CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA Y CLINICA PSICOSOMATICA FACULTAD DE PSICOLOGIA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES, Prof. Dr, Alberto José Chiapella ASMA BRONQUIAL Autor: Lic. Maria Moure Es una enfermedad pulmonar con las siguientes caracteristicas: + Obstruccién de la via aérea total o parcialmente reversible, espontaneamente 0 con tratamiento. ‘+ Inflamacién bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, * Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la via aérea frente a estimutos. Se producen desde lo fisiopatolégico las siguientes alteraciones: el estrechamiento del calibre bronquial (broncoespasmo); la inflamacion de la mucosa bronquial (edema) y la hipersecrecién de mucus con consecuente taponamiento la via aérea Al producirse esta inflamacién aparecen las siguientes manifestaciones: tos; sibilancizs; secreciones (flemas); disnea o fatiga De forma atipica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresin tordcica sin otros sintomas acompafiantes, o bien estar oculto como bronquitis de repeticion én niffos. intos El asma es una afeccién en cuya génesis intervienen numerosos factores. Las nociones de terreno alérgico, procesos infecciosos, predisposicién hereditaria, influencias psiquicas y neurovegetativas, se eniremezcian con frecuencia El umbral de resistencia frente a los estimulos dependeré por una parte de la intensidaci de los mismos y por otra de las condiciones particulares de cada individuo (factores hereditarios, infecciones tempranas de las vias respiratorias) El asmattco tiene una tendencia a la sobreinfeccién debido a la deficiencia de sus mucosas respiratorias ¥.al tipo de expectoracion espesa que constituye un buen medio de cultivo. En la infancia, antes de los 4 afios un 11% de los nifios tiene asma, y s6lo un 4 % persiste con asma después de los 18 afios. Por ello mas de la mitad de los nifios con asma dejan de padecer esta enfermedad después de la pubertad. Los factores de riesgo para mantenerse con asma son + Comienzo del asma antes de los 2 afios + Predisposicién hereditaria (madre con asma) + Pruebas de alergia positivas, (atopia) + Alteracion de funcién ventilatoria pulmonar persistente CLASIFICACION A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asme, basadas en factores provocadores Unicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc.), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatologia, Ia respuesta terapéutica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptacién general. A efectos practicos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten titles en la categorizacién clinica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiolégicos més importantes, 0 el curso de la enfermedad, o la gravedad de los sintomas H.2acl SIF CION ETIOLOGICA: El asma bronquial no sélo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresion de la enfermedad, sino también por la frecuencia con Ia que se encuentran, en el mismo paciente, miltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompajian al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los __—sintomas en += un. ~—s momento. = de_—Ss la_—evolucion Desde que Rackemann introdujo en 1918 los téminos de asma extrinseco y asma intrinseco, éstos se han venido utlizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificacién. El Asma extrinseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reaccién antigeno- anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reaccién antigeno-anticuerpo esta mediada por IgE (asma extrinseco atopico), EI Asma intrinseco es un término mas amplio y se aplica a un grupo heterogéneo de pacientes con la caracteristica comin de que no es posible detectar un antigeno concreto como causa precipitante. Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con pdlipos nasales, sinusitis maxilar, y/o sensibilidad particular a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, y presenta un curso crénico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control Asma inducido por ejercicio. Es un fenémeno que puede ocurrir de forma aisiada o en asociacién con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstruccion de las vias aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio 0 en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la via aérea secundarios al aumento de la ventilacion y la perdida de calor de la via aérea ‘Asma ocupacional. Es producido por la inhalacién de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Estos pacientes, aunque variando segtin el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y periodos de baja Otras causas, que se deben tener en cuenta son: Drogas: como la aspirina y los antiinflamatorios Factores Meteorolégicos: como el aire frio Factores Alimentarios: Chocolate, pescado, soja, huevo, etc. b) CLASIFICACION EN CUANTO ALA EVOLUCION CLINICA: Los ultimos consensos internacionales dividen el asma segtin su severidad en 4 estadios (GINA, 1998). Estadio 1- LEVE- INTERMITENTE: Los sintomas se producen menos de una vez por semana y los sintomas noctunos se producen como maximo 2 veces al mes. Estadio 2- LEVE PERSISTENTE: Los sintomas se producen mas de una vez por semana y menos de una vez por dia, Los sintomas noctumos se producen mas de dos veces al mes. Estadio 3- MODERADO: Los sintomas requieren la administracién de broncodilatadores y se produce la alteracién de la actividad diaria. Los sintomas nocturnos se producen mas de una vez por semana. En este estadio es donde se produce el fenémeno de HIPOXIA (0 deficiencia de oxigeno a nivel de los tejidos.-término mas adecuado que el de anoxia, debido a que raramente se produce la ausencia de oxigeno en los tejidos-) Estadio 4- SEVERO: Los sintomas tienen una frecuencia que provoca la limitacién fisica continua y los sintomas nocturnos son frecuentes ‘Se denomine estado de! “mal asmético” cuando las crisis se producen con poco tiempo entre una y otra, siendo muy breve 0 casi nulo el periodo de reposo.El estado del "mal asmatico" no es diferente al de las crisis comunes, pero las dificultades respiratorias se hacen cada vez mas graves y el enfermo esta cianético; agitado; angustiado. ¢) CLASIFICACION SEGUN LA EDAD: ‘Asma del lactante. La gran mayoria son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, segiin los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergénos en la mayor parte de los casos. ‘Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negacién de sintomas y de regimenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad mas alta. Asma del adulto. DIAGNOSTICO Diagnéstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolucién: Interrogatorio clinico; examen fisico; pruebas tendientes a verificar la circulacién del flujo aéreo por los bronquios que pueden ser autoadministradas como la +medicion de pico maximo ( PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autecontrol; pruebas en el laboratorio: pruebas de funcién respiratoria (espirometria forzada mediante un espirémetro); pruebas de broncodilatacion. Diagnéstico etiolégico de las causas: :a)pruebas cutaneas: acaros del polvo doméstico y de almacenaje, pélenes de gramineas, malezas y arboles, hongos, productos dérmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales; b)marcadores de la inflamacién: IgE total y especifica en suero. TRATAMIENTO Tiene diversas lineas de accién tendientes a: + SUPRIMIR LA EXPOSICION A ALERGENOS 0 IRRITANTES CAUSANTES Control ambiental: Son las medidas de control sobre la exposicién a las causas conocidas dela enfermedad en cada paciente (cares, pélenes, etc. ) Para los cuales se utilizan acaricidas (por ejemplo el benzil benzoato). La utiizacién de cobertores de colchones, almohadas, edredones etc., de fibra no permeable a los acaros (no permite su contacto con el paciente) que, a la vez, permiten la transpiracién; Los métodos basados en filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestaticos) también estan indicados. REVERTIR EL BRONCOESPASMO y LA INFLAMACION DE LA MUCOSA BRONQUIAL Medicamentos preventivos: Son los antiinflamatorios como 10s corticoides inhalados, estos. constituyen en Ia actualidad la terapia de primera linea, proporcionando beneficios sintomaticos, disminuyendo la necesidad de broncodilatadores. Asimismo para faciltar el drenaje de mucus se utiliza a accion de mucolitcos, como asi también la kinesioterapia y la gimnasia respiratoria Medicamentos para las agudizaciones: Estos medicamentos se utlizan de forma ocasional cuando los sintomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los sintomas. Es un grupo de medicamentos llamados comlinmente broncodilatadores que producen la relajacién del misculo bronquial. El método de aplicacién ideal es la via inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administraci6n. Los més usuales son el Salbutamol y la Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duracién. Actualmente existen en el mercado otros broncodilatadores de accién mas prologada con efectos de 8/10 horas de duracién. Otros medicamentos son administrados via oral (como las aminofilinas, eficaces para el asma leve 0 moderado); o bien por via parenteral (via suero), broncodilatadores, aminofilinas y/o corticoides. Las nebulizaciones con Solucién Fisiolégica ayudan a fluidificar el moco y liberar la via. aérea + Psicoterapia AMODO DE REFLEXIONComo analistas, nos interesa primordialmente el cuerpo del ser humano como representacién mental sostenida a través de la red del lenguaje, pero podemos interrogamos acerca del medio misterioso por e! cual la psique es capaz de abrir una brecha en, por ejemplo, “la coraza inmunolégica” del cuerpo o bien por la esquiva finalidad biolégica de trastornos como el asma cuando esto se da dentro de la situaci6n analitica Ya en los afios 30, Alexander elaboré la primera teoria psicoanalitica de los “trastornos" psicosomaticos en la cual consideraba una serie de dolencias fisicas provocadas por conflictos psiquicos y, cuyos sintomas se manifestaban en el soma, en el terreno de la inervacién neurovegetativa y no tenian sentido simbélico. Consideré a la patologia del asma como una de las enfermedades denominadas como “Chicago's Seven" Posteriormente autores como Sami Ali, Pierre Marty; Joyce Mac Dougall; David Liberman; Donald Winnicott, han escrito sobre el asma en particular y otras afecciones y la relacién de estas con lo psicosomatico, desde otras concepciones. Para pensar, un poco mas al respecto, apelaremos a una vifieta clinica: Evando o“LA VOZ DE LA MADRE ES COMO LA PALABRA DE DIOS” Evando tiene 23 afios es el mayor de cinco hermanos y todos lo llaman "Eva" Sobre los detalles del inicio y desarrollo de la enfermedad se muestra muy erratico, se muestra mas. ‘seguro cuando entra en el terreno de la medicacién, alli puede “recordar” “las nebulizaciones me las. hice siempre con soluci6n fisiolégica, EXUDROL como expectorante y VENTOLIN, siempre lo use nunca me lo cambiaron” Sobre el comienzo de su asma dird “fue a los 4 afios, eso me dijo mi mama, yo no me acuerdo..., cualquier cosa le preguntamos a mi mama” sobre algtin detalle que hable de su subjetividad dira “no sé... 2 mi nunca me contaron nada” “Me atendia un alergista, la Dra. M, 0 sea también soy alérgico(a los derivados del petréleo, naftalinas, naftas, no sé; a algunos pelos de animales, no sé cuales, y un poquito al chocolate, pero no tanto) “A los siete o seis afios creo que me internaron porque no respondia a las nebulizaciones y no sabia porque... creo que estuve dos semanas” Sobre cémo se presentan las crisis habla de la diferencia entre CRISIS y BRONCOESPASMO, los broncoespasmos siempre aparecen cuando hace frio o cuando hago alguna actividad fisica (E siempre Juega al futbol al paddle con sus amigos). Sobre las crisis dira “ mi motivo principal es cuando no me hago las nebulizaciones 2 tiempo © sino si fo agarro a tiempo con el VENTOLIN la puedo parar antes de que empiece”. Refiere su titima crisis cuando hace unos meses “fui a jugar al futbol con sus amigos y no quise irme a mi casa a hacerme la nebulizaci6n y me fui directamente a la casa de uno de mis amigos a comer un asado..... mi mama no podia entender mi irresponsabilidad y la verdad yo tampoco Porque estuve cinco dias con nebulizaciones a repeticién porque no me Hegaba a curar, 2 destapar....” Sobre los recuerdos de su infancia diré “a los cuatro afios uno no es una person no me acuerdo de nada... yo no era yo” Frecuentemente para mostrar que su asma es cierta, recurre a “mi prueba” fuerza su respiracion de manera que pruebe si hay sibilancia, es su modo de mostrar que es cierto. Sus hermanos lo “acusan” de que los provoca. E se mueve en un circulo bastante limitado, todo se reduce 2 su trabajo y 2 sus amigos (sus ex- compafieros de la secundaria); si bien en su trabajo hay personas de su edad, no puede establecer mas que relaciones de tipo instrumental La opinién de los demas, constituye una cuestién central en su vida, al punto que no puede dejar de depender de los demas — no soporta que los demés piensen mal de él y puede Ilegar al punto de Perjudicarse en su trabajo si alguno de sus amigos lo llama para que haga algin favor. No soporta que estén enojados con él, y relaciona el enojo con que “no van a ser mas mis amigos” Esta pendiente de Cualquier movimiento del otro; esta muy atento a todo “esta bien” “necesita algo, lo que sea” Frente al relato de situaciones que traen aparejadas diversas complicaciones cotidianas E responde con la produccién de broncoespasmos y su cara se enrojece en la frente y las mejilas y, puede llegar a no piensa... yogolpearse Ia cabeza contra la pared frente alguna situacién de exigencia 0 que lo saque de su rigida estructura de trabajo. ‘Se queja frecuentemente de que “Dios se olvidé de mi”, Evando nunca pudo establecer relaciones amorosas estables con alguna chica, dice que "solo quiero encontrar el amor” Cree ser el “culpable” de la unién de sus padres; hace poco se enter que sus padres se casaron porque su madre estaba embarazada Es el mayor de sus hermanos y actia en consecuencia, “hago valer el mayorazgo” y se preocupa por la suerte de sus hermanos y excesivamente preocupado si los hermanos enfrentan a la madre, se refiere a sus hermanas como “las nenas” (las tres son mayores de 18 afios). Con.la hermana que le sigue, T.M, tiene una relacién que el no entiende, “esta loca, se pelea con mi mama. y ella lo Unico que hace es preocuparse y vivir por todos nosotros... siempre hay que escucharla, es como dice mama “la voz de la madre es como la palabra de Dios” y yo no la entiendo, fa loca hace berrinches y siempre dice que nadie se preocupa por ella y que yo siempre tuve todo... la verdad no entiendo que le pasa. Mi vieja nunca hizo diferencias con nosotros”. Evando es enviado a la consulta psicoanalitica, por la insistencia de sus amigos, no puede entender porque esta alli, siempre pens6 que la que lo necesitaba era su hermana T.M.., termina accediendo al deseo de sus amigos porque “dicen que los deprimo y que sino no voy a conseguir nunca novia... pero mi mama no sabe nada". Aparece en un principio Ia afeccién, asi se presenta, asi se da a conocer, pero, en su discurso asoma también, algo que no se termina de conectar, algo falla, algo fracasa. Evando no puede escapar del peso de la palabra de los otros, cuando intenta escabullirse, aparecen las respuestas sométicas, que siempre tienen una pseudo explicacién médica, ya que esta pierde consistencia si se la cuestiona Algo de lo simbdlico, esta quebrado, podemos pensarlo desde la corriente tedrica que nos sea mas afin Y, ese es el interés que nos mueve a esta presentacién, solo queremos sefialar un punto en los dichos de Evando, él acude porque le dicen y en funcién de que no puede tener novia, pero se encuentra muy apegado a’su madre de la cual afirma una frase: “la voz de la madre es la palabra de Dios”. La voz y la palabra que aparecen con un peso y un efector devastador. Como sefiala Aulagnier, la madre es una “portavoz", es la palabra la que se impone entre ella y su hijo como una tercera persona, por lo cual es dable pensar que en realidad “en el principio fue la voz", entonces que fall, que sucedié en aquellos tiempos iniciales, que la mayoria de los autores citan para pensar lo psicosomatico, he aqui el desafio que nos plantean nuestros pacientes AMODO DE GLOSARIO ALERGENO: sustancia que provoca una reaccién alérgica ALERGIA: es la exageracién de una respuesta inmunitaria normal frente a una sustancia especifica. Abarca todos los fenémenos de hipersensibilidad. Asi para las enfermedades mediadas por una molécula glucoprotéica efectora como la Inmunoglobulina E (Ig €), la denominacién que le corresponde por ser la mas apropiada es la de ALERGIA-ATOPICA, ANTICUERPO; proteina de la sangre, denominadas también Inmunoglobulinas; son generadas para responder, neutralizar y destruir al antigeno. ANTIGENO: sustancia extrafia generalmente de naturaleza proteica, que puede provocar una respuesta inmunitaria en cualquier sujeto. Dicha respuesta puede ser: HUMORAL (causa la produccién de anticuerpos) 9 CELULAR (activa los linfocitos) ATOPIA: Propension heredada para responder inmunitariamente a muchos alérgenos habituales, inhalados 0 ingeridos con la elevacién continua de la IgEse refiere INMUNOGLOBULINA E (Ig E): proteina presente en el suero normal en cantidades muy pequefias. En los “atépicos” se halla incrementada. Su aumento puede ser pasajero o circunstancial ante noxas virales 0 parasitarias, PROCESO INFLAMATORIO: La inflamacién como mecanismo defensivo muchas veces se transforma junto con la noxa que lo origina en una agresién desordenada y generalizada que pone en peligro la vida. En el asma la inflamacién puede ser severa, crénica pero esta localizada en el arbol respiratorio. Decimos que hay inflamacién cuando hay: calor, rubor, dolor e imposibilidad funcional SIBILANCIAS : refiere a la respiracion ruidosa semejante a un silbido que se produce en la espiracién, debido a la gran dificultad del aire para atravesar los conductos aéreos estrechados, inflamados y obstruidos por el mucus.