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Registro de la información
Toda información que el psicólogo recibe deber ser registrada, estar bien detallada.
Utilizar ciertos métodos que nos permitan almacenar la información, siempre sobre
guardando la identidad e integridad del paciente.
Tomar apuntes.
Grabaciones de audio.
Las plantillas estructuradas: puede ser un buen apoyo, pero al mismo tiempo puede evitar que
fluyan otras informaciones importantes.
El historial clínico es el eje central, este dependerá del tipo de entrevista, enfoque teórico,
edad, tipo de situación o problema, es bueno aclarar que no existe un formato en especifico
ya que este se adaptara al que el entrevistado lleve a cabo.
Los datos más relevantes que deben estar en un historial clínico son:
Datos personales: nos permite diferenciar a los pacientes y a la vez nos ayuda a
emplear un buen rapport.
Motivo de consulta: identificar que llevo al individuo a consulta.
Historia del problema: en esta un esquema de calendarización es de gran ayuda
(cuando apareció el problema, que tiempo hace que apareció, etc.)
Historia personal patológica o no del paciente: identificar el historial de salud del
paciente (físico, mental y patológico) saber como ha sido el desarrollo del paciente.
Historia familiar patológica o no: saber todas las enfermedades que están o se han
presentado en los familiares (físico, mental y patológico) de igual forma saber como
ha sido el desarrollo de la familia.
Evaluación del estado mental: ubicación en tiempo y espacio, coherencia del
lenguaje, ideas alucinantes, delirios, entre otras.
Diagnóstico: es en la cual se determina la condición del paciente, este lo podemos
dividir en dos partes:
Provisional o de impresión: se requiere profundizar más, debido a que los signos no
están claros.
Definido o definitivo: en este ya se conoce la causa real del daño o problema.
Tratamiento: el tratamiento dependerá del tipo del diagnóstico.
Pronóstico: este es el resultado probable de la situación de la enfermedad del
paciente.
Que es el Informe Psicológico. Explique brevemente la importancia del mismo.
Cuando se culmina de manera formal es imprescindible que se lleve a cabo el informe de manera
objetiva, sin emitir prejuicios.