FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

1
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2 M T N
2 AÑO 3 MES 4NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 FEBRERO PSICOLOGIA DNI

8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DIA D.N.I. FINANC. DISTRITO SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION ESTAB
HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA LECIM VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA IENTO
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)

1 A
PES
N N 1) TAMIZAJE EN TRASTORONOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
2 M PC O
TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
2 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE EN TRASTORONOS DEPRESIVOS P D R 96150.03
TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
PES
3 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE EN PSICOSIS P D R 96150.04
TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
4 A
O
N N 1) TAMIZAJE EN PSICOSIS P D R 96150.04
2 M PC TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
PES
5 A
O
N N 1) TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
2 M PC TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
6 A
O
N N 1) TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
2 M PC TAL
M C C 2) PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL USO DE TABACO P D R Z720
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
7 A
O
N N 1) TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
2 M PC TAL
M C C 2) PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL P D R Z721
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
8 A
O
N N 1) TAMIZAJE EN ALCOHOL Y DROGAS P D R 96150.02
2 M PC TAL
M C C 2) PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS P D R Z722
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
PES
9 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
10 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
TAL
M C C 2) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIOLENCIA P D R R456
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
1 FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ÚLTIMA REGLA
2 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
Si no se cuenta con el dato, se registra la fecha de la
3 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
primera ecografía.
58 MESTIZO ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado. Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

45 SHIPIBO-CONIBO 26 CULINA 10 CASHINAHUA 05 ASHANINKA 53 YAMINAHUA 55 YINE-YAMI (PIRO) 21 KATAKAIBO 40 QUECHUAS 07 AWAJUN
(*) Opcional 18 ISCONAHUA 43 SHARANAHUA 32 MACHIGUENGA 3 AMAHUACA 54 YANESHA (AMUESHA) 30 MASTANAHUA 51 WAMPIS 02 AIMARA
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

1
TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2022 FEBRERO MANANTAY PSICOLOGIA DNI

8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DIA D.N.I. FINANC. DISTRITO SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION ESTABL
HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ECIMIE VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA NTO
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
11 A
PES
N N 1) TAMIZAJE PARA DETECTAR DETERIORO COGNITIVO DEMENCIA P D R 96150.07
2 M PC O
TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
12 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE PARA DETECTAR DETERIORO COGNITIVO DEMENCIA P D R 96150.07
TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
PES
13 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE ESPECIALIZADO PARA DETECTAR PROBLEMAS DEL NEURO DESARROLLO P D R 96150.06
TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
14 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE ESPECIALIZADO PARA DETECTAR PROBLEMAS DEL NEURO DESARROLLO P D R 96150.06
TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
PES
15 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
TAL
8 M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES
16 2
A
M PC O
N N 1) TAMIZAJE EN VIOLENCIA P D R 96150.01
TAL
5 M C C 2) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA VIOLENCIA P D R R456
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (SOLO EL PRIMER TAMIZAJE CON FUA SUMA AL INDICADOR 022)
PES TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS
17 A
O
N N 1) Y ADOLESCENTES
P D R 96150.08
2 M PC TAL
M C C 2) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
LA
58 D F Pab Hb R R 3) P D R
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (96150.08 EN CAMPO LAB 1: SON PARA PROBLEMAS EMOCIONALES) (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS
18 2
A
M PC O
N N 1) Y ADOLESCENTES P D R 1 96150.08
TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (96150.08 EN CAMPO LAB 2: SON PARA PROBLEMAS DE ATENCION) (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS
19 2
A
M PC O
N N 1) Y ADOLESCENTES
P D R 2 96150.08
TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
(*)FECHA DE NAC: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:______/_______/________/ FECHA DE ULTIMA REGLA: ______/_______/________/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: (96150.08 EN CAMPO LAB 3: SON PARA PROBLEMAS DE CONDUCTA) (SI ES POSITIVO - LOS "D" SE CONSIDERAN PROCEDIMIENTOS)
PES TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE NIÑAS, NIÑOS
20 2
A
M PC O
N N 1) Y ADOLESCENTES
P D R 3 96150.08
TAL
M C C 2) PESQUIZA DE PROBLEMAS RELACIONADOS EN SALUD MENTAL P D R Z133
LA
58 D F Pab Hb R R 3) CONSEJERIA DE PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL P D R 99402.09
1 FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ÚLTIMA REGLA

2 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

Si no se cuenta con el dato, se registra la fecha de la primera
3 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
Registrar el nombre del Centro ecografía.
58 MESTIZO ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Poblado. Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

45 SHIPIBO-CONIBO 26 CULINA 10 CASHINAHUA 05 ASHANINKA 53 YAMINAHUA 55 YINE-YAMI (PIRO) 21 KATAKAIBO 40 QUECHUAS 07 AWAJUN
(*) Opcional 18 ISCONAHUA 43 SHARANAHUA 32 MACHIGUENGA 3 AMAHUACA 54 YANESHA (AMUESHA) 30 MASTANAHUA 51 WAMPIS 02 AIMARA