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NEUMONOLOGIA

NEUMONÍA

Se define como la inflamación del parénquima pulmonar y es la principal causa infecciosa de muerte en todo el mundo en
niños menores de 5 años.

Etiología

● Menores 3 semanas: SGB, E. Coli, BGN

● 3 semanas - 3 meses: virus (VSR, rinovirus, influenza, metapneumovirus), neumococo, H. Influenzae

● 4 meses - 4 años: virus (VSR, rinovirus, influenza, metapneumovirus), neumococo, H. Influenzae, Mycoplasma
pneumoniae

● Mayores 5 años: Mycoplasma pneumoniae, Neumococo, Clamydophila Pneumoniae, virus.

La neumonía recurrente se define como 2 o más episodios en un único año o 3 o más episodios en cualquier momento, con
resolución radiológica entre los episodios. Se debe descartar un trastorno de base cuando un niño sufra neumonías de
repetición como fibrosis quística, trastornos de la inmunidad, trastornos de los cilios y trastornos anatómicos.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de las neumonías son precedidas por un cuadro de infección respiratoria alta. El cuadro clínico se caracteriza por
la presencia de tos, fiebre, crepitantes y/o hipoventilación. Con respecto a la principales diferencias entre las neumonías de
etiología bacteriana y viral podemos señalar las siguientes:

Diagnóstico

Las directrices actuales no recomiendan que se realice una radiografía de tórax en niños con sospecha de neumonía (tos,
fiebre, crepitantes localizados o disminución de los ruidos respiratorios) que están suficientemente bien como para poder ser
tratados en régimen ambulatorio, porque las pruebas de imagen en este contexto raras veces modifican el tratamiento. La
presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax confirma el diagnóstico de neumonía; la radiografía también puede
identificar una complicación como derrame pleural o empiema. En general, la neumonía vírica se caracteriza por una
hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales y engrosamientos peribronquiales. La neumonía neumocócica causa
habitualmente una consolidación lobar confluente. El aspecto radiológico por sí solo no identifica con exactitud la causa de
la neumonía, y se deben valorar otras características clínicas de la enfermedad. No es necesario repetir las radiografías de
tórax para demostrar la curación de los pacientes con neumonía no complicada.

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El diagnóstico definitivo de infección vírica se basa en la detección de su genoma o sus antígenos en las secreciones
respiratorias. El diagnóstico definitivo de una infección bacteriana típica precisa el aislamiento del microorganismo en sangre,
líquido pleural o pulmón. El cultivo de esputo es poco útil para el diagnóstico de neumonía en niños pequeños. Se
recomiendan los hemocultivos en los niños qué no mejoran o tienen deterioro clínico, en los que tienen neumonía complicada.
La infección aguda causada por M. pneumoniae se puede diagnosticar por la positividad del análisis de PCR de una muestra
respiratoria o por la seroconversión en un análisis de la inmunoglobulina G.

Tratamiento

El tratamiento de una sospecha de neumonía bacteriana depende de su posible causa y de la edad y el aspecto clínico del
niño. En los niños con cuadros leves que no precisan ingreso se recomienda la amoxicilina 90 mg/kg/día. En los niños en
edad escolar y adolescentes, cuando se sospecha una infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae (neumonías atípicas),
una opción adecuada para el tratamiento ambulatorio es un macrólido.

El tratamiento empírico de una posible neumonía bacteriana en un niño hospitalizado depende de la epidemiología local, el
estado de vacunaciones del niño y las manifestaciones clínicas en el momento de la consulta. Los niños que estén
completamente vacunados frente a H. influenzae de tipo B y S. pneumoniae y que no estén graves deben recibir ampicilina.
En los niños que no cumplan estos criterios se puede utilizar ceftriaxona o cefotaxima. Si los datos clínicos indican neumonía
estafilocócica (neumatoceles o empiema), el tratamiento antimicrobiano inicial deberá incluir también vancomicina o
clindamicina. Además, si se sospecha una infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae deberá agregarse un macrólido.

Si se sospecha una neumonía vírica es razonable posponer la antibioterapia, especialmente en pacientes en edad preescolar
con enfermedad leve, que tienen datos clínicos indicativos de infección vírica y que no tienen dificultad respiratoria. Sin
embargo, hasta el 30% de los pacientes con una infección vírica conocida pueden tener coinfección bacteriana. Por tanto,
cuando se decide retrasar el tratamiento antibiótico ante un diagnóstico de presunción de infección vírica, el deterioro del
estado clínico debe plantear la posibilidad de una infección bacteriana superpuesta y se debe iniciar el tratamiento antibiótico.

A continuación se enumeran las indicaciones de ingreso hospitalario en pacientes con neumonía:

● Menores de 6 meses
● Inmunodepresión
● Aspecto tóxico
● Dificultad respiratoria moderada/grave
● Hipoxemia (saturación menor a 90% aire ambiente)
● Anemia drepanocítica con sindrome torácico agudo
● Neumonía complicada (derrame pleural, empiema, absceso, neumonía necrotizante, infecciones extrapulmonares)
● Vómitos o intolerancia a medicamentos orales
● Deshidratación grave
● Ausencia de respuesta a tratamiento ambulatorio
● Factores sociales

BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis aguda es un término diagnóstico utilizado para describir el cuadro clínico producido por diferentes
infecciones víricas del tracto respiratorio inferior en lactantes y niños muy pequeños. Los hallazgos respiratorios observados
en la bronquiolitis incluyen taquipnea, sibilancias, crepitantes y roncus, que se deben a la inflamación de las vías aéreas
pequeñas. Algunos médicos restringen el término a niños menores de 1 año de edad, y otros lo extienden hasta 2 años de

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edad.

Etiología

El virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de más del 50% de los casos de bronquiolitis en la mayor parte de las
series. Otros microorganismos son metapneumovirus humano, rinovirus, virus parainfluenza e influenza, bocavirus y
adenovirus. La bronquiolitis es más frecuente en varones, en los lactantes expuestos al humo de tabaco ambiental, en aquellos
que no han recibido lactancia materna y en los que viven en condiciones de hacinamiento.

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. La radiografía de tórax, laboratorio y pruebas de detección víricas (PCR, IFI) no están indicados
de manera sistemática. En la radiografía de tórax a menudo se observan áreas de atelectasia asociadas a la bronquiolitis, y
puede ser difícil distinguirlas de una neumonía bacteriana; en consecuencia, la realización de una radiografía de tórax en un
paciente cuya evolución clínica y exploración son compatibles con bronquiolitis puede llevar a un uso innecesario de
antibióticos.

Tratamiento

El tratamiento de los niños con bronquiolitis aguda son las medidas de soporte. Los que presenten dificultad respiratoria
(hipoxia, imposibilidad de alimentarse, apnea, taquipnea extrema) deben ser hospitalizados. Los factores de riesgo de
enfermedad grave son edad inferior a 12 semanas, parto pretérmino o comorbilidad subyacente, como enfermedades
cardiovasculares, pulmonares, neurológicas o inmunitarias. Los niños con hipoxemia (umbral de 90% aire ambiente) deben
recibir oxígeno suplementario. Se ha evaluado mucho la fisioterapia respiratoria, y no aporta mejorías en niños con
bronquiolitis. El salbutamol, los corticoides, la solución salina hipertónica y la ribavirina no son eficaces para el tratami ento
de la bronquiolitis.

Prevención

En las poblaciones de alto riesgo se puede administrar palivizumab, un anticuerpo monoclonal intramuscular contra la
proteína F del VRS, como profilaxis. Se ha mostrado que el palivizumab reduce el riesgo de hospitalización por bronquiolitis
por VRS en algunas poblaciones. Las directrices estadounidenses proponen su uso en niños nacidos antes de las 29 semanas
de gestación y en los que tienen una cardiopatía significativa o una enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad, durante
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el primero y el segundo (en los que tienen enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad persistente) años de vida.

COQUELUCHE

Se conoce como coqueluche o tos ferina a la infección de las vías respiratorias causada por Bordetella Pertussis. Durante la
etapa prevaccinal, la tos ferina constituyó la principal causa de mortalidad debida a enfermedades transmisibles en EE.UU.
Actualmente las tos ferina se considera una enfermedad infradetectada, especialmente en adultos y adolescentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es una enfermedad prolongada que se divide en tres estadíos: catarral (1-2 semanas), paroxístico (2-6 semanas) y
convalecencia. El estadio catarral se caracteriza por congestión y rinorrea acompañado de febrícula, estornudos e inyección
conjuntival. La tos marca el inicio del estadio paroxístico. La tos es seca, irritativa y evoluciona hacia los paroxismos, que
se caracterizan por episodios de tos ininterrumpida que suele finalizar con una inspiración profunda audible. Es frecuente
observar vómitos postusivos.

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar la presencia de tos ferina en un paciente cuyo único síntoma o cuya queja predominante sea la tos,
especialmente en ausencia de las siguientes características: fiebre, malestar o mialgias, exantema o enantema, odinofagia,
disfonía, taquipnea, sibilancias y crepitantes. En los casos esporádicos, la definición de caso clínico como una tos de más
de 14 días de duración con al menos uno de los síntomas de los paroxismos, inspiración profunda o vómitos posteriores al
ataque. La tos ferina debería sospecharse en los niños mayores en los que se agrave una enfermedad tusígena a partir de 7-
10 días y en los que la tos no sea continua, sino que se presente en forma de accesos. También debería sospecharse en
lactantes menores de 3 meses con arcadas, emisión de gritos ahogados, apnea, cianosis o un episodio potencialmente
mortal. La prueba de laboratorio de elección para la identificación de B. pertussis es la PCR sobre lavado nasofaríngeo.

TRATAMIENTO

Los lactantes menores de 3 meses con sospecha de tos ferina son hospitalizados habitualmente, así como muchos lactantes
de 3-6 meses de edad, a menos que los paroxismos presenciados no sean graves. Si existe sospecha o confirmación de tos
ferina, se instaura siempre un tratamiento antibiótico, sobre todo para frenar la diseminación de la enfermedad y por su
beneficio clínico. La azitromicina es el fármaco de elección en todos los grupos de edad, para el tratamiento o para la
profilaxis postexposición. En segunda instancia, se encuentran disponibles la eritromicina, claritromicina y trimetropina
sulfametoxazol. Los pacientes con sospecha de tos ferina se mantienen en aislamiento con precauciones frente a gota
durante los 5 días posteriores al inicio del tratamiento con azitromicina.

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INFLUENZA

Quimioprofilaxis

No se recomienda la utilización sistemática de medicación antiviral como quimioprofilaxis. Entre las indicaciones para el
uso de quimioprofilaxis para prevenir la gripe tras la exposición a una persona contagiosa están: 1) las personas no
vacunadas con riesgo alto de complicaciones gripales, 2) las personas en las que están contraindicadas las vacunas o en las
que se prevé una eficacia baja y 3) los residentes/pacientes de instituciones asistenciales durante los brotes gripales
institucionales. Para la quimioprofilaxis de la gripe pueden usarse el oseltamivir oral o el zanamivir inhalado; el peramivir
y el baloxavir no se recomiendan para la quimioprofilaxis por falta de datos, y los adamantanos no se recomiendan
actualmente, dada la resistencia generalizada a ellos. En la tabla 285.4 se muestran las recomendaciones de dosificación y
de duración del tratamiento y quimioprofilaxis para la temporada 2018-2019, pero deben consultarse cada temporada las
recomendaciones actualizadas de la ACIP y los CDC.

En general, si la quimioprofilaxis puede instaurarse en las 48 horas siguientes a la exposición, se recomienda administrar
quimioprofilaxis tras la exposición a personas con riesgo alto de complicaciones gripales (v. tabla 285.3), durante 7 días
después de la exposición más reciente conocida. Una alternativa a la quimioprofilaxis para algunas personas después de una
exposición sospechosa consiste en una monitorización estrecha y la instauración precoz del tratamiento antiviral si
comienzan a desarrollar síntomas. Para controlar los brotes de gripe en las personas de alto riesgo que viven en
instituciones asistenciales para pacientes crónicos, se recomienda la quimioprofilaxis antiviral, con independencia de su
estado vacunal, así como para el personal asistencial no vacunado. Los CDC y la Infectious Diseases Society of America
recomiendan la quimioprofilaxis antiviral durante un mínimo de 2 semanas y hasta 1 semana después del último caso
conocido identificado, lo que sea más largo.

EPISTAXIS
Muy frecuente en la infancia. Su incidencia disminuye con la pubertad.
Generalmente transitoria y no muy intensa, cede espontáneamente o con ligera presión. Cuando es aislada y leve no se toma
conducta luego de ceder.
Etiología:
- Provienen generalmente del plexo de Kieselbach (donde convergen ramas de ambas carótidas)
- Traumática (dedos/ cuerpo extraño) lo + frecuente
- Infecciones respiratorias (+ en invierno), da inflamación de la mucosa con fisuras y costras
- Uso de sprays con corticosteroides nasales crónico.
- Hipertrofia adenoidea, rinitis alérgica, sinusitis, pólipos.
- Fibrosis quística
- Anomalías vasculares (hemorragias más importantes): telangiectasias, varicosidades, angiofibroma nasofaríngeo
juvenil, trombocitopenias.
Clínica:
- Uni o bilateral
- Puede deglutirse y verse melena o vómito con sangre
Tratamiento:
- Generalmente cede espontáneamente
- Compresión nasal con la cabeza ligeramente hacia adelante. Pueden servir compresas frías
- Si no cede con compresión: Solución tópica de oximetazolina o Neosinefrina 0.25- 1%
- Taponamiento anterior o mixto (con sangrado posterior)
- Una vez controlada la hemorragia e identificado el punto sangrante: Cauterización con nitrato de plata.
- Cuando es intensa o repetida derivar al ORL para descartar angiofibroma nasofaringeo juvenil (preadolescentes y
adolescentes. Tumor poco frec que se presenta con epistaxis profusa asociada con una masa nasal en un varón). Se
realiza TAC con contraste y RM. A veces angiografía, embolización y cirugía.

POLIPOS NASALES
Son tumores pediculados benignos formados por mucosa nasal edematosa y con fenómenos inflamatorios crónicos. Puede
provocar obstrucción completa de nariz.
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LA FIBROSIS QUÍSTICA ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE PÓLIPOS NASALES EN LA INFANCIA.
Se debe sospechar en todo niño menor de 12 años con pólipos nasales aunque no presenten síntomas digestivos o respiratorios
típicos.
Otras causas: sinusitis crónica y rinitis alérgica. Triada de Samter: pólipos +sensibilidad a la aspirina + asma.
Clínica:
- Obstrucción nasal que genera habla hipónasal y respiración oral.
- Rinorrea mucopurulenta.
- Exploracion: masas brillantes grisáceas como racimo de uvas.
Tratamiento:
- Sprays de corticoides o esteroides sistémicos reducen el tamaño de los pólipos.
- Resección quirúrgica en obstrucción completa de nariz, rinorrea incontrolable o que deformen nariz

LARINGOMALACIA
Defecto congénito de la laringe más frecuente. Es la causa más frecuente de estridor en lactantes y niños
Fisiopatología: Hay flaccidez de la epiglotis y de la abertura supraglótica, y debilidad de las paredes de la vía aérea. Esto
produce colapso de estructuras supraglóticas y obstrucción de la vía aérea durante la INSPIRACION
Clínica:
- Estridor inspiratorio que aparece dentro de las 2 1eras semanas de vida y se agrava hasta el 6to mes. Se ve en el 1er
año, puede ser intermitente, aumenta con cualquier esfuerzo y mejora con el crecimiento y desarrollo de la vía aérea.
- Se suele asociar con reflujo laringofaríngeo
- Dificultad respiratoria leve hasta importante con tiraje
Diagnóstico:
- Laringoscopia flexible
- Como un 15- 60% tienen otra alteración sincrónica de la vía respiratoria, con obstrucción moderada o grave hacer
broncoscopia completa
Tratamiento:
- Sostén: alimentación fraccionada según tolerancia, posición prona
- Pocos casos requieren TET o traqueostomía
Pronóstico: Resolución Clínica a los 18 meses, pero puede persistir un poco más.

LARINGITIS
Niños de 1 a 3 años, sin antecedentes de cuadros de VAS ni fiebre. Es la principal diferencia con la
laringitis subglótica.
CRUP Etiología: alérgica o psicológica.
ESPASMÓDICO Clínica: Aparece por la tarde o noche en forma abrupta, con tos metálica y perruna. Inspiración ruidosa.
Disminuye con las horas. Puede ser una reacción alérgica frente a algún antígeno viral. Reaparece varias
veces.

LARINGITIS Etiología: Viral, raro bacteriana (difteria).

AGUDA Clínica: CVAS, dolor de garganta, tos leve, ronquera y afonía. Fauces congestivas. En la laringoscopia
INFECCIOSA se ve edema en cuerdas vocales y tejido subglótico.

SUPRAGLOTICA o EPIGLOTITIS SUBGLOTICA – CRUP- LTB

Haemophylus influenzae B era antes el más frecuente. Viral. Parainfluenza 75% de los casos. También
Etiología
Ahora: estrepto piogenes, neumococo, staphylo influenza/ VSR/ adenovirus/sarampión
Ahora se ve en adultos y niños no vacunados de 2-4 3 meses – 5 años
Edad
años.
Evolución Rápida y progresiva. En horas Brusca durante la noche
Evolución aguda fulminante. Infección respiratoria alta con rinorrea, faringitis,
Mal estado general tos leve y febrícula por 1-3 dias. Luego:
- Fiebre alta - Estridor inspiratorio
- Dolor de garganta - Tos perruna q empeoran durante la noche.
- Disnea y obstrucción variable de la vía aérea. Afonía, - Puede tener dificultad respiratoria.
babeo - El llanto agrava los síntomas.
Clínica
- Dificultad respiratoria
- Cuello en hiperextensión
- Protrusión de la lengua.
- Cianosis, palidez, alteración del sensorio.
- Estridor es tardío, indica obstrucción completa de la
vía aérea.
Visualización en la laringoscopia de la epiglotis Clínico.
aumentada de tamaño y con aspecto “rojo cereza”. No es necesaria la placa. Si se realiza se puede
Diagnostico
ver signo del campanario por la estenosis
subglótica.
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Si sospecho epiglotitis por clínica se debe hacer de
inmediato laringoscopia en un lugar controlado.(UTI o
quirófano)
Evitar maniobras que generen ansiedad hasta no tener
vía aérea controlada.
Rx: signo del pulgar
Soporte vital. INTUBACION
HMC + cefalosporina de 3era o ampicilina-sulbactam.
(7 a 10 días).
Tratamiento La mayoría tienen bacteriemia.
No son eficaces adrenalina ni corticoides.
Solo pedir Rx en pacientes con presentación
atípica, dando prioridad al control de vía aérea.
- Vapor Frio
- Corticoides: Dexametasona IM y budesonida
nebulizada. También dexametasona VO.
- Adrenalina nebulizada en estridor moderado a
grave en reposo, si hay q intubar o si no responde
a vapor frio, en hipoxia.
- NO ATB.

No afecta epiglotis. Generalmente asociada a S. aureus.

Niños de 5 a 7 años, con antecedente de infección viral.
TRAQUEÍTIS
Clínica: Tos metálica, toxicidad, fiebre alta, dificultad respiratoria. Hay tumefacción en el cartílago
BACTERIANA
cricoides complicada por las secreciones.
Tratamiento: antibióticos.

FIBROSIS QUISTICA DEL PANCREAS

Definición:
Enfermedad hereditaria multisistémica caracterizada por obstrucción e infección respiratoria y maldigestión. Trastorno
autosómico recesivo.
Es la principal causa de neumopatía crónica grave en niños.
Fisiopatología:
Existe una mutación en el gen que codifica para el canal de Cl regulado por ATP. Existen múltiples mutaciones la más
frecuente es la DF508 en el cromosoma 7.
Diagnóstico:
Clínica y laboratorio.

Clínica Laboratorio
- Enfermedad pulmonar crónica - 2 test del sudor positivos o
- Alteración gastrointestinal/ nutricional - 2 Mutación genética
- Alteración genitourinaria - Diferencia de potencial trasnasal alterado.
- FQP en familiar de 1er grado
- Prueba de detección positiva en RN

Clínica:
- Aparato Respiratorio: Tos es el síntoma más constante. Moco que suele ser purulento. Neumonías a repetición.
Intolerancia al esfuerzo, disnea y retraso de crecimiento. En la última fase desarrolla cor pulmonale con insuficiencia
respiratoria. Signos de hipoxemia crónica en el examen físico. Existe colonización bacteriana (Pseudomona, S.aureus,
Burkhordelia Cepacea)
La progresión de la enfermedad pulmonar es el factor que condiciona la morbimortalidad.
- Senos Paranasales: Opacificaciones en las RX. Poliposis nasal.
- Aparato digestivo: 15-20% íleo meconial en el RN. Más del 85%: mal absorción intestinal por insuficiencia pancreática
exocrina. Deposiciones abundantes y grasientas. Prolapso rectal. Menos frecuente son: invaginación, reflujo acido o de
bilis con esofagitis.
- Nutricional: Falla de progreso de peso, hipoproteinemia con anasarca en lactantes. Malabsorción de vitaminas
liposolubles.
- Hígado y vía biliar: Disfunción hepática (30%), cirrosis biliar focal o difusa. Varices, esplenomegalia, litiasis vesicular
- Aparato Genitourinario: Retraso del desarrollo sexual. Más del 95% de los varones tiene azoospermia. Mayor incidencia
de hernia inguinal y testículo no descendido. Fertilidad femenina disminuida por moco espeso en el canal cervical.
- Alteración de glándulas sudoríparas: gran pérdida de CLNA que puede llevar a alteraciones hidroelectrolíticas y alcalosis
hipoclorémica. Sabor salado al besar al niño.
- Páncreas: Diabetes especialmente en adolescentes
Diagnóstico:
Test del sudor + junto con uno o más de los trastornos clínicos: enfermedad pulmonar obstructiva crocina típica,
insuficiencia pancreática exocrina demostrada o antecedentes familiares.
Test del sudor: Se estimula la sudoración con pilocarpina.
- Cantidad de sudor mínima 75mg. Se recomienda más de 100 mg. Cuantifica Cl .
- Normal menor a 40 mmol/l
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- Dudoso entre 40-60 mmol/l
- Positivo más de 60 mmol/l
Otras pruebas diagnósticas:
- Función pancreática
- RX: Hallazgos típicos en Rx de pulmón.
- TAC de pulmón y de senos paranasales.
- Función Pulmonar en >5-6 años, muestra la típica obstrucción bronquial con respuesta modesta a broncodilatadores.
- Estudios microbiológicos: Cultivo de esputo para valorar colonización bacteriana. Encontrar S. Aureus, P.
aeruginosa o B. cepacia sugiere diagnóstico de FQP.
- Detección selectiva de RN.
Dx. molecular: hay más de 700 mutaciones. DF 508 está en el 70% de los pacientes. Los paneles de screnning detectan
solo el 80-85% de las mutaciones.
Tratamiento:
- Consejo genético
- Aerosolterapia: Con broncodilatadores y ATB en aerosol para reducir síntomas y mejorar función pulmonar.
- DNAsa: reduce la viscosidad de las secreciones.
- Asistencia kinesio- respiratoria
- Antibióticos: reducir la intensidad de la infección pulmonar. No suelen tener fiebre como indicador de infección. Dosis
2 a 3 veces mayores que las recomendadas para infecciones menores.
✔ ATB orales: cuando hay síntomas respiratorios y gérmenes patógenos en cultivos.
✔ ATB en aerosol: constituyen una alternativa para P aeruginosa que es resistente a los ATB orales. Se usa
tobramicina inhalada por 6 meses.
✔ ATB ev: síntomas progresivos que no mejoran con la vía oral.
- Dieta y enzimas pancreáticas: para disminuir las pérdidas de grasas por materia fecal. Suplementar vitaminas
liposolubles.
Complicaciones:
- Pulmonares: atelectasias, hemoptisis, neumotórax, aspergilosis (5-10% de los pacientes, sibilancias, disnea, esputo
herrumbroso, infiltrado pulmonar, IgE o G frente a Aspergilus aumentadas o eosinófilos en esputo), insuficiencia
respiratoria crónica.
- Cardiovascular: Insuficiencia cardíaca derecha x HTP
- Intestinales: íleo meconial, RGE, prolapso rectal, hepatopatía asociada a cirrosis biliar, pancreatitis, hiperglucemia.

Síndrome bronquial obstructivo en >2 años

Más de la tercera parte de los niños con obstrucción bronquial recurrente (BOR) tienen una evolución espontánea favorable,
cediendo los síntomas con el crecimiento.sólo una parte evolucionan hacia un cuadro de asma persistente.
En los niños menores de 6 años, que no pueden realizar espirometrías, el diagnóstico del asma es más difícil de confirmar.
Para este grupo de edad se sugiere definir el asma como “cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto
clínico compatible con asma, habiéndose excluido otras entidades menos frecuentes”.
Clínica:
Episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparición periódica bajo la forma de crisis y/o episodios
de tos persistente con o sin expectoración.
Los mismos son de intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor
prevalencia en otoño y primavera. Presentan factores desencadenantes.
Los síntomas ceden en forma espontánea o mediante la administración de ß2 agonistas de acción corta y también luego de la
administración de corticoides.
Los antecedentes de atopía personal (eczema, rinitis alérgica) y/o los de asma o atopía familiar son orientadores para el
diagnóstico.
Datos que sugieren diagnósticos alternativos:
- Patología neonatal
- Comienzo brusco con tos y/o asfixia
- Sibilancias asociadas a la alimentación y/o a vómitos
- Estridor
- Broncorrea persistente
- Presencia de esteatorrea
- Retraso de crecimiento
- Soplo cardíaco
- Hipocratismo digital
- Deformaciones torácicas con aumento del diámetro antero posterior
- Signos pulmonares unilaterales
- Imágenes radiológicas persistentes

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Se debe descartar otras patologías como: displasia broncopulmonar, aspiración de cuerpo extraño, reflujo gastro-
esofágico (RGE), bronquiectasias, fíbrosis quística, patología laríngea, cardiopatías, hipertensión pulmonar, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante, malformaciones congénitas, TBC.
Clasificación de Asma según gravedad: Es necesario determinar la duración de períodos libres de síntomas, la presencia y
frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, la capacidad del niño para realizar actividad física, su requerimiento diario o
semanal de ß2 agonistas, la frecuencia de cursos de corticoides orales, el número de exacerbaciones, de consultas a guardias,
de internaciones e ingresos a unidad de cuidados intensivos.

Clasificación de la severidad de la enfermedad, Consenso Asma SAP 2007:

Forma Forma Leve Forma Moderada Forma Grave
intermitente Persistente Persistente persistente
Distribución 65% 20% 10% 5%
Frecuencia de las Frecuentes y
Episódicas Semanales Frecuentes
crisis severas
Con compromiso
Intercrisis Sin síntomas Con síntomas
funcional
Tolerancia al Síntomas ante el
Buena No
ejercicio mínimo esfuerzo
Medidas de control
Ambiental Si Si Si Si
Tratamiento
Preventivo
No Si Si Si
Farmacológico
Clínico en el CAP con Clínico en el CAP
Clínico en el
eventuales con 2 consultas con Seguimiento por
Seguimiento Centro de
interconsultas con neumonología por especialista
Atención Primaria
especialistas año

Tratamiento:
Asma intermitente: sólo se tratan los síntomas con broncodilatadores.
Asma persistente leve y moderada: requiere tratamiento preventivo farmacológico antiinflamatorio mediante la
administración diaria y supervisada de un corticoide inhalatorio.
Asma persistente grave: requiere corticoides inhalados con dosis mayores y frecuentemente asociaciones de varios fármacos.
Los fármacos utilizados para revertir y prevenir la limitación del flujo aéreo se dividen en:
1) Rescatadores o broncodilatadores
2) Preventivos o controladores de la inflamación.
- Agentes rescatadores o broncodilatadores (β2 agonistas):
✔ Salbutamol: Es el fármaco de elección para el tratamiento de las exacerbaciones. También es eficaz para prevenir la
obstrucción bronquial inducida por ejercicio. Si en un episodio agudo la administración de este fármaco no le otorga
alivio de síntomas por un lapso de tiempo mínimo de 3 horas, debe solicitar a la brevedad atención médica.

- Agentes preventivos del asma bronquial:

✔ Corticoides (CTC) tópicos o inhalatorios: Su uso prolongado permite disminuir la frecuencia y la severidad de los
síntomas y de las exacerbaciones mejorando la calidad de vida en los pacientes. No inhiben el Asma por ejercicio
ni tienen acción broncodilatadora. Los principales CTC tópicos disponibles en nuestro medio son: Beclometasona,
Budesonide y Fluticasona.
El tratamiento debe realizarse diariamente, en una o dos dosis diarias, hasta conseguir la remisión clínica del cuadro,
que se logra habitualmente dentro de los 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento.
Todo paciente en tratamiento con CTC inhalatorios debe tener un seguimiento periódico, con estricto control del crecimiento.
El tratamiento de las formas persistentes moderadas lo debe realizar el especialista
Técnica inhalatoria: Se desaconseja el uso del aerosol directo en la boca sobre todo en niños. El uso de aerocámaras o
espaciadores con enjuague bucal posterior, es fundamental para lograr mayor eficacia y a su vez reducir los efectos
colaterales. En niños mayores se recomienda el uso de pico bucal, para los más pequeños se requiere máscara facial.

Tratamiento de la exacerbación aguda:

Todo episodio de reagudización debe ser tratado en forma temprana y oportuna.

Clasificación de las crisis según severidad

Síntomas LEVE MODERADA GRAVE
Disnea Al caminar. Al hablar. En reposo. Inclinado hacia
Puede acostarse. Dificultad para alimentarse. delante.
Llanto entrecortado. Lactante no come ni duerme
Prefiere sentarse.
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Lenguaje Pronuncia oraciones Pronuncia frases cortas Solo pronuncia palabras

Estado de Normal Normal o excitado Excitado o confuso
conciencia
Frecuencia Normal Aumentada Muy aumentada o disminuida
Respiratoria
Uso de músculos No Si, algunos Tiraje generalizado.
accesorios Movimiento tóraco-abdominal
paradojal
Sibilancias Predominan al final de la Audibles en Inspiratorias y espiratorias.
espiración toda la espiración “Silencio respiratorio”
Pulso (pulso/min) < de100 x’ 100-120 x’ > 120 x’ o bradicardia en casos
muy severos

Signos de claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA): bradicardia, ausencia de sibilancias, movimiento respiratorio
torácico-abdominal paradojal, cianosis y depresión del sensorio.

Tratamiento de los niños de 2 a 5 años con Síndrome Bronquial Obstructivo:

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Medidas de control ambiental:

El principal contaminante ambiental es el humo de cigarrillo. Por lo tanto la primera medida es evitar el hábito de fumar en
todos los convivientes.
Los animales domésticos no deben permanecer en la habitación del niño y deben permanecer fuera del hogar.
Se desaconseja el uso de hogares, braseros y salamandras como medio de calefacción.
Evitar el uso de pinturas, desodorantes ambientales, insecticidas y productos de limpieza sin adecuada ventilación.
En época de polinización se aconseja mantener las ventanas cerradas

La lactancia materna exclusiva debe ser estimulada durante los primeros 6 meses de vida y su continuación durante los
primeros 2 años de vida.

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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

PERSISTENTE
INTERMITENTE
LEVE MODERADO GRAVE
COMPONENTES DE LA
GRAVEDAD
DETERIORO
>2 días/sem pero no A lo largo de todo el
Sintomas diurnos ≤2 días/sem diarios Diarios día
Despertares nocturnos 0-4 años 0 1-2 x mes 3-4 x mes >1 x sem
Despertares nocturnos ≥5 años ≤2 x mes 3-4 x mes > 1 x sem A menudo 7 x sem
>2 días/sem pero no
diarios
Uso de β2 de acción corta ≤2 días/sem Diario Varias veces al día
y no más de 1 x cualquier
día
Interferencia con actividad normal Ninguna Limitación leve Alguna limitación Limitación extrema
Función Pulmonar
60-80% del
%VEF1 predicho ≥5 años >80% del predicho ≥80% del predicho predicho <60% del predicho
Cociente VEF1/CVF 5-11 años >85% >80% 75-80% <75%
Cociente VEF1/CVF ≥ 12 años Normal Normal 5% reducido >5% reducido
RIESGO
Exacerbaciones que requieren uso de ≥ 2 en 6 meses o ≥4 episodios de sibilancia/año de >1 día y factores de
0-1/año
corticoides sistémicos 0-4 años riesgo de asma persistente.
Exacerbaciones que requieren uso de
0-1/año ≥2/año ≥2/año ≥2/año
corticoides sistémicos ≥5 años

Anexo: Asma, escala de control de síntomas :

Una vez diagnosticado el tipo de asma que presenta el niño, es decir si es intermitente o persistente, pudiendo ser este
último Leve, Moderado o Severo, se añade la escala de control del asma.
Esta escala es útil en el seguimiento de los pacientes asmáticos, pudiendo detectar cambios en el control de la enfermedad
para ajustar el tratamiento, evitando el ascenso del asma, por ejemplo de un persistente leve a un persistente moderado.

componente del control bien controlado no bien controlado muy poco controlado

síntomas <2 días/semana >2 días/semana o varias al a lo largo de todo el día

día pero <2 días/sem

despertares nocturnos
0-4 años <1 mes >2 al mes >1 por semana
5-11 años <1 mes >2 al mes >2 por semana
>12 años <2x mes 1-3 a la semana >4 por semana

uso de salbutamol <2 días/semana >2 días/semana varias al día

interferencia con act N ninguna alguna limitación muy limitado

Función pulmonar
VEF1 en % >80% 60-80% <60%
VEF1/CVF >80% 75-80% <75%

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Crisis que requirieron GC VO 0-1 año 2-3 año >3 año

Plan de acción Mantener el paso actual Subir de paso y revalorar 2- Subir 1-2 pasos y revalorar en 2
Bajar de paso si está 6 sem sem
controlado por 3m Considerar ciclo corto GC VO

INFECTOLOGÍA
OTITIS MEDIA
Definición:
Infección aguda del oído medio. Otitis recurrente: 3 episodios en 6 meses o 4 en 1 año.
Incidencia:
Máxima en los primeros 2 años de vida.
Factores de riesgo:
⚫ Edad < 2 años
⚫ Varón
⚫ Enfermedad viral de VAS
⚫ Exposición repetida a otros niños: Guardería y hermanos
⚫ Exposición a humo de tabaco
⚫ No tener vacunas antineumococo y antigripal
⚫ Anomalía craneofacial:deficiente funcionamiento de trompa Eustaquio (hendidura palatina, Sme Down)
⚫ Bajo nivel socioeconómico
⚫ Chupete
⚫ Lactancia artificial
Etiología:
- Bacteriana:
- Neumococo
- Haemophylus no b
- Moraxela catarralis
- Virus: se pueden encontrar en exudados de oido medio de niños con OMA (rinovirus y VSR), pero sigue sin confirmarse
si los virus por sí sólos pueden causar OMA.
La OMA es complicación habitual de los niños con bronquiolitis
Clínica:
- Otalgia
- Fiebre
- Irritabilidad / rechazo del alimento
- Otorrea purulenta por rotura de la membrana
Otoscopia: abombamiento (hallazgo más específico), eritema, membrana inmóvil, perforación timpánica con supuración. La
elección es la neumática.
Diagnóstico:
1. Abombamiento moderado o intenso de MT
2. Otorrea de inicio reciente (indica perforación de la MT)
3. Abombamiento leve + otalgia o eritema intenso de <48hs

Tratamiento inicial:

Los menores de 6 meses SIEMPRE deber recibir antibióticos.

EDAD OTORREA CON OMA UNILATERAL O OMA BILATERAL SIN OMA UNILATERAL SIN
OMA BILATERAL CON OTORREA OTORREA
SMAS. GRAVES
6 MESES A 2 AÑOS Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico u
observación*
>2 AÑOS Antibiótico Antibiótico Antibiótico u Antibiótico u
observación* observación*
*Observación: Solo en casos de diagnóstico dudoso o enfermedad no grave

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