ACV Hemorrágico

Dra. Bianney Ojeda

Medico Fisiatra
@dra.bianneyojeda
Clasificación.

ACV Isquémico ACV Hemorrágico

• Trombótico • Intraparenquetimatoso 80%
• Embólico • Subaracnoidea 5%

80% 20%
 Hemorragia Cerebral.

A.C.V. Hemorrágico

EVENTO FISIOPATOLÓGICO FUNDAMENTAL

RUPTURA ESPONTÁNEA DE UN VASO

SANGUÍNEO
 FISIOPATOLOGÍA DEL VASOESPASMO CEREBRAL

RUPTURA DE ANEURISMA O MAV

SANGRE EN ESPACIO
SUBARACNOIDEO
HTE SUSTANCIAS
AGUDA OXIDACION DE VASOACTIVAS
HEMOGLOBINA

METAHEMOGLOBINA ✔ ENDOTELINA
✔ SEROTONINA
✔ CATECOLAMINAS
RADICALES LIBRES ✔ PROSTAGLANDINAS
✔ TROMBOXANO
✔ POTASIO
PEROXIDACIÓN LIPÍDICA

VASOCONSTRICCIÓN
DAÑO DEL ENDOTELIO
INICIAL

VASOESPASMO

ISQUEMIA CEREBRAL
ACV Hemorragico.
• Déficit neurológico agudo
focal o difuso HSA HIP

ESTUDIO DE ELECCIÓN:
• TAC Simple:
• Normal: Ictus isquémico
• Región hiperdensa:
Ictus Hemorrágico
Hemorragias Cerebrales: Tipos.

HEMORRAGIA HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA SUBARACNOIDEA
15% 5%
 HEMORRAGIA HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

HEMATOMA HEMATOMA
SUBDURAL EPIDURAL
 HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
(HEMORRAGIA O HEMATOMA
INTRACEREBRAL)
(HIP)
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Manifestaciones Clínicas:
• Cefalea súbita (minutos), con datos de HTE: nauseas y vomito

• Datos de focalización: de acuerdo a la localización del hematoma IP

• Alteración de la Doctrina de Monro-Kelly: Equilibrio entre los 3 elementos que

ocupan volumen en el espacio intracraneano: LCR, encéfalo y sangre: Hematoma
dentro del tejido cerebral
Etiología.
• HTA
Otras causas:
1. Angiopatia amiloide Congofila (ancianos),
2. Malformación vasculares: MAV
3. Anticoagulantes . Trombo;iticos
4. Neoplasias MT: Coreo Carcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides (COME PURITO)
5. TU 1rios maligno: Glioblastoma Multiformes (adultos >53ª) meduloblastoma (niño)
6. Benignos: adenomas de hipófisis (ttnos visuales), meningiomas, hemangioblastoma
7. Drogas: cocaína, anfetaminas
8. Infarto hemorrágico: Origen embolígenos y se recanalizan
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA.
(HIP)

HIPERTENSIVA

RUPTURA DE UN VASO PERFORANTE DEL

CEREBRO
Microaneurismas de Charcot Bouchard

{ ADVENTICIA
{ MEDIA
{ INTIMA
Hemorragia IP Hipertensiva
Hematomas Profundos.

• Arterias perforantes
lenticulo-estriadas: Ganglios
basales: núcleos putamen,
caudado.
• Putamen: 35-50%
• Tálamo: 15-20%
• Arterias perforantes
cerebelo: 10-20%
• Puente: Pontinas: 10-15%
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Hematomas Profundos:

• Hematoma profundo: núcleo putamen, tálamo, núcleo caudado (ventrículos lat)

• Hematoma profundo: puente y cerebelo = HTA

• Hematomas superficiales lobares = HTA

Hemorragia Intraparenquimatosa.
Manifestaciones Clínicas:
• HIP Putamen (más frec): problemas de capsula interna: Hemiparesia o plejia,
hemihipoestesia, deterioro de estado de conciencia, alteración de movimientos
oculares

• HIP Tálamo: trastornos sensitivos, anestesia contralateral, síndrome talamico;

anestesia dolorosa, alodinia, capsula interna comprometida: ataxia sensitiva,
deterioro conciencia

• HIP Cerebelo: Ataxia cerebelosa, dismetría, temblor de intención ipsilateral,

cefalea intensa occipital, vómitos, deterioro estado alerta, compresión 4to
ventrículo: Hidrocefalia
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Manifestaciones Clínicas:

• HIP PONTINA: mayor morbi-mortalidad, porción superior de puente: formación

activadora reticular ascendente: coma, pupilas pontinas (puntiformes), lesión
espinal: haces cortico-espinal y cortico-nuclear: cuadripléjia, (lesión pontina
superior: actitud de extensión y descerebración)

• HIP Núcleos vestibulares y Formación Reticular pontino caudal (Vías retículo

espinales): Cuadriplejia flácida, alta morbi-mortalidad
Tratamiento HIP.

• TA: Media, evitar bajar TA, diuréticos osmóticos: manitol

• TT quirúrgico: De acuerdo a la localización del hematoma. En región cerebelosa de

3 a 4 cm, son de mejor pronostico Qx

• Estado neurológico del pte, Glasgow <6 no candidato para Qx, Pte. Joven y alerta
mejor candidato,

• Ventriculostomia: Si deriva al 4º ventrículo, se drena la Hidrocefalia

Circulación.

• Polígono de Willis

• Arterias Perforantes Lenticulo-Estriadas

Hematomas Profundos: Ganglios o Núcleos de la base:

Caudado y Lenticular
 H.I.P.

FACTORES DESENCADENANTES

SITUACIONES DE ESTRÉS

CRISIS HIPERTENSIVA

RUPTURA DEL VASO

 H.I.P.
Localizaciones más Frecuentes

● PUTAMEN (35-50%)
● TÁLAMO (15-20%)
● CEREBELO (10-20%)
● PUENTE (10-15%)
Etiología.
• HTA
Otras causas:
1. Angiopatia amiloide Congofila (ancianos),
2. Malformación vasculares: MAV (5 Tipos)
3. Anticoagulantes
4. Neoplasias MT: Coreo Carcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides (COME PURITO)
5. TU 1rios maligno: Glioblastoma Multiformes (adultos >53ª) meduloblastoma (niño)
6. Benignos: adenomas de hipófisis (ttnos visuales), meningiomas, hemangioblastoma
7. Drogas: cocaína, anfetaminas
8. Infarto hemorrágico: Origen emboligeno y se recanalizan
1. Angiopatía Congofila Amiloide.

• Pacientes 3ra edad, ancianos

• No hipertensos
• Hemorragias lobares, recurrentes, hematomas espontáneos
• Asociados a Demencia de Alzheimer
• Generalmente son No quirúrgicos
• Síntomas de acuerdo a localización
• Biopsia: Rojo congo positivo en las arterias
2. Malformaciones Vasculares (5 tipos):

1. MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (mas frecuentes)

2. ANGIOMA VENOSA
3. ANGIOMA CAVERNOSO
4. TELANGIECTASAS
5. FISTULAS A-V
2. Malformaciones Vasculares:
2.1. Malformaciones Arterio-Venosas:

● 2da causa de HIP

● Mas comúnmente Hematomas lobares, también
pueden ser profundos (cerebelo o puente)
● Se clasifican por su tamaño y localización
● Mas frecuente sintomática, desde el nacimiento.
● Se pueden asociar a aneurismas, dando
hemorragias.
● Las arterias llegan a un ovillo y se unen
directamente a la vena, esas venas son dilatadas a
gran presión
2. Malformaciones Vasculares:
2.1. Malformaciones Arterio-Venosas:

Manifestaciones Clínicas MAV:

● Crisis convulsivas: Las de mayor tamaño
● Hemorragias: Malformaciones pequeñas se presentan 2ª a 4ª década de la vida
● Resangrado: 6-7% en el primer año, luego del 2-4% anual

Diagnostico:
● TAC: Hematoma lobar, paciente de 40 -60 años o también RM
● Dx. definitivo: Angiografía Cerebral.
● Tratamiento Quirúrgico: Depende del sitio de localización, drenaje venoso,
Embolizacion + Resección.
 Signo de Cabeza de Medusa

2. Malformaciones Vasculares:
2.2. ANGIOMA VENOSO
● Mas frecuente, asintomática la mayoría de las
veces
● Angiografía: Signo de cabeza de Medusa.

Signo de Palomita de Maíz

2.3. ANGIOMA CAVERNOSO
● Mas sintomático, espacios vasculares
ensanchados,
● Rara vez dan sangrado
● Angiografía: Silente, RM: Signo de palomita de
maíz.
● Crisis epilépticas de difícil control: Indicación
quirúrgica, cirugía de epilepsia
2. Malformaciones Vasculares:
2.4. TELANGIECTASIAS
● Muy raras, dilataciones capilares en tejido cerebral normal
● Poco frecuente
● Sangrado fatal, masivo, fulminante

2.5. FISTULAS A-V

● DURALES Arterias meníngeas que se unen directamente a venas y drenan a senos
(seno transverso)
● Tinnitus pulsátil, soplo occipital.
● Tratamiento: resección y embolización.
 HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
(H.S.A.)
Hemorragias Cerebrales: Tipos.

HEMORRAGIA HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA SUBARACNOIDEA
15% 5%
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. (HSA)

Presencia de sangre en liquido cefalorraquídeo o

en el sistema ventricular

RUPTURA DE UN VASO DENTRO DEL ESPACIO

SUBARACNOIDEO
 HEMORRAGIA HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

HEMATOMA HEMATOMA
SUBDURAL EPIDURAL
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA).
ETIOLOGÍA

TRAUMATICA ESPONTANEA

• RUPTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES CONGÉNITOS ( MAS FRECUENTE)

• RUPTURA DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS (MAV)

 H.S.A. ESPONTANEA
• Ruptura de Aneurisma Intracraneal: 80%, mas frecuente
Otras causas:
▪ Malformaciones Arterio-Venosas: Hematomas IP , Manifiestan 2da a 4ª década de la vida.

▪ Tumores primarios o Metástasis

▪ Hemorragia hipertensiva

▪ Anticoagulantes

▪ Drogas: cocaína

▪ Neuro-infecciones: Encefalitis herpética hemorrágica.

▪ Hemorragias espontáneas perimesencefálicas, son aisladas, buen pronóstico

▪ 80% Mal Pronostico, 20% buen pronostico

 HSA ANEURISMATICA

Más frecuente 80%

Incidencia: 10 ptes /100mil Hab/año

80%: ADULTOS JÓVENES (45-65 años)

GENERALMENTE DEL SEXO FEMENINO

 H.S.A. ANEURISMATICA

● Incidencia: 10 por cada 100mil Habitantes.

● 80% pacientes: 45- 65 años, pico: 55años
● Incrementa con la edad: Promedio 55 años
● Mujeres/hombres: 1,5 veces mayor en mujeres, aumenta el riesgo en
el embarazo.
● Mortalidad: Alta: 51%. 1/3 de los sobrevivientes requerirán cuidados
de por vida.
● Muerte ocurren dos semanas después del ictus, 10% pacientes
fallecen sin recibir atención hospitalaria
● 25% fallecen las primeras 24 horas.
● 46% presentan alteraciones cognitivas a largo plazo.
Clasificación de los aneurismas. Origen y Morfología

1. Fusiformes ● 2. Saculares (mas

(Menos frecuentes) (Congénitos)
frecuentes)

ANEURISMA SACULAR EN LA
ARTERIA VERTEBRAL
ANEURISMA
FUSIFORME EN LA
ARTERIA VERTEBRAL
DERECHA
 Aneurismas Fusiformes
Doble etiología:

• Arterioesclerosis: Alteraciones en la pared por Degeneración

por arterioesclerosis en la arteria vertebral o basilar, se
manifiestan por procesos isquémicos.

• Infecciosos: Micótico, porciones distales de la arteria cerebral

media. Endocarditis bacteriana por Streptococo viridans.
 Aneurismas Saculares
(congénitos)
• Mas frecuentes
• Bifurcación de los vasos intra-cerebrales, por el
adelgazamiento de las paredes
FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES NO MODIFICABLES
• Tabaquismo • Antecedentes
• HTA sistémica familiares de 1er grado
• Cocaína
• Abuso de alcohol
FACTORES PREDISPONENTES:
Aneurismas Saculares

• Desordenes hereditarios del tejido conectivo: Riñón poliquítistico

• Sd. Ehler Danlos tipo 4

• Pseudo -Xantoma elástico

• Displasia fibro-muscular

• Otras: Sd marfan, coartacion aorta

• Antec familiares: 2 o mas ó Riñón poliquistico: Rastreo de

aneurisma
Factores de Mal Pronóstico:

• Alteración del nivel conciencia

• Mayor de 70 años

• Cantidad de sangre en el espacio

SA
Localización deAneurismas
los aneurismas:
Saculares
• Comunicante anterior: 30%

• Comunicante Posterior: 25%

• Cerebral media (bifurcación): 20%

• Bifurcación de la carótida interna: 7,5%

• Punta del tronco basilar: 7%

• Arteria pericallosa: 4%

• Cerebelosa posteroinferior (origen): 3%

• Misceláneos: 3%, A. Oftálmica, Coroidea anterior,

cerebelosa Superior o Anteroinferior.
LOCALIZACIÓN DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES
CONGÉNITOS:

• El 85% se encuentra en la circulación anterior:

▪ Arteria comunicante anterior (25%)
▪ Arteria pericallosa (5%)
▪ Arteria carótida interna en bifurcación de
comunicante posterior (18%)
▪ Arteria oftálmica (4%)
▪ Arteria coroidea anterior (4%)
▪ Arteria cerebral media (25%).

• El 15% corresponde a la circulación posterior:

▪ Arteria cerebral posterior (2%)
▪ Arteria basilar (10%)
▪ Arteria cerebelosa postero-inferior (3%).

• En el 20% son múltiples.

 Estudio Gold
Stándar:

Angiografía Arterias Carótidas y Vertebrales

Buscar aneurismas múltiples (30%)
Síntomas:
Compresión Ruptura
• Menos frecuente • Mas frecuente
• Grandes mas de 25mm
• Resangrados • Mortalidad (51%)
• Se comportan como un
tumor. Pueden focalizar y • HSA
afectar pares craneales:
quiasma óptico
• Aspecto de capas de
cebolla
Manifestaciones Clínicas:
50%: Típica: 50% Atípica

• Cefalea súbita e intensa • Cefalea centinela, no intensa, fugaz,

advertencia 3 semanas previas, se
• HTE: Nauseas, vómitos confunde con migraña o tensional

• Irritación meníngea: Kernig, • Crisis convulsivas

Brudzinski
• deterioro de la conciencia (mal • Estado confusional, desorientación
pronostico) viso-espacial

• signos de focalización neurológica: • Se asocia a TCE

pares craneales(3º par) o vías
largas (debilidad de hemicuerpo),
fotofobia, hemorragias retinianas,
hemorragias subhialoideas (signo
de Tirson).

• Sd prefrontal: abulia
Importante:
Cefalea Importante, signo mas frecuente

1er dolor de cabeza o peor dolor de cabeza: pensarlo

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

 HSA – ALGORITMO DE ESTUDIO.

TAC Simple Normal: No HSA

Angio C PL
Angio TAC

Xantocromia Normal
Aneurisma Dx Normal

Repetir TAC o Angiografía C

Normal
(Por el vasoespasmo que no mostro o coagulo)

TTO Qx Temprano
RM Cerebral y Cervical
<72 h
Complicaciones
Médicas Neurológicas

● Hiponatremia ● Hidrocefalia
● Arritmias Cardiacas ● Resangrado
● Isquemia
Subendocárdica, ● Vasoespasmo
Necrosis miocárdica
● Edema Pulmonar No
cardiogénico
● TEP
● Neumonías
● Hemorragias G/I
 Gracias.
@dra.bianneyojeda

bianneyojeda@gmail.com

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