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Introduccin .........................................................................................................................................................
Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias (SU) por una cefalea, la prioridad es realizar un diagnstico preciso para poder clasificar la cefalea como primaria, secundaria debida a causas benignas o secundaria a un proceso grave y potencialmente peligroso. En prcticamente toda la patologa mdica, pero especialmente en las cefaleas, la labor ms importante es obtener una anamnesis lo ms precisa posible. Partiendo de esta premisa, el resto del proceso diagnstico, la exploracin general y las complementarias tienen por finalidad confirmar o excluir la hiptesis diagnstica de la historia clnica.
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dicho paciente. La topografa del dolor puede, ocasionalmente, ayudar a pensar en unas entidades concretas. As, una arteritis de la temporal (dolor temporal y muy disestsico) o una diseccin (dolor cervical irradiado a la regin temporal u occipital) pueden sospecharse por una localizacin particular.
Edad
En todo paciente mayor de 60 aos con una cefalea de reciente inicio debemos descartar una arteritis de la temporal.
Forma de inicio
El inicio hiperagudo en explosin o en trueno implica descartar siempre una hemorragia subaracnoidea (HSA). Si el paciente acude en los primeros das del suceso (normalmente lo hace de forma inmediata) se practicar una tomografa axial computarizada (TAC) sin contraste, y si esta es normal una puncin lumbar (PL).
Antecedentes patolgicos
Los antecedentes patolgicos son de importancia a la hora de valorar una cefalea. La hipertensin arterial (HTA) puede evocar un ictus isqumico o hemorrgico y en el postparto pueden darse trombosis venosas ya sean perifricas o intracraneales. El antecedente de enfermedad oncolgica puede hacernos sospechar la presencia de metstasis, carcinomatosis menngea o un estado de hipercoagulabilidad. Los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) pueden presentar infecciones oportunistas, etc).
Sntomas asociados
Cualquier cefalea asociada a signos neurolgicos como prdida de consciencia, crisis comiciales o signos focales es en principio una cefalea secundaria a una lesin intracraneal. Una cefalea progresiva en un paciente mayor con deterioro del estado general o claudicacin mandibular debe hacernos sospechar inmediatamente una arteritis de la temporal. Por otra parte, las nuseas, los vmitos, la fotofobia y la sonofobia pueden corresponder a un sndrome menngeo o a un sndrome de hipertensin intracraneal, pero tambin a una migraa. La ausencia de signos asociados no excluye la posibilidad de una cefalea secundaria si la cefalea es reciente, inusual y persistente.
un paciente al SU. Identifica inmediatamente la mayora de los sangrados subaracnoideos y parenquimatosos. Podemos observar la presencia de hidrocefalia, de un edema que sugiera procesos expansivos (tumores primarios, metastsicos o abscesos) e incluso la presencia de sinusitis no tanto maxilar que suele tener unos sntomas muy sugestivos sino la etmoidal o esfenoidal que puede manifestarse slo por cefalea de aparicin reciente. Ciertamente una TAC normal no excluye la posibilidad de un proceso grave. Entre un 5 y un 10% de las HSA y hasta un 30% de las trombosis venosas presentan una TAC normal. Tambin las disecciones arteriales y las meningitis suelen presentar una TAC normal.
Exploracin fsica
Una exploracin fsica meticulosa y normal no excluye la posibilidad de una causa potencialmente grave de la cefalea. Debemos realizar un examen general (cardaco, respiratorio, abdominal, pulsos arteriales) que incluya la obtencin de la presin arterial y la temperatura corporal. La exploracin neurolgica debe excluir, en primer lugar, la existencia de un sndrome menngeo. Debemos despus examinar las pupilas, ya que un signo de Claude-Bernard-Horner (ptosis-miosisenoftalmos) puede orientar hacia una diseccin arterial y una midriasis hacia un aneurisma de la comunicante posterior. Debemos descartar un sndrome cerebeloso y es imprescindible hacer caminar al paciente (muchas exploraciones neurolgicas son normales hasta que el paciente intenta caminar). Es tambin importante no olvidarse de examinar los campos visuales, ya que muchas veces el paciente no aprecia que presenta una hemianopsia, sobre todo en lesiones occipitales derechas por el componente de negligencia que conllevan. El examen del fondo de ojo tambin es fundamental, descartaremos la presencia de edema de papila. La palpacin de las arterias temporales evitar que pasemos por alto arterias engrosadas o no pulstiles. La palpacin y percusin de los senos paranasales tambin puede permitir sospechar sinusitis o inflamaciones de esta localizacin.
Puncin lumbar
Es la otra prueba que nos va a permitir excluir cefaleas secundarias graves. En general, debe realizarse despus de haber practicado una TAC, pero cuando esta ltima no est disponible y no existen signos focales puede realizarse como primera prueba en ciertas ocasiones, especialmente para descartar meningitis. Es totalmente recomendable medir la presin de apertura, de otra forma, cefaleas secundarias como, por ejemplo, las debidas a hipertensin intracraneal, idioptica o secundaria a trombosis venosa no podrn ser diagnosticadas.
Eco-doppler
Un estudio ecogrfico con doppler deber realizarse si la sospecha diagnstica es de diseccin carotdea o vertebral. La diseccin puede manifestarse por una cefalea unilateral a veces aislada pero, en general, asociada a signos como el de Claude-Bernard-Horner, acfenos o parlisis de pares craneales bajos, as como signos y sntomas de isquemia retiniana o cerebral. No obstante, un eco-doppler normal no excluye esta posibilidad, y el diagnstico requerir de la prctica de una angio resonancia nuclear magntica (angio-RNM) o una arteriografa cerebral. Estas dos ltimas pruebas no suelen hacerse en el SU.
Pruebas complementarias
Analtica
Debe practicarse una analtica general que incluya una coagulacin y en pacientes mayores una velocidad de sedimentacin globular (VSg). El aumento de esta con un cuadro compatible hace que la posibilidad de una arteritis de la temporal sea muy elevada, aunque evidentemente tambin puede ser elevada en todo proceso infeccioso o inflamatorio.
Angio-RMN
La angio-RMN con venografa es la prueba de eleccin para confirmar o descartar una trombosis venosa.
Arteriografa convencional
Se puede realizar para demostrar la presencia de un aneurisma que ha provocado la HSA y al mismo tiempo intentar curarlo mediante embolizacin. Tambin se requiere a veces esta ltima prueba para demostrar una diseccin arterial, una trombosis venosa, sobre todo si han pasado algunas semanas y puede estar parcialmente recanalizada. Tambin es til en las angiopatas de arterias de mediano y pequeo calibre, as como para mostrar las imgenes en rosario que se ven en la angiopata cerebral
Medicine. 2011;10(70):4786-90
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Cefalea crnica
TAC craneal
Figura 2
Normal?
No
Exploracin
No
VSG
Puncin lumbar
Elevada?
Normal?
No
No
Tratamiento
1. Diseccin arterial?: doppler y/o angio-RMN 2. Trombosis cerebral?: angio-RMN con venografa 3. Ictus? (dominan sntomas focales): RMN. 4. Hipotensin LCR? (normalmente post-PL) 5. Encefalopata hipertensiva? Tensin arterial y RMN
Fig. 1.
LCR: lquido cefalorraqudeo; PL: puncin lumbar; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular
aguda reversible que puede presentarse con mltiples episodios de cefalea en trueno con TAC, PL y RMN normales.
Tratamiento
Muchas de las cefaleas ya sean primarias o secundarias exigen un tratamiento inmediato que debe ser iniciado en el SU.
Arteritis de la temporal
Implica la administracin inmediata de corticoides, en general 60 mg al da sin esperar la positividad de la biopsia aterial.
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Medicine. 2011;10(70):4786-90
Cefalea crnica
Figura 1
No
Exploracin
Edema de papila
TAC craneal
TAC craneal y PL
Normal
Protocolo diagnstico de la cefalea con fiebre Descartar hipertensin intracraneal idioptica: 1. PL con presin de apertura 2. RNM con venografa
No
Tratamiento
Fig. 2.
coagulante para prevenir el embolismo, a no ser que la diseccin se extienda intracranealmente, ya que entonces el riesgo de sangrado es alto y se suele recomendar antiagregar al paciente.
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de esta fstula es muy diferente de la provocada por el simple orificio de la PL. Si no responde al primer parche es necesario repetir el procedimiento.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
Ang SH, Chan YC, Mahadevan M. Emengency department headache admissions in an acute care hospital: Why do they occur and what can we do about it? Ann Acad Med Singapore. 2009;38:1007-10. Bo SH, Davidsen EM, gulbrandsen P, Dietrichs E. Acute headache: a prospective diagnostic work-up of patientes admitted to a general hospital. Eur j Neurol. 2008;15:1293-9. Edlow jA. Diagnosing headache in the emergency department: What is more important? Being right, or not being wrong? Eur j Neurol. 2008;15:1257-8. Friedman BW, Grosberg BM. Diagnosis and management of the primary headache disorders in the emergency department setting. Emerg Med Clin North Am. 2009;27:71-87. Jordan YJ, Lightfoote JB, Jordan JE. Computed tomography imaging in the management of headache in the emergency department: cost efficacy and policy implications. J Natl Med Assoc. 2009;101:331-5. Swadron SP. Pitfalls in the management of headache in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:127-47. Szeinfeld M, Ihmeidan IH, Moser MM, Machado R, Klose Kj, Serafini AN. Epidural blood patch: evaluation of volume and spread of blood injected into the epidural space. Anesthesiology. 1986;64:820-2.
Sinupatas
Los pacientes con sinupatas esfenoidales o maxilares sern tratados con antibiticos y descongestionantes, y en casos seleccionados con drenaje del seno correspondiente. Asimismo, los pacientes con glaucoma recibirn el tratamiento oftalmolgico adecuado. Los tratamientos del paciente con cefaleas primarias (migraa, cefalea tensional, cefalea en racimos) se comentan ampliamente en otras secciones de esta monografa. Una aproximacin diagnstica al paciente que acude al SU por cefalea se encuentra en las figuras 1 y 2.
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Medicine. 2011;10(70):4786-90