FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

21 JUNIO C.S. CHAGLLA ZOONOSIS DNI 43847942 LUZ MERY QUINTANA AYLAS
7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DONITILA DURAN MASGO F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23146377 2 CHAGLLA X M PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
13 58 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
23146377 58 D
X Pab Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LUCINDA BENAVIDES LIEVA F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

72264524 2 CHAGLLA X M PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
13 21 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
72264524 58 D X Pab
Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: YANET SIMÓN ATANASIO F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

45069685 2 CHAGLLA X M PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
13 37 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
45069685 58 D X Pab
Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ANTONIO LAURENCIO HILARIO F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23146185 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 59 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
23146185 58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EDINZON ESPÍRITU VERDE F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

45358946 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 42 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
45358946 58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARCELINO LAURENCIO HILARIO F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23176655 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 48 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
23176655 58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GREGORIO TRINIDAD TRUJILLO F/N: / / FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23167292 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 48 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
23167292 58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CARLOS SIMÓN INOCENTE F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23145857 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 55 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
23145857 58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CANDELARIO JESÚS EUGENIO VENTURA F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

46309452 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 32 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
46309452 58 D
F Pab Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VICENTE SANTAMARÍA ESPÍRITU F/N:______/_____/_____ FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

23146174 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 58 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
23146174 58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NEDER ATANACIO ZUÑIGA F/N: / / FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

48785812 2 CHAGLLA X X PC
PESO N N 1. SESIÓN EDUCATIVA P X R 2 C0009
14 31 M TALLA X X 2. SESIÓN DEMOSTRATIVA P X R 013 C0010
48785812 58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIDER ANDRE ATANACIO SANTAMARÍA F/N:28/03/2017 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

90144108 2 CHAGLLA X X PC
PESO N X 1. FASCIOLASIS X D R B663
16 4 M TALLA X C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
90144108 58 D
F Pab Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

21 JUNIO C.S. CHAGLLA ZOONOSIS DNI 43847942 LUZ MERY QUINTANA AYLAS
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIDER ANDRE ATANACIO SANTAMARÍA F/N:28/03/2017 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

90144108 2 CHAGLLA X X PC
PESO N X 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
16 4 M TALLA X C 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
90144108 58 D
F Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VILMA LUZ SANTAMARÍA LEÓN F/N:25/12/1990 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

48310757 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. CISTICERCOSIS X D R B690
16 30 M TALLA X C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
48310757 58 D
X Pab Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNÓTICO P X R 1 U2142
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VILMA LUZ SANTAMARÍA LEÓN F/N:25/12/1990 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

48310757 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
16 30 M TALLA X C 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
48310757 58 D
X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JORGE LUIS BALTAZAR ROJAS F/N:01/01/1985 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

45668926 2 CHAGLLA X X PC
PESO N X 1. CISTICERCOSIS X D R B690
16 36 M TALLA X C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
45668926 58 D
F Pab Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNÓTICO P X R 1 U2142
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JORGE LUIS BALTAZAR ROJAS F/N:01/01/1985 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____
X PESO N X 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
45668926 2 CHAGLLA X PC
16 36 M TALLA X C 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
45668926 58 D F Pab Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KEYRA BALTAZAR EUGENIO F/N:25/11/2008 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

63264967 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. FASCIOLASIS X D R B663
16 12 M TALLA X C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
63264967 58 D
X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KEYRA BALTAZAR EUGENIO F/N:25/11/2008 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

63264967 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
16 12 M TALLA X C 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
63264967 58 D X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KEELYE BALTAZAR EUGENIO F/N:21/06/2013 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

80830389 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. FASCIOLASIS X D R B663
16 8 M TALLA X C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
80830389 58 D
X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: KEELYE BALTAZAR EUGENIO F/N:21/06/2013 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

80830389 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
16 8 M TALLA X C 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
80830389 58 D
X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HELEN BRUNELLA BALTAZAR EUGENIO F/N:22/05/2016 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

79681996 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. FASCIOLASIS X D R B663
16 5 M TALLA X C 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
79681996 58 D
X Pab Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HELEN BRUNELLA BALTAZAR EUGENIO F/N:22/05/2016 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

79681996 2 CHAGLLA X M PC
PESO N X 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
16 5 M TALLA X C 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
79681996 58 D
X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MALVINA MAXIMILIANA PRÍNCIPE LEÓN F/N: 25/09/1992 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

47477561 2 CHAGLLA X M PC
PESO N N 1. CISTICERCOSIS X D R B690
17 28 M TALLA X X 2. ENTREVISTA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
47477561 58 D
X Pab Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNÓTICO P X R 1 U2142
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MALVINA MAXIMILIANA PRÍNCIPE LEÓN F/N: 25/09/1992 FECHA ULTIMO DE Hb: _____/____/____

47477561 2 CHAGLLA X M PC
PESO N N 1. TENIASIS NO ESPECÍFICA X D R B689
17 28 M TALLA X X 2. ENTREVITA DE TAMIZAJE P X R 1 U140
47477561 58 D
X Pab
Hb R R 3. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P X R 1 U2142