His Variados

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI ADOLESCENTES DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA CEFALICO- EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL - DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMS
PESO ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO PREGESTACIO HEMOGLOBINA P D R 1º
NAL
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 1 85018
F
D P_Pr Hb R R 3. SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA P D R TA 99199.26
A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Si no se cuenta con el dato se
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Poblado registrara la fecha de la primera
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO ecografia
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI PLANIFICACIÓN FAMILIAR DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -
ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMS
PESO
HEMOGLOBINA ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO PREGESTACIO P D R 1º
NAL
A PC PESO N N 1. ATENCIÓN EN PPFF P D R 99208

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. D/C EN PPFF P D R 1 99402.04
F
D P_Pr Hb R R 3. MAC PRESERVATIVO P D R 10 99208.02
A PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE VBG P D R 96150.01
M
M Pab TALLA C C 2. D/C DE PREVENCIÓN DE VBG P D R 1 99402.12
D F P_Pr Hb R R 3. P D R
2 PERENÉ M
F
M
2 PERENÉ M
F
M
2 PERENÉ M
F
M
2 PERENÉ M
F
M
2 PERENÉ M
F
M
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI CÁNCER DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
PESO
NAL
A PC PESO N N 1. INDICACIÓN DEL TEST DE SANGRE OCULTA P D R 82270

2 PERENÉ M
A PC PESO N N 1. P D R
2 PERENÉ M
A PC PESO N N 1. ENTREGA DE RESULTADO DEL TEST DE SANGRE P D R 82270
2 PERENÉ M OCULTA DE HECES
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI NO TRANSMISIBLES DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
PESO
NAL
A PC PESO N N 1. VALORACIÓN CLÍNICA FACTOR R P D R DNT Z019

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. VACAM P D R 99387
A PC PESO N N 1. EVALUACIÓN DEL PAB P D R U8170
2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. PAIS P D R C8002
D F P_Pr Hb R R 3. EX. DE LABORATORIO P D R Z017
A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA INTEGRAL P D R 1 99401
2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 1 99403.01
D F P_Pr Hb R R 3. EXAMEN DE P/A P D R N 99199.22
A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA E.V.S P D R 99401.13
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: 0 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
2 PERENÉ M
A PC PESO N N 1. CONSEJERIA E.V.S P D R 1 99401.13
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA E.V.S P D R 99401.13
2 PERENÉ M
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI NO TRANSMISIBLES DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
PESO
NAL
A PC PESO N N 1. VACAM P D R 99387

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. PAIS P D R TA C8002
2 PERENÉ M
D F P_Pr Hb R R 3. P D R .
A PC PESO N N 1. VACAM P D R 1 99387
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 DICIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI ESNITSS DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
PESO
NAL
A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA PRE-TEST PARA VIH P D R 99401.33

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. DETECCIÓN DE VIH Y SÍFILIS DUAL P D R RN/RN 86318.01
D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
2 PERENÉ M
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI ESNITSS DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
NAL
A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R TA 99199.11
F
D P_Pr Hb R R 3. O Y C EN PREVENCIÓN ITS P D R 99402.05

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 P.S ALTO PICHANAKI SALUD MENTAL DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
NAL
A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

2 PERENÉ M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE SALUD MENTAL P D R 99402.09
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 P.S ALTO PICHANAKI SALUD MENTAL DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
NAL
A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F

2 PERENÉ M
F
2 PERENÉ M
F
(*) Opcional
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
M T N
2023 P.S ALTO PICHANAKI NO TRANSMISIBLES DNI 73646461 DHALIA EVELYN

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PERIMETRO
NAL
A PC PESO N N 1. VALORACIÓN CLÍNICA DE F.R P D R DNT Z019

2 PERENÉ M
F
D P_Pr Hb R R 3. C Y E NUTRICIONAL P D R U8170
A PC PESO N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

M
M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE P.A P D R 99199.22
F
D P_Pr Hb R R 3. C.E.V.S P D R 99401.13

2 PERENÉ M
F
M
F

2 PERENÉ M
F

M
F

2 PERENÉ M
F
M
F
2 PERENÉ M
F

M
F

2 PERENÉ M
F
M
F
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD ( 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO
EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO
CEFALICO-
ABDOMINAL - ANTROPOMETRICA BLEC VICIO
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
DIAGNÓSTICO DE LAB CÓDIGO
GESTANTE/PUERPERA ETNIACENTRO POBLADO
PESO
PREGESTACIONAL
HEMOGLOBINA
ACTIVIDADES DE SALUD
P D R 1º
CIE/CPMS
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/
A
M
PC PESO N N 1. EXAMEN DE ESTADO DE SARROLLO ADOLESCENTE P D R Z003
M Pab TALLA C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL DOLESCENTE P D R 1 99384
D F P_Pr Hb R R 3. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 99384.02
A M PC PESO N N 1. C/O EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 1 99402.03
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
D F P_Pr Hb R R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
A M PC PESO N N 1. ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.26
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA NUTRICONAL P D R 1 99403
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA DE ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99401.01
A M PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1/1/1 C8002
A
M
D F P_Pr Hb R R 3. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 99384.02
A M PC PESO N N 1. C/O EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 1 99402.03

D F P_Pr Hb R R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
A
M
PC PESO N N 1. ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.26
F
A M PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1/1/1 C8002
M Pab TALLA C C 2. P D R 99402.09
D F P_Pr Hb R R 3. P D R 2 99401
A
M
F
D P_Pr Hb R R 3. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 99384.02
A
M
PC PESO N N 1. C/O EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 1 99402.03
F
D P_Pr Hb R R 3. DOSAJE DE HEMOGLOBINA P D R 85018
A
M
PC PESO N N 1. ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO P D R TA 99199.26
F
A
M
PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD P D R 1/1/1 C8002
F
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
M
F
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
CHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
I DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
AÑO
2 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLEC UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE
6 DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 5
23 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI ADOLESCENTES II DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. DISTRITO
FINANC.DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACIONESTA-SER- TIPO DE VALOR
CEFALICO- ANTROPOME
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO ABDOMINAL
TRICA BLECVICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO LAB
EDAD CÓDIGO CIE/CPMS
-PESO
HEMOGLOBI ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERAETNI
PREGESTACI
CENTRO POBLADO ONAL NA P D R 1º
A
2 PERENE A M PC PESO N N 1. EXAMEN DE ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003

M Pab TALLA C C 2. EVALUACION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE P D R 2 99384
58 F
D P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02

M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
F
D P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL HABILIDADES SOCIALES P D R 96150.05
A M PC PESO N N 1. CONSEJERIA DE PREVENCION EN RIESGOS DE S.M P D R 99402.09

D F P_Pr Hb R R 3. C/O EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03
A PC PESO N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403
M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01
D F P_Pr Hb R R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 2/1/1 C8002
2 PERENE
A M PC PESO N N 1. EXAMEN DE ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003
58 D F P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01
A PC PESO N N 1. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02

M
D F P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL HABILIDADES SOCIALES P D R 96150.05
A M PC PESO N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403
2 PERENE A M PC PESO N N 1. EXAMEN DE ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003

58
D F P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN VIOLENCIA P D R 96150.01

M
D F P_Pr Hb R R 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL HABILIDADES SOCIALES P D R 96150.05

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) Si no se cuenta con el dato se
Registrar el nombre del
2 SEGURO INTEGRAL (S5 SANIDAD FAP
11 EXONERADO
Centro Poblado
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO registrara la fecha de la primera
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (I 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR DE
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO PERIMETRO CEFALICO- ANTROPOMETR BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y ACTIVIDADES DE DIAGNÓSTICO LAB
EDAD ABDOMINAL -PESO
ICA SALUD CÓDIGO CIE/CPMS
PREGESTACIONAL
GESTANTE/PUERPERA ETNIA
CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PC PESO N N 1. EXAMEN DE ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003

2 PERENE M
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____

M
M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN TRASTORNOS P D R 96150.03
DEPRESIVOS
F
A PC PESO N N 1. CONSEJERIA DE PREVENCION EN RIESGOS DE S.M P D R 99402.09

M
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: TORRES NANO RUTH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____

M
F
D P_Pr Hb R R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 2/1/1 C8002

2 PERENE M

M
M Pab TALLA C C 2. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN TRASTORNOS P D R 96150.03

DEPRESIVOS
F
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MONTOYA GOICOCHEA NATALIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A PC PESO 59 N N 1. CONSEJERIA DE PREVENCION EN RIESGOS DE S.M P D R 99402.09

M
M Pab TALLA 1.53 C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
F
D P_Pr Hb R R 3. C/O EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

M
F

2 PERENE M

M
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL EN TRASTORNOS
M Pab TALLA C C 2. DEPRESIVOS P D R 96150.03
F
A PC PESO N N 1. CONSEJERIA DE PREVENCION EN RIESGOS DE S.M P D R 99402.09

M
F
D P_Pr Hb R R 3. C/O EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

M
F
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A M PC PESO N N 1. P D R
F
M T N
2AÑO MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO D UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 5
2023 NOVIEMBRE P.S ALTO PICHANAKI ADOLESCENTES III DNI 73646461 DHALIA EVELYN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. DISTRITO
FINANC. DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO
PERIMETRO EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO LAB
EDAD CEFALICO-
ANTROPOMETRIC DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y CÓDIGO CIE/CPMS
ABDOMINAL -PESO ACTIVIDADES DE SALUD
ETNI PREGESTACIONAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA CENTRO POBLADO P D R 1º
A
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A PC PESO N N 1. EXAME DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003

2 PERENE M
58 F
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULCONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A PC PESO N N 1. EVALUACION DE INDICE DE MASA MUSCULAR P D R IMC Z006

M
M Pab TALLA C C 2. EVALUACIO DE TALLA P D R Z006
F
D P_Pr Hb R R 3. EVALUACIO DE PERIMETRO ABDOMINAL P D R 99209.04

M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA DE ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 3 99401
A PC PESO N N 1. PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL BILATERAL P D R 99173

M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA DE LA SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
F
D P_Pr Hb R R 3. EXAMENDE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010
A M PC PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OIDOS Y DE LA AUDICION P D R Z011

M Pab TALLA C C 2. ANALISIS POSTURAL ESTATICO P D R 96008

2 PERENE M
58 D F P_Pr Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT MONTOYA GOICOCHEA NATALIA FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A M PC PESO 59 N N 1. EVALUACION DE INDICE DE MASA MUSCULAR P D R IMC Z006

M Pab TALLA 1.53 C C 2. EVALUACIO DE TALLA P D R Z006
D F P_Pr Hb R R 3. EVALUACIO DE PERIMETRO ABDOMINAL P D R 99209.04

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 3 99401
A M PC PESO N N 1. PRUEBA DE LA AGUDEZA VISUAL BILATERAL P D R 99173
D F P_Pr Hb R R 3. EXAMENDE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010
A PC PESO 46 N N 1. EXAMEN DE LOS OIDOS Y DE LA AUDICION P D R Z011

M
M Pab TALLA 1.57 C C 2. ANALISIS POSTURAL ESTATICO P D R 96008
F
D P_Pr Hb 14 R R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 3/1/1 C8002
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
M
F
###NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
M
F
2 SEGURO INTEGRAL (SI5 SANIDAD 11
FAPEXONERADO
Registrar el nombre del Centro
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO D 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DEVALOR
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO CEFALICO- ANTROPOMETR BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO DE LAB CÓDIGO
EDAD ABDOMINAL -
PESO ICA ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
GESTANTE/PUERPERA ETNIA
CENTRO POBLADO PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA P D R 1º
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______LTIMA REGLA: ____/____/______

2 PERENE M
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/__
A PC PESO N N 1. EVALUACION DE INDICE DE MASA MUSCULAR P D R IMC Z006

M
M Pab TALLA C C 2. EVALUACIO DE TALLA P D R Z006
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/__
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______

FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
F
A PC PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OIDOS Y DE LA AUDICION P D R Z011
M
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______CHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
2 PERENE A M
PC PESO N N 1. EXAME DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIE MONTOYA GOICOCHEA NATALIA FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/__
A M PC PESO 59 N N 1. EVALUACION DE INDICE DE MASA MUSCULAR P D R IMC Z006

M Pab TALLA 1.53 C C 2. EVALUACIO DE TALLA P D R Z006

M
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
F
A M
PC PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OIDOS Y DE LA AUDICION P D R Z011

F
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL CHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
F
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______CHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
M
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
M T N
2AÑO MES 4 NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENT UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE
3 5
### FEBRERO P.S ALTO PICHANAKI JOVENES 1 DNI 70335468 MILAGRITOS
MACOTELA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. DISTRITO
FINANC. DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE VALOR
CEFALICO- ANTROPOMET
DIAHISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -
BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO
RICA
PESO Y ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
ETNI PREGESTACION HEMOGLOBIN
GESTANTE/PUERPERA CENTRO POBLADO AL A P D R 1º
A
1 NOMBRES Y APELLIDOS PA PALOMIO RIOS AMALIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A M PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA ALIMENTACION SALUDABLE P D R 1 99403.01

58 F
D P_Pr Hb R R 3. VALORACION CLINICA CON FR P D R DNT Z019
A M PC PESO N N 1. EVALUACION DE IMC P D R IMC Z006
M Pab TALLA C C 2. EVALUACION DE TALLA P D R TN Z006
F
D P_Pr Hb R R 3. EVALUACION P. ABDOMINAL PAB P D R U8170
A M
PC PESO N N 1. CONSEJ PREVENTIVA ENFERMEDADES NT P D R 99401.31
D F P_Pr Hb R R 3. O/C SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 1 99402.03
A M
PC PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010
M Pab TALLA C C 2. PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL CUARTA BILATERAL P D R 99173
F
5 NOMBRES Y APELLIDOS PA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A M PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
D F P_Pr Hb R R 3. VALORACION CLINICA CON FR P D R DNT Z019
A M PC PESO N N 1. EVALUACION DE IMC P D R IMC Z006
D F P_Pr Hb R R 3. EVALUACION P. ABDOMINAL PAB P D R U8170
A M PC PESO N N 1. CONSEJ PREVENTIVA ENFERMEDADES NT P D R 99401.31

A M PC PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010
A M
PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R 1 C8002
D F P_Pr Hb R R 3. VALORACION CLINICA CON FR P D R DNT Z019
A M
PC PESO N N 1. EVALUACION DE IMC P D R IMC Z006
D F P_Pr Hb R R 3. EVALUACION P. ABDOMINAL PAB P D R U8170
A M PC PESO N N 1. CONSEJ PREVENTIVA ENFERMEDADES NT P D R 99401.31
A M
PC PESO N N 1. EXAMEN DE LOS OJOS Y VISION P D R Z010
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) Si no se cuenta con el dato se
Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm
2 SEGURO INTEGRAL
5 SANIDAD FAP
Poblado
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO registrara la fecha de la primera
(*) Opcional
2 AÑO 3MES 4 DE ESTABLECIM
NOMBRE 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
NOMBRE
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
VAL
D.N.I. DISTRITO
FINANC.DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DEOR
PERIMETRO DE
DIA
HISTORIA CLINICA10 12 SEXO CEFALICO- EVALUACION BLEC VICIO DIAGNÓSTICO
ABDOMINAL - ANTROPOMETR DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y LAB CÓDIGO
EDAD PESO ICA ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
ETN PREGESTACION
HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA
CENTRO POBLADO AL P D R 1º
IA
13 NOMBRES Y APELLI BERROCAL ESPINOZA MILUZCA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ A REGLA: ____/____/______
A PC PESO 55 N N 1. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

2 PERENE M
20 77584083 19 M Pab TALLA 1.56 C C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
58 F
D P_Pr Hb R R 3. ENTREVISTA DE TAMIZAJE TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
14 NOMBRES Y APELLI FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/__
A PC PESO N N 1. CONSEJERIA DE SALUD MENTAL P D R 99404

M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS DE S.M P D R 99402.09
F
15 NOMBRES Y APELLI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/__
A PC PESO N N 1. O/C SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403
F
D P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01
16 NOMBRES Y APELLID TORRES NANO RUTH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ ULTIMA REGLA: __/___/____
A PC PESO 51.5 N N 1. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

2 PERENE M
20
78109867
25 M Pab TALLA 1.45 C C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
58 F

M
F

M
F
19 NOMBRES Y APELLID MONTOYA GOICOCHEA NATALIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______

2 PERENE M
20 60083720
22 M Pab TALLA 1.53 C C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
58 F
20 NOMBRES Y APELLI FECHA UCONSEJERIA DE SALUD MENTAL DE ULTIMA REGLA: __/___/____

M
F
21 NOMBRES Y APELLI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ DE ULTIMA REGLA: __/___/____
M
F
22 NOMBRES Y APELLI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
A PC PESO N N 1. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

M
M Pab TALLA C C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
F
M
F

M
F
25 NOMBRES Y APELLI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
M
F
LOTE MINISTERIO DE SALUD
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2AÑO MES 4 NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIEN UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
3 5
2023 FEBRERO P.S ALTO PICHANAKI JOVENES
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER-
DIAHISTORIA CLINICA 10 12 SEXO
CEFALICO- ANTROPOMET BLEC VICIO
EDAD ABDOMINAL -
RICA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
ETNI PREGESTACIO HEMOGLOBIN
GESTANTE/PUERPERACENTRO POBLADO NAL A
A
1 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
A M
PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
2 NOMBRES Y APELLIDOS P FECHA ULT
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
3 NOMBRES Y APELLIDOS P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO 51.5 N N 1.
M
25 M Pab TALLA 1.45 C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
5 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA UL
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
7 NOMBRES Y APELLIDOS P MONTOYA GOICOCHEA NATALIA FECHA UL
A PC PESO 59 N N 1.
2 PERENE M
20 22
2 PERENE M
20 60083720 22 M Pab TALLA 1.53 C C 2.
58 F
D P_Pr Hb R R 3.
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA UL
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.

A PC PESO 46 N N 1.
M
M Pab TALLA 1.57 C C 2.
D F P_Pr Hb 14 R R 3.
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA UL
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
2 SEGURO INTEGRA
5 SANIDAD FAP
11 EXONERADO TALLA = Cm
Poblado
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
RIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
ón y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE
MILAGRITOS
JOVENES DNI 73646461
MACOTELA
19 20 21 22
TIPO DE VALOR
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO
ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
P D R 1º
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/____
ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01
ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02

ENTREVISTA DE TAMIZAJE TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
CONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/
CONSEJERIA DE SALUD MENTAL P D R 99404

CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS DE S.M P D R 99402.09
CONSEJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/
O/C SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

CONSEJERIA NUTRICIONAL P D R 2 99403
CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01







ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) Si no se cuenta con el dato se
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO registrara la fecha de la
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO primera ecografia
2 AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- VALO
TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION R DE
DIAHISTORIA CLINICA 10 12 SEXO CEFALICO- ANTROPOMETR BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO
EDAD ABDOMINAL -
ICA ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
PESO
GESTANTE/PUERPERA
ETNIA
CENTRO POBLADO PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA P D R 1º

A M PC PESO N N 1. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01
M Pab TALLA 1.56 C C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
D F P_Pr Hb R R 3. ENTREVISTA DE TAMIZAJE TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
14 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/_

M
F
A M PC PESO N N 1. O/C SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03
D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01
16 NOMBRES Y APELLIDOS PA TORRES NANO RUTH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
2 PERENE A M PC PESO 51.5 N N 1. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

58 F
A M PC PESO N N 1. CONSEJERIA DE SALUD MENTAL P D R 99404

M
D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA EN ALIMENTACION SALUDABLE P D R 2 99403.01
19 NOMBRES Y APELLIDOS PA MONTOYA GOICOCHEA NATALIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/_

2 PERENE M
58
M
F
A PC PESO N N 1. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01
M
M Pab TALLA C C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE DE ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/_
A M PC PESO N N 1. CONSEJERIA DE SALUD MENTAL P D R 99404
F

M
F
LOTE MINISTERIO DE SALUD
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2 AÑO MES 4 NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENT UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
3 5
23 DICIEMBRE P.S PAMPA CAMONA JOVEN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER-
PERIMETRO
DIAHISTORIA CLINICA10 12 SEXO CEFALICO- EVALUACION BLEC VICIO
ABDOMINAL - ANTROPOMETR DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
EDAD PESO ICA ACTIVIDADES DE SALUD
ETN PREGESTACIO
HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA
IACENTRO POBLADO NAL
2 PERENE A M PC PESO 55 N N 1.
77584083 19 M Pab TALLA 1.56 C C 2.

58 F
D P_Pr Hb R R 3.
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
4 NOMBRES Y APELLIDOS P TORRES NANO RUTH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
2 PERENE A M PC PESO 51.5 N N 1.

20 78109867 25 M Pab TALLA 1.45 C C 2.
58 D F P_Pr Hb R R 3.
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
A M PC PESO N N 1.
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
D F P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO 46 N N 1.
M
M Pab TALLA 1.57 C C 2.
D F P_Pr Hb 14 R R 3.
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA U
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
A PC PESO N N 1.
M
M Pab TALLA C C 2.
F
D P_Pr Hb R R 3.
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
2 SEGURO INTEGRA
5 SANIDAD FAP
11 EXONERADO Poblado TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
O DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA
OLOGIAS DE LA INFORMACION
N DE LA INFORMACION
n y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE
TREICY
JOVEN DNI 70335468
CARHUAMACA
19 20 21 22
TIPO DE VALOR
DIAGNÓSTICO LAB
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y CÓDIGO
ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
P D R 1º
PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R TA C8002

CONSEJERIA INTEGRAL P D R TA 99401
CONSEJERIA DE ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/_
CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403
P D R
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______


P D R
P D R

P D R
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______

P D R
P D R
P D R
P D R
CONSEJERIA DE SALUD MENTAL FECHA DE ULTIMA REGLA: __/___/_

P D R
P D R
ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) Si no se cuenta con el dato se
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO registrara la fecha de la
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO primera ecografia
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO D 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION
NOMBRE
DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
EVALUACIO ESTA- SER- VAL
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO TIPO DE OR
N
DIAHISTORIA CLINICA 10 12 SEXO
CEFALICO-
ANTROPOM BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO DE CÓDIGO
ABDOMINAL -
EDAD LAB
PESO ETRICA ACTIVIDADES DE SALUD CIE/CPMS
PREGESTACION
GESTANTE/PUERPERA
ETNIA
CENTRO POBLADO AL HEMOGLOBI P D R 1º
NA

A PC PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R TA C8002

M
M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R TA 99401
F
14 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: __/_
A PC PESO N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403
M
15 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______E ULTIMA REGLA: __/___/____
M
D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERIA DE ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403.01
16 NOMBRES Y APELLIDOS PA TORRES NANO RUTH FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: __/_
A PC PESO 51.5 N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403

2 PERENE M
20 78109867 25 M Pab TALLA 1.45 C C 2. P D R
M
F

M
19 NOMBRES Y APELLIDOS PA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
M
A M PC PESO N N 1. CONSEJERIA NUTRICIONAL ALIMENTACION SALUDABLE P D R 3 99403

M

M

M
F

M
25 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______A REGLA: ____/____/______

M

His Variados

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

His Variados

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN PREVENTIVA ADOLESCENTE P D R 1 99384

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

A PC PESO N N 1. ATENCIÓN EN PPFF P D R 99208

A PC PESO N N 1. INDICACIÓN DEL TEST DE SANGRE OCULTA P D R 82270

A PC PESO N N 1. VALORACIÓN CLÍNICA FACTOR R P D R DNT Z019

D F P_Pr Hb R R 3. EX. DE LABORATORIO P D R Z017

D F P_Pr Hb R R 3. EXAMEN DE P/A P D R N 99199.22

D F P_Pr Hb R R 3. EX. DE LABORATORIO P D R Z017

D F P_Pr Hb R R 3. EXAMEN DE P/A P D R N 99199.22

D F P_Pr Hb R R 3. EX. DE LABORATORIO P D R Z017

D F P_Pr Hb R R 3. EXAMEN DE P/A P D R N 99199.22

A PC PESO N N 1. VACAM P D R 99387

A PC PESO N N 1. CONSEJERÍA PRE-TEST PARA VIH P D R 99401.33

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

D F P_Pr Hb R R 3. CONSEJERÍA POST-TEST PARA VIH RN P D R 99401.34

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL P D R ITS A64X9

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. VIOLENCIA FAMILIAR P D R 96150.01

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

A PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

2023 P.S ALTO PICHANAKI NO TRANSMISIBLES DNI 73646461 DHALIA EVELYN

A PC PESO N N 1. VALORACIÓN CLÍNICA DE F.R P D R DNT Z019

A PC PESO N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__

1 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__

3 NOMBRES Y APELLIDOS P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__

4 NOMBRES Y APELLIDOS P FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__

9 NOMBRES Y APELLIDOS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//__