Conductas en Gastroenterología

Alteraciones del Hepatograma

Autores: Gustavo Bello, Roberto Barros

Se han descrito más de 60 reacciones de transaminación en el hígado, pero únicamente las enzimas transaminasas
con relevancia clínica son la alanina amino- transferasa (TGP o ALT) y la aspartato amino-transferasa (TGO o AST).

Componentes del hepatograma

• Enzimas
o Hepatocelulares (TGO, TGP, LDH)

o Canaliculares (FAL, GGT, 5 NT)

• Bilirrubina (total, directa e indirecta)

• Pruebas de función hepática (tiempo de protrombina, factor V, albúmina, colinesterasa, colesterol)

La correcta interpretación de un hepatograma alterado es fundamental porque:

• Es el motivo más frecuente de consulta en hepatología
• Algunas condiciones se diagnostican solo por las alteraciones típicas del hepatograma
• Es fundamental para el reconocimiento y caracterización precoz de enfermedades hepáticas
• Pone en evidencia hepatopatías agudas y crónicas asintomáticas
• 2.5% de la población normal puede tener valores elevados de FAL o transaminasas

Tipos de alteraciones en el hepatograma

1. Patrón de alteración hepatocelular o necrosis
2. Patrón de lesión biliar o colestasis
3. Patrón mixto
4. Hiperbilirrubinemia
5. Alteración de las pruebas de función hepática

1) Patrón de lesión hepatocelular o necrosis

Predominan las transaminasas, FAL y GGT normal o aumentadas < 3 veces el valor normal, bilirrubina normal o aumentada.

Transaminasas
Las transaminasas aumentan debido a filtración por injuria de la membrana, apoptosis o por necrosis hepatocelular.

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Según el valor absoluto

• Transaminasas > 15 veces VN: INJURIA HEPÁTICA AGUDA (ej. Hepatitis aguda A-E, hepatotoxicidad,
otros virus CMV, EBV).
• Transaminasas < 5 veces VN: INJURIA HEPÁTICA CRÓNICA (ej. Hepatitis crónica B-C, hemocromatosis,
enfermedad por alcohol).

Existen 3 entidades crónicas que pueden reagudizarse y presentarse como injuria hepática aguda:
o Hepatitis autoinmune

o Hepatitis B crónica

o Enfermedad de Wilson

Según la relación TGO/TGP (cociente normal TGO/TGP: 1.3)

• > 2 (valores < 300 U/L): hepatitis alcohólica
• > 2 (valores > 40 veces VN): hepatitis isquémica / hepatitis toxica por fármacos
• < 1 (valores > 15 veces VN): hepatitis viral aguda
• 1-2 (valores < 5 veces VN): fibrosis o cirrosis

Según la relación con el resto de las determinaciones del hepatograma

• Aumento exclusivo de ambas transaminasas sin importar cual predomine
o Miopatías congénitas o adquiridas, predomina la TGO

o Ejercicio extremo (maratón), predomina la TGO

o Anemia hemolítica

o Leucocitosis con neutrofilia

o Hipertiroidismo

o Insuficiencia suprarrenal

o Enfermedad celíaca

• Aumento aislado de TGO o de TGP

o Macroenzima (carácter benigno, no requiere tratamiento)

Lactato deshidrogenasa (LDH)

Enzima que cataliza una reacción reversible de lactato a piruvato. Presenta poca especificidad por amplia distribución tisular
(músculo esquelético y cardíaco, eritrocitos, cerebro, riñón e hígado). El aumento marcado y transitorio es característico
de hepatitis isquémica. Un aumento sostenido con aumento concomitante de FAL sugiere infiltración maligna.

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Algoritmo diagnóstico ante una hipertransaminasemia con sospecha de lesión hepática aguda

Hasta un 30% de las hepatitis agudas pueden quedar sin una causa diagnóstica a pesar de todos los estudios disponibles.

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Algoritmo diagnóstico ante una hipertransaminasemia con sospecha de lesión hepática crónica.

2) Patrón de colestasis
Aumento predominante de FAL y GGT con transaminasas normales o aumentadas 2-5 veces el valor normal,
bilirrubina normal o aumentada.

Fosfatasa alcalina (FAL)

Hidroliza los ésteres de fosfato orgánico en medio alcalino.
Hígado: en la región apical canalicular de los hepatocitos (< 30%) y en las células de los ductos biliares (> 70%).
Otros sitios: placenta, mucosa ileal, riñón y hueso.
Estimulación metabólica: durante la adolescencia y el embarazo.

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Vida media: 3-7 días.

Aumenta por incremento de su producción y por liberación de células dañadas (MTS hepáticas y óseas, CA próstata).
Es un marcador sensible, pero no específico de enfermedades obstructivas hepáticas.
Origen hepático: aumento concomitante de GGT o 5 NT.

Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)

Tejidos ricos en ésta enzima: riñón, páncreas, hígado, intestino, próstata, bazo, pulmón. En hígado se localizar en:
membranas REL, microsomas, conductos biliares.
Microsómica: inducible por alcohol y fármacos (anticonvulsivantes, warfarina, estrógenos, etc).
GGT/FAL > 2.5: altamente sugestivo de alcohol.
Vida media: 28 días.

5-nucleotidasa (5-NT)
Es una FAL presente en muchos tejidos pero que aumenta significativamente sólo en las enfermedades del hígado.
Es útil para certificar el origen hepático o extrahepático de la FAL.

3) Patrón mixto
Cuadro que se presenta con aumento de transaminasas en enfermedades colestásicas o ante un aumento de FAL en
enfermedades hepatocelulares.
Hay que jerarquizar anamnesis y examen físico. Se ve frecuentemente en lesiones hepáticas por fármacos y síndromes
de superposición (hepatitis autoinmune + CBP o CEP).

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4) Hiperbilirrubinemia
Bilirrubina > 1.2 mg/dl
Aislada
• Bilirrubina indirecta
o Hemólisis

o Cirrosis avanzada

o Defectos hereditarios (síndrome de Gilbert y de Crigler Najar)

• Bilirrubina directa
o Trastornos del metabolismo (enfermedad de Dubin Jonson y de Rotor)

Asociada a aumento enzimático

Hiperbilirrubinemia en enfermedades hepatocelulares
Disminución de la masa funcional hepática
Hiperbilirrubinemia en enfermedades colestásicas
Ductopenia
Obstrucción biliar
Hiperbilirrubinemia desproporcionada al aumento enzimático
Hepatitis alcohólica
Sepsis
Congestión hepática severa (pericarditis constrictiva, valvulopatía tricuspídea, etc)

5) Alteración de las pruebas de función hepática

de producción o excretora

Tiempo de protrombina (TP)

Mide actividad de factores I, II, V, VII y X. Los factores II, VII, IX y X son activados por la vitamina K. Vida media: 48 hs.
Antes de plantear su déficit por causa hepática, descartar:
Deficiencia de vitamina K: factor V normal.
Causas: colestasis, malabsorción, déficit nutricional, toma de ATB que alteren la flora intestinal.
CID: factor VIII bajo.

Albúmina
Nivel < 3 mg/dl: enfermedad parenquimatosa hepática. Evalúa severidad de la cirrosis. Vida media: 20 días.
Hipoalbuminemia de causa no hepática: enteropatía perdedora de proteínas, síndrome nefrótico, malnutrición.

Colesterol
Aumenta en colestasis crónicas. Disminuye en insuficiencia hepatocelular, ayuno, desnutrición y sepsis.

Pseudocolinesterasa
Vida media: 10-13 días. Marcador útil en insuficiencia hepatocelular subaguda y crónica.

¿Cuándo repetir el hepatograma?

• Resultado cercano al valor normal
• Alteración de un componente aislado
• Sospechar error de laboratorio
• Origen extrahepático
• Informe sin adjuntar el valor normal

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Bibliografía
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Colestasis
Autores: Roberto Barros, Sebastián Esteves

Definición - Generalidades
• El término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento al flujo normal
de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno.
• Puede ser clínicamente evidente o bien ser asintomática y constituir un hallazgo de laboratorio.
• Debemos diferenciar ictericia de colestasis:
• Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina.
Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dl. Constituye uno de los signos
sugestivos de colestasis, pero la bilirrubina puede estar aumentada por diversas causas (prehepáticas -
hepáticas - post hepáticas).

Clasificación etiológica
La presencia o ausencia de un impedimento mecánico al flujo normal de bilis, demostrable mediante métodos
de imágenes convencionales (ecografía; tomografía; colangio resonancia magnética), divide la colestasis en 2
grandes grupos: INTRAHEPÁTICA y EXTRAHEPÁTICA.

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Diagnóstico

Interrogatorio y Examen Físico

• Asintomática (Alteraciones de laboratorio)
• Prurito
• Astenia
• Ictericia.
• Hipo / Acolia
• Pigmentación de la piel (crónico)
• Xantonas en piel (crónico). Alrededor de los ojos, orejas, tórax, superficies extensoras de los miembros
• Esteatorrea (por deficiencia de sales biliares a nivel intestinal)
• Pérdida de peso
• Osteoporosis (déficit de Vitamina D y calcio)
• Coagulopatías (déficit de factores de coagulación)

Laboratorio
Incremento en plasma de todos los componentes de la bilis.

*Enzimas de Ductos Biliares

Colestasis e hipertransaminasemia: las transaminasas son enzimas que se elevan típicamente en los cuadros de
injuria del hepatocito (citólisis). Los cuadros de colestasis suelen acompañarse también de hipertransaminasemia,
condicionando en algunos casos confusión con respecto al patrón dominante en el hepatograma (colestasis vs.
citólisis). Para una diferenciación práctica se proponen los siguientes puntos:

• Patrón de colestasis:
FAL ≥ a 2 veces VN + TGP / FAL ≤ a 2.

• Patrón de citólisis:
TGP ≥ a 2 veces VN + TGP / FAL ≥ a 5.

• Patrón mixto:
TGP / FAL entre 2 y 5.

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Estudios por Imágenes

• Ecografía abdominal
• TAC - TAC helicoidal
• Colangioresonancia (CRM)
• Ecoendoscopía (EE)
• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)
• Colangiografía transhepática retrógrada

Ecografía abdominal
• Ventajas: sensibilidad de 55 a 90 % y especificidad de 80 a 95 % para detectar obstrucción o dilatación de la
vía biliar. No invasiva y bajo costo.
• Desventajas: el aire del duodeno impide visualizar adecuadamente el colédoco distal y el páncreas.

Tomografía Axial Computada / TAC Helicoidal

• Ventajas: evalúa lesiones por fuera de la vía biliar y del hígado. Tiene mejor capacidad diagnóstica que la ecografía
para detección de obstrucción y su nivel, cuando la lesión es baja y no hay dilatación.
• Desventajas: dificultosa identificación de litiasis sin calcio. Alto costo.

Colangioresonancia nuclear magnética

• Ventajas: alternativa a la CPRE. Sensibilidad y especificidad del 90 a 100 % para coledocolitiasis y estenosis.
Visualiza litiasis de hasta 4 mm.
• Desventajas: es cara, no diferencia litiasis pequeña de tumor, barro, coágulo o parásito. No es terapéutica.
No visualiza adecuadamente los conductos biliares intrahepáticos. No reemplaza a la ecografía o TAC en
la evaluación inicial.

Ecoendoscopía:
• Ventajas: tiene igual capacidad diagnóstica que la CPRE para el hallazgo de litiasis coledociana.
Visualiza tumores del páncreas menor a 3 cm.
• Desventajas: semi-invasiva, no es terapéutica.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada: CPRE

• Ventajas: permite la visualización directa del árbol biliar. Útil en sospecha de colelitiasis, permite su extracción.
GOLD STANDARD para determinación de obstrucción extrahepática de vía biliar.
• Desventajas: costosa, invasiva.
• Riesgos: Mortalidad: 0.2 % - Pancreatitis: 3 % - Hemorragia - Colangitis.
• Dado el alto rédito diagnóstico de los métodos no invasivos y semi-invasivos la CPRE se indica con
fines estrictamente terapéuticos.

Colangiografía transparietohepática
• Ventajas: sensibilidad y especificidad del 100 % para detección de obstrucción biliar. Es particularmente útil
cuando la obstrucción es proximal al conducto hepático común o hay imposibilidad anatómica de realizar CPRE.
• Desventajas: técnicamente es limitada cuando no hay dilatación del árbol biliar intrahepático.
Es costosa y su morbilidad es similar a la CPRE.

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Enfoque diagnóstico del paciente con colestasis

• El diagnóstico de colestasis se realiza mediante interrogatorio, exámen físico y exámen de Laboratorio.
• Es esencial determinar si existe o no dilatación de la vía biliar.
• Las causas de este síndrome, son divididas en Intra y Extrahepática, basándose en la presencia o ausencia de un
impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable mediante métodos de imágenes convencionales.
• El primer método por imágenes a solicitar es la ecografía abdominal.
• Los métodos diagnósticos posteriores se basan en la sospecha clínica de patología de la vía biliar extra
hepática.

Bibliografía:
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