FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION PRESTADOR
IPRESS UPSS
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

DNI M T N
2 AÑO 3 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

AGOSTO HOSPITAL REGIONAL DE ICA DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDADES DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
1 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

91938350 1 ICA A
M
PC 34 PESO 3590 N N 1. Atencion inmediata al RN P D R 99436
ATENCION INMEDIATA 1 M Pab TALLA 50 C C 2. Contacto piel a piel P D R 99436.02
58 D
F
Ppreg Hb R R 3. Examen fisico del RN normal P D R 99431
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
2 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ Cod / Nombre financiador
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
01 NINGUNO (PAGANTE)
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
02 SIS A PC PESO N N 1. A.RN Alojamiento P D R 99460
03 ESSALUD M
04 SOAT
ALOJAMIENTO
CONJUNTO
05 SANIDAD FAP M Pab TALLA C C 2. Consejeria del cuidado del cordon P D R 1 99401.04
06 SANIDAD NAVAL
07 SANIDAD EP F DATOS SEGÚN SIEN
08 SANIDAD PNP D Ppreg (Sist.
HbInformación R R 3. consejeria de identificacionde signos de alarma P D R 1 99401.08
09 PRIVADOS estado nutricional)
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 10 OTROS
3 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ 11 EXONERADO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A
M
PC PESO N N 1. Tamizaje neonatal metabólico: toma de muestra P D R 1 36416
Cod / Descripción
01 ACHUAR
TAMIZAJE NEONATAL 02 AYMARA M Pab TALLA C C 2. P D R
03 AMAHUACA
F
04 ARABELA
D Ppreg Hb R R 3. P D R LAB
05 ASHANINKA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
“
“
4 “
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
“
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______ CPMS / CIE
“ A
M
PC PESO N N 1. Tamizaje de cardiopatia congenita P D R 1 94760
58 MESTIZO
M Pab TALLA C C 2. Tamizaje de catarata congenita P D R 99431.02
F
D Ppreg Hb R R 3. tamizaje de hipoacusia congenita P D R 1 99431.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
5 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1.
Visita domiciliaria para el cuidado y evaluacion P D R 99502
M neonatal

VISITA DOMICILIARIA M Pab TALLA C C 2. Visita Familiar Integral P D R C0011

F
D Ppreg Hb R R 3. consejeria de los 4 controles P D R 1…4 99401.06
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
6 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. consejeria del cuidado del cordon umbilical P D R 1…4 99401.04

M
M Pab TALLA C C 2. consejeria de identificacionde signos de alarma P D R 1…4 99401.08
F
D Ppreg Hb R R 3. Examen Fisico del RN Normal P D R 99431
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
7 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
8 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
9 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
10 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
11 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
12 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 15 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PC = Perimetro cefalico PESO = kg N= PACIENTE NUEVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Pab = Perimetro Abdominal TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Ppreg = Peso Pregestacional Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE
(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE
PERIMETRO CEFALICO- VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES DE SALUD CÓDIGO CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
14 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
15 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
16 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
17 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
18 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
19 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
20 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
21 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
22 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
23 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
24 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
25 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PC PESO N N 1. P D R
M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 Registro del Tamizaje neonatal NTS N°154-MINSA/2019DGIESP

• Tamizaje Neonatal Metabólico:

Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia
Suprarrenal Congénita, Fenilcetonuria y
Fibrosis Quística: después de las 48h.
Hasta los 7 días.
CERTIFICADO DE NACIDO VIVO– CNV

Lactancia a primera hora (lactancia precoz) – CNV

• Tamizaje Neonatal de catarata Corte Oportuno del Cordón Umbilical (ligadura del
congénita: debe realizarse antes de cordón de 2a 3 minutos) – CNV
dar el alta al RN, su normalidad
constituye requisito para el alta PADRÓN NOMINAL
hospitalaria
Fecha de Nacimiento
Tipo de seguro
• Tamizaje Neonatal de hipoacusia
Ubigeo de residencia
congénita: idealmente se debe
realizar de las 24 a 48 horas de HISMINSA
nacido,
Contacto piel a piel 9936.02
Metabólico CPMS 36416
CRED 99381.01(lab 1,2,3,4)
• Tamizaje de cardiopatía congénita: Visita Domiciliaria 99502
realizar entre las 12 y 24 horas de Vacunas completas
vida.