Nota de Progreso SOAP

En el cuidado de la salud, el expediente médico es tanto un documento de salud como legal. Las
notas SOAP son la forma más popular para documentación de procedimientos médicos hoy en
día. Inventadas por el Dr. Lawrence Weed las notas SOAP están diseñadas para proveer un
método de documentación médica orientado al problema y para crear un método de comunicación
fluido y consistente entre los profesionales médicos. SOAP se refiere, en inglés, a "Subjetivo,
Objetivo, Evaluación y Plan".
Instrucciones: Comienza la nota SOAP usando el formato deseado por la organización o el
hospital. La mayoría comienzan por listar el nombre del paciente o cliente, número del caso, fecha
del servicio y algún diagnóstico o código de procedimiento. El resto de la nota SOAP debería ser
partida en cuatro párrafos o secciones distintas.

"S" - Datos subjetivos del paciente: Completa la sección subjetiva de las notas con información
que el paciente te haya relatado directamente a ti. Esta sección incluye información basada en
opiniones del paciente: sus sentimientos, sus preocupaciones, sus objetivos terapéuticos, etc.
Incluye comentarios pertinentes de amigos, familiares, compañeros de trabajo o cualquier otra
persona cercana al paciente.

"O" - Datos objetivos que obtengas. Escribe solo información basada en hechos en la sección
objetiva de las notas. Esta información incluye evidencia cuantitativa y verificable, tal como lo
que puede observarse directamente a través de los cinco sentidos y de medidas científicas. Esto
puede incluir la apariencia del paciente, cualquier medida médica tomada y el comportamiento
obvio.

"A" - Evaluación del paciente. Analiza el comportamiento y los problemas del paciente en la
sección de evaluación de las notas. Esta sección se usa a menudo para especular un diagnóstico
mental o problemas potenciales, combinando la información de las primeras dos secciones y
analizándola con un pensamiento crítico profesional.

"P" - Plan del tratamiento. Crea un plan de tratamiento para el paciente y regístralo en la sección
final de tus notas SOAP. Esta sección incluye a menudo la fecha y la hora de la próxima entrevista
del paciente, las recomendaciones de intervención o las notas de las intervenciones realizadas
durante la sesión actual y una lista de logros o metas probables basada en el diagnóstico y en la
actitud del cliente sobre la terapia.

Firma y data las notas según el protocolo de la compañía. Asegúrate de firmar todos los
documentos con tu nombre y título.