FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2023 PSICOLOGÍA DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

2
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
BARRANCA
M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02
2 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

2
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
BARRANCA
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
3 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC

M TALLA C C 2. P D R

58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC

M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
2 BARRANCA M PC
M TALLA C C 2. P D R

58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO. (*) Opcional
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
Barranca

M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02

58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
Barranca
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
Barranca
M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02
58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
Barranca
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
Barranca
M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02
58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
Barranca
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
Barranca
M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02
58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
Barranca
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
Barranca
M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02
58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
Barranca
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental VIF P D R 96150.01
Barranca
M TALLA C C 2. Tamizaje salud mental AD P D R 96150.02
58 F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje salud mental TD P D R 96150.03
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

10
A
M PC
PESO N N 1. Tamizaje salud mental EP P D R 96150.04
Barranca
Consejeria en prevención de riesgos de salud
M TALLA C C 2.
mental
P D R 99402.09
58 F Pab
D Hb R R 3. Consulta Psicológica P D R 96100
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.