Cmo escribir notas de casos de

psicoterapia en formato SOAP

Para tratar de manera efectiva a los pacientes, los doctores, consejeros y terapeutas se esfuerzan por
comprender las necesidades y preocupaciones de cada persona que atienden. Este entendimiento puede
dificultarse si el paciente ve a varios consejeros, ya que cada unode ellos tendr su opinin acerca de las
necesidades o deseos del paciente. Una solucin a este problema es que el consejero use el formato SOAP
para tomar notas. SOAP significa subjetivo, objetivo, valoracin y plan, y segn la revista de Orientacin
y Desarrollo, este formato permite una documentacin precisa y la expresin integral de las necesidades y
preocupaciones de cada paciente.
Nivel de dificultad:

Cmo escribir notas de progreso en formato SOAP

Cmo escribir una nota de SOAP

Necesitars

Papel o pantilla SOAP

Instrucciones
1.

Comienza las notas con la fecha y la hora de la entrevista o la evaluacin del paciente, as como tambin
con su informacin personal, incluyendo el nombre, los datos decontacto, el sexo, la edad y la persona
de contacto de emergencia.
2.

Completa la seccin subjetiva de las notas con informacin que el paciente te haya relatado directamente
a ti. Esta seccin incluye informacin basada en opiniones del paciente: sus sentimientos, sus
preocupaciones, sus objetivos teraputicos, etc. Incluye comentarios pertinentes de amigos,familiares,
compaeros de trabajo o cualquier otra persona cercana al paciente.
3.

Escribe solo informacin basada en hechos en la seccin objetiva de las notas. Esta informacin incluye
evidencia cuantitativa y verificable, tal como lo que puede observarse directamente a travs de los cinco
sentidos y de medidas cientficas. Esto puede incluir la apariencia del paciente, cualquier medida mdica
tomada y el comportamiento obvio.
4.

4
Analiza el comportamiento y los problemas del paciente en la seccin de evaluacin de las notas. Esta
seccin se usa a menudo para especular un diagnstico mental o problemas potenciales, combinando la
informacin de las primeras dos secciones y analizndola con un pensamiento crtico profesional.

5.

5
Crea un plan de tratamiento para el paciente y regstralo en la seccin final de tus notas SOAP. Esta
seccin incluye a menudo la fecha y la hora de la prxima entrevista del paciente, las recomendaciones de
intervencin o las notas de las intervenciones realizadas durante la sesin actual y una lista de logros o
metas probables basada en el diagnstico y en la actitud del cliente sobre la terapia.