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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA LIC. MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

APROXIMACINDEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPTICA

Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia Hepatomegalia MEDICINA INTERNA TITULAR DRA. ARCELIA DE LOURDES MUOZ MEDRANO

ANATOMA
Peso : 1400-1600 g 2,5% del peso corporal
Localizacin: Hipocondrio derecho. Lmites: Borde Superior: 7. u 8 espacio intercostal derecho. Borde Inferior: ltima costilla (reborde costal). Longitud: Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dor-soventral, 10 a 12,5 cm

ANATOMA

ANATOMA

ANATOMA

FISIOLOGA
Mantenimiento de la homeostasis metablica, que supone procesamiento de los aminocidos, carbohidratos, lpidos y vitaminas de la dieta, la sntesis de las protenas y la destoxificacin y excrecin hacia la bilis de los productos de desecho endgenos y de las sutancias biolgicas extraas contaminantes.

Por tanto, las consecuencias de las hepatopatas tienen un gran alcance.

FISIOLOGA
Regula los niveles sanguneos de la mayora de los compuestos qumicos y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado. Produccin de determinadas protenas del plasma sanguneo. Produccin de colesterol y protenas especficas para el transporte de grasas a travs del cuerpo. Conversin del exceso de glucosa en glucgeno de almacenamiento (glucgeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtencin de energa). Regulacin de niveles sanguneos de aminocidos (unidades formadoras protenas). Procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (almacena hierro). Conversin del amonaco txico en urea (producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina). Depuracin de la sangre de drogas y otras sustancias txicas. Regulacin de la coagulacin sangunea. Resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y la eliminacin de bacterias del torrente sanguneo.

Las hepatopatas suelen daar las estructuras celulares hepticas, imposibilitando su correcto funcionamiento fisiolgico, y disminuyen los sistemas de neutralizacin y excrecin de toxinas, as como la reparacin celular.

COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPTICA


ICTERICIA Y COLESISTITIS
NECROSIS CENTROLOBULILLAR

PELIOSIS HEPTICA

HEAPTOPATA HEPATITIS ALCOHLICA ALCOHOLICA Enfermedad de Wilson

ESTEATOSIS HEPTICA
HEPATOBLASTOMA

OBSTRUCCIN

HEPATOMEGALIA

AMEBIASIS

CIRROSIS VAS BILIARES


HIPERTENSIN PORTAL
HEPATOPATUA ASOCIADA AL EMBARAZO

ABSCESO

CARCINOMA HEPATOCELULAR

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA

QUISTES HEPTICOS COLESTASIS Hemocromatosis NEONATAL


ENFERMEDAD INJERTO Vs HUSPED

HEPATITIS

CONGESTIN PASIVA

DEFICIENCIA DE 1-ANTITRIPSINA

-Identificacin del sntoma principal - Completa HC -Exhaustivo examen fsico

SNTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDAD HEPTICA

Signo clsico de enfermedad heptica Fatiga Prurito Falta de apetito y prdida de peso Dolor abdominal Alteraciones del sabor y del olfato

Cambios de personalidad y trastornos del sueo Disnea Hemorragia

Caractersticas de las heces


Alteraciones de la visin Dolor seo y fracturas

Dolor Hiperpigmentacin Escalofros y rigidez Orina oscura

Disfuncin y desinters sexual


Calambres musculares

Identificacin de factores de riesgo de enfermedad heptica Reconocimiento de manifestaciones hepticas de patologas comrbidas Historia mdica y quirrgica previa Historia familiar Revisin de sistemas Examen fsico

DEFINICIN
La hepatomegalia es el aumento del tamao del hgado, por sobre los lmites estimados como normales para cada grupo de edad.

*Puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada

Es un signo clnico relativamente frecuente en la exploracin del paciente peditrico

FISIOPATOLOGA

Acumulacin de cidos biliares membranocito lticos

DAO

Membrana celular del hepatocito

Liberacin de enzimas: -fosfatasa alcalina

- Transaminasa

Acumulo de toxinas del sistema de detoxificacin del glutatin

Estrs oxidativo Muerte de hepatocitos

INFLAMACIN (Hepatomegalia)

Los mecanismos etiopatognicos implicados son:


INFLAMACIN

DEPSITO

INFILTRACIN

CONGESTIN VASCULAR

OBSTRUCCIN

Infecciones (virus, bacterias, hongos, parsitos) Txicos, radiaciones Enf. autoinmunes (hepatitis autoinmune, LED, sarcoidosis, artritis reumatoide) Hiperplasia clulas de Kupffer

INFLAMACIN

Glucgeno (glucogenosis, diabetes mellitus, nutricin parenteral, sndrome de Beckwith) Lpidos (enf. Wolman, enf. por depsito de steres de colesterol, Niemann-Pick, Gaucher) Grasa (defectos oxidacin ac. grasos, obesidad, diabetes, nutricin parenteral, mucopolisacaridosis I-IV) Metales (enf. Wilson-Cu-; hemocromatosis-Fe-) Protenas anormales (defecto de alfa-1-antitripsina, defecto de la glicosilacin de protenas)

DEPSITO

Hematopoyesis extramedular Sndrome hemofagoctico Tumores primarios hepticos Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma Benignos: hemangioendotelioma, hemangioma, teratoma, hiperplasia nodular focal Metstasis de tumores extrahepticos Leucemias, linfomas, neuroblastoma, Wilms, histiocitosis Quistes (enfermedad poliqustica)

INFILTRACIN

CONGESTIN VASCULAR Supraheptica: insuficiencia cardiaca congestiva, trastornos restrictivos del pericardio, membranas, trombosis de venas (Obstruccin del drenaje venoso suprahepticas aurcula derecha (sndrome de Budd-Chiari) Intraheptico: cirrosis, enf. venooclusiva AD) entre hgado y
Atresia biliar, quiste coldoco, colelitiasis Tumores (hepticos, biliares, pancreticos, duodenales)

OBSTRUCCIN BILIAR

FISIOPATOLOGA DE HEPATOMEGALIA (ENFERMEDAD DE DEPSITO)

FISIOPATOLOGA DE HAPATOMEGALIA POR INFILTRACIN

FISIOPATOLOGA DE HAPATOMEGALIA POR CONGESTIN

APROXIMACIN AL PACIENTE CON HEPATOMEGALIA

La presencia de un hgado palpable no siempre indica hepatomegalia. La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada.

RN y lactantes es considerada patolgica la palpacin del borde inferior heptico ms de 2 cm por debajo del reborde costal en lnea medioclavicular derecha Nios mayores el borde inferior heptico no debe sobrepasar el reborde costal derecho.

Adultos no debe pasar el reborde costal *lobulo de Riedel

La evaluacin del paciente con hepatomegalia debera hacerse de forma escalonada y lgica.
ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS

RESTO DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En esta aproximacin inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clnico y la cronicidad del mismo. Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo gua que predomina en el cuadro o un signo acompaante. El diagnstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos especficos que prevengan la progresin de la enfermedad.

ANAMNESIS
AHF APNP APP

Enfermedad actual La primera cuestin a plantearse es si se trata de una hepatomegalia asintomtica o existen sntomas acompaantes.

La anamnesis se debe orientar segn la edad del paciente Investigar sntomas de


Interrogar infeccin: sobre datos de

Interrogar sobre sntomas tumorales: malestar, astenia, palidez, distensin abdominal, fiebre prolongada, prdida de peso, cambio de ritmo intestinal.

fiebre, exantemas, aparicin de adenopatas, astenia, odinofagia. Contacto con animales, vivienda en zona endmica de leishmaniasis. Convivencia con personas con hepatitis

enfermedad heptica: de colestasis (coluria, acolia, ictericia, prurito), de IH (ditesis hemorrgica, hipoglucemia, encefalopata: recordar que la clnica de encefalopata puede ser inespecfica. Valorar clnica de hepatitis aguda: anorexia, astenia, vmitos, febrcula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio derecho

La enfermedad puede presentarse como un cuadro inespecfico de: vmitos, letargia, prdida de apetito, hipotona, apneas, dificultad respiratoria, aspecto sptico. Es importante preguntar por clnica de hipoglucemia (palidez, sudoracin) ante ayunos prolongados (en glucogenosis).

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica minuciosa es de gran utilidad en el paciente con hepatomegalia. No debe centrarse slo en la exploracin abdominal; ya que, en muchas ocasiones, la valoracin global y del resto de rganos es lo que nos permite orientar el diagnstico.

Fetor heptico por hiperamoniemia. Olor especial de la orina: olor a jarabe de arce (enfermedad de la orina de jarabe de arce), olor a pies sudados

(acidemias orgnicas), olor a


repollo cocido (tirosinemia), olor a ratn (fenilcetonuria).

Piel y mucosas: exantemas (infeccin viral, colagenosis), palidez (anemia, tumores), hematomas o petequias (coagulopata o pancitopenia), ictericia (conjuntival y/o cutnea en situaciones de hemlisis o alteracin heptica), xantomas (en colestasis y otras causas de hipercolesterolemia), lesiones de rascado (en colestasis), angiomas (hemangioendotelioma). Abdomen: ascitis (sndrome de Budd Chiari y otras hepatopatas), circulacin colateral (en hipertensin portal), palpacin de masas abdominales, esplenomegalia

- Adenopatas (mononucleosis infecciosa, otras infecciones, tumores).


Dificultad respiratoria (falsa hepatomegalia, insuficiencia cardiaca). Auscultacin cardiopulmonar (cardiopata, pericarditis, taponamiento, soplo por anemia).

PALPACIN DEL HGADO

Palpacin por mtodo de Mathew (palpacin ascendente)

Mdico lado derecho, despus del hombro del enfermo, explora de abajo arriba con la punta de los dedos= sacudidas sucesivas, enganchar la pulpa de los dedos.

Mtodo de Chaufard

Bimanual Mtodo ms aconsejable para buscar cualquier tipo de hepatomegalia blanda. Durante la inspiracin localizar el borde inferior del hgado.

Mtodo Glenard

Propio de mdicos con dedos largos Mdico a la derecha del paciente deprime con la mano izquierda la regin costo lumbar derecha y con la derecha el abdomen para enderezar la cara inferior del hgado. * Durante la inspiracin

Mtodo de Brugsh

Mtodo de eleccin para palpar hgado cirrtico Una o ambas manos, con las falanges flexionadas, se palpa hacia arriba hasta topar con el borde inferior del hgado.

(ideal para moderadas visceromegalias subdiafragmticas)

Mtodo de Schmiedt

Hgado + vescula biliar Enfermo sentado piernas ligeramente flexionadas, relajan los msculos de la pared abdominal. Inspiracin profunda

Palpacin por empujes (signo del tmpano)

En la valoracin de la hepatomegalia, se debe incluir el tamao del hgado expresado en centmetros, la homogeneidad, las caractersticas regulares o irregulares del borde heptico, palpacin o no del lbulo izquierdo, y la consistencia heptica.

El dolor a la palpacin heptica aparece slo en las hepatomegalias de instauracin brusca y se produce por distensin de la cpsula de Glisson.

Datos de hepatopata crnica: spiders, lesiones de rascado, eritema palmar, ictericia, ascitis, circulacin colateral abdominal, acropaquias, etc.

Pruebas complementarias en hepatomegalia

Pruebas complementarias en hepatomegalia

la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias deben ir dirigidas a detectar enfermedades graves que sean susceptibles de recibir tratamiento precoz que modifique favorablemente su pronstico.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA HEPATOMEGALIA

En la valoracin de la hepatomegalia , se deben considerar los signos acompaantes.

SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD HEPTICA

Datos clnicos de utilidad en el diagnstico de hepatomegalia


SIGNOS Y SNTOMAS DIAGNSTICO POSIBLE Enfermedad sistmica (tumores, colagenosis) Infecciones virales Absceso heptico Sndrome hemofagoctico

Fiebre

Exploracin abdominal Hipertensin portal Esplenomegalia Enfermedades de depsito


Infiltracin Hematopoyesis extramedular

Ascitis
Masa Vmitos/diarrea

Hipertensin portal Sndrome de Budd-Chiari Tumores Enfermedad poliqustica renal

Defectos de la oxidacin de cidos grasos Acidemias orgnicas Defectos del ciclo de la urea Glucogenosis I y III Intolerancia hereditaria a la fructosa Fallo heptico fulminante

Datos clnicos de utilidad en el diagnstico de hepatomegalia


SIGNOS Y SNTOMAS DIAGNSTICO POSIBLE

Olor especial Rasgos dismrficos Deterioro neurolgico

Acidemias orgnicas Fallo heptico Trastornos metablicos y enfermedades de depsito


Trastornos peroxisomales (Zellweger) Trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher, gangliosidosis GM1) Mucopolisacaridosis Wilson Hemangiomatosis Infeccioners TORCH Wilson Infecciones TORCH Lipidosis

Piel
Hemangiomas cutneos Prpura

Ojos
Cataratas, anillo KayerFleischer, Coriorretinitis, Mancha rojo cereza

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA HEPATOMEGALIA


Hepatomegalia valorada por examen fsico o estudios radiogrficos

Ecografa abdominal percutnea

Sistema biliar dilatado Obstruccin del tracto biliar

Hgado nodular Considerar cirrosis

Heterogeneidad aumetada, hgado graso, o normal

Lesin (es) ocupante (es) de espacio

Considerar hepatopatas especficas* y enf sistmicas/infiltrativas

Mayor tipificacin de las lesiones con pruebas de imagen adicionales

Localizacin de la obstruccin con estudios de imagen adicionales, Tx en funcin de los hallazgos

Dx dif para enfermedad heptica* y/o exclusin de la enfermedad sistmica/infiltrativa, segn corresponda

Individualizacin de las necesidades y viabilidad de obtener tejido (biopsia heptica)

TRATAMIENTO
Siempre se deber tratar la enfermedad subyacente responsable del cuadro de hepatomegalia

PREVENCIN
Para reducir el riesgo de enfermedad heptica, puede: Elija una dieta saludable. Elija una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros. Beba alcohol con moderacin. una bebida por da para las mujeres y adultos mayores, o dos bebidas por da para los hombres. Siga las instrucciones al tomar la medicacin. Limite el contacto con productos qumicos. El uso de insecticidas en aerosol y otros productos qumicos txicos slo en reas bien ventiladas. Adems, usar guantes, mangas largas y una mscara. Mantener un peso saludable. Deje de fumar. Si usted fuma, deje de hacerlo. Pregntele a su mdico acerca de las estrategias para ayudar a dejar de fumar. Si usted no fuma, no comience a hacerlo. Tenga cuidado con los suplementos. Hable con su mdico acerca de los riesgos y beneficios de los suplementos a base de hierbas antes de tomarlos.

Farreras y Rozman. Medicina Interna Robins Patologa. Gua para el Desarrollo de Habilidades Clnicas I y II Dr. Harold Aloma Bartra Folia Universitaria UAG Imgenes Prediseadas Microsoft Office PowerPoint 2003 TRATADO DE MEDICINA INTERNA Cecil 23 Ed, Volumen I. Arend, Armintage, Clemmons, Drazen, Griggs, LaRusso. http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_ USER_/Hepatomegalia.pdf