EQUIPO 3:

DRA. CLEANNY ESPINOZA

DR. OSMER GARCIA
DR. EFRAIN GONZALEZ
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: AJCR.
EDAD: 60 años.
SEXO: Masculino.
DIRECCION: Ciudad Ojeda.
FECHA DE ADMISIÓN: 10/06/2020

• Dolor abdominal
MOTIVOS • Distención abdominal
MOTIVOSDE
DE
CONSULTA
CONSULTA • Ausencia de evacuaciones y canalización de flatos
• Nauseas y vómitos
ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente masculino de 60 años de edad, natural de la

localidad, procedente de Ciudad Ojeda, quien presenta cuadro clínico de 24

horas de evolución caracterizado por dolor abdominal de inicio insidioso

localizado en epigastrio que posteriormente se torna difuso, continuo, punzante,

sin periodos de acalmia a la ingesta de aines tipo Ibuprofeno, de moderada a

fuerte intensidad, así mismo distención abdominal y ausencia de evacuaciones

y canalización de flatos del mismo tiempo de evolución, acompañados de

nauseas y vómitos en #2 de contenido gástrico 8 horas previas a su ingreso.

 HISTORIA CLINICA. PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:
•Patológicos: niega.
•Alérgicos: niega.
•Quirúrgicos: laparotomía exploradora en 2016 en HPGC por herida por
proyectil de arma de fuego que amerito resección y anastomosis termino terminal
de colon transverso + rafia de estomago.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
•Habito tabáquico: niega.
•Habito alcohólico: ocasional.
•Habito cafeico: 6 tazas al día.

PATRON EVACUATORIO: diario.

 HISTORIA CLINICA. PARTE III
EXAMEN FÍSICO:

FC: 101x’ FR: 18x’

•General: condiciones clínicas regulares, afebril, deshidratado, eupneico, con

ligera palidez cutáneo mucosa.

•Abdomen: distendido, se evidencia cicatriz quirúrgica mediana supra e infra

umbilical y cicatriz en flanco derecho de 1cm aproximadamente, ruidos
hidroaereos hipofoneticos en sus 4 cuadrantes, poco depresible, doloroso a la
palpación a predominio de hemiabdomen derecho, no masas, no megalias,
signo de Geneau de Mussy (+).

•Ano y recto: no se evidencian paquetes hemorroidales, ni fisuras. Al tacto

rectal esfínter normotónico, normotérmico, no paquetes hemorroidales, no
masas, escasas heces en ampolla, sin estigmas de sangrado.
 PARAMETROS 10/06/2020
Hemoglobina 8,5 gr/dL
Hematocrito 29,7 %
Cuenta blanca 11,000 xmm3
Segmentados 74 %
Linfocitos 24 %
Plaquetas 354,000 xmm3
Calcio 7,7 mg/dL
Sodio 129mEq/L
Potasio 5,2 mEq/L
Cloro 88 mEq/L

Rx de abdomen simple de pie: ausencia de gas en ampolla. Se evidencian niveles

hidroaereos de asa delgada y asa gruesa.
 10.06.20
ORDENES MEDICAS DE INGRESO
5 pm

1. Hospitalizar por cirugía general

2. Dieta absoluta
3. HP: 2500ml sol al0,9% alt 0,30% EV a razón de 35 gts por min en 24 horas
+ KCL al 7,5% 15mEq en c/frasco de sol al 0,9%.
4. medicamentos:
•Ciprofloxacino 400mg EV c/12 horas
•Metronidazol 500mg EV c/8 horas
•Diclofenac 75mg EV c/8 horas
•Dipirona 1gr EV c/6 horas
•Irtopan 10mg IM c/8 horas (fijo)
•Omeprazol 40mg EV OD
•Debridat 50mg EV c/8 horas (fijo)
5. laboratorio: hematología completa, glicemia, urea, creatinina, TP – TPT, pH
y gases arteriales, electrolitos séricos, proteograma. (OF)
CONTINUA →
 10.06.20
5 pm ORDENES MEDICAS DE INGRESO
6. imágenes: Rx de tórax PA, Ecograma abdominal (OF), Rx de abdomen
simple de pie. (C)

7. Gluconato de calcio al 10% 10cc + solución dextrosa al 5% 40cc, mezclar y

pasar EV c/12 horas.

8. Hemoderivados: 2ud de concentrado globular para acto quirúrgico (OF)

9. Colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical.

10. Control de ingestas y excretas.

11. Preparar para acto quirúrgico. (11/06/2020)

12. Control de signos vitales.

13. Avisar eventualidad.

PROTOCOLO QUIRURGICO
Fecha de intervención: 11/06/2020
Intervención practicada: laparotomía exploradora.

Descripción: bajo asepsia y antisepsia, se realiza incisión mediana supra e infra

umbilical, diéresis por planos hasta cavidad abdominal encontrando como hallazgos:
adherencias laxas y firmes viscero-viscerales y viscero-parietales grado IV, dilatación
de asa delgada y gruesa, apéndice retrocecal en fase flegmonosa, TU de colon
descendente de 2x2cm aproximadamente, secreción cetrina libre en cavidad (300cc),
laceración de asa delgada (serosa) en #2.

Procedimiento: 1- aspiración de secreción. 2- adherenciolisis manual e instrumental.

3- rafia de laceraciones en asa delgada con seda 2.0 (primera con puntos de Halsted y
segunda en surget). 4- visualización, pinzamiento y exteriorización de ciego y apendice
cecal. 5- doble ligadura de base apendicular con vicryl 0. 6- apendicotripsia. 7-
apendicectomía. 8- electrofulguración de muñón apendicular. 9- colocación de parche
de epiplón en muñón apendicular. 10- identificación y resección de TU en colon
descendente 11- cierre de cabo distal con seda 1 en surget. 12- maniobra de Mattox.
12- confección de colostomía tipo Hartmann. 13- lavado de cavidad con 5000cc de sol
fisiológica. 14- verificación de hemostasia. 15- colocación de dren en corredera
parietocolica izquierda Nelaton 20fr. 16- síntesis de fascia con vicryl 0 a puntos
separados de anclaje. 17- síntesis de piel con nylon 3.0 a puntos simples.
Dx: POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LAPAROTOMIA
EXPLORADORA POR TU DE COLON DESCENDENTE
+ CONFECCION DE COLOSTOMIA TIPO HARTMANN
+ APENDICECTOMIA POR APENDICITIS AGUDA EN
FASE FLEGMONOSA. / STATUS POSTCOLOSTOMIA.
 ORDENES MEDICAS POSTOPERATORIAS
11.06.20
6PM

1. Dieta absoluta por 48 horas.

2. Sol al 0.9% alt 0,30 % 2500cc EV en 2hrs a 35gotas x’ + KCL al
7,5% 15mEq en C/fco de 0,9%
3. Medicamentos:
•Ciprofloxacino 400mg EV c/12h
•Metronidazol 500 mg EV c/8h
•Amikacina 1 gr IM OD
•Diclofenac 75mg EV c/8hrs
•Omeprazol 40 mg EV OD
•Irtopan 10mg IM c/8hrs
•Dipirona 1gr EV c/6hrs

CONTINUA →
 ORDENES MEDICAS POSTOPERATORIAS
11.06.20
6PM

4. Cura diaria.
5. Biopsia de colon descendente y apendice cecal.
6. laboratorio: hematologia completa, glicemia, urea, creatinina,
electrolitos sericos. (OF)
7. Vigilar gasto por sonda nasogastrica y reponer con sol 0,9% en
relacion 1:1.
8. Vigilar gasto por dren tubular.
9. Vigilar colostomia.
10. Vigilar gasto por sonda vesical.
 12.06.20 EVOLUCION MEDICA
6 am II día de EIH/ I día de POP

FC: 86x’ FR: 20x’ condiciones clínicas regulares, levemente deshidratado,

moderada palidez cutáneo mucosa, ORL: sonda nasogástrica con 100 cc
de gasto de aspecto biliar, abdomen ligeramente distendido, con evidencia
de herida quirúrgica mediana supra e infra umbilical de bordes afrontados
a puntos separados, con escasa salida de secreción de aspecto
serohematico, fluida no fétida, sin signos de flogosis, dren tubular en fosa
iliaca derecha #20fr con 50cc de gasto serohematico, fluido no fétido,
colostomía de buena coloración permeable y funcionante, ruidos
hidroaereos presentes en sus 4 cuadrantes, blando depresible, levemente
doloroso en sitio quirúrgico. Genitales: sonda vesical #14fr con 1000cc de
orinas claras.
Plan: 1- dieta absoluta por 48 horas (12 horas cumplidas). 2-
antibioticoterapia + analgesia. 3- cura diaria. 4- vigilar colostomía y gasto
por dren tubular. 5- laboratorio control.
Paciente evoluciona de forma satisfactoria
motivo por el cual adjunto tratante indica
ALTA MEDICA el día 16/06/2020.