitación.

#SALVATEDELACV comentarles que el 29 de octubre se conmemora el día mundial del ACV.

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