Abstracto

Describimos el caso de un niño de un año de edad que acudió a urgencias por un edema
fulminante del párpado derecho de aparición súbita. Llevaba 5 días padeciendo una
infección por el virus varicela zóster (VZV). Se sospechó una infección bacteriana
secundaria de las lesiones cutáneas de varicela. La tomografía computarizada de la
órbita reveló una pronunciada inflamación superficial de los tejidos blandos de la
periorbita derecha, sin extensión intraorbitaria. Hubo una ruptura espontánea del
párpado superior derecho y en un cultivo del líquido liberado creció el organismo
anaeróbico Veillonella parvula . El paciente fue tratado con clindamicina durante 2
meses y se recuperó lenta pero completamente.

Introducción
Veillonella parvula , un coco gramnegativo estrictamente anaeróbico, se describe como
un comensal de la orofaringe, el tracto gastrointestinal y la flora vaginal en humanos.
Rara vez se describe como una causa infecciosa, aunque la literatura informa algunos
casos de periodontitis, meningitis, endocarditis, osteomielitis, abscesos pélvicos,
pulmonares y epidurales y bacteriemia potencialmente mortal
En este caso, la celulitis periorbitaria es causada por V. parvula y se supone que es
secundaria a una infección por varicela. Se informa una revisión de la literatura sobre la
patogenicidad de V. parvula
Hasta donde sabemos, este es el primer informe de caso que describe una celulitis
periorbitaria aislada causada por V. parvula .

Descripción del caso

Un niño de un año acudió al servicio de urgencias con un inicio repentino de edema
fulminante del párpado derecho, que le impedía abrir el ojo derecho (Figura 1).(Figura
1)). El examen oftalmológico mostró edema palpebral doloroso con quemosis
conjuntival. Debido a la gran inflamación del párpado, no fue posible examinar los
reflejos luminosos pupilares ni la motilidad ocular ni realizar un examen del fondo de
ojo. El niño tenía temperatura de hasta 39,1°C. La exploración física mostró al paciente
alerta, sin signos neurológicos ni meníngeos, pero con lesiones cutáneas de varicela
diseminadas por todo el cuerpo.
Figura 1
Edema palpebral bilateral el día 2 con rotura espontánea del párpado superior derecho
La analítica mostró leucocitos normales (9,23 x 10 3 /μl), trombocitopenia (plaquetas 67
x 10 3 /μl) y PCR elevada (52 mg/l). El niño aún no había recibido la vacuna contra la
varicela, que suele aplicarse entre los 12 y 15 meses de edad. El examen clínico no pudo
excluir la celulitis orbitaria y reveló múltiples ganglios linfáticos agrandados en la
región del cuello. Existía sospecha clínica de infección bacteriana secundaria de las
lesiones cutáneas de varicela alrededor del párpado. La TC de la órbita reveló una
pronunciada inflamación superficial de los tejidos blandos de la periorbitaria derecha
sin evidencia de inflamación intraorbitaria o formación de abscesos, trombosis del seno
cavernoso o extensión intracraneal de la inflamación
Figura 2
Tomografía computarizada (exploración axial) de la órbita que muestra una inflamación
extensa de los tejidos blandos periorbitarios derechos y una inflamación mínima en el
lado izquierdo, sin afectación intraorbitaria.
El niño fue hospitalizado para probar una terapia antiviral (aciclovir) y antibióticos
(amikacina, flucloxacilina y ceftriaxona) por vía intravenosa. La terapia antibiótica se
cambió a clindamicina después de 2 días debido a la mala respuesta clínica con aumento
también de la hinchazón del párpado izquierdo (Figura 1).(Figura 1)). En niños
inmunocompetentes el VZV suele provocar una infección benigna sin necesidad de
tratamiento antiviral sistémico, en este caso el pediatra decidió tratar la infección por
varicela con aciclovir intravenoso durante 5 días (30 mg/kg/día divididos en 3 tomas).
Los marcadores de laboratorio de inflamación aumentaron con una leucocitosis máxima
de 23,8 x 10 3 /μl y un nivel de PCR de 190 mg/l. No hubo ningún signo clínico de
sepsis. El hemograma periférico y el cultivo de líquido vesicular obtenidos en urgencias
fueron negativos. Al segundo día de ingreso el párpado superior derecho se rompió
espontáneamente (Figura 1(Figura 1)). Quitamos las costras y los restos suprayacentes y
tomamos una muestra de la úlcera subyacente. En el cultivo se desarrolló el organismo
anaeróbico Veillonella parvula , sin identificar ningún otro organismo bacteriano o
fúngico. Se continuó con la clindamicina para cubrir las bacterias anaerobias. El
antibiograma mostró resistencia a penicilina, amoxicilina, ácido clavulánico e incluso
metronidazol, pero sensibilidad a clindamicina y meropenem. Lo más probable es que la
fuente de infección fuera una sobreinfección de la lesión cutánea de varicela. Se
administró clindamicina por vía intravenosa durante 3 semanas con buena respuesta
clínica mostrando una disminución lenta pero progresiva del edema palpebral. Cuando
el niño fue dado de alta del hospital, se continuó con clindamicina por vía oral durante
otras 4 semanas, lo que dio como resultado una duración total del tratamiento con
antibióticos de 7 semanas. La hinchazón del párpado endurecido persistió durante 4
meses. Debido a esto, el niño no pudo abrir completamente el ojo durante los primeros 4
meses, oscureciendo el eje visual del niño y poniéndolo en gran riesgo de desarrollar
ambliopía por oclusión (Figura 3).(Fig. 3)). El paciente obtuvo una recuperación
completa con una resolución completa del edema palpebral y un eje visual claro sin
necesidad de intervención quirúrgica. Todavía está en seguimiento con un oftalmólogo
pediatra para exámenes periódicos de ambliopía y tratamiento temprano si es necesario.
Figura 3
Endurecimiento persistente del párpado tras la resolución del edema con apertura
incompleta del ojo derecho al mes, oscureciendo el eje visual.
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Discusión
La celulitis periorbitaria o preseptal del párpado se define por una infección del párpado
anterior al tabique orbitario. La mayoría de las veces es causada por propagación directa
desde un sitio infectado contiguo, como una sinusitis o dacriocistitis adyacente, pero
también puede ser causada por una inoculación primaria a través de un traumatismo
menor en el párpado, como una picadura de insecto. En nuestro paciente, la celulitis
periorbitaria fue causada muy probablemente por una sobreinfección de lesiones
cutáneas de varicela alrededor del párpado. Aunque la varicela generalmente se
considera una enfermedad benigna y autolimitada en la infancia, pueden ocurrir
complicaciones graves que requieran hospitalización. La sobreinfección bacteriana es la
complicación más común, a menudo causada por el rascado. Esto puede ser la causa de
celulitis bacteriana superficial, que a veces conduce a una fascitis necrotizante más
grave, formación de abscesos y varicela gangrenosa. Especialmente los estreptococos
del grupo A se describen como una causa potencial y puede ser necesaria una terapia
con antibióticos [ 13 ]. En adultos, aunque es menos común, el VZV (infección primaria
o reactivación) es más grave y presenta complicaciones más graves, especialmente en
pacientes inmunocomprometidos. En esta población, el VZV puede asociarse con
trombosis de las arterias cerebrales y los senos venosos secundaria al estado de
hipercoagulabilidad inducido por la varicela [ 14 ], [ 15 ]. La trombosis del seno
cavernoso, aunque muy improbable en nuestro caso, fue descartada mediante TC.

En niños sanos e inmunocompetentes, la varicela se asocia con bajas tasas de

morbilidad y mortalidad y rara vez requiere terapia antiviral. Los cuidados de apoyo
normalmente son suficientes para la mayoría de los niños y cortarles las uñas ayuda a
prevenir las sobreinfecciones bacterianas causadas por el rascado. La decisión de iniciar
una terapia antiviral sistémica en un paciente con varicela dependerá de la edad del
paciente, las condiciones médicas subyacentes y el riesgo de complicaciones. Desde que
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó esta vacuna en 1995
para su uso en personas de 1 año de edad y mayores, la incidencia de varicela ha
disminuido dramáticamente, reduciendo la necesidad de terapia antiviral en la población
pediátrica.

En nuestro paciente, V. parvula provocó una celulitis preseptal bacteriana grave con un
curso clínico extenso. Las infecciones por V. parvula rara vez se describen en la
literatura. Se considera principalmente un organismo comensal no patógeno,
habitualmente implicado en procesos polimicrobianos, como ocurre con otras
infecciones anaerobias. Este hallazgo dificulta la investigación de su patogenicidad. Sin
embargo, en nuestro paciente V. parvula se presentó como un único organismo aislado y,
por lo tanto, debe considerarse como el verdadero patógeno causante y tratarse de
acuerdo con el antibiograma. En la literatura no existe consenso sobre las
recomendaciones de tratamiento debido a los informes limitados sobre infecciones
patógenas por Veillonella . Se informa que la infección por V. parvula responde bien al
tratamiento con penicilina o metronidazol [ 11 ], [ 12 ]. En nuestro caso, el organismo
era resistente tanto a la penicilina como al metronidazol, lo que enfatiza la importancia
de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos y la terapia con antibióticos
dirigida. En ausencia de afectación orbitaria, la mayoría de los casos de celulitis
periorbitaria se pueden tratar con éxito con una terapia antibiótica adecuada. Es
importante comenzar con los antibióticos correctos lo antes posible para prevenir la
extensión intraorbitaria o intracraneal.

En los niños pequeños, es aún más importante tratar la celulitis preseptal de manera más
agresiva para poder lograr una rápida recuperación de la hinchazón y prevenir la
ambliopía por oclusión en el futuro. Una vez que se identifica a un niño con ambliopía,
factor de riesgo, es de gran importancia que el niño se someta a controles periódicos con
un oftalmólogo pediátrico para un examen completo.
Conclusión
Este es el primer informe de caso de celulitis periorbitaria causada por V. parvula en un
niño con infección primaria por VZV y enfatiza la importancia de una terapia antibiótica
empírica adecuada en
la celulitis preseptal. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente y modificarse según
la respuesta clínica, la interpretación de la tinción de Gram, el cultivo (repetido) y los
resultados de susceptibilidad a los antimicrobianos. Los patógenos atípicos pueden
provocar signos clínicos comunes de interés clínico diario y no deben olvidarse en
nuestro diagnóstico diferencial