Clínica Médica Seminario 5

SEMINARIO 5: ALTERACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS

Esta case no la da Riancho, por lo que veréis que tiene una estructura diferente a las anteriores

1. CASO:

Mujer de 67 años valorada en la consulta de medicina interna por alteración en las pruebas de función
hepática.

Antecedentes personales: trabajo como secretaria. Viuda. No hijos. Ingesta de 5- 6 vinos al día desde hace
más de 30 años. Exfumadora desde hace 15 años. Espondiloartrosis.
Antecedente familiar de 1 hermano fallecido de cáncer de hígado
Remitida desde atención primaria por alteración en los análisis. La paciente refiere encontrarse como siempre,
pero con mayor hinchazón del abdomen desde hace 6 meses.

A la exploración física presenta arañas vasculares en cara y tronco, no adenopatías, eritema palmar, semiología
de ascitis en abdomen y disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha con mínimos
edemas en piernas.

La analítica mostraba glucosa 100 mg/ dl, filtrado glomerular de 70 ml/min, GOT 112, GPT 72, GGT 480, FA
295, albúmina 2,9 mg/dl y activ. protrombina 50%. INR 1,9. Bilirrubina de 1,3 mg/dl. El hemograma con 9.000
leucocitos, hemoglobina 12 g/dl, VCM 92, plaquetas 90.000

Partiendo de este caso, vamos a ver un esquema de anamnesis y exploración de enfermedad hepática
comentando al final de cada apartado lo que se ve en nuestra paciente.

2. ANAMNESIS

-Antecedentes personales:

 Consumo de alcohol (gramos de etanol/día).

 Riesgo de hepatitis viral (trasfusiones, conductas, sexuales, drogas vía parenteral…)
 Uso de medicamentos de inducción enzimática (cuidado con los productos de herbolario)
 Enfermedad pulmonar concomitante (déficit de alfa 1 antitripsina)

-Antecedentes familiares de hepatopatía crónica y enfermedad cardiaca (hemocromatosis, amiloidosis…).

Antecedente de cáncer de hígado. Preguntar si alguno de sus familiares tuvo patología hepática o diabetes.

-Síntomas asociados

 Fiebre (ej: hepatitis infecciosa viral)

 Dolor abdominal (ej: obstrucción de la vía biliar, IC, tumores hepáticos, Budd-Chiari). Hinchazón
abdominal (ascitis por hipertensión portal)
 Sd general, adelgazamiento (tumores de hígado, páncreas o metástasis)
 Hemorragia digestiva (ej: por varices esofágicas o gastropatía hipertensiva en la hipertensión portal
debida a hepatopatía crónica). El sangrado por varices esofágicas se llama hematemesis, sale sangre

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fresca por la boca. También puede tener un sangrado en posos de café en el caso de la gastropatía
hipertensiva (dilatación de los vasos de la pared del estómago).
 Alteraciones neurológicas (ej: encefalopatía en la cirrosis avanzada, enfermedad de Wilson…)
Típicamente están confusos, desorientados, con tendencia a la irritabilidad, duermen mal por la
noche…
 Alteración del color de las heces y orina (ej: acolia y coluria en la colestasis)
 Prurito (ej: cirrosis biliar primaria)

Entre los antecedentes personales de la paciente, destaca un hermano con cáncer hepático. Esto puede ser
debido o bien a que el hermano tuviese un cáncer espontaneo o bien a que tuviese un hígado cirrótico previo,
bien por alcohol, pero también por alguna causa hereditaria que nos haga pensar en un riesgo aumentado en
nuestra paciente. Los canceres hepáticos suelen asentar sobre hígados cirróticos previos, bien sea por consumo
de alcohol o virus (sobre todo VHC).

Otro antecedente que destacar es el consumo alcohólico, tiene etilismo. Un consumo de 5-6 vinos día es
mucho, y además es mantenido en el tiempo.

Nuestra paciente no presenta síntomas asociados de interés, salvo la distensión abdominal compatible con
una ascitis por hipertensión portal.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Signos de enfermedad hepática crónica (arañas vasculares, telangiectasias, hipertrofia
parotídea…)
 Hepatomegalia y sus características (dolor, superficie, consistencia…) y esplenomegalia por
hipertensión portal.
 Ascitis. Circulación colateral.
 Valorar datos de insuficiencia cardiaca.

La semiología de la ascitis se caracteriza por matidez cambiante (al rotar la posición escuchas mate donde
antes se escuchaba timpánico) y oleada ascítica, ambos dos se deben a la presencia de líquido en la cavidad
peritoneal. Esta paciente presentaba ambos signos. La disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar
derecha indica que parte del líquido ha podido ir al pulmón, es lo que se conoce como derrame pleural, un
hidrotórax hepático. Para comprobarlo podemos hacer una placa de tórax simple y en decúbito lateral
derecho, que en este caso muestra efectivamente un derrame pleural. El diafragma derecho es mas tendinoso
que muscular, y tiene mas facilidad para pasar liquido ascítico al pulmón derecho que al izquierdo, por eso es
más frecuente el hidrotórax derecho. La fisiopatología de este proceso no se conoce con exactitud, pero en
parte se produce porque la presión del tórax es negativa y la presión abdominal es mayor.

4. INTERPRETACIÓN DE LA ANALÍTICA
Lo primero que tenemos que hacer al ver alteración de las enzimas hepáticas es detectar el patrón de daño:

Patrones bioquímicos:

 Patrón de citólisis: aumento de las transaminasas (GOT/AST y GPT/ALT) típico de la alteración de los
hepatocitos (hepatitis viral, tóxica, isquémica…). GPT es más específica del hígado
 Patrón de colestasis: aumento de FA, GGT, y bilirrubina. La elevación de transaminasas es más discreta.
Por obstrucción o compresión extrínseca de la vía biliar.

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 Patrón de colestasis disociada: aumento de FA y GGT con bilirrubina normal. Por ocupación hepática
de lesiones ocupantes como metástasis o granulomas
 Patrón de insuficiencia hepatocelular: Patrón mixto de citólisis y colestasis. Hay una disminución de
la capacidad hepática de síntesis (descenso de la albumina y factores de coagulación: prolongación del
tiempo de protrombina). Por daño hepático agudo o crónico debido a virus, alcohol, enfermedades
por depósito, etc.

El patrón de citólisis se caracteriza por gran elevación de GOT y GPT en el contexto de una hepatitis aguda,
sobre todo vírica por VHA, infecciosa, tóxica (setas, por ejemplo) o farmacológica (estatinas u otros). En el
patrón de citólisis el resto se pueden elevar, pero lo más significativo es la elevación de la GPT, ya que es la más
específica del hígado (la GOT también se produce en otros órganos como ). La citólisis suele ser aguda, pero
también puede aparece una elevación pequeña de forma mas bien mantenida (como la toma de estatina
durante meses).

El patrón de colestasis conlleva la elevación de FA, GGT, pero también bilirrubina. El patrón de colestasis puro
se ve en afectaciones de la vía biliar, como la coledocolitiasis o colangitis. La colangitis tiene típicamente la
triada de fiebre, dolor e ictericia, lo cual no parece compatible. Las compresiones extrínsecas de la vía biliar
por tumores como pancreática es una importante causa de patrón de colestasis. Por la escasa elevación de
bilirrubina y ausencia de clínica podríamos descartar este patrón.

En este caso la bilirrubina es casi normal, podría ser una colestasis disociada, propia del contexto de LOEs
(carcinoma primario, metástasis, granulomas…), aunque la elevación (aunque escasa) de la bilirrubina no
encaja.

El ultimo patrón posible es el de la insuficiencia hepatocelular. De hecho, es el que mas encaja, por la elevación
de transaminasas, FA, GGT, disminución de albumina y alteraciones de la coagulación. La plaquetopenia se
podría explicar por una esplenomegalia que “secuestra” las plaquetas, debido a una hipertensión portal. En el
patrón de la insuficiencia hepatocelular, las 4 enzimas se elevan, no hay un predominio característico de
ninguno de ellas (salvo la GOT que se eleva más en el caso de etiología enólica). Desde luego que este es el
patrón que más encaja. Este patrón puede coexistir con el de colestasis disociada, pues un hígado con patología
puede formar granulomas y dar este patrón.

Diagnóstico de sospecha: el alcohol está haciendo efecto sobre el funcionamiento del hígado, esta haciendo
toxicidad sobre los hepatocitos, lo que eleva las enzimas hepáticas de forma discreta y altera con el tiempo la
síntesis de albúmina y la coagulación. No sabemos a ciencia cierta que sea por el alcohol, pero si sabemos que
se trata de algo crónico, pues para que haya estigmas de hepatopatía y ascitis se requiere cierto tiempo.

5. ACTITUD DIAGNÓSTICA
 Orientada a la sospecha clínica (alteración aguda, crónica…)
 Análisis de sangre:
o Serología de virus de hepatitis crónica (VHB, VHC, VHD, VIH) o hepatitis aguda (VHA, CMV)
o Estudio inmunológico de autoanticuerpos: ANA, anti-LKM (antimicrosomales) en la hepatitis
autoinmune y AMA (antimitocondriales) en la CBP y colangitis esclerosante
o Estudio de hierro (ferritina, IS), alfa 1 antitripsina, hormonas tiroideas (TSH), cobre y
ceruloplasmina en el Wilson (hepatopatía en < de 55 años)
 ECO-doppler abdominal (rasgos de hepatopatía crónica y flujo portal)

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 Otras pruebas:
o Paracentesis diagnóstica (trasudado)
o Estudios endoscópicos (hipertensión portal, varices esofágicas y gastropatía de la
hipertensión)
o FibroScan (valora grado de fibrosis hepática)
o Hemodinámica portal estudio de HTP y trombosis de las suprahepáticas
o Biopsia hepática

En nuestra paciente:

Se solicitó una serología de VHB, VHC, VIH y citomegalovirus que descartó la etiología vírica.

También se pidió el perfil de hierro para descartar hemocromatosis (pedimos ferritina, transferrina, sideremia
e IST). En caso de que estos valores estén elevados tendríamos que pedir un estudio genético. Nuestra paciente
tenia los parámetros en rango normal.

También se pidió un estudio inmunológico para descartar una hepatitis autoinmune, los ANA,
antimicrosomales (antiLKM) y antimitocondriales (AMA), todos ellos normales.

Podríamos pedir cobre en orina (copruria) por si fuese un Wilson (la profesora no lo ha dicho muy convencida,
en este caso creo que debido a la edad no se pidió).

Además, se hizo proteinograma para comprobar que hay hipergammaglobulinemia policlonal. El estudio de
hormonas tiroideas (TSH) tampoco encontró hallazgos patológicos.

Eco Doppler abdominal: rasgos de hepatopatía crónica avanzada sin LOEs. Ascitis en gran cuantía. Flujo
hepatófugo con datos de hipertensión portal y esplenomegalia. Lo bueno de la eco es que permite valorar
tanto la arquitectura del hígado como el flujo. Gracias a esta técnica se pueden descartar tumores y LOEs. El
flujo hepatópeto es el que llega al hígado, es el normal, mientras que el hepatófugo se va del hígado, es el que
aparece en hipertensión portal. Además, con la eco confirmamos la presencia de ascitis.

Paracentesis diagnóstica: En un primer debut de ascitis siempre hay que analizar el líquido. Se hizo una
paracentesis y compararon albumina en suero respecto a liquido ascítico y el cociente GASA dio >1,1, lo cual
indica que es un trasudado. Citología negativa para células malignas.

Gastroscopia: Todo hepatopata crónico debe realizarse un estudio endoscópico si se sospecha que tiene
hipertensión portal. No tiene varices esofágicas, pero sí gastropatía por hipertensión portal.

Evaluación de Gravedad: Se debe realizar estadiaje de la hepatopatía crónica mediante la escala MELD (Model
for End-Stage Liver Disease) y Child para determinar cuánto de avanzada está la patología. De ascitis sumamos
3 ptos, bilirrubina 1, albúmina 2, INR 2, encefalopatía no tiene. En el estadiaje nuestra paciente tiene 9 puntos,
lo que significa CHILD B, hepatopatía intermedia, moderada.

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El fibroscan valora el grado de rigidez hepática, de fibrosis, sustituye en cierto modo a la biopsia. En esta
paciente está solicitado, pero aún no tenemos los resultados.

¿Es necesario una biopsia para diagnosticar a un pacientes con cirrosis? En principio sí, pero cada vez se hace
menos y se utiliza el fibroscan o un estudio de hemodinámica portal cuando sospechamos de HTP. A esta
paciente por ejemplo, si se decidiese que se le va a trasplantar, se le haría el estudio de hemodinámica portal
para comprobar que no haya trombosis de las suprahepáticas.

Lo único que dice la profesora en cuanto al tratamiento es que deriva a la paciente a digestivo, y que tiene que
dejar de beber. Es probable que se incluya en consulta de pretransplante. Por la edad es subsidiaria a
trasplante, y si abandona el consumo alcohólico y hace cirrosis, podría acabar trasplantada.