LOTE SM1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 9/1/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N
5
2AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 LA NATIVIDAD PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
TALL
1 44446160 18 M A C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE EN TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
TALL
44446160 18 M A C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. TAMIZAJE EN PSICOSIS P D R 96150.04
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
44446160 18 M A C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
2 YURIMAGUAS
44446160 18 M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A PESO N N 1. P D R
M PC
TALL
M A C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC
PESO N N 1. P D R
M Pab
TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRA 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
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PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 FEBRERO C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. KRISTEN CAMPOS REYNA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
17 44446160 20 M A C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON VIOLENCIA P D R R456
58 F Pab P D R
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 99402.09
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE EN TRASTORNOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
YURIMAGUAS
44446160 M TALLA 2. PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A LA SALUD MENTAL P D R Z133
20 C C
58 D F R R 3 CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P R 99402.09
D
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. TAMIZAJE EN PSICOSIS P D R 96150.04
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
17 44446160 20 M A C C 2. PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A LA SALUD MENTAL P D R Z133
58 D F Pab Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

2 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02

44446160 YURIMAGUAS
20 M TALLA C C 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL P D R Z721
58 F
D R R 3 CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
44446160 20 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D R R 3 P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:25/02/2021 (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
25 44446160 20 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D R R 3 P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
17 44446160 20 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
TALL
17 44446160 20 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
2 SEGURO INTEGRAL5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE PARA DETECTAR DETERIORO COGNITIVO- P D R 96150.07

2 YURIMAGUAS DEMENCIA
17 44446160 20 M TALL
A C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58
D F Pab Hb R R 3. P D R DE 60
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/__
AÑOS A
N 1. TAMIZAJE PARA DETECTAR DETERIORO COGNITIVO-
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC PESO N
DEMENCIA
P D R 96150.07 MAS
20 TALL PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A LA SALUD
44446160 M A C C 2. MENTAL P D R Z133
58 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D R R 3 P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE ESPECIALIZADO PARA DETECTAR PROBLEMAS P D R 96150.06
2 YURIMAGUAS DEL NEURODESARROLLO
TALL
44446160 20 M A C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/__
DE 0 A 3
44446160 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE ESPECIALIZADO PARA DETECTAR PROBLEMAS P D R 96150.06
AÑOS
2 YURIMAGUAS DEL NEURODESARROLLO
44446160 20 M TALL
A C C 2. PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A LA SALUD MENT P D R Z133
58 D F Pab Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A PESO N N 1. P D R
M PC
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTORNOS MENTALES Y DEL P D R 96150.08

2 YURIMAGUAS M PC COMPORTAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
20
44446160 M TALLA C C 2. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD P D R 99402.09
Pab MENTAL
58 D F Hb R R 3. P D R
DE 3 A 17
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
AÑOS
44446160 A M PC PESO N N 1. TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTORNOS MENTALES Y DEL P D R 2 96150.08
2 YURIMAGUAS COMPORTAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
PESQUISA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A LA SALUD
44446160 20 M Pab TALLA C C 2.
MENTAL
P D R Z133
58 F
D Hb R R 3. CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD P D R 99402.09
MENTAL
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
2 SEGURO INTEGRAL5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
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PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N
5
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
CEFALICO Y ANTROPOMETRI LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
CA
GESTANTE/PUERPERA
ETNIA CENTRO POBLADO L HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
90876878
2 YURIMAGUAS
A
M PC
PESO N N 1. ABUSO FISICO P D R T741
TALL
15 90876878 20 M
A
C C 2. CONSULTA DE SALUD MENTAL P D R 1 99207 CONSULTA DE
58 D F Pab Hb R R 3. APLICACIÓN DE LA FICHA DE VALORACION DE RIESGO P D R 2 DVR 99207.06 SALUD MENTAL
(3)
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A
M PC PESO N N 1. EPISODIO DEPRESIVO SEVERO P D R DVC F323
NIVEL DE RIESGO: LEVE (1),
M
Pab MODERADO (2), SEVERO (3)
2. P D R
F DVR=DERIVADO,
D
DVC=REFERIDO
3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: 15/02/2021 (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
90876878
2 YURIMAGUAS
A
M PC
PESO N N 1. ABUSO FISICO P D R T741 INTERVENCIONES
TALL
15 90876878 20 M
A
C C 2. INTERVENCIONES BREVES P D R 99207.01 BREVES (8)
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

90876878
2 YURIMAGUAS
A M PC
PESO N N 1. ABUSO FISICO P D R T741 INTERVENCION
15 20 FAMILIAR (1)
90876878 M
Pab
TALLA C C 2. INTERVENCION FAMILIAR P D R 1 C2111.01
58 D F Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

90876878
2 YURIMAGUAS
A M PC
PESO N N 1. ABUSO FISICO P D R T741 VISITA
20 DOMICILIARIA (1)
90876878 M
Pab
TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
58 D F Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
90876878 A PESO N N 1. ABUSO FISICO P D R T741 SESION DE
YURIMAGUAS M PC MOVILIZACION
20 TALL DE REDES DE
90876878 M
A
C C 2. SESION DE MOVILIZACION DE REDES DE APOYO P D R 1 C1043 APOYO (2)
F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENT FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A
M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
D R R 3 P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A
M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748
TALL CONSULTA
17 44446160 20 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
MEDICA
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748 EVALUACION
TALL INTEGRAL
17 44446160 20 M A C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO (PAI) P D R 2 2 99366 INTERDISCIPLINA
58 F Pab RIA
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PESO N N 1. P D R
PC
TALL
M A
C C 2. P D R
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. PSICOEDUCACION P D R 3 99207.04 PSICOEDUCACION
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748
2 YURIMAGUAS M PC INTERVENCION
44446160 20 M TALLA C C 2. INTERVENCION INDIVIDUAL EN SALUD MENTAL P D R 3 99207.01 INDIVIDUAL EN
Pab SALUD MENTAL
58 D F Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748

2 YURIMAGUAS PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 3 90806
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748 INTERVENCION
FAMILIAR
17 44446160 20 M TALL
C C 2. INTERVENCION FAMILIAR P D R 1 C2111.01
A
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748

2 YURIMAGUAS VISITA
DOMICILIARIA
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC
PESO N N 1. OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T748 SESION DE
2 YURIMAGUAS
MOVILIZACION
44446160 20 M Pab
TALLA C C 2. SESION DE MOVILIZACION DE REDES DE APOYO P D R 1 C1043 DE REDES DE
58 D F Hb R R 3. P D R APOYO

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
 1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ABUSO SEXUAL P D R T742
TALL CONSULTA
17 44446160 20 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
MEDICA
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. P D R
TALL
17 44446160 20 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PESO N N 1. P D R
PC
TALL
M A
C C 2. P D R
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC PESO N N 1. ABUSO SEXUAL P D R T742
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. PSICOEDUCACION P D R 3 99207.04 PSICOEDUCACION
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
44446160 20 M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. ABUSO SEXUAL P D R T742

2 YURIMAGUAS PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 3 90806
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ABUSO SEXUAL P D R T742 INTERVENCION
FAMILIAR
17 44446160 20 M TALL
A C C 2. INTERVENCION FAMILIAR P D R 4 C2111.01
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. ABUSO SEXUAL P D R T742

2 YURIMAGUAS VISITA
DOMICILIARIA
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC
PESO N N 1. ABUSO SEXUAL P D R T742 SESION DE
2 YURIMAGUAS
MOVILIZACION
44446160 20 M Pab
TALLA C C 2. SESION DE MOVILIZACION DE REDES DE APOYO P D R 1 C1043 DE REDES DE
58 D F Hb R R 3. P D R APOYO

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743 CONSULTA
TALL MEDICA O
17 44446160 20 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
CONSULTA EN
58 F Pab SALUD MENTAL
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743 EVALUACION
TALL INTEGRAL
17 44446160 20 M A C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO (PAI) P D R 2 2 99366 INTERDISCIPLINA
58 F Pab RIA
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PESO N N 1. P D R
PC
TALL
M A
C C 2. P D R
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. PSICOEDUCACION P D R 3 99207.04 PSICOEDUCACION
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743
2 YURIMAGUAS M PC INTERVENCION
44446160 20 M TALLA C C 2. INTERVENCION INDIVIDUAL EN SALUD MENTAL P D R 3 99207.01 INDIVIDUAL EN
Pab SALUD MENTAL
58 D F Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743

2 YURIMAGUAS PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 3 90806
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743 INTERVENCION
FAMILIAR
17 44446160 20 M TALL
A C C 2. INTERVENCION FAMILIAR P D R 1 C2111.01
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743

2 YURIMAGUAS VISITA
DOMICILIARIA
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC
PESO N N 1. ABUSO PSICOLOGICO P D R T743 SESION DE
2 YURIMAGUAS
MOVILIZACION
44446160 20 M Pab
TALLA C C 2. SESION DE MOVILIZACION DE REDES DE APOYO P D R 1 C1043 DE REDES DE
58 D F Hb R R 3. P D R APOYO

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. AUTISMO ATIPICO P D R F841
TALL CONSULTA DE
17 44446160 20 M A C C 2. CONSULTA DE SALUD MENTAL P D R 1 99207 SALUD MENTAL
58 F Pab (2)
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. AUTISMO ATIPICO P D R F841
TALL INTERVENCION
17 44446160 20 M A C C 2. INTERVENCION INDIVIDUAL P D R 2 99207.01 INDIVIDUAL (4)
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PESO N N 1. AUTISMO ATIPICO P D R
PC
TALL PSICOTERAPIA
M A
C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 8 INDIVIDUAL (8)
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A M PC PESO N N 1. AUTISMO ATIPICO P D R F841
2 YURIMAGUAS INTERVENCION
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. INTERVENCION GRUPAL P D R 2 99207.02 GRUPAL (4)
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. AUTISMO ATIPICO P D R F841
2 YURIMAGUAS M PC VISITA
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011 DOMICILIARIA (1
Pab O 2)
58 D F Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. AUTISMO ATIPICO P D R F841 MOVILIZACION

2 YURIMAGUAS DE REDES DE
44446160 20 M Pab TALLA C C 2. SESION DE MOVILIZACION DE REDES DE APOYO P D R 2 C1043 APOYO (2)
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
17 44446160 20 M TALL
A C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. P D R
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
44446160 20 M Pab
TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC PESO N N 1. COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA P D R F989
INFANCIA Y NIÑEZ CONSULTA
17 20 TALL SALUD MENTAL
44446160 M A C C 2. CONSULTA DE SALUD MENTAL P D R 1 99207
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA P D R F989 EVALUACION
INFANCIA Y NIÑEZ INTEGRAL
17 20 TALL INTERDISCIPLINA
44446160 M A C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO (PAI) P D R 2 2 99366 RIA
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PESO N N 1. P D R
PC
TALL
M A
C C 2. P D R
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
44446160 A M PC PESO N N 1. COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA P D R F989
2 YURIMAGUAS INFANCIA Y NIÑEZ PSICOTERAPIA
20 INDIVIDUAL
44446160 M Pab TALLA C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 8 90806
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
44446160 A PESO N N 1. COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA P D R F989
2 YURIMAGUAS M PC
INFANCIA Y NIÑEZ INTERVENCION
20 GRUPAL
44446160 M TALLA C C 2. INTERVENCION GRUPAL P D R 4 99207.02
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
44446160 A M PC PESO N N 1. COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA P D R F989
2 YURIMAGUAS INFANCIA Y NIÑEZ
VISITA
DOMICILIARIA
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 3 C0011
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA P D R F989 INTERVENCION
INFANCIA Y NIÑEZ FAMILIAR
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. MOVILIZACION DE REDES DE APOYO P D R 1 C1043
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. P D R
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
44446160 20 M Pab
TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
Nombre del Centro Si no se cuenta con el dato se Registrara la
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. PRESENTE P D R F331
CONSULTA
17 20 TALL MEDICA
44446160 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. PRESENTE P D R F331 EVALUACION
INTEGRAL
17 20 TALL INTERDISCIPLINA
44446160 M A C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO (PAI) P D R 2 2 99366 RIA
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PESO N N 1. P D R
PC
TALL
M A
C C 2. P D R
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO P D R F331

2 YURIMAGUAS PRESENTE
PSICOEDUCACIO
20 N
44446160 M Pab TALLA C C 2. PSICOEDUCACION P D R 8 99207.04
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO P D R F331

2 YURIMAGUAS M PC PRESENTE
INTERVENCION
20 INDIVIDUAL
44446160 M TALLA C C 2. INTERVENCION INDIVIDUAL P D R 3 99207.01
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO P D R F331

2 YURIMAGUAS PRESENTE PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 8 90834
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO P D R F331 GRUPO DE

2 YURIMAGUAS M PC PRESENTE
AYUDA MUTUA
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 6 C0012
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO P D R F331

2 YURIMAGUAS PRESENTE VISITA
DOMICILIARIA
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 3 C0011
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
44446160 20 M Pab
TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
Nombre del Centro Si no se cuenta con el dato se Registrara la
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR,

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. Y EXPOSICION A ANALGESICO P D R X601
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. INTERVENCION EN CRISIS P D R 99285.01
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR,

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. Y EXPOSICION A ANALGESICO P D R X601
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 3 99215
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PC PESO N N 1. ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, P D R X601

Y EXPOSICION A ANALGESICO
TALL
M A
C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO P D R 1 1 99366
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, P D R X601

2 YURIMAGUAS M PC Y EXPOSICION A ANALGESICO
20
44446160 M TALLA C C 2. PSICOEDUCACION P D R 8 99207.04
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, P D R X601

2 YURIMAGUAS Y EXPOSICION A ANALGESICO
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. CONSEJERIA Y ORIENTACION PSICOLOGICA P D R 8 96100.02
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, P D R X601

2 YURIMAGUAS M PC Y EXPOSICION A ANALGESICO
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 12 90834
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, P D R X601

2 YURIMAGUAS Y EXPOSICION A ANALGESICO
44446160 20 M TALLA C C 2. PSICOTERAPIA FAMILIAR P D R 6 96100.01
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, P D R X601

2 YURIMAGUAS M PC Y EXPOSICION A ANALGESICO
44446160 20 M TALLA C C 2. GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 10 C0012
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALMENTE POR, Y
(*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1.
EXPOSICION A ANALGESICO
P D R X601
M Pab TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 8 C0011
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro fecha de la Primera Ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. PSICOEDUCACION P D R 4 99207.04
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401

PC
TALL
M A
C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO P D R 1 1 99366
F Pab R R 3. P D R
D Hb
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
20
44446160 M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401

17 20 TALL
44446160 M A C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 12 90834
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401

2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. ACTIVIDAD FISICA P D R 3 99402.17
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC
PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 10 C0012
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. FOBIAS SOCIALES P D R F401
M Pab TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 4 C0011
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro fecha de la Primera Ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. AL CONSUMO DE ALCOHOL P D R F102
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. AL CONSUMO DE ALCOHOL P D R F102
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. ENTREVISTA MOTIVACIONAL P D R 2 96150
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PC PESO N N 1. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS P D R F102

AL CONSUMO DE ALCOHOL
TALL
M A
C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO P D R 1 1 99366
D F Pab Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
20
44446160 M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS P D R F102

2 YURIMAGUAS M PC AL CONSUMO DE ALCOHOL
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 4 90806
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS P D R F102

2 YURIMAGUAS AL CONSUMO DE ALCOHOL
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS P D R F102

2 YURIMAGUAS M PC AL CONSUMO DE ALCOHOL
44446160 20 M TALLA C C 2. INTERVENCION FAMILIAR P D R 2 C2111.01
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
A M PC PESO N N 1.
CONSUMO DE ALCOHOL
P D R F102

M Pab TALLA C C 2. INTERVENCION GRUPAL P D R 2 99207.02

D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. CONSULTA MEDICA P D R 1 99215
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. PSICOEDUCACION P D R 4 99207.04
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232

PC
TALL
M A
C C 2. REUNION CON EQUIPO INTERDISCIPLINARIO P D R 2 2 99366
D F Pab Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
20
44446160 M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. INTERVENCION INDIVIDUAL P D R 8 99207.01
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232

2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC
PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. INTERVENCION FAMILIAR P D R 2 C2111.01
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PC PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232

M Pab TALLA C C 2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P D R 2 90806

D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232
M Pab TALLA C C 2. ATENCION DE SERVICIO SOCIAL P D R 3 99210
F
D Hb R R 3. VALORACION SOCIAL P D R 99210.03
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. TRASTORNO PSICOTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRENICO P D R F232
M Pab TALLA C C 2. INTERVENCION EN GRUPO DE SALUD MENTAL P D R 6 99207.02
D F Hb R R 3. SESION DE GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 3 C0012
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional
 LOTE JF1 MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. 1/18/2021 OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 40244724 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
1 TURNO

M T N
5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
21 SETIEMBRE C.S. I-3 ESPEC.MATERNO INFAN.AGUAMIRO PSICOLOGIA DNI 40444849 PS. ESTHER CAMPOS IPARRAGUIRRE
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DISTRITO DE
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____

(*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TALLER EN PREVENCION DE CONDUCTAS DE RIESGO EN
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ADOLESCENTE Y SUS FAMILIAS FAMILIAS FUERTES: AMOR Y P D R 7 C2111.02
LIMITE
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
TALLER EN PREVENCION DE CONDUCTAS DE RIESGO EN
44446160 2 YURIMAGUAS A M PC
PESO N N 1. ADOLESCENTE Y SUS FAMILIAS FAMILIAS FUERTES: AMOR Y P D R 7 14 C2111.02
LIMITE
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PESO N N 1. APLICACIÓN DEL CUESTIONARIO P D R 96150.05

PC
TALL
M A
C C 2. CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES P D R 99401.15
D F Pab Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. PROBLEMAS RELACIONADOS CON DEFICIT EN HABILIDADES P D R Z734

2 YURIMAGUAS SOCIALES
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. TALLER DE HABILIDADES SOCIALES P D R 10 90872
58 D F Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. ATENCION DE ENFERMERIA EN EL I NIVEL DE ATENCION P D R 99205

2 YURIMAGUAS M PC
20
44446160 M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
20
44446160 M Pab TALLA C C 2. P D R
58 D F Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
17 20 TALL
44446160 M A C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A M PC PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS
44446160 20 M TALLA C C 2. P D R
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

44446160 A PESO N N 1. P D R
2 YURIMAGUAS M PC
44446160 20 M TALLA C C 2. P D R
Pab
58 D F Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____ (*)FECHA DE NACIMIENTO: (*)FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/____
A M PC PESO N N 1. P D R
M Pab TALLA C C 2. P D R
D F Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE LA ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= gg
2 SEGURO INTEGRAL (5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar en TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. Si no se cuenta con el dato se Registrara la
Nombre del Centro
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. fecha de la Primera Ecografia
Poblado

(*) Opcional