EVOLUCION CLINICA DIARIA

PROPUESTA PARA IMPLEMENTAR EN HOSPITAL

CLINICO HERMINDA MARTIN CHILLAN Juan Andreu Docente UCSC Vicepresidente CR Ch Col Med.

Historia Clnica Definiciones

Es un documento que refleja la relacin entre el personal de salud y

el paciente. Conjunto de documentos que contienen los datos, e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Objetivos: Evaluacin de la calidad asistencial Investigacin Docencia Administrativos Medico legales

Historia Clnica Definiciones

Resolucin exenta N 926 14 junio 1989 Manual de

Procedimientos de la SOME (seccin de orientacin medica y estadstica) La Historia Clnica es un documento nico, ordenado y completo que debe reunir en forma clara y concisa toda la informacin concerniente a la salud de un paciente, su evolucin y atenciones recibidas. La informacin que en ella se registre debe ser exacta, completa y legible.

PROPUESTA
DESDE TRES AMBITOS
Docente: Acuerdo para mejorar la calidad de la docencia. Colegio Mdico: Acuerdo para promover el

perfeccionamiento, la proteccin, el desarrollo y la racionalizacin de la profesin de mdico-cirujano. Sub Direccin Hospital Clnico Herminda Martin: Acuerdo para evitar malas interpretaciones del registro en Ficha Clnica y respaldar las decisiones del medico tratante.

Evolucin diaria
Una vez realizado el ingreso, que debe

considerar: 1- La identificacin del paciente 2- El motivo de consulta 3- Anamnesis prxima y remota 4- Hiptesis diagnosticas. 5- Indicaciones.

Historia Clnica Orientada por Problemas

En la dcada de los 60 Lawerence Weed desarrollo un

modelo de Historia Clnica que permita hacer un registro dinmico de la informacin. Favoreca la comunicacin entre pares , la docencia y la investigacin.(Principalmente le serva a el)

Problema: es todo aquello que requiera

diagnostico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente o del medico

Estructura Ficha Clnica

1.

2.
3. 4.

Clsicamente la historia clnica orientada a problemas contena cuatro reas Base de datos del paciente (Ingreso) Lista de problemas (Evaluacin) Notas de evolucin (evolucin diaria) Hojas de flujo

Notas de Evolucin
S Subjetive
O Objetive A Assessment
Subjetivo
Objetivo Evaluacin

P Plan

Plan

Pero estamos en Chillan

Tenemos ficha de ingreso en Unidad de Emergencia y

otros Centros de Responsabilidad. Despus de esto solo hojas con lneas en blanco.

No existe un Formato definido por MINSAL

Evolucin Diaria
Diariamente se debe registrar I-FECHA Y HORA DE LA VISITA Hora-da-mes-ao. Das hospitalizado II- DIAGNSTICOS EN TRABAJO Problemas en vas de solucin, antecedentes de

Diagnsticos , Procedimientos Quirrgicos

Evolucin Diaria
III-SIGNOS VITALES (OBJETIVO)
Frecuencia respiratoria, Saturometria de pulso,

frecuencia cardiaca, presin arterial, diuresis diaria, Tipo de deposiciones, hemoglucotest, volmenes o dbitos de sondas ya sean drenajes o sng.

Evolucin Diaria
IV-EVALUACIN DEL ESTADO GENERAL (SUBJETIVO)
Mejor, Peor, Estable, de cuidado, grave Relato de sntomas o signos relativos a la patologa

que motivo su ingreso. Ejemplo: Tolera decbito, sin apremio respiratorio, sin angor (IAM) Relato de la sintomatologa del paciente y de lo expresado por el personal de enfermera y residentes.

Evolucin Diaria
V-EXAMEN FSICO (SUBJETIVO-OBJETIVO)
Describir los hallazgos nuevos, y los cambios

de lo ms caracterstico de la evolucin previa Pero se debe describir como mnimo conciencia, hidratacin, examen cardiopulmonar, examen abdominal, examen de extremidades. Puede disearse una hoja de flujo

Evolucin Diaria
VI- EXMENES DE LABORATORIO E IMGENES

(OBJETIVO) Registrar resultados e interpretaciones Establecer cual ser la conducta conocido el resultado adems se debe registrar en hoja de flujo.

Evolucin Diaria
Luego de registrar todo lo anterior .
Pensar, con mtodo Si tenemos un Problema o una gran dificultad

lo que hay que hacer primero es pensar, es pensar, es pensar!

Pin Pon

Evolucin Diaria
Pero como Pensar: Evaluacin
VII-PLANES Y PROBLEMAS

Definir nuevos Problemas de acuerdo a lo encontrado y registrado, objetivo y subjetivo, mantener un seguimiento de los problemas y planes definidos en evoluciones previas.

Evolucin Diaria
PLANES

Planes para resolver los nuevos problemas que incluyan acuerdos con paciente y su familia, tratamientos farmacolgicos, kinsicos, quirrgicos, procedimientos diagnsticos y teraputicos, terapias alternativas.. Plan diagnostico, teraputico, de seguimiento, de educacin

Evolucin Diaria
VIII-INDICACIONES 1-Reposo 2-Dietticas 3-Farmacolgicas Nombre genrico, dosis, va de administracin, frecuencia horaria. 4-Exmenes a) de laboratorio b) de Imgenes 5-Procedimientos a) diagnsticos b) teraputicos 6- Administrativas a) traslados-altas

Evolucin Diaria
IX-REGISTRO DE ACUERDOS a) personales- familiares b) consenso de reunin clnica Se debe registrar en la ficha clnica la decisin de por ejemplo no invadir a un paciente, no realizar RCP, cuando esto sea el resultado de un acuerdo con la familia , quienes al igual que el medico que registra, se deben identificar claramente y firmar fechando el acuerdo.

 REGISTRO DE PROCEDIMIENTO

Evolucin Diaria
X- IDENTIFICACIN
De quien escribe la evolucin. Nombre y firma, idealmente timbre Institucional.

Si es un interno, debe identificarse como tal con su nombre y debe estar presente el nombre y la firma del mdico de sala que lo supervisa.

Evolucin Diaria Formato

FECHA Y HORA DE LA VISITA DIAGNSTICOS EN TRABAJO SIGNOS VITALES (OBJETIVO) EVALUACIN DEL ESTADO GENERAL (SUBJETIVO) EXAMEN FSICO (SUBJETIVO Y OBJETIVO) EXMENES DE LABORATORIO E IMGENES (OBJETIVO) PLANES Y PROBLEMAS INDICACIONES REGISTRO DE ACUERDOS REGISTRO DE PROCEDIMIENTOS IDENTIFICACIN

Hojas de Flujo
Frmaco ceftriaxona Fecha de inicio 1/8/2010 Fecha de termino 10/8/2010 Dosis 1 gr ev /12 hrs Das de tratamiento 10

Prednisona
Neosintrom

1 mg/kg/dia
1(1/2) = 14 mg semanales

Hoja de Flujo
EXAMENES GLICEMIA INR PCR HCTO Ck mb creatinina FECHA VALOR 18/8/2010 198 2.2 300 22 300 3.5 20/8/2010 105 3 154 24 22 2.8 22/8/2010 94 2.5 30 32 22 1.6