Expediente Clínico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemáticamente,

correspondientes a la atención integral en salud del usuario en un establecimiento

proveedor de estos servicios.

La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de
la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido
sometido1. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del paciente.

mejorar la calidad de atención de los pacientes. Deberá actualizarse anualmente

Gracias a una exploración clínica sistemática, ordenada y completa se puede obtener un diagnóstico
correcto y poder diseñar un plan de tratamiento adecuado.

La historia clínica se basa en cuatro principales partes: la anamnesis, la exploración, el diagnóstico y el

plan de tratamiento.

Anamnesis: Interrogatorio correctamente elaborado por el médico con el fin de obtener la información
requerida que sirva para efectuar una integración diagnóstica.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de
la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y
mínimo quince (15) años en el archivo central.
Datos.

1. se registra el nombre y apellidos, dirección y teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la

primera visita.
2. Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia
3. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual (importante para poder solucionar el
problema)
4. Antecedentes familiares patológicos.
5. Antecedentes personales no patológicos.
6. Antecedentes personales patológicos.
7. Historia laboral

Cualquier tipo de alergia

Cualquier enfermedad crónica

Cualquier antecedente de enfermedades en su familia

LO QUE NO SE DEBE HACER:

No utilice siglas o abreviaturas

No realice tachones, borrones y/o enmendaduras:

No corte y pegue información de otras historias clínicas:

IMPORTANTE

Teniendo buena letra y un adecuada terminología medica

Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

En caso de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.
PSOAP: Nota evolutiva

Subjetivo – Lo que le dice el paciente ( entre comillas

Objetivo – Lo que se ve ( la temperatura, la presión arterial, etc.)

Evaluación – Lo que usted cree que está sucediendo

Plan – Qué va a hacer al respecto (plan de tratamiento)

Todo consentimiento informado debe contener como mínimo: DESPUES DE TODO

- Datos generales del usuario o su representante legal.

- Datos del establecimiento de salud.

- Datos del médico que proporciona la información.

- Acto(s) médico autorizado.

- Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.

- Nombre completo y firma de los testigos.

- Firma del usuario.