Clínica médica

SEMINARIO 20. DOLOR DE ESPALDA

CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años que ingresa desde consultas de M.I de manera programada por dolor lumbar a estudio.

Antecedentes personales: Residente en Santander con su marido. IABVD. FIS conservadas. Exfumadora desde
hace 12 años de 4 cajetillas/día (168 paquetes/año). No otros hábitos tóxicos. HTA, Bocio multinodular,
Dislipemia, Hernia de hiato. Parálisis peroneal izda. Colonoscopia con polipectomía tras screening con SOH
positivo en 2015. IQxs: hernia discal tratada con hemilaminectomía L4-L5 izda. + exéresis discal en 2005.
Tiroidectomía total por bocio multinodular (2013).

Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg/12h, eutirox 112mcg/24h, simvastatina 20mg/24h, amlodipino

5mg/24h, losartán+Hidroclorotiazida 50/12,5mg/24h, paracetamol 1g/8h y nolotil 575mg/8h si dolor.

Historia actual: Cuadro de 6 meses de evolución de lumbalgia de características mecánicas persistente que
mejora parcialmente con el reposo y analgesia (paracetamol y nolotil) y que empeora con la actividad física,
con cierta limitación funcional y para actividades de la vida diaria. El dolor se irradia en cinturón. Refiere
también coxalgia mecánica preferentemente izquierda (dolor a nivel inguinal). Astenia de varios meses de
evolución, sin fiebre, pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg en 2-3/meses, sin otra clínica asociada.

Exploración física: Tª: 36.2 Cº TAS: 150 mmHg TAD: 80 mmHg FC: 84 lpm SATO2: 92 % Con O2: basal. BEG,
CyO, eupneica en reposo, estable. Normocoloreada, normohidratada, normoperfundida. Obesa. CyC: arterias
temporales con pulsos presentes, no dolorosas. Conjuntivas normocoloreadas, sin aumento PVY, cicatriz de
cirugía en cuello, sin adenopatías, carótidas rítmicas con soplo irradiado. Tórax: Mamas: sin masas ni otras
lesiones. AP: MVC, crepitantes basales. AC: rítmica, soplo sistólico en foco Ao irradiado a carótidas. Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, RHA+, puño percusión renal. No dolor a
la palpación de apófisis espinosas toracolumbares, ni a otro nivel. EEII: no edemas, ni signos de TVP. Pulsos
pedios palpables, simétricos. NRL: Disminución de la movilidad de la EII, con pérdida de fuerza y de sensibilidad
secundaria a parálisis peronea: EII fuerza, cuádriceps, psoas, isquiotibiales y gastrocnemio 5/5 y tibial anterior
3/5. EID todos los grupos musculares 5/5. Disminución de la sensibilidad de la EII en cara lateral y medial desde
la rodilla hasta el primer y quinto dedo respectivamente. Resto normal.

Pruebas complementarias:

Hematimetría: Leuc 4.6 10*3/μL (fórmula normal), Hemoglobina 11.1 g/dL, Hematocrito 31.3 %, VCM 97.8 fL,
plaquetas 275 10*3/μL, VSG 112 mm.

Bioquímica: Glucosa 92 mg/dl, Urea 59 mg/dL, Creatinina 1.00 mg/dl, Filtrado glomerular 58 ml/min/1,73m2,
Acido urico 6.2 mg/dL, ALT 11 U/L, AST 16 U/L, Gamma-GT 29 U/L, Fosfatasa alcalina 60 U/L, Bilirrubina total
0.3 mg/dL, LDH 137 U/L, Trigliceridos 98 mg/dL, Colesterol 178 mg/dL, Proteinas totales 9.3 g/dL, Albumina
4.0 g/dL, Calcio 10.5 mg/dL, Fosforo 4.4 mg/dL, Sodio 140 mEq/L, Potasio 3.9 mEq/L, Hierro 95 μg/dL,
Capacidad total de fijacion de Fe 265 μg/dL, IST 36 %, Ferritina 360 ng/ml, Vitamina B12 338 pg/mL, Acido
folico 4.6 ng/mL, TSH 2.561 mIU/L, Beta 2 microglobulina 6.80 mg/L.

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RESUMEN

Mujer de 67 años hipertensa, exfumadora de 168 paquetes/año que acude por dolor lumbar mecánico de 6
meses de evolución, junto a astenia y pérdida de 10kg de peso. Como antecedentes personales está
intervenida de bocio, de hernia discal L4-L5 colonoscopia con polipectomía tras SOH en 2015. A la exploración
destaca un soplo de estenosis aórtica no conocido y analíticamente llama la atención una ligera anemia
normocítica, una VSG de 112, proteínas totales elevadas, una beta 2 microglobulina elevada, hipercalcemia y
deterioro de la función renal.

INTRODUCCIÓN AL TEMA DEL CASO

A una persona le puede doler la espalda por varias razones:

Causas musculo-ligamentosas: es lo más habitual y no se suele definir su causa concreta, pero los huesos
están bien. Posiblemente son pequeños esguinces de las articulaciones interapofisarias, contracturas
musculares, etc. Es una causa banal, se tiene, molesta, pero se pasa en general al cabo de unos días o unas
pocas semanas. Esta paciente no parece que tenga una lumbalgia banal porque lleva más de 6 semanas y se
acompaña de otros síntomas ominosos como la pérdida de peso. El déficit neurológico sugiere normalmente
es un síntoma de alarma, pero en este caso no se sabe cuánto de déficit neurológico es actual y cuánto residual
tras la hernia que tuvo. Otra cosa que hace pensar que no es una lumbalgia es que el dolor es refractario, no
cede con el reposo ni con analgesia.

Se puede dividir a los pacientes con dolor de espalda entre los que tienen dolor mecánico y dolor inflamatorio:

 Dolor mecánico: es el que empeora con el movimiento y cede con el reposo.

 Dolor inflamatorio: empeora con el movimiento también (con el movimiento empeoran

prácticamente todos los dolores menos el psicológico), pero en reposo no desaparece.

Este caso, por tanto, se trata de un dolor inflamatorio (aunque en la historia actual diga que es mecánico, este
se pasa con el reposo). El que sea un dolor de tipo inflamatorio es también un signo de alarma.

Otros signos de alarma son:

 Alteraciones analíticas

 Astenia y pérdida de peso

 Tiempo de evolución mayor a 6 semanas

 Fiebre

 Factores de riesgo de cáncer u otros factores de riesgo como inmunosupresión

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La irradiación en cinturón no es un signo de alarma, el dolor de espalda por alteraciones de la columna

vertebral a menudo se irradia en cinturón. Si se irradiara hacia las piernas por el territorio de una raíz
pensaríamos en una hernia. Para pensar que es una radiculopatía el dolor tiene que bajar por debajo de la
rodilla, es cuando son relevantes. Si baja por la cara interna de la pierna será L4, si es por la cara externa L5 y
si es por la cara posterior S1. La irradiación hasta la rodilla es mucho más inespecífica, hay muchas causas que
pueden producir dolor que alcanza muslos y rodillas, como estenosis de canal o alteraciones de cadera.

Por tanto, esta paciente tiene varios síntomas de alarma: la duración, dolor inflamatorio, tabaquismo (factor
de riesgo de cáncer), astenia y pérdida de peso. Por tanto, hay que pensar más causas a parte de las músculo-
ligamentosas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dolor mecánico:

 Hernias: a favor que ya la ha tenido antes, el déficit neurológico (que no se sabe si ya lo tenía
antes). En contra el síndrome general y la falta de “síntomas” de hernia.

 Artrosis-Estenosis de canal (la estenosis de canal puede ser congénita o adquirida, siendo muy
frecuente por artrosis (osteofitos)): no parece, ya que no cede con el reposo, no camina
inclinada hacia delante, el síndrome general no lo explicaría y tampoco las alteraciones
analíticas.

 Espondilolistesis.

 Fractura vertebral: no parece porque la evolución es muy prolongada, en la mayoría de los casos
a las 6 semanas se va.

Dolor inflamatorio:

 Metástasis, mieloma: a favor el tiempo de evolución, las alteraciones analíticas, sd general, la

edad, que sea dolor inflamatorio, etc.

 Espondilodiscitis: menos de la mitad de los pacientes con esta infección tiene fiebre, por lo que
no se puede descartar este diagnóstico solo por la ausencia de fiebre. Todas las alteraciones
analíticas podrían encajar con este cuadro. La espondilodiscitis, suele tener pocas
manifestaciones en general, tanto analíticas como clínicas. No se puede descartar esto, sobre
todo en un paciente que tiene factores de riesgo para espondilodiscitis. Los factores de riesgo
serían aquellos que predispongan a una bacteriemia (los gérmenes llegan al disco a través de la
sangre) como haber tenido una intervención quirúrgica, endocarditis o tener una vía (la mayor
parte son de pacientes que han tenido un suero puesto, pacientes que han estado ingresados
con sueros, desarrollan una bacteriemia y al cabo de 10 días vuelven con un dolor de espalda).
En este caso no se puede descartar plenamente, pero suelen ser cuadros de evolución más
aguda (excepto la tuberculosis que es mucho menos frecuente) y no tiene otros datos.

 Espondiloartropatía: no se puede excluir, pero no lo parece porque no produciría pérdida de

peso. Por esto, probablemente se pueda excluir.

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Dolor visceral o referido: no se puede descartar ninguna de estas cosas, sin embargo, no hay síntomas que las
apoyen

 Renal: cólico renal, los tumores renales.

 Disección aórtica

 Páncreas: en caso de tumor pancreático se esperaría dolor abdominal y alteraciones analíticas

como colestasis si afecta a la cabeza.

 Colon: hay algunos pacientes que tienen un tumor en el colon, sobre todo en ángulo hepático y
en el ángulo esplénico que se refiere.

 Ovario: hay mujeres que en el momento de la ovulación tienen dolor de espalda, el cáncer de
ovario también podría doler.

MANEJO

El primer abordaje es a través de una Rx (se pierde menos tiempo y orienta a la

posible resonancia posterior).

Con esta radiografía en principio podemos descartar espondilodiscitis porque

con la infección el disco se colapsa y los cuerpos vertebrales se juntan, pero no
suelen estar afectados de manera importante. Aunque habíamos descartado la
posibilidad de fracturas vertebrales, en la radiografía se ven dos vértebras con
pérdida de altura más anterior, por tanto.

Una persona puede tener fracturas vertebrales por:

 Osteoporosis primaria: puede tenerla por la edad, pero tiene mucha clínica que no se explica.

 Metástasis: si tuviera metástasis vertebrales el tumor primario podría ser colon (pólipos),
pulmón (fumadora). Las metástasis óseas de colon son menos frecuentes porque suelen ir al
hígado. Otro posible tumor primario sería el de mama, aunque en este caso no tiene nada para
pensar en ello.

 Mieloma: para pensar en esto tiene anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, elevación de
beta 2 microglobulina, elevación de proteínas totales, etc.

 Traumatismos: habría que preguntar al paciente si se ha caído y ver desde dónde se cayó.

 Osteomalacia, Paget: son enfermedades mucho más raras que tienen otras connotaciones que
no se ven en esta paciente.

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Lo siguiente sería pedir un proteinograma.

 En el caso de mieloma, en el proteinograma se observaría:

o Pico monoclonal monoclonal en la región de las gamma o de las beta.

o Mieloma secretor de cadenas ligeras: el proteinograma no tendría pico monoclonal

porque se eliminan por la orina (se siguen acumulando en el suero pero no suelen
alcanzar una concentración tan alta como para dar un pico monoclonal). En caso de que
se sospeche un mieloma de cadenas ligeras habría que determinar las cadenas ligeras en
el suero o pedir una electroforesis en orina (tira reactiva no vale porque solo mide la
albúmina) o proteinuria de Bence-Jones en la que se añade a la orina un reactivo que
reacciona con las cadenas ligeras. También se podría ver una disminución de las otras
inmunoglobulinas (por invasión de la MO y disminución del número de c. plasmáticas
normales).

o Mieloma no secretor: se observaría solo disminución del resto de gammaglobulinas.

Si esta paciente tuviera un mieloma sería secretor hay que fijarse en la diferencia Alb - proteínas totales (las
proteínas totales pueden verse afectadas por otros factores como el estado de hidratación). Normalmente la
Alb supone el 50%. En esta paciente las proteínas totales son de 9,3 y la albúmina de 4, la diferencia es de 5’3,
por lo que el dato sugiere un mieloma productor de inmunoglobulinas.

El proteinograma de la paciente tiene las gammaglobulinas bajas y un pico monoclonal en las beta. Esto se
explica porque hay inmunoglobulinas que las imitan. Las más pequeñas (IgA), migran en parte en la región B,
lo que se llama puente beta-gamma.

CONCLUSIÓN: La paciente tenía un mieloma múltiple IgA con fracturas vertebrales

*Respondiendo a las preguntas Riancho dice que se le hizo a posteriori una Rx lumbar y una Bx de MO
(encontrándose en un 40%)