MINISTERIO DE SALUD

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

PAGINA

RED INTEGRADA DE SALUD HUAYLAS NORTE

FECHA PROCES.

DNI DIGITADOR 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
 2 AÑO 3 MES 44 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5
5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: ____/____/____ FECHA ULT. RESUL. Hb: _____/____/________ FECHA ULT. REGLA: ____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.