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Notas de Enfermera

Concepto: Son registros que realiza la enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente influyendo disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las respuestas del paciente; avalan la calidad y continuidad de los cuidados, mejoran la comunicacin, evitan errores y duplicaciones.

Tipos de Anotaciones: y Anotaciones narrativas:

La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registros de los cuidados de enfermara, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la informacin especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento.

Ventajas: Fcil acceso a la localizacin de los formularios y la posterior documentacin de cada disciplina. Como mtodo ms antiguo de creacin de graficas, es el que resulta ms familiar a la enfermera. No exige la organizacin de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo.

Desventajas: La fragmentacin de la documentacin de los cuidados del paciente segn quien sea al prestador de la misma. La documentacin dispersa de la enseanza, cuando es realizada por varias disciplinas, como la enfermera, nutricin y otros. Las notas narrativas no estn organizadas por temas asiendo que resulte difcil recuperar datos sobre un determinado problema. Tendencias a largusimas graficas, que a menudo duplican la informacin ofrecida en las hojas de curso clnico.

Anotaciones focus:

Es un mtodo de organizar la informacin segundas notas de la enfermera y estn estructuradas en tres categoras:

D: Datos subjetivos y objetivos. A: accin es la intervencin de enfermera que se ha ejecutado. R: respuesta, es la reevaluacin de la eficacia de las intervenciones.

Ventajas:

El formato de la grafica focus organiza la informacin en dos columnas distintas. El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localizacin del contenido en un aspecto concreto de la atencin del paciente. El formato de datos, accin y respuesta (DAR) proporciona una descripcin concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia.

La inclusin de datos subjetivos y objetivos en la misma seccin e, elimina la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos.

Desventajas:

Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos registrados en las hojas de curso clnico. Este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de pensar de la enfermeras, quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las reas de inters y seleccionar los datos en la categoras apropiadas ya sean datos, acciones o respuestas.

Anotaciones por excepcin:

Se registra en hoja de recurso clnico para enfermera y medico, se usa las 24 horas, se registrar la valoracin y las intervenciones de enfermera. Este grafico no es completo.

Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE):

Es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al proceso de enfermera incluye la recoleccin de datos, la identificacin de respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin de la consecucin de los objetivos. En este sistema, la informacin esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante.

Modelo SOAPIE

Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin.

O: Datos objetivos: hallazgos obtenidos durante la valoracin; se descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el cdigo de diagnostico de la NANDA.

P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin.

I: intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el plan diseado con la finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la

intervencin efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendi al paciente.

Criterios para la realizacin de una Nota de Enfermera: La nota de enfermera debe ser:
y y y y y y y y y y

Concisa Precisa Veraz Legible Objetiva Con tinta (negra) Completa Sin errores Relacionadas con el diagnstico del usuario (a) Intervenciones y respuestas del individuo a stas

Se debe realizar con una secuencia Cfalo Caudal: y y y y y y y y y Apariencia general Aspecto emocional Estado de conciencia rganos y sentidos Signos y sntomas Dieta Tratamiento Eliminaciones Nombre y no firma de la persona que la realiza y su cdigo, es decir, su nmero de licencia del Colegio de Enfermeras

Importancia de las anotaciones de Enfermera: 1. Aspecto legal.

2. Comunicacin para el personal implicado. 3. Verificacin de la evolucin del usuario (a). 4. Respuestas del (la) usuario (a) a la teraputica mdica y enfermera. 5. Proporciona toda informacin, como:

y y y y y

Medidas teraputicas del equipo interdisciplinario. rdenes mdicas realizadas por el personal de enfermera. Medidas de enfermera para la satisfaccin de las necesidades especficas del usuario (a). Conducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma holstica. Registro de la orientacin y educacin que se le ha brindado al usuario (a).