FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD SANTIAGO DE CHOCORVOS 301203 ENFERMERIA DNI 46635529

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO 3000 N N ATENCION INMEDIATA DEL RN P D R 99436

CN 2 CHOCORVOS M PC 34
V
1 8503 1 M TALLA 48 C C **CONTACTO PIEL A PIEL P D R 99436.02
HC
L 58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb 21..6 R R EXAMEN FISICO DEL RN NORMAL P D R 99431

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N HEMOGLOBINA P D R 85018

ATENCION INMEDIATA EN UN RN A M TALLA C C CONSEJERIA EN CORTE Y CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL P D R 99401.04
TERMINO Y CON UN PESO ADECUADO
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 1 HORA P D R 99401.02

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CPMS 99460: SOLO PARA HOSPITALES Y A M PC PESO N N *CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

CENTROS MATERNOS CON ALOJAMIENTO
CONJUNTO DONDE LA ATENCION DEL RN ES M TALLA C C P D R
MAYOR A 48 HRS F Pab
D Hb R R ATENCION RN,Y MANEJO DEL RN NORMAL, ALOJAMIENTO CONJUNTO P D R 99460

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 36 PESO 2800 N N ATENCION INMEDIATA DEL RN P D R 99436

1 M TALLA 48 C C RN PREMATURO P D R P07.13

ATENCION INMEDIATA EN UN RN
PREMATURO F Pab
D Hb R R EXAMEN FISICO DEL RN NORMAL P D R 99431

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 34 PESO 2200 N N **CONTACTO PIEL A PIEL P D R 99436.02

1 M TALLA 48 C C CONSEJERIA EN LACATANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

F Pab
D Hb 17.6 R R CONSEJERIA EN CORTE Y CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL P D R 99401.04

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N HEMOGLOBINA P D R 85018

M TALLA C C *CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

F Pab
D Hb R R ATENCION RN,Y MANEJO DEL RN NORMAL, ALOJAMIENTO CONJUNTO P D R 99460

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 39 PESO 2400 N N ATENCION INMEDIATA DEL RN P D R 99436

1 M TALLA 48 C C RN BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
ATENCION INMEDIATA CON BAJO PESO D Hb 19.8 R R EXAMEN FISICO DEL RN NORMAL P D R 99431
AL NACER
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N **CONTACTO PIEL A PIEL P D R 99436.02

M TALLA C C CONSEJERIA EN LACATANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN CORTE Y CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL P D R 99401.04

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N HEMOGLOBINA P D R 85018

M TALLA C C *CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

F Pab
D Hb R R ATENCION RN,Y MANEJO DEL RN NORMAL, ALOJAMIENTO CONJUNTO P D R 99460

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R
*CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES: TENER EN CUENTA EL PESO PARA LA
ADMINISTRACION DE LA VACUNA
3 M TALLA C C ** CONTACTO PIEL A PIEL SE COLOCA CUANDO EL RN TIENE UN PUNTAJE MAYOR P D R
DE 7 PUNTOS DE APGAR Y LA MADRE NO PRESENTA ALGUNA CONDICION
F Pab DESFAVORABLE Y SE INCIA LA LACTANCIA MATERNA DE LA 1 HORA
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE SANTIAGO DE CHOCORVOS 302303 MEDICINA GENERAL DNI 46635529

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO 3000 N N EVALUACION MEDICA DEL RN P D R 99433

CNV 2
CHOCORVOS
M PC 34

1 8503 1 M TALLA 48 C C P D R
HC
L 58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb 21..6 R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 36 PESO 2800 N N P D R

1 M TALLA 48 C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 34 PESO 2200 N N P D R

1 M TALLA 48 C C P D R
F Pab
D Hb 17.6 R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 39 PESO 2400 N N P D R

1 M TALLA 48 C C P D R
F Pab
D Hb 19.8 R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

3 M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION CINTHYA MISLEY SAIRITUPAC MANTARI

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

202 MARZO CENTRO DE SALUD DE SANTIAGO DE CHOCORVOS 301202 CONTROL CRED DE NONATO CON BAJO PESO DNI 46635529

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO 02 / 03 /22 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO 2400 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1
CNV O 2 CHOCORVOS M PC 34
DNI
1 8503 5 M TALLA 52 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 1 99381.01
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN CORTE Y CUIDADO DEL CORDON UNBILCAL P D R 99401.04

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 SANTIAGO DE A M PC PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

CHOCORVOS

1 8503 8 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 2 99381.01
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

M TALLA C C CONSEJERIA EN IMPORTANCIA DEL CPNTROL DE CRECIMIENTOY DESARROLLO ( 5 P D R 99401.06

CONTROLES)
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1 8503 11 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 3 99381.01
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

M TALLA C C CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

F Pab
D Hb R R EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R N ZO10

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 SANTIAGO DE A M PC PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

CHOCORVOS

1 8503 18 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 4 99381.01
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

M TALLA C C CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 SANTIAGO DE A M PC PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

CHOCORVOS

1 8503 25 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 5 99381.01
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

M TALLA C C PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO SANTIAGO DE CHOCORVOS 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO PREMATURO O BAJO PESO DNI 46635529

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1 8503 1M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 1 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R P01 99199.17

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 1 99401.03

M TALLA C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 1 99401.05

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R N Z010

M TALLA C C PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1M
1 8503 15D M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 2 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1 8503 2M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 3 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R P02 99199.17

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 2 99401.03

M TALLA C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 2 99401.05

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1 2M
8503 15D M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 4 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1 8503 3M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 5 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO SANTIAGO DECHOCORVOS 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO PREMATURO O BAJO PESO DNI 46635529

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

SANTIAGO DE
22222222 2 CHOCORVOS A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

1 8524 3M RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R P03 99199.17

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 3 99401.03

CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 3 99401.05

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO
D Hb R R ADECUADO P D R 99401.25

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 38 PESO 8600 N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA 60 C C CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb 11 R R CONSEJERIA EN PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTE P D R 1 99401.12

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 SANTIAGO DE A PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 CHOCORVOS M PC

1 8503 4M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 6 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R P04 99199.17

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 4 99401.03

CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 4 99401.05

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

P D R
F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 5 SANTIAGO DE A M PC Hb R R CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

CHOCORVOS

1 8529 5M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 7 99381

58 SAN ANTONIO F Pab

D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R P05 99199.17

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 5 99401.03

M C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 5 99401.05

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO
D Hb R R ADECUADO P D R 99401.25

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 2 99401.12

M C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 SANTIAGO DE A M PC PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

CHOCORVOS

1 8503 6 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 8 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO CON BAJO PESO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
ABDOMINAL HEMOGLOBINA BLEC VICIO CIE/CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 35 PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

1 8502 6 M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R TA 99199.17

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DOSAJE DE HB P D R 1 85018

M TALLA C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF1 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R ADMINISTRACION DE VIT A P D R VA1 99199.27

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

A M PC 36 PESO 8600 N N ADECUADO P D R 99401.25

M TALLA 60 C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 6 99401.05

F Pab
D Hb 11 R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 36 PESO 8600 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8502 7 M C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 9 99381

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF2 99199.17

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01

M C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 7 99401.05

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO
D Hb R R ADECUADO P D R 99401.25

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 3 99401.12

M C C CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 36 PESO 8600 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8502 8 M C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 10 99381

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF3 99199.17

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb N N CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01

CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 8 99401.05

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 36 PESO 8600 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8502 9 M C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 11 99381

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA CONTROL CRED DE UN NIÑO BAJO PESO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 35 PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

1 8502 9 M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF4 99199.17

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 4 99403.01

M C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 9 99401.05

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO
D Hb R R ADECUADO P D R 99401.25

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 4 99401.12

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 36 PESO 8600 N N P D R

M TALLA 60 C C P D R
F Pab
D Hb 11 R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 36 PESO 8600 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8502 10 M C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 12 99381

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF5 99199.17

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 5 99403.01

M C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 10 99401.05

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

46635529 2 ACOBAMBA A M PC 36 PESO 8600 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8502 11 M C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 13 99381

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO P D R 99252

M C C RN CON BAJO PESO AL NACER P D R P0712

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF6 99199.17

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb N N CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 6 99403.01

CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 11 99401.05

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO
D Hb R R ADECUADO P D R 99401.25

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 36 PESO 8600 N N PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

M C C P D R
F Pab
D Hb 11 R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DEL NEONATO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
ABDOMINAL HEMOGLOBINA BLEC VICIO CIE/CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CNV O 90908650 A PESO 5500 N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1
2 ACOBAMBA M PC 34
DNI
57412 3 M TALLA 52 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 1 99381.01
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN CORTE Y CUIDADO DEL CORDON UNBILCAL P D R 99401.04

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

7 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 2 99381.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

Z010...EN EL CAMPO LAB. SE COLOCA N si es CONSEJERIA EN IMPORTANCIA DEL CPNTROL DE CRECIMIENTOY DESARROLLO ( 4
normal y A si es anormal M TALLA C C CONTROLES) P D R 99401.06
F Pab
D Hb R R EXAMEN DE LOS OJOS Y DE LA VISION P D R N Z010

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

14 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 3 99381.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

M TALLA C C TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CNV O
90908650 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1
DNI
57412 21 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO: CRED NEONATO P D R 4 99381.01
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

M TALLA C C PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

2 M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD ACOBAMBA CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 1 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 1 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

M TALLA C C ADECUADO P D R 99401.25
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 1 99401.03

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:RESULTADO (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
NUTRICIONAL:
COLOCAR EN A M PC PESO N N EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R N Z010
LA 3° FILA SI
HAY ESTOS M TALLA C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 1 99401.05
DX: F Pab
D Hb R R P D R

4 (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ANCO A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 2 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 2 99381
58 SAN ANTONIO F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 2 99401.03

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 2 99401.05

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 3 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 3 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 3 99401.03

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTE P D R 1 99401.12

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 3 99401.05

M TALLA C C TAMISAJE SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PREVENCION EN RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 4 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 4 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 4 99401.05

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N SUPLEMENTACION CON HIERRO P D R P01 99199.17

M TALLA C C CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 4 99401.03

F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 35 PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 5 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 5 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 5 99401.05

M TALLA C C CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 99401.12

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO
D Hb R R P D R 99401.25
ADECUADO

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R SUPLEMENTACION CON HIERRO P D R P02 99199.17

M TALLA C C CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 5 99401.03

F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 36 PESO 8600 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 6 M TALLA 60 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 6 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 36 PESO 8600 N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 6 99401.05

M TALLA 60 C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF1 99199.17

F Pab
D Hb 11 R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N SUPLEMENTACION CON VITAMINA A P D R VA1 99199.27

M TALLA C C DOSAJE DE HB P D R 1 85018

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R TA 99199.17

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 8600 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 7 M TALLA 60 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 7 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 7 99401.05

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R P D R 99401.07
CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb N N CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 3 99401.12

M TALLA C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF2 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 8600 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 8 M TALLA 60 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 8 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 8 99401.05

1 8503 8 M TALLA C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF3 99199.17

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

A M PC 38 PESO 8600 N N ADECUADO P D R 99401.25

M TALLA 60 C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 8600 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 9 M TALLA 60 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 9 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 38 PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 9 99401.05

M TALLA C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF4 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 4 99403.01

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

A M PC 38 PESO N N P D R 99401.25
ADECUADO

M TALLA C C CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 4 99101.12

F Pab
D Hb N N P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 38 PESO 8600 N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA 60 C C CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb 11 R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 8600 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 10 M TALLA 60 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 10 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 38 Hb N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 10 99401.05

M TALLA C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF5 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 5 99403.01

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

M PC 38 PESO 8600 N N
ADECUADO
P D R 99401.25

M TALLA 60 C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 Hb 8600 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 11 M TALLA 60 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 AÑO P D R 11 99381
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 11 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC 38 PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 11 99401.05

M TALLA C C ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R SF6 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA NUTRICIONAL : ALIMENTACION SALUDABLE P D R 6 99403.01

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

A M PC Hb 8600 N N ADECUADO P D R 6 99401.25

M TALLA 60 C C PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 1A M TALLA 75 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 1 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 1 99401.05

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

M TALLA C C ADECUADO P D R 99401.25
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R N Z010

M TALLA C C PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SUPLEMENTACION P D R TA 99199.17

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF1 99199.17

M TALLA C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01

F Pab
D Hb R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

EXAMEN PARASITOLOGICO SOLO

DONDE HAY LABORATORIO A M PC PESO N N OTRA QUIMITERAPIA PROFILACTICA P D R VA1 99199.27

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF2 99199.17

1 8503 1A 1M M TALLA C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 1A 2M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 2 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF3 99199.17

N N CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25
ADECUADO

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF4 99199.17

1 8503 1A 3M M TALLA C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 4 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 2 99401.05

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO ADECUADO CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 1A 4M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 3 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

A M PC PESO N N ADECUADO P D R 99401.25

N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF5 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 5 99403.01

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF6 99199.17

1 8503 1A 5M M TALLA C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 6 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 1A 6M M TALLA 75 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 4 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 3 99401.05

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

M TALLA C C ADECUADO P D R 99401.25
F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.17

M TALLA C C ADMINISTRACION DE DE VIT A P D R VA2 99199.27

F Pab
D Hb R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 2 85018

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 1A 8M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 5 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

A M PC PESO N N ADECUADO P D R 99401.25

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 4 99401.05

1 8503 1A 9M M TALLA C C TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 1A
8503 10M M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 6 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
Registrar el Nombre del centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

46635529 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ADECUADO P D R 99401.25

1A
1 8502 10M R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 2A M TALLA 75 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 1 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 1 99401.05

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018

M TALLA C C ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF1 99199.17

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

EXAMEN PARASITOLOGICO SOLO

DONDE HAY LABORATORIO A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE VITAMINA A P D R VA1 99199.27

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C OTRA QUIMITERAPIA PROFILACTICA P D R 1 99199.28

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF2 99199.17

1 8503 2A1M M TALLA 75 C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF3 99199.17

1 8503 2A2M M TALLA 75 C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 2A3M M TALLA 75 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 2 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA PARA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTE P D R 1 99401.12

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF4 99199.17

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 4 99403.01

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF5 99199.17

1 8503 2A4M M TALLA 75 C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 5 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF6 99199.17

1 8503 2A5M M TALLA 75 C C CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 6 99403.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 2A6M M TALLA 75 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 3 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO P D R 2 99401.05

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

M TALLA C C ADECUADO P D R 99401.25
F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.17

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINITRACION DE VITAMINA A P D R VA2 99199.27

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DOSAJE DE HB P D R 2 85018

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N OTRA QUIMITERAPIA PROFILACTICA P D R 2 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA EN SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 38 PESO 12000 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 2A9M M TALLA 75 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 4 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R TAMISAJE DE DESARROLLO (INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 2 99401.12

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI ZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
ESTA- SER- CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 44 PESO 12900 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 3 M TALLA 86 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 1 99382
58 ACOBAMA F Pab
D Hb 13 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

TENER EN CUENTA QUE EN A PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF1 99403.01

M PC
LA EDAD DE 3 AÑOS LA
SUPLEMENTACION SE DA SI
M TALLA C C CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01
NO SE REALIZO A LOS 2
AÑOS.. Y LA RESOLUCION F Pab
NOS DA HASTA LOS 59 D Hb R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018
MESES PARA SUPLEMENTAR
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: AL NIÑO Y REALIZAR EL (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

SEGUIMIENTO Y
A PESO N N PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
CODIFICACION SRGUN LA M PC
EDAD DE 2 AÑOS
M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01
F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N OTRA MEDIDA PROFILACTICA P D R 1 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA PARA PARA LA IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE VIT A P D R VA1 99199.27

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N EXAMEN NORMAL P D R SO Z006

M TALLA C C CONSEJERIA INTEGRAL P D R SO 99401

F Pab
D Hb R R EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

3
1 A
8503 3 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 2 99382
58 ACOBAMBA M F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 1 99401.12

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

3
1 A
8503 6 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 3 99382
58 ACOBAMBA M F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF2 99199.17

M TALLA C C CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01

F Pab
D Hb R R PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 2 99199.28

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE VIT A P D R VA2 99199.27

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 44 PESO 12900 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 3A 9M M TALLA 86 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 4 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 13 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.17

M TALLA C C CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO P D R 99401.25

ADECUADO
F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 2 99401.12

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R
3
A
3 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R 2 99403.01

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N P D R
3
A
6 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R
3
A
9 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

4 M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 44 PESO 12900 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 4 M TALLA 86 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 1 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 13 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION DEL SULFATO FERROSO P D R SF1 99199.17

SI
HACE M TALLA C C CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01
MOS F Pab
D Hb R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

M TALLA C C ADMINISTRACION DE VITAMINA A P D R VA1 99199.27

F Pab
CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUENTRATO, COMUNICACIÓN Y CUIDADOS
D Hb R R P D R 99401.25
ADECUADOS

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R 1 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES P D R 99401.07

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N EXAMEN NORMAL P D R SO Z006

M TALLA C C CONSEJERIA INTEGRAL P D R SO 99401

F Pab
D Hb R R EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

4
1 A
8503 3 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 2 99382
58 ACOBAMBA M F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA PARA PREVENIR LAS ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 1 99401.12

M TALLA C C TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

4 A
1 8503 6 M TALLA C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 3 99382
M
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R SF2 99199.17

M TALLA C C CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01

F Pab
D Hb R R PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 2 99199.28

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R ADMINISTRACION DE VIT A P D R VA2 99199.27

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
ABDOMINAL HEMOGLOBINA BLEC VICIO CIE/CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC 44 PESO 12900 N N CONTROL DE SLAUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

1 8503 4A 9M M TALLA 86 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 1 O 4 AÑOS P D R 4 99382
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb 13 R R TAMIZAJE DE DESARROLLO P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO R R ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.17

CONSEJERIA EN PAUTAS DE CRIANZA,BUEN TRATO,COMUNICACIÓN Y CUIDADO

M TALLA C C ADECUADO P D R 99401.25
F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN SALUD MENTAL P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA EN RIESGO DE PREVENCION EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES PREVALENTES P D R 2 99401.12

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R
3
A
3 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R 2 99403.01

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N P D R
3
A
6 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R
3
A
9 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

4 M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO 19800 N N EXAMEN DURANTE EL PERIODO DE CRECIMIENTO RAPIDO EN LA INFANCIA P D R Z00.2

1 8503 5 M TALLA 100.9 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 5 A 11 AÑOS P D R 1 99383
58 ACOBAMBA F Pab 60
D Hb 15.6 R R TAMIZAJE DEL DESARROLLO( INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

USAR LOS CIE-10 SEGUN LOS DIAGNOSTICOS A M PC PESO N N OBESIDAD P D R IMC E669
ENCONTRADOS Y USAR LA IMC Y DAR DE
ALTA CUANDO SE RECUPERAN M TALLA C C CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01
F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 1 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R EXAMEN NORMAL P D R S0 Z006

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA INTEGRAL P D R SO 99401

M TALLA C C EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010

F Pab
D Hb R R DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO 19800 N N PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 2 99199.28

1 5A6
8503 M M TALLA 100.9 C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08
58 ACOBAMBA F Pab 60
D Hb 15.6 R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO 19800 N N EXAMEN DURANTE EL PERIODO DE CRECIMIENTO RAPIDO EN LA INFANCIA P D R Z00.2

1 8503 6 M TALLA 100.9 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 5 A 11 AÑOS P D R 1 99383
58 ACOBAMBA F Pab 60
D Hb 15.6 R R DESNUTRICION GLOBAL P D R P/E PR E44.1

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01

M TALLA C C DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018

F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 1 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R EXAMEN NORMAL P D R S0 Z006

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA INTEGRAL P D R SO 99401

M TALLA C C EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010

F Pab
D Hb R R DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO 19800 N N PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 2 99199.28

6A6
1 8503 M M TALLA 100.9 C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08
58 ACOBAMBA F Pab 60
D Hb 15.6 R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA INMUNIZACION- ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS DNI 46635529

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N HVB P D R DU 90585

57412 1 M TALLA C C BCG P D R DU 90744

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ROTA P D R 1 90681

2 M TALLA C C IPV P D R 1 90713

F Pab
D Hb R R PENTA P D R 1 90723

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N NEUMO P D R 1 90670

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ROTA P D R 2 90681

4 M TALLA C C IPV P D R 2 90713

F Pab
D Hb R R PENTA P D R 2 90723

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N NEUMO P D R 2 90670

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N APO P D R 3 90712

6 M TALLA C C PENTA P D R 3 90723

F Pab
D Hb R R INFLUENZA P D R 1 90657

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N INFLUENZA P D R 2 90657

7 M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N NEUMO P D R 3 90670

1 M TALLA C C SPR P D R 1 90707

F Pab
D Hb R R VARICELA P D R 90716

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ANTIAMARILICA P D R 90717

1
A
3 M TALLA C C P D R
M F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N APO P D R DA 90712

1
A
6 M TALLA C C SPR P D R 2 90707
M F Pab
D Hb R R DPT P D R DA 90701

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N APO P D R DA 90712

4 M TALLA C C DPT P D R DA 90701

F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301203 SESION DE ATENCION TEMPRANA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO P D R 1 99411.01

57412 7 Y 15 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

SOLOY APELLIDOS
2 NOMBRES SE HARA USO SI
PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
EL EESS CUENTA CON
ESPACIO97526341
PROPIO O 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N
ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE
P D R 1 99411.01
ACONDICIONADO COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO
PARA REALIZAR LA 1
57412 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
SESIONES DE
ATENCION TEMPRANA ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R
DEL DESARROLLO
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 2 99411.01
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO

57412 2 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 2 99401.24

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 3 99411.01
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO

57412 4 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 3 99401.24

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 4 99411.01
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO

57412 6 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 4 99401.24

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 5 99411.01
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO

57412 7 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 5 99401.24

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 5 99411.01
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 AÑO

57412 9 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 5 99401.24

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO P D R 1 99411.02

1
57412 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 2 99411.02
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO
1
A
57412 3 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 2 99401.24
M
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE

97526341 2 ACOBAMA A M PC PESO N N COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO P D R 3 99411.02
1
A
57412 6 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 3 99401.24
M
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 4 99411.02
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO
1
A
9
57412 M M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 4 99401.24
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 1 99411.02
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO

2
57412 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO
Registrar el Nombre del centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA 301203 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
ABDOMINAL HEMOGLOBINA BLEC VICIO CIE/CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO P D R 2 99411.02
2
A
6
57412 M M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 2 99401.24
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO AREAS: LENGUAJE, MOTORA, DE P D R 1 99411.02
2 ACOBAMBA M PC COORDINACION Y SOCIAL/SESION MENOR DE 1 A 4 AÑO

3
57412 M TALLA C C CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA 302101 ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA -VISITA DOMICILIARIA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N VISITA DOMICILIARIA PARA EL CUIDADO Y EVALUACION NEONATAL P D R 99502

57412 7 M TALLA C C ANMNESIS Y EL EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDOS NORMAL P D R 99431
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN IMPORTANCIA DEL CONTROL CRED (4 CONTROLES ) P D R 99401.06

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
VISITA
D DOMICILIARIA: PAQUETE
Hb SEGUN“Manual
R R deRegistro y Codificación de la Atención Integral de P D R
Salud de Promoción de la Salud 2021”
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 C0011

57412 5 M TALLA C C CONSEJERIA EN CORTE Y CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL P D R 99401.04

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99401.03

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA EN HIGIENE DEL RN Y CUIDADOS EN EL HOGAR P D R 99401.10

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

4
M
7 M TALLA C C VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 2 C0011
D F Pab
D Hb R R P D R
SI LA SUPLEMENTACION SE DA EN LA
ACTIVIDAD EXTRAMURAL COLOCAR EN
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
EL LAB. NUMERO CORRELATIVO EN LA
(*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

FILA DE LA ADMINISTRACION SF
A M PC PESO N N ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17
5
M
15 M TALLA C C VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 3 C0011
D F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

7 M TALLA C C VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 4 C0011

F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

• La 4ta VD, se realizará a los 30 9 M TALLA C C VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

días de iniciada la F Pab
suplementación con hierro. D Hb R R P D R
• La 5ta VD, se realizará a los 90
11 NOMBRESdías de iniciada
Y APELLIDOS PACIENTE:la
suplementación con hierro.
(*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

• La 6ta VD, se realizará a los 180 A M PC PESO N N ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17
días de iniciada la
suplementación con hierro. 1 M TALLA C C VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 6 C0011
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA 301202 CRED -TRATAMIENTO DE ANEMIA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 6 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R SF1 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb 10.6 R R TAMISAJE DE HB P D R 1 85018

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

NO OLVIDAR HISEAR LOS DOSAJE 7

57412 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R SF2 99199.17
CONTROL DE HB RN EUTROFICO : 1M,
3M, Y 6M DE INICIADO EL ACOBAMBA F Pab
TRATAMIENTO. RN DE BP,PREMATURO: D Hb 11 R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 2 85018
3M Y 6M DE INICIADO EL TRATAMIENTO
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 8 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R SF3 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 9 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R SF4 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb 11.2 R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 3 85018

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 10 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R SF5 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 11 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R SF6 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R PR D509

57412 1 M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R TA 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb 12 R R DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 4 85018

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA 302101 ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION DIAGNOSTICO LAB
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 BLEC VICIO CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO 03 /03 /22 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

10 57412 6M 7D M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 7M 7D M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 8M 7D M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R VISITA DOMICILIARIA P D R 3 C0011

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

57412 9M 7D M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17

ACOBAMBA F Pab
D Hb R R VISITA DOMICILIARIA P D R 4 C0011

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

10M
57412 7D M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R VISITA DOMICILIARIA P D R 5 C0011

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D509

11M
57412 7D M TALLA C C ADMINISTRACION CON SULFATO FERROSO P D R 99199.17
ACOBAMBA F Pab
D Hb R R VISITA DOMICILIARIA P D R 6 C0011

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO SIEL TRATAMIENTO

N SE DA EN
N P D R
LA ACTIVIDAD EXTRAMURAL
COLOCAR EN EL LAB.
M TALLA C C P D R
NUMERO CORRELATIVO EN
F Pab LA FILA DE LA
D Hb R
ADMINISTRACION R DE3 P D R
TRATAMIENTO
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2021 ABRIL C.S. ACOBAMBA EJEMPLOS DE TELEMIDECINA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
ABDOMINAL HEMOGLOBINA BLEC VICIO CIE/CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

97526341 2 ACO A M PC PESO N N ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO - CRED NEONATO P D R 99381.01

57412 4 M TALLA C C RN BAJO PESO AL NACER P D R P07.12

SAN MARTIN F Pab
D Hb R R TELECONSULTA EN LINIA P D R 99499.01

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO -CRED MENOR DE 1 AÑO P D R 99381

CUANDO EL SEGUIEMIENTO SE REALIZA POR 7 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS
M TALLA C C INAPROPIADOS P D R Z72.4
VIA TELEFONO F Pab
D Hb R R TELECONSULTA EN LINIA P D R 99499.01

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO -CRED MENOR DE 1 AÑO P D R 99381

3 M TALLA C C CONSEJERIA EN LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99499.08

F Pab
D Hb R R TELEORIENTACION SINCRONICA P D R 99499.08

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A PESO N N ATENCION TEMPRANA DEL DESARROLLO, AREAS: LENGUAJE, MOTORA, P D R 99411.01

M PC COORDINACION Y SOCIAL

3 M TALLA C C CONSEJERIA EN LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES P D R 99499.08

F Pab
D Hb R R TELEORIENTACION SINCRONICA P D R 99499.08

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO - CRED MENOR DE 1 AÑO P D R 99381

7 M TALLA C C TELEMONITOREO P D R 99499.1

F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO - CRED NONATO P D R 99381.01

10 M TALLA C C SEGUIMIENTO TELEFONICO P D R 98967

F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C 2 P D R
F Pab
D Hb R R 3 P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI IZARRA VERA
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO C.S.ACOBAMBA 301203 ENFERMERIA DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N TAMISAJE NEONATAL: TOMA DE MUESTRA P D R 1 36416

1 8503 M TALLA C C TAMISAJE DE CATARATAS CONGENITA P D R 99431.02

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TAMISAJE DE HIPOACUSIA CONGENITA P D R 1 99431.01

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTIVA P D R 99401

Precisiones respecto al tamizaje neonatal según
NTS N° 154-MINSA/2019/DGIESP:
- El tamizaje de Hipoacusia congénita idealmente M TALLA C C P D R
se debe realizar de las 24 a 48 horas de nacido, F Pab
de no haberse realizado en D Hb R R P D R
estas edades, deben realizarlo hasta antes que
3 NOMBRES
cumpla los 30
Y APELLIDOS días de nacido; si el resultado no
PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

pasa la evaluación, la prueba

debe repetirse, en caso de que el resultado se A M PC PESO N N P D R
mantenga, se derivará a un especialista.
- En el tamizaje de catarata congénita, debe M TALLA C C P D R
realizarse antes de dar el alta al RN, su F Pab
normalidad constituye requisito para el alta D Hb R R P D R
hospitalaria, según lo indica la norma técnica.
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N P D R

1 8503 M TALLA C C P D R
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N P D R

1 8503 M TALLA C C P D R
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N P D R

1 8503 M TALLA C C P D R
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC Hb R R P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORM
PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividade

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UP

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 302101 ATENCION EN

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

PERIMETRO EVALUACION
ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA
ABDOMINAL HEMOGLOBINA BLEC VICIO
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N

1 8503 8 M TALLA C C
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

A M PC Hb R R

M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N

3 8503 8 M TALLA C C
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N

6 8503 8 M TALLA C C
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N

10 8503 8 M TALLA C C
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

 A M PC PESO N N

M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N

1 8503 M TALLA C C
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

A M PC Hb R R

M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

A M PC PESO N N

M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N

1 8503 M TALLA C C
58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

A M PC Hb R R

M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTAD

A M PC PESO N N

M TALLA C C
F Pab
D Hb R R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

TERIO DE SALUD
E TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI YELENA IZARRA VERA

GESTION DE LA INFORMACION
ención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

302101 ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA DNI 41473054

19 20 21 22

TIPO DE VALOR
DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
CIE/CPT
P D R 1º 2º 3º

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

NEUMONIA NO ESPECIFICADA P D R J189

OXIMETRICA P D R 94760

REFERENCIA A UN EESS CAPACIDAD RESOLUTIVA P D R 99700

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

INFECCIONES AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADAS P D R J06.9

CONSEJERIAS EN IDENTIFICACIONES DE SIGNOS DE ALARMA P D R 1 99401.08

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

INFECCIONES AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADAS P D R J06.9

VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL P D R 1 C0011

CONSEJERIAS EN IDENTIFICACIONES DE SIGNOS DE ALARMA P D R 2 99401.08

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

INFECCIONES AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADAS P D R J06.9

VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL P D R 2 C0011

CONSEJERIAS EN IDENTIFICACIONES DE SIGNOS DE ALARMA P D R 3 99401.08

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

 P D R
OJITO: REALIZAR VISITA EN TODAS LAS
PATOLOGIAS TODAS LAS CLASIFICACIONES
P D R
DEL DIAGNOSTICO YA ESTE EN EL CIE 10 O
MANUAL HIS DE LAS PATOLOGIAS
P D R
IRAS, EDA, TENIASIS , GIARDIASIS
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

P D R

P D R

P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia
 DIRECCION DE SALUD
HUANCAVELICA

RED DE SALUD ACOBAMBA

PROGRAMA ARTICULADO NUTRICONAL

EJEMPLARIO DE HISEO DEL

PAQUETE INTEGRAL DE
SALUD DEL NIÑO-NIÑA DE
0 A 11 AÑOS
ATENCION DEL NUTRICIONISTA

DATITOS:
DATITOS:
IMPORTANTE TENER EN LA HC SU HB DE RN:

1M 2M 3M 4M 5M 6M
PREMATURO P01 P02 P03 P04 P05 TA

4M 5M 6M
NORMAL P04 P05 TA

DATITOS:
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION GABI YELENA IZARRA VERA

PAGINA

A PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 MARZO CENTRO DE SALUD DE ACOBAMBA 301202 CONTROL CRED DE UN NIÑO SANO > 5 AÑOS DNI 41473054

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNOSTICO LAB CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTOPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO 19800 N N EXAMEN DURANTE EL PERIODO DE CRECIMIENTO RAPIDO EN LA INFANCIA P D R Z00.2

1 8503 5 M TALLA 100.9 C C ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO MENOR DE 5 A 11 AÑOS P D R 1 99383
58 ACOBAMBA F Pab 60
D Hb 15.6 R R TAMIZAJE DEL DESARROLLO( INTERPRETACION Y REPORTE) P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N OBESIDAD P D R IMC E669

USAR LOS CIE-10 SEGUN LOS DIAGNOSTICOS
ENCONTRADOS Y USAR LA IMC Y DAR DE ALTA M TALLA C C CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01
CUANDO SE RECUPERAN F Pab
D Hb R R PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018

M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 1 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R EXAMEN NORMAL P D R S0 Z006

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N CONSEJERIA INTEGRAL P D R SO 99401

M TALLA C C EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010

F Pab
D Hb R R DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN ViOLENCIA P D R 96150.01

 M PC

M TALLA C C CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R CONSEJERIA EN INMUNIZACION P D R 99401.07

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO N N PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R TA C8002

1 8503 5A 6M M TALLA C C ESTUDIO PARASITOLOGICO DE HECES POR 3 P D R 87177.01

58 ACOBAMBA F Pab
D Hb R R TEST DE GRAHAM P D R 87178

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N PROFILAXIS ANTIPARASITARIO P D R 2 99199.28

M TALLA C C CONSEJERIA DE IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA P D R 99401.08

F Pab
D Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

A M PC PESO N N TAMISAJE EN VOLENCIA P D R 96150.01

M TALLA C C CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F Pab
D Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMEINTO / / FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22222222 2 ACOBAMBA A M PC PESO 19800 N N P D R

6A6
1 8503 M TALLA 100.9 C C P D R
M
58 ACOBAMBA F Pab 60
D Hb 15.6 R R P D R

ITEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS Registrar el Nombre del centro PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). si no cuenta con el dato se registra la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. primera ecografia