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Neuro Semio
Neuro Semio
Marcha
Marcha espástica
- Helicoidal o en guadaña => x lesión del SNC
- M. Sup. flexionado, pierna del mismo lado extendida, apoyo del pié sobre el borde externo
y punta del pié
- La marcha es lenta y el miembro parético describe un semicírculo a cada paso
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- Se caracteriza por levantar exageradamente la pierna parética mientras el pié cuelga
Marcha de pato:
- Lesión miopática
- Piernas separadas, aumento de la lordosis lumbar y abdómen prominente
- Camina bamboleando el cuerpo hacia la der. E izq.
Marcha apráxica:
- Dificultad en iniciar la marcha.
- Se queda c/los pies pegados al suelo => falla la órden premotora de “comenzar a caminar”
- Se puede ver en lesiones prefrontales
Marcha parkinsoniana:
- De paso corto, con el tronco en antepulsión, sin braceo, con dificultades en los giros
- Marcha festinante es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y
rápidos y tiende a caerse hacia adelante.
Postura y actitud
- Se evalúa en decúbito o con el paciente de pié
- Actitud atáxica: aumento de la base de sustentación oscilación del cuerpo
- Actitud coreica: movimientos involuntarios desordenados
- Actitud en gatillo de fusil: paciente en decúbito lateral en posición fetal
- Actitud ictal: paciente inmóvil con desviación conjugada de la cabeza y ojos + facie de
fumador de pipa
- Actitud miopatica: aumento de la base de sustentación, lordosis exagerada y abdómen
prominente (embarazada)
- Actitud opistotonos: extensión forzada de la cabeza y tronco formando un arco de
concavidad posterior por contractura de los músculos extensores de la columna
Taxia
- Coordinación de músculos agonistas-antagonistas y sinergistas p/lograr un mov eficaz
- ATAXIA se manifiesta como una irregularidad o falta de percepción del movimiento
- Puede deberse a cualquier anomalía de la función motora => alteración de los
mecanismos sensoriales periféricos, control corticoespinal, ganglios basales, cerebelo
o Ataxia estatica: se explora en bipedestación (signo de Romberg)
o Ataxia dinamica: se explora c/ejecución de movs (prueba índice-nariz, prueba
talón-rodilla)
ATAXIA PROPIOCEPTIVA:
- Lesión de grandes fibras aferentes:
o Bilateral
o + afectación de m. Inf. que sup.
o Modifica la postura y la sensación vibratoria
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o Reflejos disminuidos
o Trastornos sensitivos
o Romberg+
- Raices dorsales o cordon post. Medular:
o Similar a la anterior, pero la pérdida de la posición suele ser mas profunda
o Asimétrica
o Reflejos conservados
- Lesión del lemnisco en tronco encefálico:
o Raramente bilateral
o Pérdida de la postura y la sens. vibratoria
- Lesión de proyecciones del talamo en la corteza parietal:
o Unilateral
o Afecta el M. Sup. contralateral de igual forma que el M. Inf.
o Gran alteración de la posición con vibración conservada.
- Los pacientes con “ataxia periferica” estan alertas, lucidos, concientes de su deficit =>
descartan el mareo como causa lo cual los diferencia de los deficit vestibulares
ATAXIA CEREBELOSA
- Lesión de haz espinocerebeloso:
o Ataxia sensorial con grado variable de disinergia cerebelos
- Lesión en línea media:
o Ppalmente x transtornos degenerativos: alcohol o nuitricionales (déficit de vit.
B12), como fenómeno paraneoplásico de un carcinoma o tumores propios del SNC
- Hemisferios cerebelosos:
o Hipotonía ipsilateral
o Marcha tambaleante con desviación hacia la lesión
o Signo de Romberg (-)
ATAXIA VESTIBULAR
- Alteración de cualquier parte del recorrido de las vías periféricas desde el laberinto hasta el
tronco encefálico
o Los pacientes suelen desviarse hacia el lado de la lesión y luego corrigen
rápidamente en dirección opuesta
o Girar el cuerpo acentúa la inestabilidad
o ROMBERG +
o Suele acompañarse de acúfenos y vértigo
Conciencia y sueño
CONSCIENCIA
- Adecuado conocimiento y equilibrio de sí mismo y del medio que lo rodea
- Se basa en tres propiedades: perceptividad, reactividad y tono => el paciente conciente
está perceptivo, reactivo y tónico
PERCEPTIVIDAD
- Capacidad de hacer abstracciones lógicas, evocar lo aprendido y ubicarnos en tiempo y
espacio
- Es una función cortical (superior):
o OK: perceptivo
o ↓: hipoperceptivo / disperceptivo
o Sin capacidad de respuesta inteligente: aperceptivo
REACTIVIDAD
- Respuesta a niveles subcorticales (superior, troncal y medular) que puede dividirse en:
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o Inespecífica: compleja
Depende de niveles subcorticales altos
Ej.: capacidad de mantener el ritmo vigilia-sueño, de realizar movimientos
conjugados (desviar ojos y cabeza hacia un ruido)
o Específica: simple
Depende de niveles medianos y bajos
Se refiere a estímulos aversivos => ej.: retirar el brazo ante dolor (x arco
reflejo simple)
Esta rta puede ser apropiada o no (ej.: estirar la pierna si golpeo la mano)
Se evalúa con formas poco cruentas (y no pinchando):
Punto de Foix: pulgar en la rama ascendente del maxilar inferior
Apretar el lecho ungueal
Apretar el tendón de Aquiles
- Estado de la reactividad:
o Paciente con ritmo sueño-vigilia: reactivo
o Paciente que pierde la capacidad de despertarse: hiporreactivo
HIPORREACTIVO + APERCEPTIVO: coma
Igualmente todavía responde (apropiadamente o no) a un estímulo
doloroso
o Paciente que tampoco tiene reactividad específica: arreactivo
Coma que no responda a un estímulo doloroso
TONISMO
- Se refiere a funciones neurovegetativas (SNA): control respiratorio y de la Tº corporal, Fc
- Estado del tonismo:
o Con funciones neurovegetativas: tónico
o Con alteración de las funciones neurovegetativas (ej.: respiración de Cheyne-
Stokes): hipotónico
o Requiere asistencia mecánica y no tiene funciones neurovegetativas: atónico
Coma
- Estado que asemeja al sueño pero s/q el paciente pueda ser despertado
- Coma prolongado: hay distintos criterios p/definirlo:
o > 72hs c/la = alteración de la conciencia
o > 1 semana c/la = alteración de la conciencia
- Estados vegetativos prolongados (estupor/coma vigil): mismos criterios
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Muerte cerebral
- Abolición definitiva de la actividad biológica hemisférica y troncal
- Certificado por al menos dos especialistas no relacionados con el equipo de transplante y
que hayan al menos dos pruebas cada uno
- Pruebas:
o EEG plano: tiene que permanecer así por al menos 24 hs
o Atropina IV: normalmente ↑ Fc indirectamente, a través del tronco => si no ↑ no
funciona el TE
o Semiología del tronco: reflejos oculovestibulares y oculocefálicos
- En mujeres hacer prueba de embarazo
Sueño
- Estado especial de la conciencia que se caracteriza por:
o ↓ alerta
o Conservación de la conciencia espacial: salvo niños (x inmadurez) y ancianos (x
deterioro) no nos caemos de la cama gralmente
o Tono vegetativo propio del sueño: ej.: respiración
o Control de esfínteres: salvo niños y ancianos
o Actividad onírica:
Cae el tono muscular en el período no-REM
Normal: sueños => vívidos, lúcidos (se que sueño)
Parasomnia: pesadillas
Dx ≠ con coma
Síndrome de cautiverio
- Pacientes con lesiones toncales altas que quedan desaferentizados
- No se mueven, no hablan pero la corteza está intacta => pueden comunicarse
parpadeando
- Están totalmente conscientes => no es coma
Mutismo aquinético
- No hablan ni se mueven
- Ritmo vigilia-sueño conservado
- No hay comunicación posible
- Se debe a problemas del III ventrículo
Pares creaneales
- Pares sensitivos: I, II, VIII
- Pares motores: III, IV, VI, XII
- Pares mixtos: V, VII, IX, X
I: Olfatorio
- Lesiones aisladas del I par son raras
- Causas:
o Rinitis: lejos la + fx
o Adicción
o Traumatismo de cráneo en región frontal: rompe la lámina cribosa
o Tumores: poco fx
- Exploración:
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o Obstruyo una fosa y acerco olores poco irritantes (ej.: café) => olores irritantes
como el alcohol estimularían el V par => sentiría olor (xq el V es sensitivo)
o Luego repito en la otra fosa
o Descartar infección de vías aéreas superiores y granulomatosis de Wegener
II: Óptico
- Causas:
o Desprendimiento de retina: la retina contiene los receptores del nervio
o Retinopatía DBT
o Cataratas: no llega el estímulo a la retina
o Tumores hipofisarios: afectan el quiasma => hemianopsias
o Lesiones de corteza occipital: cuadrantopsias
- Exploración:
o 1. Agudeza visual:
Visión lejana: tabla de Snellen => en analfabetos uso figuras
Visión cercana: tabla de Jaeger / diario a 30cm
Si debe alejarlo para ver: mala acomodación => no ve objetos
cercanos: PRESBICIA
Evalúo cada ojo x separado:
Tamaño de letra que lee => ideal: 20/20:
o Numerador: distancia en pies a la tabla (20ft = 6,1 m)
o Denominador: distancia a la cual un ojo normal puede leer
una determinada línea de letras
Si no distingue letras, pongo las manos a > 60cm:
o Si distingue el nº de dedos: visión “cuentadedos”
o Si no distingue el nº: visión “bulto”
o Si no ve nada: oscurezco la habitación y veo si distingue la
luz => sino: ceguera / amaurosis / anopsia
o 2. Campo visual: perimetría por confrontación
El paciente se tapa un ojo (ej.: izq.) y el médico el opuesto (ej.: der.) => se
miran a los ojos sentados a la = altura, a 60cm de distancia
Traigo un objeto desde la periferia y pido que avise al verlo llegar => si yo
veo bien, el paciente tiene que verlo llegar al mismo momento q yo
Lo repito en c/u de los 4 cuadrantes de c/ojo => hemi y cuadrantopsias
o 3. Visión de los colores:
C/ojo x separado: muestro objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo)
o 4. Fondo de ojo:
Evidencia lesiones de retina => isquemia, trombosis, infarto, atrofia de
papila (donde nace el nervio óptico), hemorragias, infiltrados, cataratas
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o Oblicuo superior: IV => abeduce, baja y rota medialmente
- Exploración:
o 1. Análisis de la apertura palpebral
El III par inerva al elevador del párpado => PTOSIS PALPEBRAL: párpado
superior caído
El VII par inerva al orbicular del párpado => PARÁLISIS FACIAL: lagoftalmos
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La visión doble progresa con el día
La caída de los párpados es simétrica
o Polimiositis
o Manifestaciones paraneoplasicas con síndromes miasteniformes
V par: trigémino
- Funciones:
o Sensitiva: táctil y termoalgésica (en catáfilas de cebolla)
o Motora:
maseteros, temporal, pterig interno= elevan maxilar inferior
pterigoideo externo= lateralizaciòn , aducción
milohiodeo = baja el maxilar inferior
m. del martillo= audición
Periestafilino externo= dilatan trompa de eustaquio
- Exploración de la función motora:
o Apretar los dientes: evalúo masetero y temporal palpables
o Abrir la boca mostrando los dientes: desvía hacia la lesión (oblicua a ≠ del VII)
- Exploración de la función sensitiva:
o Dedo o algodón: táctil
o Tubos agua fría y caliente: termoalgésica
- Exploración de otras funciones:
o Reflejo corneano: contractura palpebral al tocar el ojo
o Reflejo maseterino: percuto el masetero => cierra la boca
o Trofismo corneal
- Niveles de lesión:
o Supranuclear
o Nuclear (protuberancia)
o Ganglio de Gasser: hasta acá: perturbación sensitiva completa, lesión corneal
o Ramas oftálmica, maxilar superior, maxilar inferior: lesión de esas áreas
- Neuralgia del Trigémino:
o Esencial :
Breve
De una rama
Hay desencadenantes
o Sintomática:
Duradera
De más de una rama
Abolición del reflejo corneano
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- La afección extracraneal es + fx, y sus causas son:
o Parálisis ideopática: + fx
o Tumor parotídeo o Cx parotídea
o Herpes-Zoster
- Evaluación:
o 1. Colocar sal/azúcar en los 2/3 anteriores de la lengua
o 2. Evaluar si hay ruidos que retumban: x afectación del estribo
VIII: auditivo
- Funciones:
o Coclear: sensorial (audición)
o Vestibular: Equilibrio, coordinación, orientación => función estática (mantiene
postura cefálica) y función dinámica (reflejos de movimientos)
Tienen receptores y núcleos distintos => forman el tronco del VIII, que va por el
conducto auditivo interno al caracol (coclear) y a los conductos semicirculares
(CSC), utrículo y sáculo (vestibular)
- Núcleo: protuberancia
- Exploración semiológica:
o Prueba del reloj: se le hace escuchar un reloj de agujas a 15cm de la oreja
o Prueba de Weber: la conducción ósea aumenta cuando se afecta la transmisión =>
diapasón en vertex: se percibe mejor del lado enfermo (obstrucción aérea) o del
enfermo (alteraciones dl VIII par)
o Prueba de Rinne: percepción aérea dura 3 veces más => diapasón en mastoides,
luego en CAE => si no vuelve a escucharlo hay obstrucción aérea, si lo escucha es
normal o está alterado el VIII par
o Prueba de Schwabach: mide la duración de la percepción ósea (> o < de 18 seg) =>
alargada si hay lesión aérea
- Trastornos de la audición (coclear):
o Anacusia (sordera, cofosis)
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o Hipoacusia
o Hiperacusia
o Paracusia: distorsión
o Algoacusia: dolor a la audición
o Zumbidos: (acúfenos, tinnitus)
- Trastornos del equilibrio, la coordinación y la orientación (vestibular):
o Manifestaciones subjetivas
Vértigo: sensación de desplazamiento
Romberg o Romberg sensibilizado (poniendo un pie delante del otro): cae
hacia el lado afectado
o Manifestaciones objetivas:
ESPONTÁNEAS
Nistagmo:
o Involuntario
o Fase rápida (designa el nistagmo) - fase lenta (da el
sentido de la desviación)
o Horizontal, vertical o rotatorio
PROVOCADAS
Paciente sentado y c/ojos cerrados tiende los brazos => desvío del
índice hacia la lesión
Trastornos estáticos en la marcha: inestabilidad, eje oblicuo, marcha en
estrella de Babinski-Weil
- Niveles de lesión:
o Periférico:
Vértigo leve, breve y atípico
Signos espontáneos y episódicos
Completo y armónico
Pueden haber trastornos cocleares
o Central:
Vértigo intenso y recurrente
Signos permanentes
Incompleto, parcelar
Gralmente sin trastornos cocleares
Nistagmo puro
Romberg anteroposterior u oblicuo
IX par: glosofaríngeo
- Funciones
o Motora: músculos estilofaringeo y constrictor (pilares velopalatinos)
o Sensitiva: 1/3 posterior de lengua y faringe
o Sensorial: gusto del 1/3 posterior de lengua, detrás de la V lingual
o Vegetativa: parótida
o Refleja: deglutorio, nauseoso, faríngeo y del seno carotideo
- Exploración semiológica:
o Motora: lesión unilateral => descenso del arco palatino
o Sensitiva: evalúo en membrana timpánica y CAE (poco accesibles)
o Sensorial: coloco alimentos en 1/3 posterior de la lengua
o Vegetativa: evalúo el reflejo salival
o Arcos reflejos:
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Faríngeo: vía IX-X, c/bajalenguas => rta.: constricción faríngea y retracción
lingual
Palatino: vía IX y X => estimulo la úvula => rta.: eleva paladar blando y
úvula
- Alteraciones:
o Síndromes supranucleares y nucleares (sme seudobulbar)
o EM
o Polio
o ACV
o Tumores
- Neuralgia del Glosofaríngeo:
o Única individual
X par: vago
- Funciones
o Motora:
Músculos constrictor inferior y ½ de la faringe
Músculos laríngeos:
Superior: cricotiroideo (cuerdas)
Inferior o recurrente: constrictor/dilatador
Músculo velopalatino
o Sensitiva: nervio auricular y velopalatino
o Vegetativa: traqueobroncopulmonar y gastrointestinal => sensibilidad visceral
o Arcos reflejos: participa en 2 reflejos mucosos: Velopalatino y faríngeo
- Exploración semiológica:
o Motora:
Paladar Blando:
Descenso, flaccidez, rafe hacia lado sano
En fonación => úvula hacia lado sano
Voz nasal y deglución alterada => NO reflejo velopalatino homolat
Faringe:
Durante fonación o reflejo faríngeo:
o Tironea del lado sano => signo de la cortina de Vernet),
o La laringe no se eleva en la deglución
Disartria y disfagia en agudos
Laringe:
Carácter y calidad de la voz
Articulación de la palabra
Respiración y tos
o Vegetativa: nervio parasimpático + importante
Parálisis => ↑ FC y anomalías respiratorias
o Reflejos
Vómito: alteración => no vomita
Solo o asociado
Estímulos variados
Exageración del velopalationo
Deglución:
Paredes faríngeas y base lingual => arco V, IX y X al IX, X, XII
Tos: IX y X (nucleo solitario) x estímulo en todo el tracto resp
Del seno carotídeo:
o Vagal (bradicardia)
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o Depresor (hipotensión)
o Cerebral (síncope)
- Alteraciones semiológicas:
o Supranuclear:
Evaluar si es bilateral
Evaluar si es pseudobulbar (disartria, disfagia, disfonía)
o Nuclear: PBP, polio, tumor, tóxicos, ACV
o Infranuclear:
Parálisis total:
Unilateral:
o No eleva paladar blando
o Hemifaringe con “a” (signo de la cortina)
o Hemilaringe c/voz ronca, dificultad p/toser o cantar,
cuerda cadavérica
Parálisis parcial: de:
Nervio y plexo faríngeo: reflujo de líquidos, voz nasal
Laríngeo superior: disfonía
Laríngeo inferior: voz bitonal o ronca, cuerda cadavérica
Recurrente bilateral: afonía, disnea y estridor inspiratorio
XI par: espinal
- Funciones:
o Motoras: músculos de cuello y espalda
- Exploración semiológica:
o ECM:
Inspección y palpación: relieve, consistencia, tono, fasciculaciones
Rotación, flexoextensión.
Maniobras de oposición a giro cefálico
Reflejo del ECM
o Trapecio:
Inspección: hombro caído, “escápula alata”
Palpación: trofismo
Maniobras: elevar, retraer, adelantar
- Alteraciones semiológicas:
o Lesión supranuclear:
Poco evidente por interconexiones bilaterales
Sacudidas, desvía la cabeza y los ojos contra la lesión
o Lesión nuclear:
En atrofia muscular progresiva y en siringomielia => sme de motoneurona
inferior
o Infranuclear:
Periférica, según sitio de lesión
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o Lesión supranuclear: irritativo:
Protrusión lingual contralateral
Atetosis (EP)
Apraxia (corticosubcortical)
o Lesión nuclear: x
Parálisis nuclear progresiva
Lesión de segunda neurona o MNI
o Infranuclear: x
Trauma
HSA
Meningitis
Tumor
Luxación
Miastenia gravis
- Lesiones:
o Unilateral:
Saca la lengua hacia el lado enfermo y la retrae hacia el lado sano
Atrofia
o Bilateral:
No mastica ni deglute
Atrofia
Fasciculaciones
Trastornos fonatorios
Reflejos
- Rta innata y brusca ante un estímulo externo
- Siempre es igual ante estímulos iguales
- Deben ser simétricos
Maniobras facilitadoras
- En pacientes que no se relajan
- Ej.: se agarra las manos y tira hacia afuera => relaja las piernas
Maseterino
- Con la boca semiabierta, se percute en el mentón => rta.: abre la mandíbula
- Reflejo trigémino-trigeminal
- Centro del reflejo: en protuberancia
Supraciliar
- Se percute por encima del arco supraciliar => rta.: cierra los ojos (x orbicular de los
párpados => VII par)
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: en protuberancia
Nasopalpebral / glabelar
- Se percute en la glabela (x encima de la nariz) => rta.: cierra los ojos
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: en protuberancia
- En PARKINSON es inagotable => el paciente no se acostumbra aún luego de 8/9 veces
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Bicipital
- C5 – C6
- Se percute el tendón de Aquiles => rta.: flexión de antebrazo
Estilorradial
- C5 – C6
- Se percute la apófisis estiloides del radio => rta.: flexión y ligera supinación del antebrazo
Tricipital
- C6 – C7
- Se percute en el tendón del tríceps => rta.: extensión de brazo
Cúbito-pronador
- C7 – C8
- Se percute el tendón cubital => rta.: pronación y ligera flexión
Mediopubiano
- D11 – D12 – L1 – L2
- Se percute el pubis => rta.: aducción del miembro inferior
Patelar
- L3 – L4
- Se percute el tendón patelar del cuádriceps => rta.: extensión de la pierna
Aquíleo
- L5 – S1 – S2
Corneano
- Reflejo trigémino-facial
- Centro del reflejo: protuberancia
Nauseoso o velopalatino
- Toco el velo del paladar => rta.: se contrae y hay náuseas
- Reflejo glosofaríngeo-vago
- Centro del reflejo: bulbo
Contracción abdominal
Superior: x ↑ ombligo => D6 – D7
Medio: ombligo => D8 – D9
Inferior: x ↓ ombligo => D10 – D11 – D12
- Estimulo la piel abdominal desde la periferia hacia el centro => rta.: el ombligo se corre al
lado estimulado
- En personas obesas no se observa el reflejo
Perineales
Cremasteriano:
- S1 – S2
- Estimulo el muslo => rta.: el eva el testículo
Bulbocavernoso:
- S3 – S4
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Anal:
- S3 – S4
- Estimulo la piel => rta.: contracción del esfínter anal
Plantar
- Estimulo el pie por el borde externo, desde abajo hasta el dedo chiquito => rta.: flexión
- Extensión y apertura de los dedos en abanico => SIGNO DE BABINSKI
Reflejos patológicos
Babinski
- Normal hasta los 2 años (xq no hay mielinización de la vía piramidal)
- En DISFUNCIÓN PIRAMIDAL => el signo es cte xq hay lesión orgánica
- Babinski transitorio => postictal, EPS, etc.
Hociqueo
- Al estimular los labios el paciente mueve los labios como dando un beso
- En patologías del lóbulo frontal => demencias
Succión
- Esitmulo las comisuras del pac => mueve los labios hacia el estímulo, como p/succionar
- En patologías del lóbulo frontal => demencias
Prensión forzada
- Estimulo el dedo del pac => me lo agarra
- Normal en niños
Palmomentoniano
- Raspo la palma => contrae el mentón homolateral
- En patologías del lóbulo frontal (demencias) y Parkinson
- Puede estar en el envejecimiento normal
Hoffman
- Extiendo la mano y toco el 3º dedo, flexionando y soltando bruscamente la 2ª falange =>
reflejo anormal: cierra los dedos
- En piramidalismo, aunque puede ser normal en algunos casos
Clonus
- Respuesta de contracciones sostenidas y rítmicas ante el estímulo sostenido de un tendón
- Si es inagotable => lesión piramidal
- Ejemplos:
o Flexiono el pie => contracción rítmica del pie
o Extiendo la rótula hacia abajo => contracción rítmica del cuádriceps
o Dorsiflexiono la mano => contracción rítmica de la mano
Triple flexión
- Babinski + dorsiflexión de pie + flexión de rodilla y muslo
Hiporreflexia
- ↓ amplitud e intensidad
- Por neuropatía => afecta arcos aferentes y eferentes
- Puede ser necesario distraer al paciente
Arreflexia
Tono muscular
- Se refiere a la tensión del músculo, mantenida por el SN a través de fenómenos reflejos
- Hipotonía:
o Lesión de la motoneurona periférica => polineuritis
o Lesión del sistema propioceptivo y cerebelo => tabes, síndrome cerebeloso
o Lesión del sistema extrapiramidal => coreas
o Lesión del aparato muscular => miopatías
- Hipertonía:
o Espasticidad:
↑ tono al intentar estirar un brazo => 1º lucha, dsp no => EN HOJA DE
NAVAJA
x lesión piramidal
o Rigidez:
↑ tono en todo el movimiento
X lesión extrapiramidal
INSPECCIÓN
- Evaluar:
o Actitud de miembros
o Relieve de la masa muscular
o Hipertonía: en flexión o extensión, si conlleva ↑ relieve
o Hipotonía: si conlleva ↓ relieve
PALPACIÓN
- Consistencia normal: duro elástica
- Evaluar consistencia ↑ o ↓
Examen de motilidad pasiva
- El médico imprime el movimiento y evalúa:
o Amplitud de los mismos
o Grupos musculares: cuello, miembros superiores, miembros inferiores
- Sacudo el pie:
o Hipotónico mueve menos
o Hipertónico mueve más
- Tomo el brazo x arriba del codo y veo cómo mueve el antebrazo
Examen de motilidad voluntaria
- Cintura escapular y trapecio:
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o Que mueva brazos hacia adelante, costado y arriba
o Evalúo, comparando del lado derecho y el izquierdo:
Fuerza del brazo oponiendo resistencia
Fuerza del brazo sin oponer resistencia
Amplitud de movimientos
- Cintura pelviana:
o Aducción-abeducción
o Dorsiflexión de pie
Maniobra de Mingacini
- Evalúa la fuerza muscular
- Paciente en decúbito dorsal, con muslos y piernas flexionadas y rodillas separadas
- El 1º miembro en caer es el parético
Maniobra de Barré
- Evalúa la fuerza muscular
- Paciente en decúbito ventral, levanta las piernas => idem
Sensibilidad
- Capacidad de tener improntas de las situaciones externas o internas
- Clasificación:
o Visceral
o Somática:
Exterioceptiva:
Frío-calor
Dolor
Tacto: epicrítico (discriminativo) o protopático (grueso)
Interioceptiva:
Vibración
Presión
Reconocimiento del cuerpo en el espacio
- Vías:
o Termoalgésica:
Decusación medular a nivel del canal ependimario
Ascenso por haces laterales
o Táctil:
Decusación medular
Ascenso por haces anteriores
o Sensación profunda (interioceptiva)
Ascenso medular por haces posteriores (a + bajo + medial)
Decusación bulbar
Evaluación
- Hay que evaluar toda la vía (receptor, nervios periféricos, ME, SNC) y el lado afectado
Tacto
- Cartulina c/punta roma (p/no evaluar dolor) => pedir q avise qué siente y cuándo
- Dermatomas:
o Miembro superior: C1-D1 => dermatomas paralelos al eje del miembro (vertical)
o Tórax: D2-L1 => dermatomas perpendiculares al eje torácico (horizontal)
o Miembro inferior: L1-sacro => dermatomas paralelos al eje del miembro (vertical)
- Trastornos: anestesia, hiperestesia, hipoestesia
Termoalgesia
- Pongo al paciente en contacto con temperaturas <45º y > 10º (p/no evaluar dolor)
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- Trastornos: analgesia, hiperalgesia, hipoalgesia
Sensibilidad profunda
A- Vibratoria:
a. Diapazón de 128db en áreas c/periostio expuesto => tibia, cresta ilíaca, olecranon
b. Contabilizo el tiempo que tarda en sentirlo
c. Es la primera sensibilidad en perderse en trastornos del haz de Gull y Burdach
B- Movimientos del cuerpo en el espacio:
a. Movilizo un dedo y le pregunto cuál es y si está en flexión o extensión
C- Presión:
a. Hago compresión profunda y cte (x ej.: de músculo) y le pregunto qué comprimo
- Trastornos:
o Sienten que caminan s/algodones
o Taconean al caminar y aumentan la base de sustentación
En tabes e hipovitaminosis B12 (alcohólicos y ancianos c/gastritis atrófica y ↓
factor intrínseco)
Romberg + (alteración de la propiocepción => al cerrar los ojos cae)
Síndromes medulares
Síndrome siringomiélico
- Dilatación ependimaria por:
o Isquemia
o Tumor
o Sangrado
o Trauma
- Hay disociación siringomiélica: hay sensibilidad táctil pero no termoalgésica
(contralateral), y solo a la altura afectada (no se afecta lo q está x debajo)
Hemisección medular
- Trastornos táctiles y termoalgésicos contralats y de sensibilidad profunda homolat
ESTUDIOS
EMG
- Indica si hay lesión desde el receptor hasta el ingreso a la ME => mielina, placa
neuromuscular, raíz
Potenciales evocados somatosensoriales
- Similar al EMG => estimulo y veo cómo llega el estímulo
TC
- Mejor para lesiones óseas
RMN
- Mejor para partes blandas => sacos durales, raíces
Síndrome piramidal
- Conjunto de síntomas y signos provocados por distintas enfermedades que van a conducir
a una lesión de la vía piramidal o neurona motora superior
- 85% de las fibras decusa en bulbo y 15% en ME => bajan x haces laterales o ventrales
Etiologias
- Isquemia: + fx en pacientes añosos
o Trombótica: c/fx asintomática, y c/antecedentes isquémicos
o Embólica:
En gral se instala rápidamente
Parte de:
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Placa AT: en especial de carótida interna
Corazón: miocardiopatías, IAM (2% emboliza), EM, arritmias (FA)
- Hemorragias subaracnoideas o intraparenquimatosas:
o Rotura de aneurismas
o + fx en jóvenes, aunque tmb en pacs c/HTA (x aneurismas AT de Charcott =>
hemorragia intraparenquimatosa)
- Traumáticas
- Tumorales
- Infecciosas
Síntomas y signos generales
- Dependen de la causa que provoca el síndrome y de la localización de la misma:
o Cefalea: pacientes que cursan una hemorragia
o Vómitos: en especial con HTE (x ej., x hemorragia)
o Deterioro del sensorio: a lesión + extensa, + marcado => puede haber coma
o En una trombosis, en general el paciente “asiste” a su hemiplejía, la cual ocurre
frecuentemente durante el descanso
Formas de presentacion
- Paresia:
o ↓ fuerza en una región
o Mono (1 miembro), para (2), hemi (1 lado) o cuadriparesia (4 miembros)
- Plejía o parálisis:
o Mono, para, hemi o cuadriplejía
o Inicialmente son fláccidas (hipotonía) pero luego suelen ser espásticas (hipertonía)
x desaparición de la inhibición de las estructuras superiores s/el tono muscular
- Síndromes alternos:
o Dada su proximidad, pueden aparecer junto c/los signos motores otros
pertenecientes a la lesión de las vías cerebelos, extrapiramidal sensitivas
Sintomas y signos:
- Asimetría facial
- Signo del “fumador de pipa”
- Miosis del lado paralizado
- Desviación conjugada de los ojos: miran hacia la lesión
- Respiración periódica o de Cheyne-Stokes
- Al levantar los miembros superiores e inferiores, del lado afectado caerán pesadamente
- Maniobra de Foix (presión s/apófisis mastoides para provocar dolor => evalúa rta motora)
- Hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa inicial
- Hiperreflexia osteotendinosa al cabo de 2 a 3 semanas
- Hipotonía inicial, luego hipertonía espástica: signo de la navaja
- Babinski y sucedadános (Gordon, Schäffer, Oppenheim)
- Clonus de pié, rótula y mano
- Cuando se recupera => marcha helicópoda o de segador
Procedimientos diagnosticos
19 de 49
- Fondo de ojo:
o Hemorragias => HTA
o Edema de papila => HTE
o Cruces arteriovenosos (vena colapsa cuando arteria se dilata) => retinopatía DBT
- TAC sin contraste inicial o contraste EV iodado
- Angiografía o angioresonancia
- Resonancia con gadolinio
- Ecodoppler de vasos del cuello
- Ecocardiograma
- Detectar arritmias
Movimientos involuntarios
- Movimientos que no se inician ni paran a pedido del examinador
- Se deben a disfunción de los ganglios basales, cuya función es seleccionar patrones de
actividad motora estimulando y realizando movimientos deseados y suprimiendo los
movimientos que aparezcan en este curso
o Difsunción => aparecen fragmentos de actividad motora inhibida en el curso
Sincinecias
- Movimientos involuntarios o automáticos que acompañan un movimiento voluntario
- Ej.: cierro los ojos y el globo ocular se va hacia arriba => fisiológico
- Ej.: agarrar algo con una mano e imitarlo con la otra => PATOLÓGICO
Mioclonía
- Contracción de un músculo o grupo muscular
- Aparecen súbitamente
- Pueden ser:
o Fisiológicas:
Del sueño
Del ejercicio
Por ansiedad
o Patológicas:
Mioclono epiléptico
Sintomático: en enfermedades por depósito
Otras: tóxicas, tumorales, traumáticas
- Pueden ser:
o Corticales
o Subcorticales
o Corticosubcorticales
o Espinales:
Paciente con lesión medular por pérdida de interneuronas espinales
↑ excitabilidad de la motoneurona anterior
Pueden ser sistémicas y persistir en el sueño
Fasciculación
- Contracción de un fasículo muscular
- Ej.: en sueño o ejercicio físico => fisiológico
Disquinecias
- Alteración de la movilidad en:
o +: HIPERQUINECIAS
o -: HIPOQUINECIAS
HIPERQUINECIAS
Corea
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- Movimientos espontáneos, rápidos que simulan movimientos normales
- Predominan en las extremidades
Atetosis
- Movimientos de los dedos, reptantes, lentos
- Comprometen más los miembros superiores
Hemibalismo
- Movimientos de lanzamiento rebeldes, más o menos incesantes durante la vigilia
- Comprometen a una mitad del cuerpo
Crisis oculares
- Desviación involuntaria de la mirada hacia un lado
- Puede durar minutos
Bléfaroespasmo
- Contracción palpebral involuntaria que puede durar varios segundos (no parpadea, cierra
los ojos)
Disquinecia tardía
- En pacientes que toman psicotrópicos
- En cara, lengua y labios => chupeteo, movimiento cefálico, levantamiento de hombros
Acatisia
- Debe cambiar de posición constantemente
- Secundaria a drogas
Temblor
- Movimiento involuntario oscilatorio y rítmico q produce contracción de músc antagonistas
- Pueden ser:
o Generalizados
o Localizados: cabeza, miembro superior, lengua, hemicuerpo
- Pueden ser:
o Rápidos: 9-12 ciclos/seg => ej.: enfermedad de Graves
o Medianos: 6-8 ciclos/seg => ej.: alcoholismo
o Lentos: 4-5 ciclos/seg
- Pueden ser:
o De intención: ej.: síndrome cerebeloso
o De reposo/de actitud: ej.: Parkinson
Síndrome extrapiramidal
- Sistema extrapiramidal: conjunto de estructuras corticales y basales que regulan e
integran la actividad motora voluntaria
- Interviene en regulación del tono muscular=> disfunción: MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Síndrome extrapiramidal hipertónico hipoquinético
- Representado característicamente por el Parkinson:
o Pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra
o Síntomas c/pérdida del 80% de la DA de la vía nigroestriada
- Síntomas:
o Rigidez:
Hipertonía generalizada c/predominio en tronco, cuello y parte proximal
de extremidades
Se observa en:
REPOSO:
o Examen de motilidad pasiva: el antebrazo cede de forma
entrecortada => en rueda dentada de Negro
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POSTURA:
o Al acortamiento de un músculo le sigue la hipertonía en la
nueva postura => signo de Westphal: relieve marcado de
tendones tibiales a la dorsiflexión del pie
ACTITUD:
o Semiflexión de cuello, tronco y rodillas
o Flexión de brazos y manos
o Extensión de falanges
o Flexión de falanginas y falangetas
o Pulgar opuesto al índice
ESFUERZO:
o El paciente siente la hipertonía como ↓ fuerza muscular
al esfuerzo => motivo de consulta fx
o Bradiquinesia: lentitud en los movimientos => c/fx es el 1º síntoma
o Pérdida de movimientos:
Marcha festinante: pasos cortos, como si el centro de gravedad está
adelante => se apura y puede caer
Pérdida de movimientos asociados: no balancea los brazos
Pérdida de movimientos automáticos: maniobra del empujón => no pone
la pierna al ser empujado desde atrás
o Temblor
De reposo y actitud, en cuentamonedas
Lento
Desaparece con los movimientos
En mano, mentón, cara y aún de un hemicuerpo
o Amimia
o Micrografía: escribe con caracteres pequeños
o Palabra monótona y de ↓ intensidad
o Hipotensión ortostática, crisis de sudor, sialorrea, dermatitis seborreica
Dx ≠
- Encefalitis letárgica
- Pseudoparkinsonismo aterosclerótico
- Parálisis supranuclear progresiva
- Medicamentos: neurolépticos, α-metil-DOPA
Corea de Huntington
- Enfermedad AD que aparece e/35 y 40 años
- Cursa con:
o Movimientos bruscos
o Hipotonía muscular
o Distonía facial (contracciones faciales, ≠ tics)
o Disartria
o Marcha inestable
o Demencia
Corea de Sydenham
- 1-6 meses dsp de una infección por estreptococos
- Es un criterio mayor de FR
- Cursa con:
o Irritabilidad
o Convulsiones
o Corea por hipotonía
o Disartria
- Puede recidivar
Etiología
Masa: también causan edema, congestión y alteraciones del LCR
- Tumor
- Hematoma:masa postraumática
- Absceso
- Tuberculoma o goma sifilítico
- Quiste hidatídico
Síntomas accesorios
A- Diplopía: signo de parálisis/paresia del VI par => x su trayecto expuesto en cráneo es el 1º
par comprometido
B- Vértigo y acúfenos: x edema de estructuras del laberinto => + en tumores de fosa posterior
C- Convulsiones: x rotura de aneurismas y hemorragia
D- Trastornos psiquiátricos:
a. Confusión, déficit de atención, cambios del carácter => leve
b. Excitación psicomotriz, delirio, somnolencia, alucinación, coma => grave
E- Trastornos neurovegetativos:
a. Bradicardia
b. HTA central FENÓMENO DE CUSHING => TE compensa frente a anoxia cerebral
c. Hipertermia
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Si empeora => ↓ compensación => ↑ Fc, ↓ TA, vómitos, rigidez, respiración
estertorosa, coma y muerte
Métodos Dx
Punción LCR
- En síndrome meníngeo s/HTE
- NUNCA s/FO PREVIO!
- En pseudotumor cerebral (colección líquida) es terapéutica xq es evacuadora
Rx simple de cráneo F y P
- FUNDAMENTAL
- Hasta los 22 años no se terminan de soldar las suturas => “diastasis de las suturas”
(descompresiva natural) => se imprimen las circunvoluciones en la calota => + en niños
pero tmb en adultos c/HTE
- HTE => crecimiento del cráneo respecto de la cara
- HTE en > 25 años:
o Erosión de apófisis clinoides de la silla turca
o Desdibuja la lámina cuadrilátera (bordes no netos)
Misma imagen q en tumor intracelar
TC y RMN
- Localización (en RMN es perfecta)
- Visualización del edema y de su cuantía (mejor RMN)
- Naturaleza del proceso (mejor RMN)
Angiorresonancia
- Da información de la etiología vascular del proceso
Arteriografía
- No hace Dx de HTE sino de la etiología
- Permite ver, x ej, si la muerte cerebral es x HTE
EEG
- Sirve en masas => trazado focal alterado
- Demasiado inespecífico => no sirve mucho
Ventriculografías
- Utilizando sustancia de contraste
- Para hidrocefalias => más aún si estoy x hacer una PL descompresiva
Síndrome meníngeo
- Deben concurrir tres factores:
o 1. SÍNDROME DE HTE
o 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS POR IRRITACIÓN MENÍNGEA: acá veremos estos
o 3. ALTERACIONES DEL LCR (físico-químicas y microbiológicas)
- La palabra meningismo hace referencia a un síndrome meníngeo de causa no infecciosa
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ETIOLOGÍA
Infecciosa
BACTERIANA
Primitiva
- Buscar puerta de entrada:
o Otitis => neumococo
o Faringitis => estreptococo o meningococo
o Infección urinaria => enterobacteria (EB)
o Piel => staphylococo
o Cx => gram –
o Senos paranasales => estreptococo
- Cada microorganismo tiene sus características:
o Meningococo:
Instalación brusca
Púrpura cutánea
Hiperestesia (tmb en las otras)
Artralgias
Esplenomegalia
o Neumococo y Haemophilus:
Instalación insidiosa
o TBC:
Meningoencefalitis => p/q haya encefalitis deben haber:
Alteraciones de los pares craneales
Alteraciones de la conciencia
Secundarias
- Diseminación x contigüidad o x vías linfáticas
- Secundarias a:
o Endocarditis infecciosa (EI)
o Neumonía
o Cuadro infeccioso puerperal
o Fiebre tifoidea
VIRALES
- Coxsackie
- ECHO
- Mixoviridae
- Herpesvirus
- Retrovirus
Hemorrágicas
- Hemorragia meníngea
- Hemorragia subaracnoidea
Neoplásicas
- Carcinomatosis meníngea
Químicas
- Anestésicos: en espacio subaracnoideo
- Medicación intratecal: administrada directamente al espacio subaracnoideo
- Sustancias de contraste: en espacio subaracnoideo
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ETIOLOGÍA POR EDADES
- 0-2 meses:
o SIEMPRE ENTEROBACTERIAS:
+ fx: E. coli
2º: Streptococcus agalactiae
- 2 meses – 6 años:
o 1º: H. influenzae
o 2º: Meningococo
o 3º: Neumococo
- Desde los 6 años hasta que termina la adolescencia:
o 1º: neumococo
o 2º: meningococo
- Desde la adultez e incluyendo a los ancianos:
o 1º: meningococo
o 2º: neumococo
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Oftalmoplejía, diplopía, estrabismo, nistagmo, midriasis
Hippus pupilar: dilata en espiración, contrae en inspiración
Mirada fija en el techo
- Raya congestiva de Trousseau:
o Aplico dedo/lapicera s/piel => raya roja congestiva x fenómeno vasomotor
- Manifestaciones neuropsiquiátricas:
o Delirios, alucinaciones, excitación psicomotriz
- Manifestaciones neurovegetativas: x HTE
En niños no esperar a q se constituya todo el síndrome => c/cefaleas, rigidez de nuca
y convulsiones se sospecha
Maniobras
Kernig
- Tiene dos formas:
o PRIMERA:
Paciente en decúbito dorsal y médico a la derecha, a la altura media
Paso brazo izq x detrás del hombro y apoyo mano der s/rodillas
Intento incurvar levantando la espalda => sínd meníngeo: flexiona piernas
(x rigidez de raquis)
o SEGUNDA:
Idem => tomo tobillos => rta normal: puede levantar piernas 70-90º
Sínd meníngeo: rápidamente flexiona las rodillas (x rigidez de plexores
del miembro inf)
Brudzinsky
- Tiene dos formas:
o PRIMERA:
Como Kernig PRIMERA pero c/brazo izq detrás del cuello y mano der en
región anterior dl tórax
Le flexiono la nuca e impido que se levante => rta normal: rodillas se no
mueven
Sínd meníngeo: contracción de rodillas (x rigidez de plexores de
miembro inf)
o SEGUNDA:
Flexiono las piernas s/muslo y muslo s/cadera y tomo una pierna
Sínd. meníngeo: flexiona ambos miembros inf (x rigidez de plexores del
miembro inf)
Signos
Signo de Flateau
- Mano derecha en rodillas => midriasis
Cefaleas
- Dolor de cabeza, cara y cuello
- Tipo de dolor + fx
- Estructuras que duelen:
o Piel, músculo y periostio
o Senos venosos
o Duramadre basal
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o Nervios sensitivos: V, IX, X, tres primeras raíces cervicales
o Ojos, nariz, boca, oídos
- Estructuras que no duelen:
o Hueso (salvo periostio)
o Duramadre (salvo basal)
o Epéndimo
o Plexos coroideos
o Parénquima cerebral
Interrogatorio
1. Desde cuándo? 9. Desaparece al dormir? Lo despierta
2. En qué lugar? a la noche?
3. Carácter? 10. Trastornos acompañantes?
4. Intensidad? 11. Debe interrumpir su actividad?
5. Duración? 12. Qué lo calma?
6. Periodicidad? 13. Qué tóxicos o medicamentos toma?
7. Desencadenantes? 14. Enfermedades actuales?
8. Momento del día? 15. Antecedentes familiares?
Clasificación
MIGRAÑA: 20% aprox de las cefaleas
- Enfermedad de etiología desconocida
- + fx en mujeres de 20-40 años, y hay elementos genéticos (transmisión AD)
- Dolor:
o Hemicraneal: puede ser facial o no pero sí o sí toma un ojo
o Pulsátil
o Comienza in crescendo => punto + doloroso a la hora => incapacitante: requiere
silencio, reposo y oscuridad
o En forma de crisis periódicas
o Duración 4-72hs en gral
o Acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia y/o fonofobia
- Lo más importante es saber el desencadenante:
o Mujeres jóvenes => + fx x razones hormonales:
Causa + fx: anticonceptivos orales
Dsp: premenstrual (1-2 días antes hasta 1ºs 1-2 días de menstruación)
En embarazo no hay migraña!
FISIOPATOLOGÍA
- Vasodilatación => edema de pared arterial y ↑ permeabilidad => salen susts algógenas:
o Serotonina
o Sustancia P
o BJ
o Pgs
o K+
- Hay hipercoagulabilidad e hiperexcitabilidad de plaquetas => + secreción serotonina
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Migrañas con aura
- MUY intensas => 8-10/10
- Aura: pródromo => avisa que la migraña viene y permite tomar la medicación antes
o Debido a vasoconstricción de Cx cerebral => + en áreas visuales:
SÍNTOMAS VISUALES:
Escotomas: puntos ciegos
Fotopsias: flashes de luces
Teicopsias: escotomas centelleantes
OTROS SÍNTOMAS:
Disartria
Parestesias
Alucinaciones visuales o auditivas: poco fx
o Dura 15-20 min (y nunca > 30)
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o Aparece 2-3 veces/día en un lapso de 15 días-2 meses => dsp puede desaparecer x
meses o años
o Paciente inquieto, que deambula => ≠ c/migraña
- Acompañado de:
o Ruborización homolateral
o Transpiración homolateral
o Inyección ocular homolateral
o Lagrimeo homolateral
o Goteo nasal homolateral
o Síndrome de Horner: ptosis palpebral y miosis homolaterales
o Dolor en la arteria temporal homolateral
o Carotidina homolateral
- Puede calmar aspirando O2 al 100% durante unos minutos
CEFALEA POSTRAUMÁTICA
- Aguda
- Propiamente dicha
CEFALEA POR TRASTORNOS VASCULARES
- Isquémicos
- Hemorrágicos
- Malformativos
- Aneurismas:
o Dolor 10/10 insoportable
o Valor localizador
- HTA:
o No es cierto que la HTA da dolor en la nuca => es por tensión emocional =>
contractura de músculos de la nuca
- Afectación de arterias cervicofaciales:
o Carotidinia
o Post-endarterectomía: luego de cateterismo
- Arteritis de la arteria temporal:
o Bastante fx
o Cefalea unilateral frontoparietal
o Palpación de la arteria indurada y dolorosa
o Única con ↑ eritrosedimentación
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CEFALEA POR INFECCIONES
- Sistémicas
- Focales no neurológicas
CEFALEAS METABÓLICAS
- Hipoxia
- Diálisis
- EPOC
ALGIAS FACIALES
- Desde el cráneo
- Desde el cuello
- Desde los ojos
- Desde el oído
- Desde la nariz
- Desde los senos paranasales
- Odontalgias
- Procesos de la boca
- Desde la articulación temporomandibular:
o Con trismus: contractura de músculos masticadores
o La articulación hace un click
NEURALGIAS
- Dolor:
o Súbito, inesperado y breve => descarga eléctrica que dura segundos y se repite
o Exclusivamente en el área de un nervio sensitivo
o Intensidad muy elevada
- Desencadenado x estimulación de zonas gatillo
- Clasificación:
o Trigémino:
+ fx => ppalmente en mujeres > 50, en lado derecho
Siempre comienza en rama del maxilar superior => puede seguir al maxilar
inferior y, raramente, a la oftálmica (pero NUNCA comienza x ella)
Gatillos: sonarse la nariz, afeitarse
El paciente amaga con agarrarse la cara pero no se la toca
o Glosofaríngeo
Relación H-M 1:1, + fx en > 50
Comienza en 1/3 posterior de lengua, fosa amigdalina y faringe =>
propaga a oído, cuello y mandíbula
Puede haber ↓ TA y ↓ Fc
Gatillos: toser, estornudar, bostezar
El paciente se agarra el cuello
o Occipital de Arnold
CEFALEAS PSICÓGENAS
- Neurosis
- Psicosis
- TOC
- Histeria
Muchos las refieren como un clavo histérico
CEFALEAS NO CLASIFICABLES
Síndromes cerebelosos
Cerebelo
- El cerebelo permite la coordinación de los movimientos musculares voluntarios,
recibiendo la ayuda de los circuitos táctiles, auditivos, piramidales y extrapiramidales
- Los circuitos cerebelosos son directos (y no cruzados)
- Conecta con el SNC a través de tres pedículos cerebelosos:
o Superior: con mesencéfalo y cerebro
o Medio: con protuberancia
o Inferior: con bulbo, núcleos vestibulares y ME
SÍNDROMES CEREBELOSOS
Etiología
- Vascular:
o Isquémica:
AT
Embolias
Vasculitis
o Hemorrágica
- Infecciosa:
o Encefalitis
o Cerebelitis: + fx viral y sífilis
o Abscesos cerebelosos: x procesos bacterianos hematógenos
- Traumática:
o Por hematomas
o Por contusión
- Intoxicaciones:
o Intoxicación alcohólica aguda: + fx
- Tumores:
o Primitivos
o MTS: + fx
- Enfermedades generalizadas
o EM
o Enfermedad de Friedrich
Sintomatología
- Vértigo / mareos:
o En posición de pie
o Acostados: en decúbito contrario a la lesión cerebelosa
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- Cefaleas:
o + fx occipital y en lesiones ocupantes
o Muchas veces con vómito central (no precedido de náuseas)
Evaluación
TRASTORNOS ESTÁTICOS
A- ↑ base de sustentación: piernas bien separadas p/evitar pro/retro/lateropulsión
NO CAMBIA AL CERRAR LOS OJOS: ROMBERG –
B- Temblor estático e intencional
C- Hipotonía del lado afectado: la evalúo viendo y tocando el relieve muscular
Maniobra de motilidad pasiva: flexiono y estiro brazo => s/resistencia
Maniobra de Andre-Thomas: tomo de la cintura desde atrás y le hago movimientos
oscilatorios => cuando se exageran de un lado hay hipotonía
Maniobra de Andre-Thomas sensibilizada: en brazo o muñeca
D- Catalepsia cerebelosa de Babinski: paciente acostado, con muslos flexionados y piernas
extendidas => el cerebeloso lo mantiene durante minutos sin que le moleste
TRASTORNOS DINÁMICOS
1- Gran asinergia de Babinski: incoordinación tal q no pueden caminar => levanta
exageradamente la pierna, da un paso muy largo y deja el cuerpo atrás => se cae p/atrás
2- Pequeña asinergia de Babinski: se mide por tres pruebas:
a. Prueba de flexión del tronco: paciente acostado, cruza los brazos sobre el tórax y le
pedimos que se siente => no puede y levanta las piernas
b. Prueba de inversión del tronco: paciente parado, médico atrás (x si cae) => le
decimos q mire el techo (x arriba de su cabeza) => no flexiona las rodillas y cae
p/atrás
c. Prueba del arrodillamiento: le pedimos que apoye la rodilla s/el asiento, agarrando
el respaldo => del lado afectado levanta exageradamente la pierna y la baja
violentamente, golpeándola
3- Marcha en zig-zag: haciendo eses, casi cayéndose
Estudios
TC
- Lo ideal es con contraste, evidenciando estructuras vasculares (como los tumores)
- Aclarar que es para cerebro y cerebelo, así salen los cortes bajos
RMN
- Lo ideal es con gadolíneo => + nitidez
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Vértigo
- La fx aumenta c/la edad => 30% en > 75 años
- Clasificación:
o DE PERÍODO UNICO: Inicio Preciso
a) Aislados
b) Asociados a sordera unilateral u otros síntomas neurológicos
o RECURRENTE:
a) Episodios recidivantes de minutos u horas de duración
o CRONICO:
a) Semanas de duración
Síndromes convulsivos
- Los eventos paroxísticos pueden ser:
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o Epilépticos
o No epiléptico:
Orgánico
Psicógeno:
Ataque de pánico
Cuadro amnésico por crisis emocional
Epilepsia
- Descarga sincrónica y repetitiva de un grupo de neuronas que es autolimitada y que
modifica el comportamiento del paciente según el área del SNC afectada
- La descarga es independiente de los comandos regulatorios normales => rta exagerada
- Las crisis convulsivas pueden ser:
o Generalizadas: ej.: epilepsia
En fases => tónico-clónica: clonía de la cara, del brazo, etc
Cursa con gritos, incontinencia urinaria, cianosis
Tardan 1-2 min en recuperarse
Crisis de ausencia leves o movimientos oculares
Ante estos pacientes:
Cuidar que no se golpee la cabeza
Colocar en decúbito lateral para que no aspire nada
No colocar nada en la boca p/no bloquear las vías respiratorias
o Parcial: ej.: temporal
Simple: sin enturbiamiento de la conciencia
Compleja: pérdida de conciencia (“ruptura de contacto”: no se relaciona
c/el medio, pero no necesariamente cae al piso) c/síntomas autonómicos
Todas las crisis parciales pueden terminar en crisis generalizadas
- El paciente epiléptico modifica su comportamiento y termina desarrollando un trastorno de
la conducta (personalidad epiléptica)
oSensaciones estereotipadas:
Malestar epigástrico
Alteraciones de gusto
Olor desagradable
Alucinaciones visuales simples o complejas
FACTORES DESENCADENANTES
- Privación del sueño
- Consumo de alcohol u otras drogas
- Actividad en el inicio del evento
PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO
- Duración
- Características
MOVIMIENTOS ANORMALES DURANTE LA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO
- Automatismo:
o Movimientos estereotipados proximales o distales => es una conducta aprendida
o En epilepsia: orofaríngeos, de miembros superiores, complejos (caminar,
desarmar placards, revolver la ropa) => Dx ≠ c/sonambulismo
o Es + fx en las crisis epilépticas q en las no epilépticas
- Versión cefálica (giro de la cabeza): + fx en crisis epilépticas
- Incontinencia urinaria:
o Sugiere epilepsia
o Si la vejiga estaba llena el paciente se orina x relajación de esfínteres, pero sino no
=> no es un dato muy fidedigno
- Mordedura de la lengua:
o Lateral => sugiere epilepsia
o Punta de la lengua => sugiere otra condición (ej.: histeria de conversión)
- Rigidez generalizada: en epilepsia o síncope
- Movimientos clónicos: en epilepsia o síncope
Post-crisis
- Confusión:
o Suele estar en epilepsia, aunque puede ser breve o no estar
o Preguntar x gestos, palidez, ojos dilatados => sugieren epilepsia
- Dolores musculares generalizados:
o Sugieren epilepsia
o Si el paciente sufrió la crisis de noche puede simplemente despertarse cansado
- Signos de déficit neurológico focal:
o Ej.: afasia, paresia de Todd
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o Pueden durar hasta 24hs y se deben al agotamiento de los neurotransmisores
o Dx ≠ c/ACV
- Cambios autonómicos:
o Ojos abiertos y hacia atrás
o Midriasis
o Color y Tº de piel
Dx de epilepsia
Interrogatorio
- Al paciente y a los observadores => preguntar todo lo visto recién
EEG
- Crítico (ideal) o intercrítico (habitual)
Síncope
- Se caracteriza por:
o Pérdida transitoria del conocimiento
o Alteración del tono postural
o Recuperación ad integrum
- Se debe a alteraciones en la circulación cerebral => de ser persistentes: convulsiones
Etiología
Vasovagal
- + fx en jóvenes
- En rta a una Fc muy acelerada, debido a:
o Stress, angustia, miedo => lugares cerrados, permanecer de pie, etc
o Dolor físico
Situacional
- Debido a:
o Tos, estornudos
o Estimulación gastrointestinal
o Miccional: x vaciamiento brusco de la vejiga
o Ejercicio
o Postprandial
Del seno carotídeo
- C/fx ocurre afeitándose, x hiperextensión del cuello
Ortostatismo
- Debido a:
o Cuadros degenerativos: atrofia de núcleos autonómicos q rigen comandos sup:
Demencias corticales
Parkinson
Atrofia oligopontocerebelosa
o Fármacos
CARDÍACO
- Bradicardia
- Taquicardia
- Enfermedades estructurales:
o IAM
o Miocardiopatías
o Etc
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Síndromes lobares
- Lesión cerebral focal => manifestaciones neuroconductuales ≠ según circuitos afectados
- Repercusión funcional de una lesión: depende de:
o Ubicación
o Tamaño
o Naturaleza de la lesión
- Enfermedad degenerativa: produce:
o 1º disfunción neuronal
o Dsp: muerte neuronal => progresión topográfica + o – cte en c/enfermedad
Darán lugar a síndromes neuroconductuales previsibles
- Lesión compresiva (hematoma subdural, hidrocefalia, meningioma):
o Disfunciones más bien de tipo general:
Bradipsiquia
Síntomas de HTE
↓ nivel de conciencia
Cefalea
- Lesiones invasivas o destructivas (ej. tumores malignos):
o Signos "de falsa localización": x las consecuencias de la lesión s/otras áreas del
cerebro alejadas
o Signos de disfunción inespecífica no localizadora
- Algunas alteraciones no estructurales (ej.: disfunción paroxística de una "epilepsia del
lóbulo temporal"):
o Síntomas específicos:
Conductas automáticas
Alucinaciones
Trastorno del estado de ánimo
- Lesiones aparentemente similares en ubicación, tamaño y naturaleza pueden manifestarse
de forma ≠ en individuos ≠ en función de factores como la personalidad y la experiencia
- Esfera conductual (interacción e/funciones cognitivas, ejecutivas, afectivas y emocionales)
=> depende de integridad de áreas de asociación cerebrales y de sus interconexiones
Estas áreas ocupan la mayor parte de la superficie cerebral
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LÓBULO FRONTAL
- Áreas motoras y premotoras => parálisis espástica contralateral (no hay inh superior)
- Área motora suplementaria (de Broca):
o Mutismo
o Afasia motora de Broca: en fases posteriores => dificultad p/articular palabras
- Centro de la mirada conjugada:
o LESIÓN => desviación conjugada de la mirada (hacia el lado de la lesión)
o IRRITACIÓN => desviación contralateral de la mirada
- Área frontal medial parasagital:
o Apraxia de la marcha: dificultad p/realizar movimientos intencionales de marcha
o Incontinencia urinaria
- Área prefrontal:
o Apatía o abulia (↓ o pérdida de voluntad)
o Conducta deshinibida
o Reflejos arcaicos: de succión, de prensión
LOBULO PARIETAL
- Corteza somatosensorial primaria: se afectan las sensibilidades combinadas,
respetándose las primarias (dolor, tacto, temperatura):
o Agnosias: no pueden reconocerse estímulos previamente aprendidos
o Estereognosia: capacidad de reconocer objetos al tacto
o Atopognosia: incapacidad de localizar una sensación táctil percibida
o Anosognosia: no reconocimiento de los déficit neurológicos
o Asomatognosia: incapacidad de reconocer áreas del cuerpo
o Hemihipoestesia contralateral
- Radiaciones ópticas superiores:
o Cuadrantopsia homónima inferior contralateral
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- Síndrome de Gerstmann:
o Agrafia, acalculia, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda
o Se presenta en lesión de lóbulo parietal dominante.
o Apraxia constructiva y heminegligencia, principalmente en lesiones derechas.
LOBULO TEMPORAL
- LESIONES DEL LÓBULO TEMPORAL DOMINANTE:
o Radiaciones ópticas inferiores: cuadrantanopsia homónima superior
o Área de Wernicke: afasia sensitiva de Wernicke => dificultad en comprensión y
habla fluida pero sin sentido
o Corteza auditiva:
Amusia: incapacidad para leer y escribir música
Alteración en aprendizaje del material verbal presentado x vía auditiva
- LESIONES DEL LÓBULO TEMPORAL NO DOMINANTE:
o Radiaciones ópticas inferiores: cuadrantopsia homónima superior
o Área de Wernicke: alteración en las relaciones espaciales
o Corteza auditiva:
Incapacidad p/reconocer melodías
o Deterioro en aprendizaje de material no verbal presentado x vía visual
- LESIONES DE CUALQUIERA DE LOS LÓBULOS TEMPORALES:
o Corteza auditiva:
Alucinaciones e ilusiones auditivas
o Comportamiento psicótico con agresividad
- AFECTACIÓN TEMPORAL BILATERAL:
o Síndrome amnésico de Korsakoff
o Síndrome de Klüver-Bucy:
Apatía
Placidez
Incremento en la actividad sexual
Falta de reconocimiento de objetos comestibles
o Sordera cortical
LOBULO OCCIPITAL
- LESIÓN UNILATERAL:
o Hemianopsia homónima contralateral
o Alucinaciones visuales elementales
- LESIÓN DEL LÓBULO DOMINANTE:
o Agnosia para los objetos
o Alucinaciones visuales
- LESIÓN DEL LÓBULO OCCIPITAL NO DOMINANTE:
o Metamorfopsia: alteración en la forma y tamaño de los objetos
o Alestesia visual: desplazamiento de imágenes de un lado a otro del campo visual
o Polinopsia: persistencia anómala de imagen visual una vez desaparecido el objeto
o Pérdida de memoria topográfica y de orientación visual
- LESIÓN BILATERAL:
o Ceguera cortical: x afectación de las áreas visuales primarias
o Anosognosia visual: en lesiones mediales extensas y bilaterales => niegan su
ceguera y confabulan s/lo q están viendo => síndrome de Anton
o Prosopagnosia: incapacidad de reconocer caras familiares
o Simultanagnosia: incapacidad de comprender una escena global así como de
percibir más de un estímulo a la vez
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o Síndrome de Balint: x lesiones bilaterales de áreas asociativas occipitales
Apraxia óptica: fallo p/dirigir la mirada en una dirección ante una orden,
pudiéndolo hacer de forma espontánea
Ataxia óptica: trastorno p/alcanzar los objetos bajo control visual
Simultanagnosia
Síndromes vasculares
Introducción
- La vascularización del sistema nervioso central se basa en:
o 4 pilares inferiores:
2 carótidas: + importantes
2 vertebrales
o Un polígono de distribución:
Junto c/el sifón carotídeo y las flexuosidades de la vertebral permiten
amortiguar los cambios de la TA sistémica
< 50% de la población tiene el polígono completo
o 6 pilares superiores:
Cerebrales anteriores
Cerebrales medias
Cerebrales posteriores
- FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:
o Óptimo: 55 cc/100gr de tejido x min
o Deterioro: 55-17 cc/100gr de tejido x min => no hay parálisis: gran reserva!
o Penumbra isquémica: 16-10 cc/100gr de tejido x min:
Área funcionalmente abolida (< 17) alrededor de área de necrosis
Si recupero el flujo en las próximas horas puede recuperarse xq no hubo
necrosis aún (> 10)
Explica la pequeña remisión semiológico q suele observarse en días post
o Normalmente este flujo sanguíneo representa el:
15% del gasto cardíaco permanente
20% del consumo de O2
25% del consumo de glucosa
Clasificación
ETIOLOGÍA
- Hemorrágicos: 30% de los ACV
- Isquémicos: 70% de los ACV:
o Embólicos: x desprendimiento => ppalmente de corazón y carótidas
o Tromboembólicos: x desarrollo de una placa in situ
TERRITORIO INVOLUCRADO
- Cerebral anterior
- Cerebral media
- Cerebral posterior
- Basilar-vertebral
Resumen
- Lesiones: mielopatías (ME), radiculoneuropatías (raíz-nervio) o miopatías (músc)
- En todas hay hipo/astenia (↓ fuerza muscular), hipo/arreflexia, hipo/atonía
- Mielopatías:
o Fasciculaciones visibles => alteraciones EEG
o Paresias distales y asimétricas
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o Sensibilidad no afectada
- Radiculoneuropatías:
o Fasciculaciones en ocasiones => puede verse al EEG cuando ocurran
o Paresia en territorio de inervación neural
o Sensibilidad afectada => salvo que afecte solo a la raíz nerviosa
- Miopatías:
o Sin fasciculaciones => EEG normal, pero con enzimas elevadas (ej.: CPK)
o Paresias proximales y simétricas
o Sensibilidad no afectada
Enfermedades de la raíces nerviosas: radiculopatías
- Es poco fx sin q exista lesión medular o neurítica => corto recorrido de raíces ventral y
dorsal hasta formar el nervio espinal
- Ocurre en procesos metabólcios e infecciosos (q tmb pueden ser radiculoneuríticos o
radiculomedulares) => ej.: Guillain Barré
- Los traumatismos o tumores locales pueden generar síndromes radiculares puros
- Sintomatología según nivel de la raíz afectada y si es ventral o dorsal:
o Gralmente hay parestesias, dolores, modificación de los reflejos, paresias, atrofias
o En el territorio cutáneo y muscular correspondiente a la raíz afectada
Enfermedades de los plexos nerviosos
Parálisis del plexo braquial
- Las lesiones son raras y traumáticas o tumorales
- Parálisis del tipo superior (de Duchenne-Erb):
o Lesión de C5 y C6 => compromete músculos proximales del brazo
o Cuelga el brazo a lo largo del tronco c/pronación en antebrazo
o No puede elevar brazo ni flexionar antebrazo => movilidad de dedo y muñeca: OK
o Como toda parálisis periférica: fláccida, hipotónica, c/hiporreflexia bicipital y radial
- Parálisis del tipo medio
o Lesión de C7 => similar al cuadro de parálisis radial
o Mano péndula
o ↓ extensión de brazo y antebrazo
o Hipoestesia del dedo medio y de la parte media de la mano
- Parálisis del tipo inferior (Déjerine-Klumpke):
o Lesión de C8-D1 => parálisis de movimientos de mano y dedos
o Atrofia de músculos de eminencia hipotenar y de los interóseos
o Mano en garra
- Parálisis total:
o Afecta todo el miembro superior => pende inerte a lo largo del cuerpo
o Atrofia, arreflexia y anestesia totales
Parálisis del plexo lumbosacro
- Se compromete c/+ fx L5 y S1
- Por lesiones de columna, discopatías lumbares, tumores intra y extraperitoneales, etc
- Signosintomatología asociada de los nervios aislados
Enfermedad de los nervios periféricos
Mononeuropatías
- Lesiones aisladas de un nervio periférico
- Por laceración, compresión extrínseca, estiramiento, isquemia, radiación, etc.
- Léxico:
o Neuropraxia: disfunción del nervio x alteración de la mielina => reversible
o Axonotmesis: interrupción axonal c/el epineuro intacto => regeneración axonal
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o Neurotmesis: interrupción completa de los axones y el tejido conectivo => p/la
regeneración se requiere la sutura de los cabos proximal y distal
Nervio frénico
- Parálisis unilateral => parálisis diafragmática c/elevación del hemidiafragma homolateral
- + fx x neoplasias pulmonares
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Punción lumbar (PL)
- El paciente puede estar consciente o inconsciente y sentado o en decúbito lateral
- En decúbito lateral mido la presión del LCR c/manómetro:
o Normal: 100-160 mmHg
o Elevado: > 200 mmHg
- Análisis de bloqueo de la circulación del LCR => si al apretar las yugulares no ↑ la PLCR
Procedimiento
- Requiere una limpieza en sucio (pervinox) y una en limpio (campo estéril)
- Se punza en una línea q une las espinas ilíacas posteriores (L4-L5), e/las apófisis espinosas,
o en el espacio por encima (L3-L4)
- Normalmente sale a gotas => si no sale presiono yugulares o abdomen
- Cantidad a sacar:
o 5-10 mm3: ante riesgo de herniación (ej.: si no se si hay edema de papila)
o 10-15 mm3: si sospecho de infecciones poco fx
o 40 mm3: si sospecho de neoplasias => repongo c/sc fisiológicas p/evitar cefaleas
- Sobrenadante xantocrómico:
o Por la presencia de sangre digerida en LCR => ≠ de sangre roja x el punzado
o Se produce a las 2-4hs
o Indica que podría haber hemorragia subaracnoidea
Indicaciones
- 1. Sospecha de meningitis:
o Fiebre, cefaleas, síntomas meníngeos
o La meningitis bacteriana aguda es una urgencia infectológica
- 2. Sospecha de hemorragia subaracnoidea: c/TC normal
- 3. Otras:
o HTE idiopática
o Otras infecciones del SNC:
Meningitis TBC
Meningitis carcinomatosa
Sífilis del SNC
o Hidrocefalia normotensiva
o Vasculitis
o EM
o Guillain-Barré
Contraindicaciones
- 1. HTE
- 2. Trombocitopenia u otras situaciones de diátesis hemorrágica
- 3. Sospecha de absceso epidural: p/q no pinchemos e infectemos al paciente
Complicaciones
- 1. HERNIACIÓN CEREBRAL
- 2. Cefalea por punción
- 3. Infección
- 4. Sangrado
- 5. Parestesias
- 6. Dolor radicular
- 7. Tumores epidermoides en sitio de punción
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- 8. Dolor lumbar
Estudios previos
TC
- Se pide en pacientes con:
o Signos de foco
o Depresión del sensorio
o Edema de papila en FO
o Déficit de inmunidad celular => + fx de lesiones ocupantes
o Convulsiones
LCR
- Es transparente (cristal de roca)
- Generado x plexos coroideos y drenado vía senos venosos y de la duramadre
- Hay un balance normal de secreción-reabsorción
- Producción diaria de 500 ml
- 140ml circulan permanentemente (vol efectivo) => 40ml en ventrículos-100ml en neuroeje
- PLCR media normal: 12-15 cm H2O
- Presión endorraquídea > 250 mmHg: HT endorraquídea (HTe): x
o Infección
o Sangrado
o Alteración de las meninges
o Masa ocupante
Composición
- Normalmente es acelular, pero puede haber hasta 5 GB y 5 GR/campo
o > 400 GR/μl: TURBIO
o > 6000 GR/μl: ROJIZO/SANGUINOLENTO
- Normalmente contiene 20-50 mg% de π:
o ↑ en infecciones, hemorragias subaracnoideas y punción traumática
o Como dato es poco fiable => puede permanecer ↑ x meses
- Normalmente contiene una glucorraquia ≈ 60% de la glucemia
o < 45 mg%: hipoglucorraquia => infección bacteriana aguda
- Meningitis bacteriana:
o Hipercelularidad (leucocitosis: > 1000 GB) a predominio de NT
o Hiperproteinorraquia (> 250 mg%)
o Hipoglucorraquia (< 45 mg%)
- Meningitis viral:
o Hipocelularidad (< 250 GB/μl) c/predominio de linfocitos
o Hiperproteinorraquia leve (< 250 mg%)
o Glucorraquia normal
- Meningitis TBC:
o Hipoclorurorraquia (< 10 g/l, q es lo normal)
- Guillain-Barré:
o Disociación proteica => se invierte la relación proteinorraquia/proteinemia normal
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