GPC EN EL MANEJO DE ASCITIS Y PBE EN CIRROTICOS

Dr. Juan Palo Rosas R2 Gastroenterologa

Introduccin

Se define como la presencia de lquido en la cavidad peritoneal.

El trmino ascitis deriva del griego (askos) y significa bolsa o saco. En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis heptica.

Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada presentarn ascitis a los 10 aos.
La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2 aos.
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Ascitis

La ascitis es la complicacin ms comn de la cirrosis, Ocurre nicamente cuando la hipertensin portal (HTP) se ha desarrollado. Est relacionada primariamente con la incapacidad para excretar una adecuada cantidad de sodio por la orina, llevando a un balance positivo de Na. La retencin de Na es secundaria a vasodilatacin arterial esplcnica. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Hipertensin portal

Vasodilatacin arterial esplnica (xido ntrico)

activacin sistema renina-angitensina-aldosterona sistema nervioso simptico hormona antidiurtica (ADH) endotelinas

Disminucin Volumen Arterial efectivo

Disminucin de excresion de sodio

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Disminucin de excresin de agua libre

Aumento de resistencias vasculares perifricas Vasoconstriccin renal 4

Causas de ascitis
Hipertensin portal Cirrosis heptica Hepatitis alcohlica Insuficiencia heptica fulminante Sndrome de Budd-Chiari Esteatohepatitis no alcohlica Enfermedad venooclusiva del hgado Trombosis de venas suprahepticas Hepatocarcinoma Metstasis hepticas masivas Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis constrictiva Mixedema
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Hipoproteinemia Desnutricin Sndrome nefrtico Enteropata pierde protenas Malabsorcin: celaca, wipple,etc.

Ascitis linftica Por obstruccin: linfoma, neo abdominales, linfangiectasias congnita Por rotura: transeccin de vasos linfticos en traumatismo o ciruga resectiva amplia ( linfadenectoma radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal)
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Causas de ascitis
Irritacin peritoneal
1. 2. 3.

Otras:

4.

Infecciosa: Bacterias: clamydia TBC Mictica: histoplasmosis, candida albicans. Parsitos: esquistosoma, scaris, entamoeba hystolitica, hidatidosis. Neoplasias Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal

1. 2. 3.

Pancretica Biliar Enfermedades del tejido conectivo (LES) Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn) Fiebre mediterrnea familiar Urinaria Dilisis peritoneal Enfermedades ginecolgicas ( endometriosis, sndrome de Meigs, hiperestimulacin hormonal ovrica)
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DIAGNOSTICO DE ASCITIS

Evaluacin inicial:
Historia clnica Examen fisico

USG abdominal
PFH Funcin renal Electrolitos sericos y en orina Anlisis de liquido ascitico

DIAGNSTICO
Anamnesis Examen Fsico

Diagnstico
Anamnesis Antecedente familiares: hepatopata y tuberculosis.

Antecedentes personales y factores de riesgo para hepatopata: enolismo, adiccin a drogas por va parenteral,
transfusiones, relaciones homosexuales, acupuntura, tatuajes o piercings y origen en reas endmicas de hepatitis (sudeste asitico).

Antecedentes patolgicos: hepatopata, insuficiencia cardiaca,

TBC previa, sndrome nefrtico, neoplasia, diabetes, dislipemia y episodios previos de ascitis.

Sntomas actuales: tiempo de evolucin, dolor abdominal, fiebre,

sndrome constitucional, cambio en el ritmo deposicional, trastornos menstruales, disminucin de la diuresis y edemas.

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Diagnostico
Exploracin fsica

Signos de ascitis: distensin abdominal, matidez en flancos,

que vara con el decbito, y signo de la oleada. eritema palmar, hipertrofia parotidea, etc.

Estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, Signos de insuficiencia cardaca, edemas o anasarca.

Semiologa de derrame pleural.

Signos
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linfadenopatas y ndulos subcutneos (supraventricular-Virchow) ( umbilical-hermana de Mara Jos).

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de

malignidad:

Diagnstico
LABORATORIO

Hemograma y coagulacin, ionograma, funcin renal, transaminasas, enzimas de colestasis, bilirrubina total y directa, protenas totales, albmina, proteinograma, VSG y alfafetoprotena. El ionograma en orina para valorar la capacidad de excrecin del rin, y en funcin de esto aplicar el tratamiento. Otras determinaciones en funcin de la sospecha clnica; como marcadores virales de hepatitis, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, marcadores 21/06/2013 11 tumorales y proteinuria.

Diagnstico
Ecografa La anamnesis y la exploracin suelen ser suficientes para llegar al diagnstico.

En caso de duda, la eco permite hacer el diagnstico, detectando incluso escasas cantidades (100ml). Adems, orienta hacia la presencia de hepatopata, HTP,

patologa ovrica, masas mesentricas, pancreatitis crnica o trombosis portal.

Radiografa de torax Si se sospecha derrame pleural, patologa cardiopulmonar (insuficiencia cardiaca, neo pulmonar) o patologa abdominal con perforacin (aire libre en
peritoneo). 21/06/2013
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Diagnstico
Otras pruebas complementarias En la radiografa de abdomen se pueden observar signos
indirectos de patologa abdominal, como calcificaciones pancreticas o dilatacin de asas, o signos de ascitis, como borramiento del psoas o del margen heptico inferior.

EKG y ecocardiograma si se sospecha patologa cardaca.

Paracentesis diagnostica

1. 2.

Tcnica:
Paciente decbito supino, un poco decbito lateral si lquido escaso. Condiciones de mxima asepsia (campo y material estriles). Desinfectar la zona con solucin de yodo. Puncin con aguja intramuscular en el tercio externo de la lnea que une la cresta ilaca y el ombligo. Aspiracin suave e intermitente. Extraer unos 60ml. En ascitis escasa o trabeculada se guiar por ecografa.
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3.
4. 5.

Indicaciones

Contraindicaciones

Ascitis de debut Paciente hospitalizado con ascitis

Alteraciones de la coagulacin, con repercusin clnica ( CID) En los pacientes cirrticos contraindicaciones relativas. No existen valores de plaquetas o coagulacin lmite aceptados Escasas complicaciones. La ms frecuente es el hematoma de pared y no requiere transfusin.
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Sospecha de infeccin del lquido Deterioro clnico Encefalopata Hemorragia digestiva Alteracin de la funcin renal
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Test diagnosticos del lquido asctico

Recuento celular

Es el test ms importante. Debe realizarse siempre para descartar infeccin del lquido asctico. Recuento de PMN > 250/mm indica infeccin. Iniciar tratamiento antibitico lo ms precoz posible, sin esperar al resultado del cultivo.

1. 2.

Las causas ms importantes de aumento de leucocitos son:

Peritonitis bacteriana espontnea con predominio de PMN. Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN.

3.
4.

Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos.

Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos.
plasma al peritoneo. Para ajustar el nmero real de leucocitos se resta 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hemates/mm. 21/06/2013 15

5.

Lquido asctico hemtico. Aumento de leucocitos por paso de stos del

Bioqumica Protenas totales

Se clasifica en trasudado si protenas totales < 2,5g/dl o exudado si son > 2,5g/dl. Baja sensibilidad para correlacionar las protenas con la presencia de hipertensin portal. 20% de cirrticos con ascitis
no complicada tendrn exudado y un tercio de ascitis malignas sern trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal.

1. 2.

Indicaciones Profilaxis de PBE en cirrticos con protenas < 1 g/dl. Diagnstico diferencial de peritonitis bacteriana secundaria y espontnea.

Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace sospechar una PBS: protenas >1g/dl, glucosa <50mg/dl y LDH > al lmite normal en plasma.
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Gradiente de albmina plasma menos en ascitis

Test muy sensible ( 97% ) para diferenciar entre ascitis por hipertensin portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensin portal. Debe calcularse las cifras de albmina en plasma y en lquido ascitis en un mismo da.

Glucosa

Valor similar al plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y disminuye en PBE establecida y en PBS.

LDH

Ascitis no complicada la relac LDH ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa

El relac. ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta en ascitis pancretica y perforacin. 21/06/2013

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Causas de ascitis segn el gradiente de albmina

Gradiente > 1,1 g/dl Cirrosis heptica Hepatitis alcohlica Insuficiencia cardiaca Mixta (5%) Metstasis hepticas masivas Insuficiencia heptica aguda Sndrome de Budd-Chiari
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Gradiente < 1,1 g/dl Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal Pancretica Biliar Infarto intestinal Sndrome nefrtico Enfermedad del tejido conectivo
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Microbiologa Gram

Requiere una elevada concentracin de bacterias ( > 10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml).

Cultivo

En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis neutroctica.

Citologa

Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero sensibilidad global en al ascitis neoplsica es 60-75%, ya que el linfoma, hepatocarcinoma y metstasis hepticas masivas producen ascitis por obstruccin linftica o hipertensin portal.
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Otras determinaciones no impresindibles Triglicridos

> 200mg/dl es diagntico de ascitis quilosa.

Bilirrubina

Superior a los niveles en sangre o > 6mg/dl, sospechar perforacin biliar o intestinal.

ADA (adenosindeaminasa)

Orienta hacia ascitis TBC. Puede estar baja en ascitis TBC en cirrticos y falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma.

Determinaciones no tiles

El pH, lactato, CEA, alfafetoprotena, fibronectina y colesterol.

En la TBC peritoneal la tincin directa tiene una sensibilidad <2%. La sensibilidad del cultivo de micobacterias es <50% comparada con la biopsia peritoneal que es del 100%.
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CLASIFICACION DE LA ASCITIS

RECOMENDACIONES
UNA

PARACENTESIS DIAGNOSTICA DEBE SER REALIZADA EN TODOS LOS PACIENTES QUE POR PRIMERA VEZ PRESENTEN ASCITIS GRADO 2 O 3, Y EN TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR EMPEORAMIENTO DE ASCITIS O ALGUNA COMPLICACION DE CIRROSIS.(A-1) EL CONTEO DE NEUTROFILOS DEBE SER REALIZADO Y UN CULTIVO DEL LA.(A-1) DEBEN MEDIRSE LAS PT EN LA, CIFRAS MENORES DE 15 g/L TIENEN ALTO RIESGO DE PBE Y PUEDEN BENEFICIARSE CON ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA.(A-1) GASA DEBE SER REALIZADO.(A-2)

PRONOSTICO DE PACIENTES CON ASCITIS

El desarrollo de ascitis en cirroticos indica pobre pronostico (Mort. 40% al ao y 50% a los dos aos). Los factores pronosticos mas confiables: hiponatremia, hipotension arterial, incremento de Cr serica y bajo sodio urinario. El score de Child-pugh y el MELD no toman en cuenta todos estos factores pronosticos y pueden subestimar el riesgo de mortalidad. RECOMENDACIONES:
Desde que el paciente presenta ascitis grado 2 o 3 debe ser

considerado el transplante heptico como una opcin potencial de tratamiento.

RECOMENDACIONES
DESDE QUE EL DESARROLLO DE ASCITIS GRADO 2 O 3 EN PACIENTES CON CIRROSIS ESTA ASOCIADO CON DISMINUCION DE LA SUPERVIVENCIA, EL TRANSPLANTE HEPTICO DEBE SER CONSIDERADO COMO UNA OPCIN POTENCIAL DE TRATAMIENTO. (B-1)

Manejo de ascitis no complicada

GRADO 1 O LEVE
No existen datos de la historia natural este

grado, y no es frecuente que estos pacientes desarrollen el grado 2 o 3.

GRADO 2 MODERADO
Pueden ser tratados como pacientes

extrahospitalarios. Excrecin renal de sodio no se ve gravemente afectada en la mayora de estos pacientes. El tratamiento est dirigido a contrarrestar la retencin de Na. Reduccin de la ingesta de Na y optimizacin de la excrecin renal con diureticos.

RECOMENDACIONES

Moderada restriccin de sal es un componente importante en el manejo de la ascitis. Restriccion de Na: reducir la ingesta. Restriccin moderada (80-120 mmol/dia---4.66.9 g de sal/d).
Ingesta de lquidos debe ser restringida nicamente

en pacientes con hiponatremia dilucional.

No hay evidencia suficiente que recomiende el descanso en cama como parte del tratamiento.(B-1)

GRADO 2 MODERADO

Diureticos: evidencia demuestra que la retencin renal de Na es debido principalmente por incremento en la reabsorcin proximal y distal tubular ms que la disminucin en la filtracin glomerular.

En pacientes con primer episodio de ascitis deben ser

tratados nicamente con antagonistas de aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento escalonada cada semana hasta 400 mg/d.

RECOMENDACIONES
Los pacientes con primer episodio de ascitis deben

ser tratados nicamente con antagonistas de aldosterona (espironolactona 100 mg/d) y aumento escalonada cada semana hasta 400 mg/d.(A-1) Incremento escalonado de antagonistas de aldosterona cada 7 dias (100-400 mg/d) con furosemida (40-160 mg/d) debe ser agregado nicamente en pacientes que no responden a altas dosis de antagonistas de aldosterona. (A-1)

RECOMENDACIONES

La dosis de diureticos debe ser ajustada para lograr un rango de perdida de peso no mayor a 0.5 kg/d en pacientes sin edema y 1 kg/d en aquellos con edema periferico para prevenir el fallo renal inducido por diureticos y/o hiponatremia dilucional.(A-1). El objetivo es mantener al paciente sin ascitis con la menor dosis de diurticos.

COMPLICACIONES DEL USO DE DIURETICOS

Falla renal, encefalopata heptica, desordenes

electrolticos, ginecomastia y calambre muscular. Muchos expertos estn de acuerdo que los diurticos se suspendan en pacientes quienes el Na srico disminuya a menos de 120-125 mmol/L.

Pacientes que no responden a antagonistas de aldosterona: reduccin de peso menor de 2 kg/semana o pacientes quienes desarrollan hipercalemia.

Los niveles de sodio srico deben ser corregidos antes de iniciar con diurticos. Los diureticos generalmente son contraindicados en pacientes con sobreposicin de encefalopata heptica.(B-1) Furosemida debe ser retirada si hay hipocalemia severa (menos de 3 mmol/l) y espironolactona debe ser suspendida si el nivel de potasio es mayor de 6 mmol/L.

Grado 3 o ascitis severa

La paracentesis de gran volumen (PGV) es el tratamiento de eleccin para su manejo.

PGV combinado con infusin de albmina es

mas segura (en relacin a complicaciones como hiponatremia, dao renal y encefalopata heptica) y efectiva que los diureticos. PGV es un procedimiento seguro y el riesgo de complicaciones locales, tales como hemorragia o perforacin intestinal son muy bajos.

La remocin de grandes volmenes de lquido asctico se asocian con una condicin conocida como DISFUNCIN CIRCULATORIA POSPARACENTESIS (DCPP) y es asociada con rpida reacumulacin de ascitis. Aprox 20% desarrolla SHR y/o retencin de agua. Adems la presin portal se incrementa. Por ltimo est relacionada con acortamiento de la supervivencia.

El mtodo ms efectivo para prevenir la DCPP es la administracin de albmina. Cuando menos de 5 L de ascitis son removidos, dextrn-70 (8g/L de ascitis removida) o poligelina (150 ml/L de ascitis removido) muestran eficacia similar que la albmina. Pero la albmina es ms efectiva cuando la remocin es mayor a 5 L. Es aconsejable administrarla lentamente para evitar una sobrecarga cardaca.

Los pacientes tratados con PGV requieren diuretico despus de la remocin de lquido asctico para prevenir la reacumulacin.
Debe tenerse precaucin en pacientes con severa coagulopata, y debe ser evitada en presencia de CID.

FARMACOS CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ASCITIS

La administracin de AINEs se asocia con alto riesgo de desarrollar falla renal aguda (FRA), hiponatremia y resistencia a diurticos. IECAs, an en dosis pequeas, deben ser evitadas ya que causan hipotensin y FRA. De la misma forma bloqueadores alfa-adrenrgicos deben ser usados con gran precaucin, porque a pesar de reducir la presin portal, pueden exacerbar la retencin de Na y agua. Aminoglucsidos (solos o en combinacin) deben ser evitados. Medios de contraste deben ser usados con precaucin.

ASCITIS REFRACTARIA

De acuerdo al INTERNATIONAL ASCITES CLUB es definida como:

Ascitis que no puede ser movilizada o hay

recurrencia temprana la cual no puede ser satisfactoriamente prevenida con terapia mdica

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Una vez que la ascitis llega a ser refractaria al tratamiento medico, el promedio de supervivencia es aprox. 6 meses. Deben ser considerados para transplante heptico. Factores de pobre pronstico: disminucin de la presin arterial, hiponatremia, bajo Na urinario, y la puntuacin de Child-Pugh

MANEJO DE ASCITIS REFRACTARIA

PLV DIURETICOS TIPS TRANSPLANTE

PGV

Gran evidencia indica que la PGV es una terapia segura y efectiva, asociada a la administracin de albmina.

DIURETICOS

En ms de 90% de pacientes los diurticos no son efectivos en la prevencin o retraso de recurrencia de ascitis. Deben ser discontinuados permanentemente en pacientes con complicaciones inducidas por diurticos. En el resto de pacientes debe ser continuado nicamente cuando la excrecin de Na urinario bajo terapia con diurticos es mayor de 30 mmol/da.

DERIVACIN PORTOSITEMICA TRANSYUGULAR INTRAHEPATICA (TIPS)

Estudios no controlados
Ha demostrado ser efectiva en el control de la ascitis

recurrente. A corto tiempo induce un incremento en el gasto cardaco, de la presin atrial derecha, y presin de la arteria pulmonar, llevando a reduccin secundaria en la resistencia vascular sistmica y del volumen arterial efectivo. Efectos benficos en la funcin renal incluyen incremento de la excrecin urinaria de Na y TFG. Pueden tener un efecto benfico en el balance nitrogenado y peso corporal. Mejora la calidad de vida

Estudios controlados
La mayora excluyen pacientes con enfermedad

muy avanzada, por lo que las TIPSs no pueden ser recomendadas en estos pacientes o cuando est asociada a severas enfermedades extrahepticas

Meta-anlisis

TIPS no es recomendado en pacientes

con falla heptica severa:

Bilirrubina mayor 5 mg/dl INR mayor de 2 Child-Pugh mayor de 11 Encefalopata heptica grado 2 o mayor o encefalopata heptica crnica.

Infeccin activa concomitante Falla renal progresiva Enfermedades cardiopulmonares severas

DERIVACIONES PERITONEOVENOSAS

En la actualidad juega un papel muy pequeo por las complicaciones.

OTROS TRATAMIENTOS

Vasoconstrictores y antagonistas selectivo de los receptores V2 de vasopresina VAPTANOS. Vasoconstrictores tales como el agonistas alfa1-adrenrgicos MIDODRINE o TELRIPRESINA mejoran la circulacin y funcin renal en pacientes con y sin ascitis refractaria.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Su mortalidad excede 90%

Pero ha sido reducida hasta apro. 20% con el

diagnstico temprano y tratamiento

Diagnstico

PARACENTESIS DIAGNSTICA: QUINES Y CUNDO

Pacientes con:

sntomas locales y/o signos de peritonitis (dolor abdomonal, distensin, vmito, diarrea, leo); signos de inflamacin sistmica (hiper o hiponatremia, escalofros, alteracin en el recuento de leucocitos, taquicardia, y/o taquipnea) Empeoramiento de la funcin heptica Encefalopata heptica Choque Falla renal Hemorragia gastrointestinal

Debe tenerse en cuenta que la PBE puede ser asintomtica, especialmente en pacientes extrahospitalarios.

Anlisis celular de lquido asctico

La infeccin peritoneal causa una reaccin inflamatoria resultando en un incremento en el nmero de neutrfilos. El cultivo de ascitis es negativo hasta en 60% de los pacientes con manifestaciones sugestivas de PBE e incremento del recuento de neutrfilos.

La mayor sensibilidad para el diagnstico es alcanzada con un punto de corte de 250/mm3, sin embargo la mayor especificidad es alcanzada con un punto de corte de 500 neutrofilos /mm3

Cultivo de lquido asctico

Cuando el cultivo es positivo, los patgenos ms comunes incluyen bacterias gram(-) ms frecuentes en pacientes intrahospitalarios]y cocos gram (+). 30% son resistentes a quinolonas, en el mismo porcentaje lo son para TMP-SMZ La resistencia a cefalosporinas es menor.

PBE cultivo negativo: Pacientes con neutrfilos igual o mayor a 250/mm3 y cultivo negativo
Su presentacin clnica es similar a los que tienen PBE cultivo

positivo.

Bacteriascitis: cultivos positivos pero neutrofilos menor de 250/mm3

Empiema pleural bacteriano espontneo: infeccin de un hidrotrax pre-existente. Cuando el estudio de lquido pleural muestra un cultivo positivo y ms de 250 neutrofilos/mm3, o con cultivo negativo y ms de 500/mm3.

Peritonitis bacteriana secundaria: debe ser sospechada en pacientes que tienen sntomas o signos abdominales localizados, presencia de mltiples microorganismos en el cultivo, recuento muy alto de neutrfilos y/o alta concentracin de protenas en lquido asctico, o en pacientes con inadecuada respuesta a la terapia.
Medicin de glucosa o LDH en lquido asctico ha

sido sugerido para ayudar con el diagnstico.

cultivo
Peritonitis bacterina espontnea

bichos mono

PMN >250

foco no

tratamiento
Cefotaxina

2g/8h i.v

das antibiograma
Sintomticos

Ascitis bacteriana neutroctca monomicrobiana

Ascitis neutroctica

mono

<250

no

varios

cultivos positivos 5 das

Cefotaxina

2g/8h i.v.

-Bacterascitis polimicrobiana

>250

no

5das cefotaxina 2g/8h

i.v.

poli

<250

si

Metronidazol Duracin Ciruga

depende de la clnica y cultivos

Cefotaxina 15

Peritonitis bacteriana secundaria

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poli

>250

si

2g/8h i.v.
57

das metronidazol

Antibioticoterapia emprica

Debe ser iniciada inmediatamente despus del diagnstico de PBE, sin los resultados de cultivo de LA. Cefotaxima a dosis de 4 g/d es tan efectiva que 8 g/d
5 das de terapia es tan efectiva como 10 das.

Alternativamente amoxi-clavulanico EV primero y depues VO tiene similares resultados. Ciprofloxacino dado por 7 das IV o 2 dias IV seguido de 5 das VO, resulta en una resolucin similar comparado con cefotaxima. SI EL RECUENTO DE NEUTROFILOS EN EL LA NO DISMINUYE EN AL MENOS 25% DE LOS VALORES PRETRATAMIENTO DESPUES DE 2 DIAS DE ANTIBIOTICOS, HAY UNA ALTA PROBABILIDAD DE FALLO EN LA RESPUESTA.

Albumina iv en pacientes con PBE sin choque septico

Un estudio controlado en pacientes tratados con cefotaxima demostr que la albmina (1.5 g/kg al diagnstico, seguido de 1g/kg al da 3) disminuye significativamente la incidencia de SHR-1 y reduce la mortalidad de 29% a 10%. Fue particularmente efectiva en pacientes con bilirrubina mayor o igual a 4 mg/dl o Cr srica mayor o igual a 1mg/dl.

Profilaxis de PBE

Dado el alto costo y el inevitable riesgo de desarrollar resistencia, el uso de antibioticos profilacticos debe ser RESTRINGIDO ESTRICTAMENTE A PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PBE:
Pacientes con hemorragia GI aguda

Con bajo recuento de protenas totales en LA y

sin historia previa de PBE Pacientes con historia previa de PBE.

Pacientes con hemorragia GI aguda

Ceftriaxona es el antibiotico de eleccin. Mientras que en pacientes con enfermedad hepatica menos severa puede ser dado norfloxacino (400 mg/12 h VO 7 das) como alternativa.

Pacientes con protenas totales en LA bajas sin historia previa de PBE

Pacientes con Protenas menores de 10 g/l y/o altos niveles de bilirrubina srica, estn en alto riesgo.
RECOMENDACIONES:
Estudios en pacientes con hepatopata severa con PT en

LA menores de 15g/l y sin PBE previa demostraron que norfloxacino (400 mg/d) reduce el riesgo de desarrollarla. Adems estos pacientes deben ser considerados para profilaxis a largo plazo. Pacientes con hepatopata moderada y en las mismas condiciones que los anteriores, la eficacia de las quinolonas aun no est claramente establecida.

Pacientes con historia previa de PBE

Estos pacientes deben ser considerados para transplante heptico. Norfloxacino 400 mg/d VO es el tratamiento de eleccin. Ciprofloxacino 750 mg una vez a la semana VO, o TMP-SMZ 800-160 mg/d VO, tambin pueden utilizarse. La evidencia no es tan fuerte.

GRACIAS