La hemorragia intraparenquimatosa espontanea representan de un 5-16% de

todos los ACV.

Recordar que hay 5 espacios donde puede haber sangre:
1-Hemorragia parenquimatosa: es la que está dentro del parénquima
cerebral.
2-Hemorragia Subaracnoidea: es la que está dentro del espacio
subaracnoideo.
3-Hemorragia Intraventricular: Es exclusiva de los ventrículos.
4-Hematoma Epidural
5-Hematoma subdural.
La colección hemática a nivel del parénquima puede en ocasiones romper las
paredes de los ventrículos laterales y también penetrar en el sistema
ventricular o viceversa.
La intraventricular puede romper las paredes y salir al espacio
intraperenquimatoso. Esta puede ser Primaria y secundaria las
intraparenquimatosas en donde las primarias son las que se producen con las
crisis hipertensivas e hipertensión arterial, la cual es la causa más frecuente.
Las secundarias son debidas a *displasia sanguíneas, a que el px tenga una
malformación venosa y se rompa, que el px esté tomando algún
anticoagulante o que tenga algún trastorno de la cuagulabilidad, por ejemplo
una hemofilia o una leucemia, etc.
Las localizaciones más habituales de las intraparenquimatosas hipertensivas
primarias: EL putamen (esa es la localización principal). Si es infratentorial, o
sea, por debajo de la tienda del cerebelo ya la localización más importante en
en orden de frecuencia que sería la segunda y es la cerebelosa. Y en tercer
lugar está la hemorragia a nivel del tallo cerebral específicamente a nivel del
puente de la protuberancia.
Cabe recordar que por mucho la intraparenquimatosa supratentorial son las
más frecuentes de todas.
Una tomografía simple sin medio de contraste sigue siendo el estudio ideal
para ver una hemorragia cerebral.
Si tenemos un paciente que llega con clínica de un evento cerebro vascular,
desviación de la comisura, dificultad para levantar un brazo y la pierna de un
mismo lado y además trastorno del lenguaje, entonces, luego lo que prosigue
de canalizar el px y realizarle su ABC, canalizarlo con solución salina y hacerle
el gluco test para darnos cuenta que la glicemia esta normal es hacerle una
tomografía de cráneo para saber si el evento es isquémico o hemorrágico,
sino, vemos nada en la tomografía en las primeras 48-72 la tomografía de
cráneo no visualiza la isquemia cerebral porque hay datos para verlo y hay
que tener mucha experiencia para verlo.
Sencillamente sino vemos una lesión hiperdensa sabemos que el px tiene una
isquemia cerebal.
Si el px tiene una hemorragia inmediatamente le hacemos una tomografía y
vamos a encontrar una lesión hiperdensa en cualquier ubicación.
Ese px va a tener como sintomatología:
-Déficit sensitivo motor del lado contralateral.
-Trastorno del lenguaje, etc.
Pero siempre será una lesión hiperdensa.
En tomografía se habla de hiperdenso e hipodenso.
En resonancia se habla de hiperintenso e hipointenso.
En radiografía radiolucido y radiopaco
Si la hemorragia está en la protuberancia eso es una verdadera emergencia
neurológica en donde el px está en coma, cuadripléjico, va a tener dificultad
para movilizar los 2 brazos y las 2 piernas, tiene miosis, rigidez de
descerebración y es un px que va a ventilación mecánica.
Si el px tiene una escala de Glasgow por debajo de 9 ya eso es indicación de
ventilación mecánica y debe está en la unidad de cuidados intensivos.
Todas las hemorragias cerebrales se manejan en la unidad de cuidados
intensivos. Los cuadros iniciales suelen ser más aparatosos y el pronóstico es
peor, en una hemorragia cerebral que en una isquemia, pero, todo depende
porque hay hemorragias porque áreas que no son elocuentes.
En personas envejecientes por los 60-65 años las hemorragias lobales, están
en la periferia, en personas de esta edad es causada por una entidad llamada
angiopatía amiloidea, que produce hemorragia lobales a repetición y estos px
tienden a presentar un deterioro cognitivo con un síndrome demencial
porque están aquí también los depósitos de la placa amiloides que se ve en
los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Se dan hemorragias ventriculares raras pero la podemos encontrar, pero las
parenquimatosas son muy frecuentes.

Los eventos isquémicos son más frecuentes que los parenquimatosos

Las hemorragias intraventriculares se presentan entre la 5ta y 6ta década de

la vida; la clínica es muy parecida a la subaracnoidea, el px hace:
-Cefalea súbita.
-Puede o no tener alteración de la conciencia, osea, de la vigilia.
-Náuseas y vomitos.
-Al evaluarlo tiene rigidez de nuca.
-Pudiera o no haber focalidad; Hay focalidad cuando rompe y sale al espacio
intraparenquimatoso. Si no sale y es exclusiva de los ventrículos el paciente
no tiene debilidad de mano ni piernas ni presenta alteración de lengua.
Se puede presentar por crisis hipertensiva y por malformación alteriovenosa.
Por esto es recomendable en estos pacientes realizar una angiotomografía o
angioresonancia para ver si el px tiene este tipo de anomalías para que el px
no vuelva a resangrar.
Si se ve blanco significa que hay una hemorragia a nivel intraventricular.
El espacio subaracnoideo debería verse negro porque lo que hay es liquido
cefalo raquídeo en el espacio subaracnoideo. Sin embargo, se ve hiperdenso
cuando hay sangre.
En el 4to ventrículo sino hubiera sangre se vería hipodenso porque es LCR
que contiene.
La cabeza del núcleo caudado queda justo en la parte superior del cuerno
anterior del ventrículo lateral.
En las hemorragias intraventriculares lo que se maneja es con ABC, asegurar
que las vías aéreas estén permeables, el px manejarse con antihipertensivos,
si hay crisis hipertensivas manejarse con anticonvulsivantes, hacer el angiotac
para asegurar que no tiene una mal formación o un aneurisma, manejar en
cuidados intensivos, tener control estricto de los niveles tensionales de las
hemorragias parenquimatosas como de la intraventricular, como ruptura o
apertura al sistema ventricular o al parénquima cerebral.
Los niveles tensionales aconsejados son de 140 a 90mmhg. Si la presión sube
debe ser manejado.
En la isquemia cerebral manejamos niveles tensionales por debajo de 180 a
170-110 mmhg.
Los antihipertensivos que se deben de usar son:
Labetalol, enalaprilato en bolus endovenoso y el nitroprusiato de sodio en
caso de que sea una hipertensión maligna con niveles tensionales por encima
de los 200 y algo y 120, 130, 140 como en ocasiones suelen llegar estos
pacientes.
El consumo de cocaína en adultos jóvenes menos de 45 años, pero, consumir
cocaína es no es solo de ellos, también hay más jóvenes y más viejos.
Más del 50% de estas hemorragias por uso de cocaína pueden ser
intraparenquimatosa pero también pueden ser con apertura al espacio
subaracnoideo y convertirse en hemorragia subaracnoidea.
Los traumatismos pueden producir hemorragias cerebrales que son más
frecuentes en los lóbulos temporales y frontales, ellos dos son los que están
más expuestos pero también puede haber hemorragia subaracnoidea
traumática y también, hematoma parenquimatoso como subdurales y
epidurales.
Clínica de una hemorragia subaracnoidea:
-Ruptura de un aneurisma (es la causa más frecuente). Lo que se le hace es
una angiografía de cráneo o una angioresonancia en caso de que no se le
pueda poner en contraste para angio TAC, de aquí se visualiza el aneurisma,
de si son 1 o 2, la ubicación, y el px tiene que ser manejado por un cirujano
endovascular y lo que le hacen es una arteriografía y por este medio llega al
aneurisma y hace un procedimiento que se conoce como embolizacion. El
objetivo de este procedimiento es evitar que ese px vuelva a resangrar
porque esto es mortal.
La nimodipina aplicada endovenosa evita otra de las complicaciones de la
hemorragia aracnoidea que es el vasoespasmo.
-El px está bien, se acostó bien y rápidamente presenta las alteraciones
producto de las alteraciones cerebros vasculares.
Siempre le recalcó el inicio súbito de los síntomas a los pacientes con eventos
cerebrovasculares. Súbito, agudo, hiperagudo
-Cefalea intensa, cefalea en estallido que sienten que se le quiere explotar la
cabeza.
-En ocasiones tienen pérdida de conocimiento súbito como una pérdida del
tono postural.
-Cuando estos px se despiertan no están focalizados sino ahí apertura del
parénquima cerebral.
-Pueden tener alteración del nivel de vigilia que puede ser variable.
-Rigidez de nuca que puede ir de grado 2 a grado 4, todo depende de que
tanta sangre tenga el px en el espacio subaracnoideo.
A esos px se le aplica la escala de Hunt - hess y la escala de Fisher. La cual nos
dan una escala pronostica pero al mismo tiempo no dan información para
saber si de que sea por un aneurisma cerebral saber si puede ser llevado a
cirugía de inmediato.
El px se maneja con hemorragia subaracnoidea :
1-Solucion salina en la unidad de cuidados intensivos.
2-Se necesita ventilación mecánica si la lleva.
3-Se le coloca anticonvulsivantes.
4-Manejar niveles tensionales.
En los hematomas epidurales y subdurales: en los 2 hay sangre.
En el epidural se ve la imagen de una semi luna hacia adentro.
En el subdural se ve la misma semi luna pero hacia afuera la imagen.

El hematoma epidural se produce por ruptura de la arteria meníngea media.

Esos pacientes tienen un periodo de rigidez, tienen el traumatismo, se
despiertan lucidos diciendo que están bien y que no le pasa nada, pero luego
van a su casa se acuestan y no se levantan y fallecen. (En el caso de un
accidente). Esto es una verdadera emergencia neuroquirurgica.
El hematoma subdural es más frecuente en pacientes envejecientes, tienen
diferentes fases de agudo, subagudo y crónico.
Si es un hematoma subdural agudo con efecto de masa y desplaza miento de
la línea media eso es quirúrgico de inmediato, el paxiente puede ir con
historia de cefalea.
En los Hematoma crónicos hay un tiempo de evolución, historia de crisis
convulsiva pudieran tener y dependiendo de que tanto desplazamiento
tengan de la línea media pueden llegar con una focalidad neurológica.
La enfermedad de moyamoya: En jóvenes esta puede producir isquemia y
hemorragia.
El estudio más sensible hoy en día para una hemorragia cerebral es una
tomografía de cráneo. Ya hacer una resonancia es opcional, se puede usar en
lugares donde no se vea bien.
Cuando sospechamos que hay una hemorragia intraventricular vamos a pasar
angioTac o angio resonancia para visualizar un aneurisma en la localización y
ver si el tratamiento definitivo es de ese px es una embolización, también
depende de la localización.
Por lo general los niveles tensionales de estos pacientes son normales, son
pacientes que tiene aneurisma cerebral que hacen hemorragia aracnoidea.
El pronóstico de los eventos cerebro vasculares es peor que la isquemia y el
50% de los pacientes fallecen al momento de ocurrir el evento y el 50%
restante a la semana puede fallecer un 25%. Es necesario ser más agresivo
con los niveles tensionales, por lo que se usan los antihipertensivos para
manejar los niveles tensionales, los cuales son Labetalol, enalaprilato en
bolus endovenoso y el nitroprusiato de sodio.
Los pacientes que tiene hemorragia cerebelosa si son más de 15 milímetros
(mm) o 3 ccm (centímetros) deben ser tratados quirúrgicamente.
Si hay hidrocefalia se debe colocar una derivación para sacar este líquido y
sangre en el espacio intraventricular.
Si hay edema se maneja con manitor, el cual es un diurético osmótico.
El uso de los esteroides es completamente controversial no está aconsejado.
Los anticonvulsivantes y las intraparenquimatosas, es solamente si el px hace
crisis hipertensiva.
Todo va a depender de si hay o no drenaje del sistema ventricular.
La hemorragia Intraparenquimatosa es el lugar más frecuente de las
hemorragias cerebrales y son por crisis hipertensivas a diferencia de los
aneurismas que tienen etiología, abordaje y manejo diferente.

Leer bien porque la profesora va a preguntar igual del tema de cefaleas