MINISTERIO DE SALUD

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE

LOTE

PAGINA
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIÓN
MONTES ORTIZ LIZBETH
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIÓN
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ANTENCIÓN

2018 ABRIL CENTRO DE SALUD PARATIA TOPICO DNI 45564347 DRA. MONTES ORTIZ LIZBETH
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DITRTITO DE PROCEDENCIA PERMIETRO, EVALUACION TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROFOMETRICA ESTAB SERVI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
LEC CIO Y/O ATIVIDAD DE SALUD
DIAGNOSTICO LAB. CODIGO
CIE/CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO:29/ 07/ 1990
APP
PARATIA
A
M PC
PESO N N 1. APLICACIÓN DE INYECTABLE P D R 2 U305

1 100 M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO:29/ 07/ 1990
APP
PARATIA
A
M PC
PESO N N 1. APLICACIÓN DE INYECTABLE P D R 2 U305

4 100 M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
4 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
5 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
6 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
7 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
8 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
9 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
10 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
11 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
12 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
A PESO N N 1. P P P
M PC
M TALLA C C 2. D D D
F Pab
D Hb R R 3. R R R
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDADY CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA
DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) P= DX PRESUNTIVO

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX DEFINITIVO

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO R= DX REPETIDO (CONTROL)

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ANTENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DITRTITO DE PROCEDENCIA TIPO DE
PERMIETRO, EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROFOMETRICA ESTAB SERVI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
LEC CIO Y/O ATIVIDAD DE SALUD
DIAGNOSTICO LAB. CODIGO
CIE/CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

14 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

15 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

16 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

17 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

18 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

19 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

20 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

21 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

22 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

23 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

24 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

25 NOMBRE Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____ /____ / __________ (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / __________

A PESO N N 1. P P P
M PC

M TALLA C C 2. D D D

F Pab
D Hb R R 3. R R R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDADY CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA
DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) P= DX PRESUNTIVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX DEFINITIVO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO R= DX REPETIDO (CONTROL)
(*) Opcional