M. Ignacia Farías & Andrea Fernández Dra.

Bustos
15/11/2020
MASAS ANEXIALES
• Motivo de consulta frecuente
• Abarca gran cantidad de diagnósticos diferenciales, ginecológicos y no ginecológicos
• El objetivo es diferenciar entre patologías benignas de malignas y entre tratamiento quirúrgicos de los
expectantes → NO operar a los pacientes de más
TUMORES OVÁRICOS
ANAMNESIS Tumores NO neoplásicos
• Edad 1. Quiste funcional
• Síntomas ginecológicos y sistémicos - Quiste folicular
• FUR (folículo ovárico, cuerpo lúteo hemorrágico) - Cuerpo lúteo
• Uso de DIU, leucorrea, dolor pélvico (Absceso tubo ovárico) 2. Endometrioma
• Dismenorreas (endometriomas) 3. Infecciosos
• Amenorrea sin MAC y dolor pélvico (Embarazo ectópico) → muy - Absceso tubo-ovárico
pocas veces ocurre en mujeres que ocupan DIU Tumores Neoplásicos
• Síntomas abdominales inespecíficos (cáncer de ovario) 1. Neoplasia ovárica benigna
2. Neoplasia ovárica maligna

OVARIO • El tamaño depende de la etapa de la vida de la mujer

NORMAL • Son más pequeños en la infancia y en la post menopausia
• En edad fértil mide alrededor de 30x20x20 mm

FOLÍCULO • Motivo muy frecuente de consulta o de hallazgo ecográfico

OVARICO que se deriva
• Ocurre en mujeres en edad fértil
• Corresponde a un folículo normal (folículo dominantes) que
se rompe y sigue creciendo
• Puede crecer incluso hasta 8 cm
• La mayoría se resuelve de manera espontánea
• Ecografía → imagen quística simple
OVARIOS • Ecografía → múltiples folículos ordenados a la orilla del
POLIQUÍSTICOS ovario
• Criterios de Roterdam:
- > 12 folículos en al menos 1 ovario
- Volumen ovárico > 10 cc

CUERPO LÚTEO • Ecografía → imagen tipo quística unilateral

HEMORRÁGICO con un entramado fino en su interior como
“tela de araña”
• Se acompaña de dolor al examen ecográfico
• La sangre a veces de coagula y se transforma
en un cuerpo lúteo tardío (imagen B)
• Puede sangrar hacia fuera del ovario provocando irritación del peritoneo
• Ocurre después de la ovulación
 MANEJO
SEGUIMIENTO
Requisitos para plantear seguimiento:
• Edad fértil
• Aspecto ecográfico sugerente de benignidad
• Tamaño <10 cm
• Asintomático
• Paciente confiable
• Marcadores negativos

Se sigue o controla a los 2 o 3 meses y ver si disminuye de tamaño

QUIRÚRGICO
Factores que sugieren malignidad:
• CA 124 >35 en mujeres post-menopaúsicas
• CA 125 >200 en mujeres pre-menopaúsicas
• Evidencia de metástasis abdominal o a distancia
• Historia familiar de cáncer de ovario o mama
• Masa pélvica nodular y fija
• Características de malignidad a la ecografía
- Componente sólido
- Tabiques gruesos >2 a 3 cm (si son delgados no indican malignidad)
- Bilateral
- Flujo al doppler en parte sólida de la masa
- Presencia de ascitis
 NEOPLASIAS DE OVARIO
NEOPLASIAS EPITELIALES
Benignas Malignas
• Cistoadenoma seroso • Cistoadenomacarcinoma seroso
• Cistoadenoma mucinoso • Cistoadenomacarcinoma mucinoso
• Endometrioide
• Células claras
• Borderline seroso o mucinoso
NEOPLASIAS GERMINALES
Benignas Malignas
• Teratoma maduro (tejido diferenciado) • Teratoma inmaduro (tejido indiferenciado)
• Disgerminoma
• Tumor del seno endodérmico
NEOPLASIAS ESTROMALES
Benignas Malignas
• Tecoma • Tumor de células de la granulosa
• Fibroma • Sertoli-Leydig
• Gonadoblastoma

• El más frecuente de los tumores benignos del

ovario
• Tumor que contiene diferentes tipos de tejidos
TERATOMA (diferenciados) que se traducen en diferentes
MADURO imágenes dentro del tumor
o • Imágenes en vidrio esmerilado → traducen tejido
QUISTE piloso y sebáceo
DERMOIDE • Imágenes refringentes → traducen tejidos
óseos y dentarios
• NO desaparece en los controles ecográficos,
puede crecer

ENDOMETRIOMA • Corresponde a una endometriosis en el ovario

• Causado por flujo retrogrado en la menstruación
• Ecografía → tejido denso homogéneo
• NO desaparece al seguimiento ecográfico

TERATOMA • Formado por tejido indiferenciado (no pueden ser

INMADURO O reconocidos)
MALIGNO • Son predominantemente solidos

TECOMA • Benigno y sólido

• Produce testosterona
• Se presenta con estigmas físicos androgénicos
 TUMOR DE LA • Tumor maligno
GRANULOSA • Secretan estrógenos
• Puede presentarse como pubertad precoz
• En mujeres adultas produce hiperplasia endometrial o cáncer
de endometrio
FIBROMA • Benigno y sólido
• Inactivo hormonalmente
• Puede presentarse como Sd. De Meiggs (Ascitis + derrame
pleural)

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
Sugerente de benignidad Sugerente de malignidad
• Simple (sólo quístico) • Complejo (sólido quístico)
• Unilocular • Septado o tabicado
• Sin excrecencias internas • Con excrecencias internas
• IP elevado • IP bajo (por mayor irrigación)
• Reducción de tamaño • Crecimiento
• Sin ascitis • Asociación con ascitis (generalmente cuando
invaden tejidos)
• Unilateral • Bilateral

ABORDAJE MASAS BENIGNAS

Beneficios Laparoscopía:
• Hospitalización más corta
• Menor costo
• Menor tiempo de recuperación
• Menor dolor postoperatorio
• Menos adherencias, menos complicaciones
• Demostrado para tumores axiales benignos
• No deja cicatrices feas
 CÁNCER DE OVARIO
• Patología de mayor incidencia de mortalidad dentro de las
ginecológicas FACTORES DE RIESGO
• NO tiene método de screening • Edad
• Es más frecuente en las edades extremas de la vida (post menopausia • Marcadores tumorales
y antes de la pubertad) • Características
• En la post menopausia llegan a ser malignos hasta el 30% de los imagenológicas (ecografía
tumores de ovario es lo más sensible y
• En edad fértil es menos frecuente especifico para ver quistes o
• El 75% de los casos es diagnosticado en etapa avanzada tumores ováricos)
• La sobrevida global es de un 40-50% a los 5 años

ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO

1. Síntomas inespecíficos • Enflaquecida (a veces caquéctica)
2. Molestias abdominopelvicas vagas • Abdomen abultado
3. Saciedad precoz • Signos de la ola abdominal (por ascitis abundante
4. Baja de peso en cáncer avanzado)
5. Distención abdominal • Adenopatías
6. Astenia – adinamia • Derrame pleural (auscultar pulmones)
Estos síntomas suelen aparecer en etapa tardía • Tacto vaginal difícil en cáncer avanzado, en cáncer
inicial se palpa masa anexial

IMÁGENES
7. Eco abdominal:
- Solicitado por médico general, se encuentra por hallazgo un
tumor pélvico
- Se visualiza tumor de gran tamaño, frecuentemente sólido,
quístico con múltiples tabiques gruesos, o sólido-quístico
- Excresencia internas
- Ascitis
8. Doppler:
- Aumento de la irrigación
- IP disminuido (índice de pulsatilidad)
• TAC TAP
(tórax-abdomen y pelvis)
- Evalúa características del tumor
- Objetivo → encontrar extensión local pélvico,
abdomen y evaluar presencia de enfermedad a
distancia (metástasis)
- Permite planificar cirugía de mejor manera
- Evalúa diagnósticos diferenciales (masas pélvicas o
abdominales)
En la imagen se ve un tumor sólido-quístico grande
(se ve heterogéneo)
 MARCADORES TUMORALES
• Marcadores en sangre que se elevan en tumores malignos
• NO son suficientes para hacer el diagnóstico
• En cáncer de ovario:
- Ayuda al diagnóstico durante el estudio preoperatorio
- Gran importancia → detectar recidivas a futuro y seguimiento para evaluar respuesta a tratamiento
• NO siempre se elevan en etapa precoz
• CA 125: (más importante)
- Glicoproteína
- Marcador por excelencia en tejidos
malignos de origen epitelial
- Se produce en diferentes mesotelios:
pleura, peritoneo, pericardio
- Puede estar alterado en otros tipos de
cáncer y en varias entidades benignas que
afecten dichos tejidos
- Se debe solicitar siempre en mujeres con
tumores anexiales
• CEA carcinoembrionario: descartar cáncer de colon
• CA 19-9: cáncer mucinoso de ovario y cáncer de páncreas
• Alfa fetoproteina: tumor de células germinales
• Beta HCG: tumor de células germinales, enfermedad del trofoblasto y embarazo
• LDH: específica de disgerminoma
• Inhibina: específica de tumor células de la granulosa
• BRCA: cáncer de ovario hereditario (10%, infrecuente)

ESTADIFICACIÓN CÁNCER DE OVARIO (FIGO)

Estadio I: Tumor limitado a los ovarios
IA: tumor limitado al ovario sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta
IB: tumor limitado a ambos ovarios sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del
ovario intacta
IC: tumor limitado a uno o ambos ovarios pero que presenta ascitis con células malignas, tumor en la superficie
del ovario
IC 1: derrame quirúrgico intraoperatorio
IC 2: antes de la cirugía se rompió la pared tumoral o bien hay cáncer en la superficie del ovario o la trompa de
Falopio
IC 3: hallazgo de células cancerosas en la ascitis o en los lavados del peritoneo

Estadio II: El tumor afecta a uno o ambos ovarios con extensión a órganos o estructuras de la pelvis
IIA: extensión al útero o a las trompas de Falopio
IIB: extensión a otros tejidos pélvicos

Estadio III: Tumor con implantes fuera de la pelvis o en los ganglios linfáticos retroperitoneales
IIIA 1: tumor localizado en la pelvis, pero con afectación de ganglios retroperitoneales
IIIA 1 (i): ganglios ≤10 mm
IIIA 1 (ii): ganglios >10 mm
IIIA 2: tumor localizado en la pelvis, pero con implantes microscópicos fuera de la pelvis (en la cavidad
abdominal), con o sin afectación ganglionar retroperitoneal
IIIB: tumor localizado en la pelvis, pero con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) <2 cm de
tamaño, con o sin diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales
IIIC: tumor localizado en la pelvis, pero con implantes fuera de la pelvis (en la cavidad abdominal) >2 cm de
tamaño, con o sin diseminación a los ganglios linfáticos retroperitoneales

Estadio IV: Presencia de metástasis en órganos distantes

IVA: presencia de derrame pleural con células neoplásicas
IVB: extensión fuera de la cavidad abdominal (excepto derrame pleural) o en le parénquima hepático o bazo

MANEJO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO

1. Laparotomía media (para explorar toda la
cavidad) supra e infraumbilical
- Laparoscopía sólo para casos avanzados
(evaluar resecabilidad*)
2. Citología de células neoplásicas
3. Exploración de la cavidad abdominal en busca de
masas metastásicas (y tomar biopsias)
4. Anexectomía con extracción del tumor que va a
biopsia rápida
5. Completar histerectomía total con anexectomía
contralateral
6. Linfadectomía pélvica y lumboaórtica
7. Omentectomía
*Si es irresecable → tomar biopsia y mandar a QMT
• La cirugía debe ser por ginecólogos oncólogos en
centros especializados con un manejo
interdisciplinario que cuente con:
- Cirujanos oncológicos
- Cirujanos digestivos
- Urólogos
- Cirujanos vascular
- Anestesista con experiencia en cirugías
radicales
- UCI
• El pronóstico de la enfermedad esta dado por la
cantidad de tumor residual al término de la cirugía
• El objetivo es residuo tumoral cero
• Posterior a la cirugía se realiza QMT con
carboplatino y paclitaxel