Evolución Médica

Cuando tenemos la consulta llena o muchos pendientes, resulta bastante complicado hacer todas
las notas de evolución completas y a tiempo. Aquí te decimos como realizarlas conforme a las
Normas Oficiales, en menos de 5 minutos y que así pases menos tiempo escribiendo y más con tus
pacientes, terminando pendientes o durmiendo (en las noches).

La nota de evolución va a ser tu tarea cada vez que brindes atención al paciente. Esta es la
constancia del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro clínico en el momento que se
lleva a cabo la atención médica. Además, es el único medio de respaldo legal en casos de
“negligencias” o “iatrogenias”. Así que presta especial atención en las notas de evolución como
una de las partes más importantes del expediente clínico.

Primero lo primero

Siempre debe llevar los datos generales del paciente, sobretodo en la parte frontal de la hoja.
Dentro de los datos generales debes incluir:

Nombre completo

Sexo

Edad

Domicilio

Ocupación del paciente

En el caso de ser un paciente hospitalizado, es necesario que incluyas el número de piso/sala/área

donde se encuentra y el número de cama tal como aparece en su hoja de ingreso. También es
obligatorio el número de registro hospitalario o el número de expediente de la institución pública
donde se lleve a cabo la consulta. Siempre que inicies la nota, asegúrate de que cada hoja nueva
tenga los datos de identificación del paciente.

Después, en la columna del lado izquierdo, asegúrate de anotar la fecha, hora y los signos vitales
de tu paciente: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura. En
pacientes graves, no olvides valorar el estado hídrico (balances) y anotarlos también en la columna
de los signos vitales.

¿Y luego?

El Registro Médico Orientado por Problemas o RMOP (también llamada Historia Clínica Orientada
por Problemas o HCOP), propuesto por el doctor Lawrence Weed en el New England Journal of
Medicine, es la forma de organización del expediente clínico más utilizada hoy en día. Mucha de la
normatividad para el expediente clínico alrededor del mundo se basa en este formato, sobretodo
en latinoamérica. Dentro de este tipo de expediente clínico se nos exige el método SOAP para el
llenado de las notas de evolución.

SOAP… ¿Jabón?

S.O.A.P es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y cada
una de las notas de evolución que se realicen hasta que las normas oficiales digan lo contrario.

Subjetivo
Aquí va la información proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de interrogatorio
indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de ser por aparatos y sistemas, haz el
interrogatorio dirigido específicamente a los problemas actuales del paciente. Por ejemplo, en una
nota de evolución de una paciente post-cesárea, pregunta y escribe si tiene dolor, qué tan grave es
el mismo, si tolera la vía oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre otras.

Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compañeros (si no conoces el caso)
para que sepas cómo estaba el paciente el día previo y puedas dirigir más rápidamente el
interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de terminar esta parte, si ha sentido algo nuevo,
mejoría o empeoramiento, para que no los vayas a dejar pasar.
Objetivo
En esta sección va la información obtenida después de haber realizado la exploración física y los
resultados de exámenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben poner los más
importantes para el estado actual del paciente, especificando en qué momento fueron realizados y
el motivo por el cual fueron solicitados.

Realiza una exploración física dirigida a los problemas del paciente. Si se encuentra por una cirugía
de abdomen, entonces realiza una exploración de la herida quirúrgica. Si notas algún otro dato de
compromiso, fuera del problema de la cirugía, no tengas miedo de extender un poco más tu
exploración física. Recuerda anotar los resultados de laboratorio o los datos importantes de los
estudios de gabinete. Por ejemplo, si a un paciente se le solicitó un examen general de orina y una
radiografía de abdomen sospechando una nefrolitiasis vs Una apendicitis aguda.

Análisis
Esta parte de la historia clínica es la que suele ser la más difícil de redactar entre los médicos, ya
sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini resumen de todo lo anterior o si
poner sólo los estudios de laboratorio o poner que todo está bien. Esta parte, a diferencia de las
anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas diagnósticas y/o terapéuticas del estado
actual del paciente según la información que obtuviste en los dos apartados previos.

Aquí es donde debes incluir tu astucia clínica y tus comentarios o inquietudes al respecto del caso.
Además, debes dar una justificación a los siguientes procedimientos o movimientos terapéuticos
que darás. Con los datos obtenidos en subjetivo y objetivo, escribe un análisis rápido de la
información. Plasma en el análisis lo que consideres necesario. Si necesitas ayuda o información
por parte de los residentes o médicos adscritos, pídela. No tengas miedo.

Plan
Los planes de acción deben plasmar lo que vas a hacer con el paciente, el manejo subsecuente,
después de haber recabado todo esta información tan valiosa. Para el plan fíjate muy bien lo que
se haya dicho durante el pase de visita como: si va a continuar el manejo hídrico, qué
medicamentos se agregan o se suspenden, si se decide tomar algún nuevo estudio de laboratorio
o imagenología. Ejemplo: Continúa en hospitalización por picos febriles que no han cedido. Se
agrega Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar nuevo urocultivo.

Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del médico que la realizó y su firma. Así
como los nombres de los residentes y/o médicos adscritos a cargo en el momento y la firma de los
mismos. Si falta alguna, esa nota de evolución es “ilegal”, así que recuerda: hasta la firma es
importante.

También debes recordar que según las normas oficiales, las abreviaturas quedan estrictamente
prohibidas dentro del expediente clínico. Por lo que cualquier dato o diagnóstico debe estar
escrito completo. También debes de poner un poquito de atención a tu letra, porque siempre
debe ser legible.

Las abreviaturas quedan estrictamente prohibidas dentro del expediente clínico.

¡Adelante!

Hasta aquí, ya estás listo para realizar una buena nota de evolución en 5 minutos (o menos,
depende cuánto tardes en escribir). Recuerda que las notas no son sólo para hacerte la vida más
difícil durante tu servicio o guardia, si no que les servirán (a ti y tu equipo de trabajo) como escudo
en caso de tener que pasar por un proceso legal, porque ni tú ni nadie estamos exentos!

Ojala les sea útil!

Dr Julio D. Brambilla Gómez.