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Profesor: Dr.

Patricio Sotomayor Transcriptor: Gabriel Matamoros UACH Osorno 2011

AVE Hemorrgico
Concepto Extravacin aguda y espontnea de sangre dentro del parnquima cerebral.

Generalidades 20% de todos los ACV Mortalidad a 6 meses de 30-50% Solo un 20% de los pacientes logra independencia funcional a los 6 meses. Solo el 38% de los pacientes sobrevivenal ao. Epidemiologa 37mil-52mil nuevos casos al ao en EEUU Incidencia de 150/100000 Hombre, ancianos, asiticos y afroamericanos.

Lancet Neurol 2005; 4: 66272

Clasificacin Los accidentes cerebrovasculares lo clasificamos en estas dos grandes ramas que ustedes ya conocen, la patologa isqumica y la patologa hemorrgica. Esto que les muestro ac es de un estudio prospectivo de Concepcin del doctor Tapia, que fue publicado el ao 1992: Aproximadamente un 70% de los pacientes que tenan lesiones cerebrales eran accidentes isqumicos y se dividan en cardioemblico 33%, lacunar 12%, aterotrombtico 4% y haba un 14% de etiologa incierta. El otro 30% corresponda a los accidentes hemorrgicos que se divida en intraparenquimaosa 28% y la subaracnoidea que bordea el 4% mas o menos. Esto se actualizo el ao 2005, lo hizo el Dr. Lavados en Iquique y lo hizo con una poblacin de 214.526 habitantes y saco una prevalencia como patologa cerebrovascular de 140/100000 que es mas o menos homologable con los trabajos norteamericanos. Pero si se concentraba despus de los 55 aos, en ese grupo etario aumentaba considerablemente la prevalencia, suba casi a 500. Los porcentajes que encontr el dr. Lavados son casi los mismos que vi el dr. Tapia, AVE isqumico 63%, hemorragia intracerrebral 20% y la subaracnoidea sali un poquito ms con un 5%. Y siempre estaba este patrn que quedaba en la duda de su origen.

Por lo tanto dentro de la hemorragia cerebral intraparenquimatosa podramos dividirlas en dos grandes grupos: Hemorragias tpicas o hemorragias de origen hipertensivo y las hemorragias atpicas que son todas las otras hemorragias que no son hipertensivas. Dentro de esta larga lista lejos lo ms frecuente es la angiopata amiloide cerebral y despus vienen estas que son ya mucho ms infrecuente como las malformaciones, los tumores, lo infartos cerebrales que tienen una transformacin hemorrgica, frmacos, trastornos de la coagulacin, aneurismas que pueden producir hemorragias intracerebrales (pero es ms tpico que produzcan hemorragia subaracnoidea).

Por lo tanto de las hemorragias intracerebral casi el 90% es primaria, ya sea hipertensiva o amiloidea y secundaria que correspondera al otro 10%, que podra ser por una MAV, un aneurisma, por un tumor o por una alteracin de la coagulacin.

Cules son los factores de riesgo para tener una hemorragia hipertensiva? Evidentemente la hipertensin, el hecho de ser hipertenso y mas aun si la HTA esta descompensada el riesgo relativo aumenta casi 3 veces ms, el sexo masculino, la ingesta de alcohol, fumar, la diabetes y la edad que va aumentando el riesgo relativo cada diez aos despus de los 55 (65-7585 aos).

siopatologa

Fisiopatologa de la hemorragia hipertensiva


Lo que pasa principalmente es que se produce una hemorragia de estos pequeos vasos chiquititos, que son los vasos perforantes. Son vasitos que salen de la arteria cerebral media, penetran por el parnquima cerebral e irrigan un territorio bien delimitado. En los pacientes hipertensos se produce en estos vasos cambios degenerativos inducidos por el dao hipertensivo crnico del paciente (aos de HTA del paciente) y esto es la explicacin del porque las hemorragias son en estas zonas profundas ms que nada.

de pequeas

s de los vasos crnica la mayora de cerca o en la rias, donde se de la media y

Por lo tanto cuando el paciente tuvo el primer sntoma aparece esto, que es la hemorragia clsica hipertensiva, profunda, ganglionar, pero si el paciente persiste hipertenso y no logramos controlar la hemorragia puede pasar como se ve No. 19las 6 horas, que el hematoma que hay en esta zona aument considerablemente de ac a Engl J Med, Vol. 344, tamao, produciendo un efecto de masa, desplazando la lnea media hacia el lado y 10, 2001 ! contralateral. Adems si ustedes se fijan dentro de los ventrculos laterales se ven dos niveles, esa es sangre que esta dentro de los ventrculos, el hematoma tuvo un vaciamiento intraventricular, busc una va por donde escapar y su escape fueron los ventrculos.

Fisiopatologa

Progresin del hematoma Se a atribuido por la disrupcin mecnica de los vasos circundantes, la hipertensin aguda, dficit de la 6hrs coagulacin.

A. Una hora despus de aparicin del dficit B. Seis horas despus. Paciente comprometido de conciencia
Cuando el paciente sangra, un dao es producto de la disrupcin de la BHE provocado por la hemorragia intracraneal. Pero esto viene acompaado de la liberacin de sustancias que adems de ser vasognicas (producen vasodilatacin cerebral) son osmticamente activas favoreciendo que se produzca un edema que circunda al hematoma. Este mismo edema favorece que el paciente pueda sangrar con ms facilidad. Este cambio de la barrera hematoenceflica produce que el tejido cerebral que esta por al lado del hematoma tenga un edema vasognico y citotxico, produciendo dao de en las neuronas circundantes. En resumen esta el dao que produce la sangre por el hematoma (efecto de masa) y esta el dao que se produce en la neurona por el edema (que tambin ocurre en los pacientes con AVE isqumico).

Cuando se produce la hemorragia se tienen dos consecuencias el efecto de masa + sangre dentro del ventrculo y la acumulacin de protenas osmticamente activas. El efecto de masa genera el aumento de la hipertensin endocraneal, isquemia en las zonas circundantes al hematoma y herniaciones que son los que matan al paciente. Las alteraciones de la BHE (producto del fenmeno inflamatorio) produce tambin un dao neuronal directo asociado al edema. Entonces el volumen de sangre y el dao neuronal producto del edema son los que llevan a que el paciente presente manifestaciones clnicas que van a ser dficits neurolgicos. Clnica Cmo consultan estos pacientes que tienen AVE hemorrgico? Habitualmente un sntoma puede ser la cefalea, es un sntoma que nos ayuda a diferenciar la lesin isqumica de una lesin hemorrgica, las hemorragias duelen. Qu tipo de dolor? Generalmente dolor holocrneo, opresivo, bastante severo, pero hay que tener cuidado porque no todos los AVE hemorrgicos duelen, de hecho un 40% no presentan cefalea. Otro sntoma frecuente es el grado de compromiso de conciencia. Alrededor de la mitad de los pacientes no presentan compromiso de conciencia inicialmente, pero el 23% puede llegar algo somnoliento y hay un grupo que incluso puede llegar en coma absoluto (27%). Vmitos, asociado principalmente al efecto de masa de la hemorragia intracraneal. En un paciente que tiene efecto de masa aumenta la hipertensin intracraneal y eso genera vmitos explosivos. Pero tambin puede haber un grupo de pacientes que realiza vmitos producto de la lesin isqumica como tal o por la coagulacin del tronco, por hipoflujo troncal. El grupo que tiene ms riesgo de debutar con un cuadro de vmitos y nauseas son los pacientes con lesiones cerebelosas, pero dentro de su manifestacin ms importante va a estar vrtigo objetivo. Si sangra la fosa posterior, lugar donde hay muy poco espacio, se comprime el lquido cefaloraqudeo y se puede producir una hidrocefalia aguda aumento de la HIC vmito.

Por lo tanto la clnica y su dficit focal viene por distintas vas: 1. Efecto de masaLa sangre destruye tejido, diseca fibras de la sustancia blanca, desplaza la lnea media, comprime estructuras cerebrales lo que puede matar al paciente. 2. Isquemia y edema van juntos de la mano 3. Vaciamiento ventricular cuando uno lo ve es de muy mal pronstico, el gran riesgo es que genere una hidrocefalia obstructiva. Se tiene sangre en el flujo del LEC el lquido no va a fluir como tiene que fluir Hidrocefalia obstructiva compromiso de conciencia muerte del paciente. Convulsiones Las crisis convulsivas tambin se pueden ver pero son ms infrecuentes, 12-17% en la primeras horas. Esto hizo que antiguamente cuando llegaba un paciente a la urgencia con un AVE hemorrgico se usaba fenitoina para que el paciente no convulsionara. Pero se ha visto que la frecuencia de convulsiones es baja, entonces esas tabletas que uno las deja como profilcticas se podra decir que no tienen ningn efecto. As que si el paciente presenta una crisis convulsiva se va a tratar como cualquier crisis convulsiva, pero no se tiene indicacin de usar medicamentos permanentemente. Hay pacientes que hacen signo menngeos, no siendo una hemorragia subaracnoidea. Ocurre principalmente en las hemorragias profundas, del caudado, del tlamo y de las cerebelosas, las del putamen tambin pero ms infrecuentes. Hipertensin-HIC Es la hemorragia intracerebral ms frecuente (60-70% de los casos). Los cambios vasculares generan degeneracin, fragmentacin o necrosis de la capa de fibrina de la arteria penetrante o perforante que son las arterias que causan la hemorragia y tambin asociado a estas estructuras se pueden generar microaneurismas de Charcot-Bouchard. Esta degeneracin de la pared hace que se generen aneurismas muy pequeos en la base o en el ostio donde se origina la arteria perforante y esta con un alza de presin del paciente se puede desgarrar y sangrar. Los lugares ms frecuentes de hemorragia son en los ganglios basales, puente, cerebelo y hemisfricas pero bien profundas. Si el paciente no logra controlar su presin arterial y sigue hipertenso despus de que sangro, el riesgo de una rehemorragia es altsima y el riesgo de mortalidad en un segundo sangrado es ms alto todava. Si el paciente se orden y control su presin arterial, igual tiene un riesgo de recurrencia de hemorragia, pero mucho ms bajo, de un 2%.

Ubicaciones ms frecuentes 40% en la regin putaminal 5% en la cabeza del caudado 10% en la regin talmica 25% en regiones lobares y aqu el diagnstico se hace ms difcil porque se escapa un poco de las ubicaciones ms habituales.

Esto se los muestro para que vean un aneurisma de charcot-bouchard. El vaso tiene una pared irregular con distintos grosores y se produce esta gran dilatacin sacular.

HIPERTENSION-HIC

El TAC es extremadamente decidor en la hemorragia. Se pueden ver Medicine 2003; 8 (92): 4959-4967 hemorragias profundas, ganglionares y que evidentemente con el pasar del tiempo, pueden aumentar de tamao y como se ve en el ejemplo vaciamiento dentro del ventrculo.

Angiopata amiloide-HIC La patologa amiloide es la segunda causa de hemorragia intracerebral. Se ve en los adultos mayores, porque se produce degeneracin del beta-amiloide, la cual se deposita en la pared de la arteria produciendo que esta tenga una pared extremadamente gruesa, fibrtica, siendo extremadamente frgil. Esta fragilidad produce que se rompa en cualquier segmento, por eso la localizacin es distinta porque aqu no salen2005; 4: 66272 perforantes chiquititos sino que Lancet Neurol de los vasos sangran de grandes vasos. Estas hemorragias generalmente son bastantes extensas, grandes y lobares. Cuando un paciente tuvo ya un episodio de hemorragia, la recurrencia es alta 5-10% por ao. Y esta es la explicacin de porque un neurocirujano no opera a los pacientes de este tipo aunque sea una hemorragia tan grande, porque al drenar el hematoma existe una alta probabilidad de recurrencia.

ANGIOPATIA AMILOIDE -HIC


Si se fijan la imagen de este tipo de hemorragia es distinta a lo que pasa en la hipertensiva, hemorragias que no son lobares, sino que profundas. Como ven las arterias estn completamente degeneradas, gruesas, con gran depsito de betaamiloide y esto es lo que sangra. Entonces se da en pacientes mayores >60-65 aos, incluso en pacientes que no tienen comorbilidades e igual producen estas hemorragias espontneas.
J Neurol (2006) 253 : 985999

Otras causas mas raras de ver Malformaciones arterio-venosas Cavernomas Tu que sangran, como el glioblastoma multiforme o tambin llamado astrocitoma tipo IV Metstasis cerebrales sangran bastante Trastornos de la coagulacin Uso de frmacos que produzcan el aumento de la HTA como pasa con los simpticos mimticos. Las arteritis, en pacientes con enfermedades inmunolgicas, AR, lupus. TEC AVE isqumico con transformacin hemorrgica.

Diagnstico Qu se necesita para hacer el diagnstico?

DIAGNOSTICO.
Uno es la historia que es fundamental, pero se necesitan las imgenes 100%. Por ejemplo si ustedes estn trabajando de Chuchunco para dentro y les llega un paciente con estos sntomas ustedes no van a poder decir si tiene una lesin isqumica o una hemorrgica, la clnica va a ser muy similar. Entonces ac se necesita el scanner, el nos va a decir si es isqumico (donde no se ve nada) o si es hemorrgico y si es hemorrgico nos dir si es una hemorragia intracerebral o una hemorragia subaracnodea.

Imgenes

Medicine 2003; 8 (92): 4959-4967

El Gold Standard para hacer el diagnstico es el TAC. Si estn en EEUU y tienen una RNM al lado de ustedes y ustedes sospechan de hemorragia cerebral tienen que elegir igual el TAC. Segn el estudio que se quiera hacer complementario a la hemorragia se puede recurrir a la RNM, por ejemplo si se sospecha de un tumor o si el paciente tiene una MAV, pero de primera lnea es el TAC. Si observo un TAC y me parece que el patrn de la hemorragia no es hipertensiva, por ejemplo en un hombre joven sin antecedentes voy a tener que hacer un estudio complementario y ah lo que s tendramos que hacer en el es un estudio del rbol vascular, a travs de una angiografa convencional o un angioTAC. Por lo tanto pacientes normotensos y estables requieren un estudio ms a fondo.

Hemphill
Pronstico El antecedente de un paciente que ya tuvo una hemorragia cerebral es muy malo, el 50% no pasa el ao de vida y la mitad de los pacientes que mueren ocurren en los primeros dos das del que paciente llego, por lo que el primer mes es decidor. Para esto nosotros tenemos un estudio que es bastante til para saber el pronstico del paciente. Esto se hizo en el trabajo de Hemphill que es el score de hemorragia que es un puntaje que se le da al paciente. Primero se ve el Glasgow con el cual el paciente lleg a la guardia, luego se mide el volumen de la hemorragia, se evala la presencia de vaciamiento intraventricular, hemorragia infratentorial o sea del cerebelo o del tronco cerebral y la edad del paciente.

Lo que hizo Hemphill fue que con estos puntos vi cuantos se moran ms en 30 das. Entonces evidentemente los pacientes que tienen todos los puntos (5) tienen un riesgo de mortalidad a 30 das de un 100%, o sea se mueren todos. Por lo tanto esta escala es bastante til para saber la gravedad del paciente.

Volumen de la Hemorragia

CALCULO VOLUMEN HIC.


Cmo calculamos el volumen de la hemorragia? Es bastante sencillo, en las placas de scanner la primera tarea es contar la cantidad de cortes en que se ve la hemorragia (las placas van cortada cada 1cm) y eso correspondera al C. Luego se busca el corte donde el hematoma se vea ms grande y en ese punto se miden los dos dimetros perpendiculares A y B. Ustedes se preguntaran pero como se mide si uno no anda con una regla, en todos los cortes hay una reglita al lado que viene en cms. Agarran un papel toman la gua que esta al lado, se hacen su propia reglita y lo colocan sobre el hematoma y eso le va a dar en cms. Si el volumen aproximado es ms de 30mm va a dar un punto para el score de hemorragia.
REV NEUROL 2006; 42 (6): 341-349

Objetivos Tratamiento Hay que evitar los factores de riesgo que van a matar al paciente, y esos son: Prevenir la mortalidad temprana por herniacin transtentorial, esto se hace previniendo el edema cerebral Reducir la discapacidad limitando el dao causado por el hematoma y las complicaciones secundarias. Proveer rehabilitacin temprana. Resumen de manejo 1. ABCD y medidas generales. Como toda urgencia debemos partir con el ABC del trauma, por lo tanto si el paciente lleg a urgencias y estaba en coma con un Glasgow de 3 o de 4 lo primero que se va a tener que hacer es intubar y ventilar. 2. Siempre se deben aplicar soluciones osmticamente activas, porque si colocamos soluciones hipotnicas, como se usaban antiguamente (suero glucosado) vamos hacer que el edema crezca considerablemente. Siempre soluciones fisiolgicas para arriba. 3. Controlar activamente la PA. 4. Controlar la PIC 5. Tratamiento quirrgico 6. Control de crisis convulsivas si aparecen.

Control de PA

Control de PA Es ! fundamental en pacientes que tienen hemorragias de causa hipertensiva. El paciente debera estar con un control y un monitoreo riguroso. La idea es que el paciente que sangr no pase de 160/110 o que la PAM no pase de 110, ese es el objetivo. Entonces en estos casos ! es ms agresivo en bajar la PA a diferencia con los AVE isqumicos que dejamos que los uno pacientes se mantengan un tiempo ms hipertensos.

HTA facilita el crecimiento del hematoma. Se debe tratar con PA sistlica >180 mmHg y/o PA diastlica 110 mmHg. PAM >130.

Qu se utiliza para bajar la presin? Habitualmente se utiliza captopril sublingual que es lo que hay en todos lados, pero se tiene la opcin del labetalol que tambin esta en todos lados. Se puede utilizar de 5 a 20mg EV cada 15 minutos, que incluso si el paciente es muy refractario se le puede dejar una bomba de infusin continua de labetalol a 2mg/min. Pero si ya se nos escap de las manos vamos a tener que pedirle ayuda a un cardilogo que nos ayude a manejar la presin.

Stroke. 2007;38:2001-2023.)!

Control de la PIC Es fundamental mantenerla baja porque si se eleva la PPC (presin de perfusin cerebral) baja. Principal factor asociado a la mortalidad Control escala Glasgow Mantener PIC <20mmhg Fowler 30 para mejorar el retorno venoso Solucin osmtica, manitol, evitar las soluciones con baja osmolaridad. Hiperventilar. Drenaje ventricular si es que el paciente lo amerita como en una hidrocefalia.

Cirugas--> Craneotoma y drenaje de hematoma Cundo se hacen? Hematomas cerebelosos, son de primer lnea en estos casos por el riesgo de una hidrocefalia. Pacientes jvenes, en ellos hay que jugrsela al 100%, en cambio en un paciente mayor lo ms probable es que no se opere. Cuando se da en hemisferios no dominantes, porque si es en un hemisferio dominante y el paciente entra a pabelln puede quedar con una secuela como por ejemplo afsico. Volmenes >50cc, ya que hacen mucho efecto de masa. En todo paciente con deterioro clnico. El paciente lleg con un Glasgow 15 y al da siguiente al pasar visita tiene un Glasgow de 8.

Hemorragia Subaracnoidea
Es tambin una patologa bastante grave y la diferencia es que la sangre no se localiza dentro del parnquima cerebral, sino se coloca dentro del espacio subaracnoideo. Muy frecuentemente asociado a los traumas, es muy frecuente que en el TAC de un paciente con traumatismo se vean vaciamiento de sangre al espacio subaracnoideo. Tambin se tiene una hemorragia subaracnoidea primaria y secundaria. Lejos la secundaria ms frecuente es la asociada a ruptura de aneurismas cerebrales.
Irrupcin sbita de sangre entre aracnoides y piamadre Ms frecuente: traumatismo HSA primaria HSA secundaria aneurismas

Por qu creen que la ruptura de una aneurisma da una HSA? Es porque los vasos estn en el espacio subaracnoideo, entonces al romperse el aneurisma el espacio que tiene para evacuar la sangre es este espacio subaracnoideo, a diferencia de lo que pasa con los vasos perforantes, que el espacio que tienen para sangrar es el cerebro mismo. Entonces si se fijan en la parte anatmica se tienen las dos capas de la duramadre, hay un seno venoso y bajo la duramadre se tiene este espacio donde estn las vellosidades coriales, el espacio subaracnoideo que delimita entre la aracnoides y la piamadre (que esta adherida al parnquima cerebral.)

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Epidemiologa La HSA corresponde al 5% de los AVE en general 10 casos por 100.000, pero vara segn la zona Lejos la causa ms frecuente es la ruptura del aneurisma de hecho es lo primero que ustedes tienen que pensar cuando vean a un paciente con una HSA espontnea. La morbimortalidad lamentablemente es altsima 45% Entre un 10 a un 15% no alcanzan a llegar al hospital. Aneurismas Cerebrales Corresponden a las dilataciones anormales de la luz de los vasos sanguneos. Verdaderos: dilatacin de la pared de las arterias. Falsos o pseudoaneurismas: son por ruptura de la pared, o sea un hematoma dentro de la pared del vaso. Son ms frecuentes en todas las zonas donde el flujo es mas turbulento. Riesgo de rotura 0,8-1,9% por ao. Si tengo un aneurisma durante 10 aos la tasa de hemorragia esta en 10%. Si lo tengo durante 30 aos la tasa va a estar en un 30% (tiempo). Riesgo aumenta con tamao. Si miden ms de 710mm el riesgo de hemorragia es mayor. Localizacin: un aneurisma que esta localizado en una zona de mayor flujo turbulento va a tener un mayor riesgo de ruptura como en: la Arteria comunicante anterior, en la rama de la arteria cartida interna, justo en la separacin de la arteria basilar y en la bifurcacin de la arteria cerebral media. Cuadro Clnico Trada clsica: cefalea explosiva, vmitos y rigidez de nuca. Cefalea: es gravsima, es el peor dolor de cabeza que han tenido en su vida, produce irradiacin occipital, puede ser holocrnea, de presentacin extremadamente sbita y muchos vmitos explosivos. Hay que tener ojo porque un 20% de los pacientes pueden tener los que se llama hemorragia centinela que tienen este tipo de dolor de cabeza pero transitorio. Pueden llegar a la guardia los tratan con analgsicos y los mandan para la casa. Pero en realidad lo que paso, fue que el paciente tuvo una pequea hemorragia de su aneurisma que se control de manera espontnea. Pero si el paciente tiene una hemorragia centinela, el riesgo que esa aneurisma sangre nuevamente es altsima.

eurismas cerebrales Historia natural.

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Crisis convulsiva severa: incidencia parecida al de la hemorragia intraparenquimatosa con un 15%. Compromiso de conciencia 30%. Sd menngeo y la rigidez de nuca: es severesima, va a ser imposible movilizar la cabeza del paciente. Fondo de ojo: o Hemorragia retiniana 60%: la HSA puede ser tan severa que se meta en la retina. o Hemorragia subhialoidea 11-33% o Vtrea 4%

La hemorragia centinela puede producir Sd menngeo? Si puede, pero la diferencia es que es transitoria. En la HSA el sd menngeo se presenta inmediatamente o se demora en aparecer? Debera venir directamente con el cuadro clnico inicial Escala Clnica Existe una escala clnica llamada escala de Hunt y Hess de HSA que es segn la presentacin clnica que presenta el paciente al ingreso. Grado 1: Hay un grupo de pacientes que pueden presentar un cuadro bien asintomtico o mnimo dolor de cabeza y en este mismo grupo se podra colocar a los pacientes con la cefalea centinela. Grado 2: paciente que ya tiene una cefalea ms severa, con rigidez de nuca bastante ms marcada y en estos pacientes no hay un dficit focal evidente. Grado 3: pacientes con dficit focal leve, confuso o somnoliento. Grado 4: paciente soporoso, hemipartico o hemipljico o con algn otro dficit focal. Grado 5: el ms grave, paciente que llega en coma, con posturas de descerebracin y moribundo.

Diagnstico

La historia es fundamental, el examen fsico nos va a ayudar con el sd menngeo, pero aqu al igual que los AVE hemorrgicos necesitamos imagen.

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TAC Es igual de til que en el AVE hemorrgico, pero aqu hay que tener ojo, porque si el paciente consult inmediatamente, o sea antes de las 12hrs la sensibilidad del TAC es altsima, un 98%. Pero si el paciente no consult inmediatamente y lleg despus de 24 hrs o despus de la semana va dsiminuyendo la sensibilidad, entonces cada vez que pase ms tiempo el scanner va perdiendo sensibilidad. Adems el TAC nos ayuda a observar alguna otra complicacin anexa a la HSA. Esta es la imagen que tienen los pacientes con HSA, se ve un poco de borramiento de surcos, no se puede diferenciar muy bien entre la sustancia gris y la sustancia blanca y en el espacio subaracnoideo se ve sangre dnde? En el valle silviano, en la regin interfrontal y en las cisternas peritroncales. Esto ya nos confirma el diagnstico. A veces puede ser mas sutil, como esto un foco de HSA localizado en una zona

LCR

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LCR Cuando un paciente llega a la guardia, con un hemorragia centinela y se le hace un TAC y sale normal. Se tiene por obligacin hacer un estudio del lquido cefaloraqudeo porque a medida que va pasando el tiempo el scanner pierde la sensibilidad. Entonces si ustedes vieron al paciente y estn seguros que tiene un HSA, hay que hacer una puncin lumbar Por qu? Porque con ella puedo ver dos cosas: 1. Sangre dentro del LEC, ya que estoy tomando una muestra del espacio subaracnoideo y podra haber sangre. 2. Otra posibilidad es que hayan glbulos rojos, pero como llevan un tiempo ah puede ser que se hayan roto, o sea GR que estn crenados. 3. Otra posibilidad es que la ruptura de los GR haga que el grupo hem se decante en el LCR haciendo que este cambie de color, que es lo que se llama la xantocroma, que es LCR amarillento (foto). Entonces si tienen la clnica ms TAC negativo y estn en la urgencia y estn con la duda de mandarlo o no para la casa pueden hacer una puncin lumbar, donde se observa el lquido y si sale esto (tubo de la derecha, con LCR amarillento) aunque el TAC salga negativo se debe hacer una angiografa para buscar el aneurisma.

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Angiografa Es el gold standard, para buscar la causa de donde sangr. Confirma la presencia y la configuracin anatmica del aneurisma o sea como es y donde esta. Tiene algunas complicaciones, Pero igual hay un 20% en que sale negativo, donde se debe repetir el examen. 1-2% positivo en la segunda angiografa (bajo) Es el mismo procedimiento que un examen coronario solamente que el catter va dirigido a las cartidas y no a las coronarias. En la foto en el sifn carotdeo (donde la cartida hace el trayecto intrapetroso) hay una gran dilatacin sacular.

RNM angioresonancia cerebral Tambin ayuda pero si ustedes se fijan la sensibilidad es baja 85-95% >5mm y si el aneurisma es pequeo <5mm la sensibilidad es de 56%. Complicaciones Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Crisis convulsivas Complicaciones sistmicas
Causas HTA no tratada Fibrinlisis del cogulo Clnica Cefalea intensa, HTA Deterioro de conciencia Incidencia 4% primeras 48hrs 20% primeras dos semanas Mortalidad 80%

Resangrado Los pacientes que se descompensan de la HTA sangran y all lo que uno ve cuando el paciente resangra es que el paciente estando mas o menos estabilizado, aparece nuevamente la clnica, cefalea, vmitos y rigidez de nuca. Hay un 4% en las primeras 48 hrs, pero puede haber un 20% incluso hasta despus de las dos semanas. Cuando el paciente resangra, la verdad es que hay poco que hacer y la mortalidad llega hasta un 80%.

Complicacin devastadora Mortalidad 2 semanas: 3x Morbimortalidad 13,5-33% Desarrolla entre 4-12 da Vasoespasmo Radiolgico Estrechamiento de arteria cerebral mayor Vasoespasmo sintomtico Deterioro de conciencia, focalidad.

Vasoespasmo Las arterias se cierran considerablemente. El cerebro errneamente se trata de defender de la hemorragia, trata de frenarla y para eso produce un espasmo arterial. Este espasmo produce un hipoflujo cerebral y hace que el paciente se infarte del cerebro por todos lados. Entonces en general se hace el diagnstico radiolgicamente, se pueden ver las arterias o se puede hacer una ecografa doppler transcraneal para medir el flujo, si la arteria esta ms cerrada el flujo de la sangre es ms rpido y eso lo permite ver el doppler.

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Hidrocefalia Puede ser aguda, cuando se tapa el flujo de LCR y la otra posibilidad es que sea tarda. En este Aguda ltimo caso los pacientes hacen lo que se llama la 20-30% de los pacientes hidrocefalia normotensiva, el paciente tuvo Aumento de resistencia del flujo salida LCR. una HSA aos o meses atrs, produjo una Clnica deterioro de conciencia. destruccin o anomala de sus vellosidades Tarda coriales (donde se absorbe el LCR) lo que va Dcimo da produciendo un desbalance entre el LCR que se 7-20% produce y el que se absorbe, entonces al pasar el Desestructuracin vas de tiempo cada vez se va acumulando ms cantidad reabsorcin LCR de LCR. Este desbalance se manifiesta FR: hidrocefalia aguda, mujeres, clnicamente a travs de 3 cosas que es la triada HTA, tabaquismo, VIH. de hakim: deterioro cognitivo, alteracin de la Deterioro cognitivo. Incontinencia marcha y descontrol esfinteriano. Si tengo esta y ataxia marcha. triada ms el antecedente de que el paciente tuvo un cuadro de HSA esta claro el diagnstico. Pero en los adultos mayores se puede dar esta triada sin el antecedente de la HSA. Convulsiones
6-18% asociado HSA 19% pacientes comatosos: crisis no convulsiva Factores de riesgo Aneurisma arteria cerebral media Hematoma intraparenquimatoso Infarto Historia de HTA

Se ve en un 6 a un 18% de los pacientes y aqu hay que tener bastante ojo porque hay un grupo de pacientes que son los ms graves (los que estn en la UCI por ejemplo) que no recuperan conciencia adecuadamente y hacen un cuadro de crisis convulsivas no convulsivas o el status convulsivo no convulsivo, no hay manifestacin clnica de la crisis convulsiva pero el cerebro elctricamente esta descargando. Status convulsivo por ejemplo de crisis de ausencia o de crisis parciales complejas que uno no lo va a ver ya que el paciente no va a despertar. Por lo tanto un paciente en UCI con HSA que no despierte hay que hacerle un electroencefalograma.

Los pacientes que presentan ms crisis convulsivas son aquellos que tienen un aneurisma en la arterial cerebral media, porque esta tocando la corteza frontal, cuando hay un hematoma intraparenquimatoso por dao asociado al parnquima, cuando el paciente se infarto por un vasoespasmo o cuando el paciente tiene una historia de HTA. Complicaciones Sistmicas es raro pero los pacientes pueden debutar con estas complicaciones: Edema pulmonar neurognico Anomalas del electrocardiograma o Prolongacin QT o Supra o infra ST o Onda T neurognica (inversin profunda) Trastornos hidroelectrolticos o SIADH o Sndrome pierde sal cerebral.

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Tratamiento 1. Medico ABCD Manejo PA Ajuste metablico e hidroelectroltico Grados III-V Hunt-Hess UCI 2. Tratamiento quirrgico para poder resolver el aneurisma. Tto Vasoespasmo
Nimodipino (desde Dg hasta 6 meses). PREVENCION Terapia triple H: o Hipertensin o Hipervolemia o Hemodilucin

Todos los pacientes con HSA deben estar con nimodipino, se usa 60mg cada 6 hrs, previene el vasoespasmo porque es un antagonista de los canales de Ca. Para prevenir el vasoespasmo se utiliza la terapia triple H para tratar de evitar que el vaso se isquemie.

Tto Hidrocefalia Derivacin ventrculo-peritoneal Ciruga La idea es hacer la ciruga lo antes posible para evitar que el paciente resangre. Evitar resangrado Qu posibilidades hay para operar un aneurisma? Clipaje quirrgico de aneurisma Hay dos grandes opciones uno es el clipaje quirrgico Clipaje por Coils de aneurisma que hacen los neurocirujanos, que es Paciente I y II Hunt-Hess una ciruga abierta donde se busca el aneurisma y se pinza. La otra opcin es el tratamiento quirrgico endovascular, donde el cirujano entra a travs de una angiografa, llega a la zona del aneurisma y coloca un aparato que se llama coils que son como unas colitas de chancho de componente metlico que se colocan dentro del aneurisma ocluyndola. Ciruga convencional, clipaje quirrgico. Estos clips se ven en el scanner.

Clipaje por Coils A veces aparte del coils se puede agregar un stent (como se hace con las arterias coronarias) para dejar el vaso normal, ocluyendo el aneurisma con los coils.

Tarea Hematoma subdural y extradural

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