Cefaleas

DR. MICHEL REY

1ª CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS – ACEM-UFRO
SEPTIEMBRE 2020

- Estratificación de riesgo
- Conoce a tus enemigos
- Siempre trata el dolor

La forma de enfrentarnos es estratificando riesgos. Hay que conocer a tus enemigos, no existen atajos en esto, significa
que a pesar de que podemos enseñarles el camino, en el cual puede ser un poquito más fácil alcanzar tus objetivos, de
todas maneras hay que sentarse y hay que conocer muy bien las patologías que pueden meternos en problemas, para poder
reconocerlas rápidamente, por lo tanto, hay que sentarse y hay que leerlas. Y esto es algo que es transversal en el servicio
de urgencias siempre traten el dolor, vamos a hablar al final un poquitito de cómo hacerlo,
y como casi todo en el servicio de urgencias, la forma más simple, es la forma más fácil.

Las cefaleas son un motivo bastante frecuente en el servicio de urgencias, de hecho, la

mitad de la población adulta ha experimentado cefaleas alguna vez, si que es bien
prevalente, y que un 5% de todas las consultas son cefaleas.

La trampa que tiene esto es que uno sigue investigando las causas graves de cefalea, o sea,
el paciente que llega al servicio de urgencias y que tenga una causa que pueda matarlo o
dejarlo con secuelas, son bastante escasas, así que si tu fueras a un turno lo más probable
es que no te toque este paciente, ¿por qué? Porque es aproximadamente un 2%, y esto tiene
un gravísimo problema a la hora de que uno lee esto en cualquier libro o cualquier parte
de la literatura. El problema es la sensación de falsa seguridad que genera, y como todo
en medicina, la falsa seguridad conduce al error, y en medicina, todos los errores
generalmente los paga el paciente. Por lo tanto, tenemos que ser bastante buenos en el
servicio de urgencia para evitar mandar para la casa a una persona que se le pueda
cambiar el curso de su enfermedad.

¿Cómo evitar caer en esta trampa de este 2%? Yo creo que lo

primero es ponerlo en perspectiva, y que significa esto, por
ejemplo, el hospital regional en Temuco. Yo revisé las consultas
que habían en el servicio de urgencias del 2019, y son
aproximadamente 112.000 consultas, bastantes, si hacemos una
matemática simple esto significa que el 5% de esas consultas van a ser 5620 cefaleas en
el año, lo cual significa una 15 cefaleas al día, cada turno de 24 horas, y si a este 5620 le
aplicamos el 2%, cuestionemos que vamos a tener 112 veces al año pacientes con una
causa grave de cefalea, o sea 112 pacientes al año van a tener este tipo de cosas.
Hemorragias subaracnoideas, una
meningitis, intoxicación por monóxido de
carbono. Todas estas enfermedades que son
clasificadas como cefaleas secundarias, tienen un curso completamente distinto
si somos capaces de atajarla y actuar a tiempo, por lo tanto, estas serían
nuestros principales enemigos. Ojo, 112 pacientes que van a tener uno de estos
no es un número menor.

@TIPEOS.CL 1
Después de esto pueden haber dos caminos, y el primer camino es “tengo miedo” y a
todos los voy a pasar por un escáner, o voy a pedirle ayuda a todos los pacientes con
cefalea, y como dijo el gran sabio maestro Yoda, el miedo siempre es el camino
equivocado y es el camino al lado oscuro porque lleva a la furia, y la furia lleva al odio
y el odio lleva a que lo pasemos mal y que tomemos decisiones erróneas. Entonces,
tenemos que evitar actuar por miedo, y si actuamos por miedo, lo más probable es que
tomemos decisiones equivocadas.

- Tiempo
- Recurso limitado
- No diagnostica todo
- Radiación

Y, ¿Qué pasa si le tomamos escáneres a todos? En primero lugar, el tiempo. El tiempo en el servicio de urgencias es
importante, porque el escáner es un recurso limitado, tu puedes hacer un número finito de escáneres en 24 hrs. Por lo tanto,
si pasas un paciente, o 15 pacientes por escáner, lo más probable es que si llega un accidente cerebrovascular en ventana,
o si efectivamente tienes una rotura de la aorta, tu recurso limitado no lo vas a poder utilizar, por lo tanto, el tiempo es un
elemento fundamental.

El segundo, ya les había dicho que es un recurso limitado y es un recurso caro, no todos tenemos escáner, por lo tanto,
tampoco es que esté en todos los lados, esto significaría que ningún centro que no tenga un escáner, si el escáner se rompe,
no podríamos de todas maneras atender en el servicio de urgencias.

Otra de las cosas, es que no diagnostica todas las cefaleas que son de causa
secundaria que son de carácter emergente, por ejemplo, no diagnostica una
meningitis, no diagnostica un monóxido de carbono. Y si hay algún signo o
evidencia es que ya estamos tarde en intoxicación. Y, además, la radiación, la
radiación a la que vas a someter a un paciente por que venga con un dolor de
cabeza, cuando sabemos que el 98% van a ser de una causa benigna.

Entonces, lo que tenemos que hacer es, a nuestro amigo el neurólogo decirle por favor venos todas las cefaleas, y nosotros
actuamos prácticamente como un puente, y lo único que hacemos es agarrar al paciente
y llevarlo hacia el neurólogo. Esto también es un error, efectivamente, el neurólogo es
un recurso igual limitado, el neurólogo no solo ve cefaleas, si no que ve otras patologías
que incluso pueden ser tiempo dependiente, y el neurólogo a diferencia de nosotros, se
toma su tiempo porque hace un examen físico completo desde el punto de vista
neurológico. Por lo tanto, cuando yo uso a mi neurólogo para ver 15 cefaleas, lo más
probable es que a ese neurólogo lo pierda por un tiempo no menor.

El neurólogo por lejos es el especialista en cefaleas, no somos

nosotros, el neurólogo efectivamente es muy bueno para
1ria vs 2ria identificar esta clasificación clásica de cefaleas. Cefaleas
primarias y cefaleas secundarias, y es muy bueno para definir
que paciente puede estudiar o no en el servicio de urgencia.

El problema es que el neurólogo tiene algunos criterios que nosotros no manejamos,

por ejemplo, la clasificación de cefaleas, en las cuales existen varios tipos en que el
neurólogo es muy bueno y muy capaz de poder identificarlas y sabe cuando lo va a
estudiar ambulatorio y sacarlo. Para nosotros sabernos este tipo de clasificación
entre 1ria y 2ria, de todas maneras no nos sirve. Primero, porque no es nuestra área

@TIPEOS.CL 2
de expertiz, y nosotros somos los que más pacientes vamos a ver en el servicio de urgencias. Esto no significa que le vamos
a quitar la pega al neurólogo. Si no que vamos a actuar con ayuda del neurólogo como un excelente filtro.

Un filtro que va a separar todas estas cefaleas que pueden ser estudiadas en diferido, en policlínico, en otros sitios que no
sean el servicio de urgencias, y solamente le vamos a pedir ayuda al neurólogo en las cefaleas que nosotros vamos a
identificar que son potencialmente una urgencia o emergencia, y que si la enviamos a la casa lo más probable es que al
paciente le vaya mal, así que la relación con el neurólogo no puede ser de traspasarle directamente todos los pacientes. Si
necesitamos trabajar con él en conjunto y necesitamos que nos responda una pregunta específica cuando pedimos una
interconsulta o cuando nosotros pedimos una evaluación no significa que nos deshacemos del paciente, significa que le
pedimos efectivamente al neurólogo si nos puede ayudar, y nos pueda identificar si esta cefalea es 1ria que yo no soy capaz
de reconocer.

Nosotros estamos tratando de estratificar un riesgo que va a estar dividido en dos:

- Patrones
- Riesgos

En patrones o en cefaleas que tienen un riesgo. Desde el punto de vista de patrones, nosotros nos enfrentamos a la cefalea
de forma bastante más sencilla, para nosotros las cefaleas se dividen en dos principalmente.

Cefaleas

No
Recurrente
recurrente

Patrón Patrón Sin signos Signos

habitual distinto alarma alarma

Sin signos Signos

alarma alarma

@TIPEOS.CL 3
Se dividen en dos principalmente, las cefaleas que son recurrentes y las no recurrentes. Las cefaleas recurrentes a su vez
las clasificamos en dos puntos, las que tienen su patrón habitual y vienen con su mismo patrón, pacientes que ya se conocen
y que se han estudiado por años, y que efectivamente llegan y dicen “¿saben qué? Yo tengo un dolor de cabeza que está
relacionado con mi ciclo menstrual, o con los alimentos, o a mi siempre me da dolor de cabeza y es de la misma manera”,
pero cuando ellos dicen que tienen un patrón completamente distinto a lo habitual, nosotros tenemos que identificar cuales
son los signos de alarma de esa cefalea, y tenemos que ser bien buenos en identificarlos, porque esos son los pacientes que
voy a estudiar o que simplemente le voy a pedir al neurólogo que me ayuden en mi estudio o si les parece que este paciente
amerita un estudio en el servicio de urgencias.

Mientras tanto, las cefaleas no recurrentes las dividimos en si tienen signos de alarma o sin signos de alarma, generalmente
las cefaleas que no tienen signos de alarma de un patrón habitual son de bajo riesgo, y son cefaleas que muchas veces
podemos diferir. Y todo lo contrario, las cefaleas que tengan un patrón distinto y que tengan algún elemento de alarma, de
todas maneras son cefaleas que vamos a mirar de cerca. Esto no significa escáner nada más, esto significa que vamos a
detenernos, vamos a sentarnos, y vamos a pensar en este paciente haciendo una evaluación más correcta, pidiendo ayuda
a la persona correcta, y tomando los exámenes que necesitemos para responder nuestras preguntas.

Recuerden que cada vez que uno hace una acción externa es una pregunta que quieres responder, si yo hago examen físico,
le estoy preguntando algo, si hago examen físico le estoy preguntando algo, si yo le pido al neurólogo que me ayude no es
para que él se haga cargo, es que le estoy preguntando algo.

GRUPOS DE RIESGO

¿Cuáles son efectivamente este grupo de personas de riesgo? Que yo siempre me voy a detener
y siempre los voy a mirar con los ojos medios cerrados y con cara de desconfiado. En primer
lugar, los vamos a dividir en pacientes y en cefaleas, porque hay pacientes o grupos
poblacionales que van a ser de riesgo, y hay cefaleas que sus características per sé la hacen de
riesgo.

ADULTOS MAYORES

Desde el punto de vista de los pacientes, de todas maneras la población de adultos mayores.
Los adultos mayores siempre son una población de riesgo en casi todos los motivos
de consulta, y las cefaleas no son la excepción. Los adultos mayores de todas
maneras tienen más riesgos de tener neoplasias, tumores, metástasis. Los adultos
mayores tienen riesgos de caídas, muchas veces son dependientes.

A los adultos mayores nunca hay que desvalorizarlos cuando llegan con cefalea,
además un adulto mayor que no tiene antecedentes de cefalea, y que sea una cefalea
hay que mirarlo con muy mala cara todavía más, porque el adulto mayor no debuta con nada bueno.

Cada vez que un adulto mayor diga que tiene cefalea, el tratar inmediatamente encajarlo en un grupo de cefaleas primarias
y decir que es una migraña, estamos en un sesgo gigante. Porque es una población que está en mucho mayor riesgo de
tener patologías que pueden ser tiempo dependientes. Por lo tanto recuerden que el adulto mayor no debuta con nada
bueno, por lo tanto, no traten de banalizar una cefalea, sobre todo cuando cuando te dice que nunca en su vida ha tenido
cefalea. Piensen que los adultos mayores se cae, toman muchos medicamentos, toman muchos anticoagulantes. Piensen
que los adultos mayores además de esto pueden tener cáncer, tienen muchas más probabilidades que otros grupos
poblacionales de tener cáncer.

@TIPEOS.CL 4
EMBARAZO

Otro grupo que siempre es un problema, y es un problema porque siempre entran como
grupo de población de riesgo, son las embarazadas.

- Pre/eclampsia
- Hipercoagulable

Y con las cefaleas, de todas maneras no es distinto. Las embarazadas pueden tener cefaleas primarias habituales y
recurrentes, pero hay que recordar que el embarazo tiene enfermedades que son bien características del embarazo, como
las enfermedad hipertensiva del embarazo, y una embarazada con cefalea y con cifras elevadas de tensión de todas maneras
tenemos que pensar en preeclampsia/eclampsia, o compromiso de conciencia. Pero además de esto, recuerden que el
embarazo, sobre todo el último trimestre, produce un estado de hipercoagulablilidad, y eso las hace más propensas a tener
enfermedades como trombosis del seno venoso. Por lo tanto, las embarazadas con cefaleas no recurrentes, que
efectivamente están en el 3er trimestre para nosotros es una gran población de riesgo, y nunca hay que minimizarla. A esta
paciente tenemos que hacer el trabajo de sentarnos a pensar y pedir ayuda en caso de que la necesitemos.

CÁNCER

Otra población de riesgo inmenso son los pacientes con cáncer, las personas que tienen
cánceres de todas maneras tienen lesiones secundarias, que pueden sangrar, también edema,
o lesiones primarias propiamente tal del sistema nervioso central. Recuerden que muchos
están sometidos a tratamientos que pueden debutar con trombocitopenia, por lo tanto, son
más propensos a sangrar. Si que de todas maneras la población con cáncer es una población
de elevado riesgo y nosotros los tenemos que poner siempre sobre la luz.

DEPENDIENTES

- Caídas
- Trauma oculto

Otro grupo poblacional que nosotros también debemos presentarle mucha atención,
son todos aquellos que sean dependientes, porque las personas dependientes
generalmente son más propensos a caídas, y además existe algo que se llama el
síndrome del cuidador, en la cual la persona que cuida a este paciente experimenta
furia, ira, y la descarga sobre la persona que cuida. Esto no significa que todos los
cuidadores sean malos, ni que hay que mirar a los cuidadores con cara de asesinos en serie, pero tenemos que saber que
el riesgo de trauma oculto en este grupo poblacional es gigante, porque el cuidador después de esto se arrepiente. Repito,
no son malos los cuidadores, pero llegan al servicio de urgencias y te dicen que se quejan de cefalea, y no te va a decir que
le pegó un combo en la cabeza o lo empujó de la silla, pero puede pasar. Así que ojo con las personas dependientes, siempre
van a ser una población gigante de riesgo.

INMUNOSUPRIMIDOS

La población de pacientes con VIH son propensos a tener infecciones del sistema
nervioso central, pueden estar bien controlados en su tratamiento, con una carga
viral detectable, o los CD4 bajo rangos normales, pero recordar que las drogas que
usan son medicamentos aterogénicos que pueden hacerlos propensos a otras
enfermedades. No significa que a todo paciente con VIH le voy a picnahr la espalda,
o no significa que a todo paciente con VIH le voy a hacer un escáner, depende
mucho de la evaluación que yo le haga y efectivamente el estado del paciente. Pero

@TIPEOS.CL 5
siempre es una población que no hay que banalizar, y cuando hablo de ella hablo de
inmunosuprimidos en general, recuerden que no solamente los pacientes que tienen
este virus son inmunosuprimidos, existen otros pacientes como adictos, alcohólicos,
diabéticos, que también son inmunosuprimidos, y que también tienen un riesgo
elevadísimo de tener trauma oculto. Porque o se caen, porque están bajo los efectos
de la sustancia que usen la gente se cae, o porque está el curado pesado, que se
metió con tu polola o pololo, lo empujaste y se cayó, y este paciente llega al servicio
de urgencias y lo más probable es que cayó hace una semana y no tienes idea y no te puede decir lo que le pasó porque no
se acuerda, porque estaba bajo los efectos de la sustancia que usó, y este trauma oculto o este grupo de riesgo de trauma
oculto de todas maneras hay que verle la cabeza porque puede ser que a lo que llegue con dolor de cabeza es subdural, y
tu puedes hacer la diferencia solamente con el hecho de saber que está en un
grupo o población de riesgo y que es alguien que deberías estudiar, por lo tanto,
acuérdense, todo paciente con cefalea que efectivamente sea población como:

- Embarazadas
- Edades extremas
- Inmunosuprimidos
- Dependientes
- Cáncer

Son pacientes de riesgo, son pacientes que deberíamos mirar de cerca, son pacientes que no deberíamos analizar ni tratar
por todos los medios de decir que tiene una cefalea primaria tipo migraña o cualquier otra cosa, sin antes hacer una
evaluación seria del patrón, un buen examen físico, porque recordar que somos pésimos (a no ser que seamos neurólogos
especialistas en cefaleas) para lograr identificar estas cefaleas primarias.

CEFALEAS DE RIESGO

¿Cuáles son las cefaleas de riesgo? Porque ya vimos los pacientes pero también existen
algunos grupos de cefaleas, que relata la historia, que son cefaleas de riesgo, y que es
súper importante que nosotros conozcamos porque nos pueden ayudar a identificar
rápidamente los que si vamos a estudiar, o los que si vamos a pedirle ayuda al neurólogo.

ICTAL

- < 1 minuto

En primer lugar, está la cefalea ictal, la cefalea ictal es aquella que tiene una
presentación brusca, rápida, que alcanza su intensidad máxima en menos de 1
minuto y que de todas maneras siempre nos tiene que llamar la atención. La tenemos
que ir a buscar, la tenemos que preguntar, y cuando aparezca acuérdense que cada
vez que vean algo brusco piensen que algo se rompió, se torció, o se tapó. Si hay
dolor brusco abdominal piensen lo mismo, algo se tapó, algo se rompió, algo se
torció. Y en la cabeza, cuando viene una cefalea de inicio brusco y rápido de menos
de 1 minuto tenemos que pensar en lo mismo, y esa cefalea de todas maneras se va
a ir de estudio.

@TIPEOS.CL 6
 - 10-20%

No hay forma de que yo no la estudie, porque hay elementos como este (imagen), que
es una hemorragia subaracnoidea, aquí vemos unos surcos en las cisternas, con forma
de estrella, presencia de sangre, y la desgracia que tiene es que si yo no la diagnostico
y la mando para la casa el pronóstico de este paciente es pésimo. Ya per sé por su
enfermedad tiene un pronóstico malo, si lo mandamos para la casa su pronóstico va
a ser peor, por lo tanto, busquen, pregunten dirigidamente sobre la cefalea ictal,
porque efectivamente puede hacer la diferencia, y cuando la identifiquen todos los
pacientes se van a ir de estudio. Es más, a veces la relación con nuestros consultores no es buena, y tratamos de hacerle
una historia gigante y tratar de incluso hacerlos que conozcan nuestros patrones de investigación de riesgo, y no
necesariamente tienen que hacerlo, pero cuando tu le dices a un neurólogo o cuando tu le dices a un radiólogo que te
quiere decir por que le quieres pedir el escáner a esta paciente, que tu paciente tiene una cefalea ictal no hay persona en
el mundo que te vaya a negar un escáner, y eso es absolutamente transversal a cualquier servicio de urgencias, un paciente
con cefalea ictal es un paciente que siempre se debe estudiar, ojo, no solamente HSA, trombosis del seno venoso también
puede ser una patología ictal, y son patologías que si no diagnosticamos el paciente va a quedar secuelado o simplemente
va a morir si lo mandamos a la casa.

TEMPORALIDAD

- Múltiples consultas
- Muchos días dolor

Yo aprendí esto a la mala, a la mala significa que hay patologías que son
importantes y que son de difícil diagnóstico, porque tarda 2, 3 incluso 5
consultas para diagnosticar en promedio, y esto, por ejemplo, en la trombosis
del seno venoso tienen en promedio 5 consultas previas antes de ser
diagnosticadas. Si que ojo con las múltiples consultas, ojo con un paciente
que no estaba en tu radar o en tu espectro de consultantes habituales, que
vienen por cosas que nosotros consideramos banales, o que quieren que le
tomen la presión o porque quieren una receta de cualquier benzodiacepina, porque quieren otra cosa, pero ojo con este
paciente que parte nuevamente del radar con múltiples consultas de cefalea, esto generalmente no es normal y nos tiene
que llamar la atención. Ojo con los pacientes que llevan muchos días con dolor, un paciente que lleve 2 semanas con dolor
y que no haya cedido es un paciente de altísimo riesgo, piensen en la trombosis del seno venoso porque puede presentarse
de esta manera. La temporalidad es muy importante, saber cuantas consultas y cuantos días lleva con dolor, un paciente
que lleva más de 5 días con dolor es un paciente que debería estudiar, a pesar de que lo hayan estudiado antes, acuérdense
que cada consulta es un paciente nuevo a pesar de que sea el mismo paciente, y se debe enfrentar de la misma manera y
así vamos a evitar cometer errores

Esta es casi evidente, cualquier cefalea que se acompañe con algún tipo de
focalidad o examen neurológico alterado, no hay nadie que le vaya a decir
“señora sabe que usted está fingiendo”. Toda cefalea que tenga algún tipo de
focalidad neurológica, cefaleas con signo meníngeo, cefalea con anisocoria,
cefalea con hemiparesia motora, cefalea que tenga algún grado de focalidad en
el examen físico o neurológico es una cefalea que debemos estudiar, de todas
maneras recuerden que la focalidad es eso, una zona del cerebro que se encarga

@TIPEOS.CL 7
de una función y que yo voy a detectar que esa función está alterada, y eso topográficamente es un lugar que está con
problemas, y eso significa que si se acompaña de cefaleas hay que estudiarlo absolutamente (y si no se acompaña de
cefaleas también hay que estudiarlo).

VALSALVA

Cefaleas que partan con el ejercicio, con el acto sexual, con las ganas de defecar o ir al
baño, por la Valsalva en general, estas cefaleas de todas maneras hay que pensar en un
aumento del flujo sanguíneo cerebral, hay que pensar que algo se rompió, algo se
rompió feo en la cabeza, es una cefalea que yo debería de todas maneras ir a estudiar o
pedir ayuda.

GRUPOS DE PERSONAS

Este último es quizás uno de los más importantes y que se nos olvida cada vez
que preguntamos en el examen físico, que es cuando tenemos grupos de
personas relacionadas que vienen por cefalea, por ejemplo, un caso bastante
frecuente y todos los inviernos nos pasa que viene una familia entera con dolor
de cabeza, y nunca habían consultado. Cuando piensen en grupo de personas,
esto es algo para la vida, no existen las epidemias de cefaleas, no existen las
epidemias de accidentes cerebrovasculares, no existen las epidemias de
compromiso de conciencia, cuando pase esto piensen en algo que esté en el
ambiente que está afectando a nuestros pacientes, y por lo tanto, piensen en el
monóxido de carbono, nosotros en Santiago tenemos 5 o 6 pacientes con monóxido de carbono que se mandaron a la casa
en la primera consulta, y el problema de mandarlos a la casa es que los mandas a la fuente de emisión, porque lo más
probable es que se haya contaminado en su casa, si que piensen que los grupos de personas que vienen con cefaleas y estén
relacionados, hay algo malo que está pasando. Si hay grupos de personas que vienen con cefaleas y fiebre piensen que
meningitis de todas maneras. Por lo tanto, grupos de personas es otro elemento u otras cefaleas a las que tenemos que
considerar de riesgo.

CEFALEAS DE RIESGO

- Ictal
- Temporalidad
- Focalidad
- Trauma
- Contexto

Por lo tanto, las cefaleas de riesgo: en primer lugar la ictal, en segundo lugar depende de la temporalidad, la focalidad
absolutamente, trauma ya sea oculto o evidente, también el contexto, una persona haciendo ejercicio, pensando en
maniobra de Valsalva, etc.

Ahora bien, a pesar de que les dije que es complejo para nosotros, como
especialistas o médicos que nos desarrollamos en servicio de urgencias,
conocer toda la clasificación de migrañas primarias. No significa que no haya
que leerla, pero para aprendérsela y saberla hay un especialista y el neurólogo
por lejos lo es. De todas maneras hay enemigos que tenemos que conocer, y
tenemos que ser bien buenos en conocerlo para efectivamente identificar este
patrón e ir a buscarlo dirigidamente para que no se nos vaya.

@TIPEOS.CL 8
ENEMIGOS SOSPECHOSOS

- HSA.
- Trombosis venosa.
- Monóxido de carbono.
- Infecciones SNC.
- Arteritis temporal.
- Preclampsia.
- Neoplasias SNC.
- Trauma oculto.

¿Cuáles son nuestros enemigos? Una de las formas buenas es hacerlo como los
famosos sospechosos habituales, estos sospechosos habituales que llegan en
forma de cefalea al servicio de urgencias, nosotros tenemos que ser buenos a la
hora de reconocerlos, y tenemos que ser especialistas a la hora de saber quienes
son. Son, por ejemplo, la hemorragia subaracnoidea, tenemos que ver como se
presenta, tenemos que ver los patrones del examen físico a reconocer, la
trombosis del seno venoso, la temporalidad es muy importante, pueden incluso,
como una HSA, partir con algo distal, puede ser que llevan 5 días con dolor de cabeza y focalicen porque tienen un infarto
venoso, sobre todo buscarlas y pensarlas en pacientes que tengan riesgo de formación de trombos, pacientes como la
embarazada que habíamos visto, pacientes con síndromes nefróticos, pacientes que tengan trombofilia. Todos estos
pacientes tenemos que mirarlos también. Monóxido de carbono, enemigo silencioso, todos aquellos pacientes que tengan
braser o que usen algún tipo de calefont dentro de la casa o del baño, que tenga una combustión incompleta, también
sabemos que en invierno vamos a tener una mucho mayor incidencia porque vamos a tener mayor calefacción. Infecciones
del sistema nervioso central, meningitis siempre es un reto y tenemos que saber que elementos del examen físico sirven,
que otros nos sirven, que otros si los espero estoy muy tarde, y cuando tengo que actuar o cuando tengo que pedir ayuda.
Arteritis de la temporal, esta es algo que muchas veces se nos olvida, y cada vez que se nos olvida metemos la pata y el
problema es que aquí, en la arteritis de la temporal, si mandamos al paciente para la casa sin el tratamiento adecuado,
que el tratamiento adecuado es corticoides, el paciente va a llegar ciego, y es un paciente que consultó por cefaleas y en
su otra consulta va a llegar sin ver, y el diagnóstico se hace mirando una VHS, no sirve para nada hacer un escáner, por
lo tanto, tenemos que ver que características tiene la arteritis de la temporal, en que población o grupo poblacional se ve.
La preclampsia, de todas maneras, mujeres embarazadas, tenemos que conocer la preclampsia y saber como se presenta.
La neoplasia del sistema nervioso central también. De todas maneras existe un grupo de enfermedades que son nuestras
causas secundarias y que tenemos que saber y sentarnos y conocerla, porque son patrones que son externos a este patrón
de enfrentamiento que es importante conocer.

- Siempre tratar

Parte del objetivo de la urgencia es identificar las cefaleas que son de riesgo o las
poblaciones de riesgo que voy a estudiar, pero un objetivo muy bueno también es el
tratamiento, porque el paciente que llega al servicio de urgencias por una cefalea por
supuesto que quiere saber que tiene, pero más que nada quiere que le quiten el dolor, y esto
es transversal a todos los que vienen buscando analgesia en el servicio de urgencias,
recuerden siempre tratar el dolor. Yo recuerdo muchas veces en medicina se decía que el único dolor que se tolera o
aguanta es el dolor ajeno. Nosotros en servicio de urgencias no podemos ser indiferentes, cuando vemos a una persona
que lo está pasando mal tenemos que tratarlo y no se nos puede olvidar, y a veces no se nos olvida porque seamos malas

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personas o porque estamos haciendo un estudio randomizado mendeliano, sino porque estamos pensando, estamos
intentando identificar estos patrones, de tratar de que no se nos vaya hacer un buen examen físico, pero no se nos puede
olvidar que el paciente que viene buscando ayuda viene a que tú le quites el dolor, no se nos puede olvidar tratarlo.

- Que el dolor ceda no lo hace bueno

Un error gigante a la hora de enfrentarse a las cefaleas es cuando nosotros

consideramos que el paciente está bien y ya no tiene problemas por el mero hecho de
que le pasamos analgesia y al paciente se le quitó el dolor. Ojo, existen cefaleas como
la ictal, la hemorragia subaracnoidea, esa cefalea ictal puede darse a un sangrado
centinela que es un sangrado chico y que es autolimitado, que lo único que te avisa es que hay un aneurisma, que se puede
romper en las próximas horas o minutos, y si tu le das analgesia al paciente se le quita y el paciente va a estar sin dolor, y
si por eso decidiste que tu paciente es de bajo riesgo vas a meter la pata, y vas a meter la pata de forma sistemática y vas
a mandar a pacientes para la casa que después van a quedar con secuelas. Me ha pasado, lo he visto, y está escrito en la
literatura.

TRATAMIENTO

AINES – KETOROLACO

La primera línea, de todas maneras, los antiinflamatorios no esteroidales,

porque sirven, ketorolaco lo van a ver siempre en la literatura porque es el
único AINES que está aprobado por la FDA en EEUU para pasarse
endovenoso, nada más, podemos usar ketoprofeno, metamizol, pero use un
AINES de primera línea.

NEUROLÉPTICOS – DROPERIDOL – METOCLOPRAMIDA

Estos neurolépticos o antidopaminérgicos son muy buenos, sobre todo para

las alergias primarias, son coadyugantes, los antidopaminérgicos ayudan
mucho a disminuir la percepción o la sensación de disconfort de los
pacientes, por lo tanto son una herramienta muy potente a la hora de tratar
las cefaleas en el servicio de urgencia, úsenla en combinación, el droperidol
tenía un warning de la FDA donde decía que alargaba el QT, y este warning
de todas maneras hace aproximadamente 8 años que ya salió, porque se
demostró que ningún paciente se vio afectado porque se usan de forma
endovenosa, y es seguro de todas maneras usar el droperidol de forma endovenosa es primo hermano o muy similar a la
metoclopramida, que es el neuroléptico que tenemos más común y más barato en el servicio de urgencias, ojo que los dos
son muy baratos, no hay excusas desde el punto de vista monetario para tratar las cefaleas, porque los medicamentos que
necesitamos son muy baratos, y son coadyugantes, son antidopaminérgicos y pueden ayudarte muchísimo a la hora de la
percepción del dolor del paciente.

CORTICOIDES – PREVIENEN RECURRENCIA – BETAMETASONA

Los corticoides de todas maneras se pueden usar sobre todo en las migrañas, y lo
que se habla es que pueden prevenir las recurrencias de la cefalea que trataste, evita
que vuelva a hacer una recurrencia la cefalea que trataste, en un corto periodo de
tiempo.

@TIPEOS.CL 10
No hay que olvidarse, primero, el enfrentamiento de nosotros más que primarias o secundarias es estratificar cuales son
los pacientes de riesgo, por eso los pacientes que de todas maneras ameritan que sean evaluados en el servicio de urgencia,
ameritan que tengamos que hacer un examen, el examen no siempre va a ser un escáner, puede ser una evaluación por
neurólogo hasta punción lumbar, o hemograma con VHS, como en el caso de la arteritis de la temporal, por lo tanto nuestro
enfrentamiento viene a la evaluación y estratificación de riesgos en el servicio. Conoce las cefaleas secundarias, conoce a
tu enemigo, que va a rogar que tu paciente quede con secuelas o le pase
algo muy malo y tienes que ser capaz de identificar según historia, examen
físico, y según como te enfrentes a tu paciente. Recuerde siempre no ser
indiferente al dolor, siempre tratar el dolor, porque el paciente lo está
pasando mal, el paciente va a cooperar mucho más contigo si tu le tratas el
dolor, ahora puedes equivocarte en decir que si trataste el dolor entonces
el paciente ya va a caer en un grupo de bajo riesgo y que ya no tienes nada
que hacer con él porque el dolor se acabó debido a que le pasaste analgesia,
no cometan ese error.

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