Notas de Enfermería

Concepto: Son registros que realiza la enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente influyendo disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las respuestas del paciente; avalan la calidad y continuidad de los cuidados, mejoran la comunicación, evitan errores y duplicaciones.

Tipos de Anotaciones: y Anotaciones narrativas:

La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermaría, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la información especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento.

Ventajas: · Fácil acceso a la localización de los formularios y la posterior documentación de cada disciplina. · Como método más antiguo de creación de graficas, es el que resulta más familiar a la enfermera. · No exige la organización de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo.

como la enfermería. A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado. · Tendencias a larguísimas graficas. y Anotaciones focus: Es un método de organizar la información segundas notas de la enfermera y están estructuradas en tres categorías: D: Datos subjetivos y objetivos. · El formato de datos. nutrición y otros. · La documentación dispersa de la enseñanza. · El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localización del contenido en un aspecto concreto de la atención del paciente. R: respuesta. que a menudo duplican la información ofrecida en las hojas de curso clínico. es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones. Ventajas: · El formato de la grafica focus organiza la información en dos columnas distintas. · Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte difícil recuperar datos sobre un determinado problema. . cuando es realizada por varias disciplinas. acción y respuesta (DAR) proporciona una descripción concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia.Desventajas: · La fragmentación de la documentación de los cuidados del paciente según quien sea al prestador de la misma.

la identificación de respuestas del paciente. y Anotaciones por excepción: Se registra en hoja de recurso clínico para enfermería y medico. Este grafico no es completo. se usa las 24 horas. · Este sistema al igual que el SOAPIE. el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las áreas de interés y seleccionar los datos en la categorías apropiadas ya sean datos. utilizando un formato constante. y esta integrada y registrada por todas las disciplinas. se registrar la valoración y las intervenciones de enfermería. Desventajas: · Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos registrados en las hojas de curso clínico. En este sistema. elimina la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos. requiere un cambio en la forma de pensar de la enfermeras. la información esta enfocad a los problemas del paciente. y Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE): Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos. . acciones o respuestas.· La inclusión de datos subjetivos y objetivos en la misma sección e.

observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera. oído. tensiómetro. se descubren por el sentido de la vista. I: intervención o ejecución. Así como las intervenciones. se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación. E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la . O: Datos objetivos: hallazgos obtenidos durante la valoración. P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación. exámenes auxiliares. y olfato o por instrumentos como el termómetro. tacto. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados. también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. síntomas y preocupaciones del paciente. Incluyen los sentimientos. A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el ³relacionado con´ para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA. La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos: S: Datos Subjetivos.Modelo SOAPIE Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. etc.

como: .intervención efectuada. 2. Criterios para la realización de una Nota de Enfermería: La nota de enfermería debe ser: y y y y y y y y y y Concisa Precisa Veraz Legible Objetiva Con tinta (negra) Completa Sin errores Relacionadas con el diagnóstico del usuario (a) Intervenciones y respuestas del individuo a éstas Se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal: y y y y y y y y y Apariencia general Aspecto emocional Estado de conciencia Órganos y sentidos Signos y síntomas Dieta Tratamiento Eliminaciones Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código. 4. 3. Comunicación para el personal implicado. Respuestas del (la) usuario (a) a la terapéutica médica y enfermería. su número de licencia del Colegio de Enfermeras Importancia de las anotaciones de Enfermería: 1. 5. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente. registrada en presente. Verificación de la evolución del usuario (a). Aspecto legal. Proporciona toda información. es decir.

Registro de la orientación y educación que se le ha brindado al usuario (a). órdenes médicas realizadas por el personal de enfermería. Conducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma holística. . Medidas de enfermería para la satisfacción de las necesidades específicas del usuario (a).y y y y y Medidas terapéuticas del equipo interdisciplinario.