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Notas de enfermería

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Notas de Enfermería

Concepto: Son registros que realiza la enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente influyendo disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las respuestas del paciente; avalan la calidad y continuidad de los cuidados, mejoran la comunicación, evitan errores y duplicaciones.

Tipos de Anotaciones: y Anotaciones narrativas:

La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermaría, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la información especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento.

Ventajas: · Fácil acceso a la localización de los formularios y la posterior documentación de cada disciplina. · Como método más antiguo de creación de graficas, es el que resulta más familiar a la enfermera. · No exige la organización de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo.

cuando es realizada por varias disciplinas. · El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localización del contenido en un aspecto concreto de la atención del paciente. R: respuesta. que a menudo duplican la información ofrecida en las hojas de curso clínico. acción y respuesta (DAR) proporciona una descripción concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia. como la enfermería.Desventajas: · La fragmentación de la documentación de los cuidados del paciente según quien sea al prestador de la misma. y Anotaciones focus: Es un método de organizar la información segundas notas de la enfermera y están estructuradas en tres categorías: D: Datos subjetivos y objetivos. nutrición y otros. . es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones. Ventajas: · El formato de la grafica focus organiza la información en dos columnas distintas. · Tendencias a larguísimas graficas. · La documentación dispersa de la enseñanza. · El formato de datos. A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado. · Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte difícil recuperar datos sobre un determinado problema.

elimina la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos. quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las áreas de interés y seleccionar los datos en la categorías apropiadas ya sean datos. requiere un cambio en la forma de pensar de la enfermeras. utilizando un formato constante. se usa las 24 horas. la información esta enfocad a los problemas del paciente. En este sistema. y Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE): Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos. · Este sistema al igual que el SOAPIE. acciones o respuestas. el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. y Anotaciones por excepción: Se registra en hoja de recurso clínico para enfermería y medico. Este grafico no es completo. .· La inclusión de datos subjetivos y objetivos en la misma sección e. la identificación de respuestas del paciente. y esta integrada y registrada por todas las disciplinas. Desventajas: · Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos registrados en las hojas de curso clínico. se registrar la valoración y las intervenciones de enfermería.

Incluyen los sentimientos. P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación. tensiómetro. La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos: S: Datos Subjetivos. A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el ³relacionado con´ para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA. se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.Modelo SOAPIE Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados. y olfato o por instrumentos como el termómetro. O: Datos objetivos: hallazgos obtenidos durante la valoración. oído. exámenes auxiliares. I: intervención o ejecución. síntomas y preocupaciones del paciente. tacto. se descubren por el sentido de la vista. E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la . también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. Así como las intervenciones. observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera. etc.

3.intervención efectuada. registrada en presente. es decir. 4. Comunicación para el personal implicado. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente. Proporciona toda información. su número de licencia del Colegio de Enfermeras Importancia de las anotaciones de Enfermería: 1. Criterios para la realización de una Nota de Enfermería: La nota de enfermería debe ser: y y y y y y y y y y Concisa Precisa Veraz Legible Objetiva Con tinta (negra) Completa Sin errores Relacionadas con el diagnóstico del usuario (a) Intervenciones y respuestas del individuo a éstas Se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal: y y y y y y y y y Apariencia general Aspecto emocional Estado de conciencia Órganos y sentidos Signos y síntomas Dieta Tratamiento Eliminaciones Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código. como: . Aspecto legal. 2. Verificación de la evolución del usuario (a). Respuestas del (la) usuario (a) a la terapéutica médica y enfermería. 5.

órdenes médicas realizadas por el personal de enfermería.y y y y y Medidas terapéuticas del equipo interdisciplinario. Registro de la orientación y educación que se le ha brindado al usuario (a). . Conducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma holística. Medidas de enfermería para la satisfacción de las necesidades específicas del usuario (a).

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