FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 6
21 JULIO C.S. DAVID GUERRERO DUARTE PSICOLOGIA DNI 46054056 OBSTA. YANITTA MARILIA BERRIOS ESPINOZA

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: OLIVIA DE LA CRUZ PAEZ F/N: 12/22/1993 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

48295718 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
12 27 M TALLA C C 2 CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NELLY MILLAN MARAVI F/N: 3/5/1971 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23466295 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
13 50 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NERYELING ORE GONZALES F/N: 1/23/2008 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

60556133 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
17 13 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: YOLANGA GONZALES TOLENTINO F/N: 3/15/1973 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

20407518 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
17 48 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: TERESA TOSCANO LINARES F/N: 11/1/1984 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

44666710 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
19 36 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LESLIE CAMPOS CLEMENTE F/N: 7/16/1999 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

75421754 2
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
19 22 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JOSEFINA PEREZ BAUTISTA F/N: 6/26/1987 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

46333158 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
19 34 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: IRMA CASTELLARES TAYPE F/N: 10/20/1992 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

48473886 2 A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
19 28 M TALLA C C 2. CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRONA P D R 99499.08
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
2 M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).