Lesiones preinvasoras del cuello uterino
Patología cervical benigna y maligna
• Es una de las patologías más frecuentes
• No traspasan la membrana basal por lo que se consideran premalignas.
Puede resolverse espontáneamente o con procedimientos simples
• Pueden ser benignas o malignas
Cuello uterino
− Corresponde al tercio inferior del útero
− Mide 3 cm de largo y 2.5 cm de ancho.
− Formado por el OCE, OCI y canal cervical (une ambos orificios).
− Nulíparas: OCE puntiforme
− Multíparas: OCE obliterado
− Se forma por dos segmentos:
− Exocérvix
• Rosado pálido
• Superficie lisa
• Epitelio pavimentoso pluriestratificado o escamoso no cornificado
(sucesión de capas)
• Tiene cuatro capas:
o Basal-> una capa de células
o Parabasal-> 2 a 4 capas de células poliédricas. Relación
núcleo-citoplasma se va estrechando
o Intermedia-> 4 a 6 capas de células poliédricas.
Citoplasma con glicógeno más grande que el núcleo
o Superficial-> 5 a 8 capas de células. Con más glicógeno y
células más planas
− Endocérvix
• Corresponde a los dos tercios superiores del cuello
• No es observable
• Epitelio cilíndrico simple de superficie irregular (glandular)
• Tiene glándulas que producen secreción o mucus.
• Se extiende del OCE al OCI (canal endocervical)
PAP: Analiza las características de estas capas
Limite escamocolumnar (LEC)
• Área donde se unen los dos epitelios (área de transformación celular)
• Predispuesto a ser alterado por virus o agente oncogénico
• Es donde se desarrollan los procesos oncológicos del cuello uterino
• Se extrae muestra citológica
• De acuerdo a la edad, va cambiando su ubicación
• Nacer-> más hacia el OCE
• Pubertad-> hacia exterior por la estimulación del estrógeno
• Edad fértil-> en exocérvix
• Menopausia-> más al endocérvix
Zona de transformación o transición
• Metaplasia escamosa: transformación celular del endocérvix por el pH
vaginal, cambia a escamoso. Es fisiológica.
• Por esta metaplasia queda un nuevo LEC entre el antiguo, que es esta
segunda unión escamocolumnar, la zona de transformación.
• Es el área más vulnerable a infección por VPH, por la alta actividad
mitótica.
Ectropión
• Protrusión o salida del epitelio endocervical por el OCE.
• Se ve enrojecido e inflamado con bordes irregulares
• Es fisiológico y se da en usuarias con anticoncepción hormonal con
estrógenos.
• Sintomático: sangra
• Asintomático: no sangra
• Tiene una mayor probabilidad de infectarse
 • Tto: óvulos antiinflamatorios (dexagin-> corticoide y antiinflamatorio • Sinusorragia
cervical) • Sangrado anormal
• Dispareunia
Cervicitis
• Infertilidad
• Inflamación del epitelio cervical
Exámenes
• Cuello edematoso y eritematoso
• Sangrado post coital • Especuloscopia: primera visualización directa del cuello uterino
• Flujo o secreción por OCE • TV: tocar y palpar consistencia, movilidad, límites y forma. No debe doler
• Sangrado en napa o a pulso a la movilización.
• Puede ser infeccioso (ITS) o no infeccioso (cuerpos extraños, duchas • Citología PAP: permite pesquisar alteraciones que no son visibles para el
vaginales, etc.) ojo.
• Estudio de flujo vaginal: aislar cultivo vaginal para ver la causa. Cuando se
Quistes de Naboth
tratan y persisten se debe hacer.
• Se producen por una obstrucción de las glándulas del endocérvix • Mo que generan cervicitis crónica: ureaplasma y clamidia.
• Protruyen de forma redonda, lisa y de color blanco nacarado. Son bien • Colposcopía: observar el cuello con lupa. Se hacen tinciones con ácido
delimitados acético o Lugol. Las que se tiñen son malignas y las que no, están
• No requieren tratamiento normales.
• Biopsia: muestra para estudio histológico, se extrae con biotomo y sin
Pólipo endocervical anestesia, porque esta genera un edema. Dura aprox. Un minuto.
• Curetaje endocervical: cuando hay una colposcopía insatisfactoria. Es
• Tumor en epitelio endocervical que protruye por el OCE.
extracción de tejido por arrastre.
• Redondeados, elongados, único y miden de 2-5 cm. También pueden ser
pediculados Lesiones premalignas, preinvasoras o precursoras del cuello
• Asintomáticos uterino
• Puede generar sangrado genital o aumento de flujo genital
• Sinusorragia • Originadas por el VPH
• Son benignos, pero se recomienda extraerlos y siempre se les hace • VPH es eliminado habitualmente por el sistema inmune, pero en algunos
biopsia. casos progresa y se convierten en lesiones preinvasoras. En menos casos,
• Los pediculados se sacan con pinzas y es ambulatorio sin anestesia. estas avanzan hasta el CaCu.
• Los de base ancha son con cirugía Virus Papiloma Humano (VPH)
Síntomas
• Contiene oncogenes virales que favorecer la proliferación de procesos
Son los mismos para lesiones benignas y malignas tumorales
• Generalmente se elimina a los dos años post infección, cuando persiste se
• Leucorrea llama infección persistente (necesaria para que se produzca neoplasias).
 • Se transmite por contacto piel a piel o por relaciones sexuales NIE I: Alteraciones poco acentuadas, maduración celular más allá del tercio inferior
• Se divide en tres grupos de riesgo: del epitelio, atipia nuclear y coilocitosis.
o Bajo riesgo-> condilomas y verrugas
NIE II: Alteraciones citológicas más acentuadas, comprometen los dos tercios
o Posible alto riesgo-> aún en estudio
basales del epitelio, heterotipia nuclear y displasia de epitelio, mayor relación
o Alto riesgo-> infecciones persistentes con riesgo de cáncer. 16,
núcleo-citoplasma.
18, 31,33, 35.
• VPH 16-> adenocarcinoma y cáncer escamoso NIE III: Alteraciones más acentuadas y compromete los dos tercios inferiores, pero
• VPH 18-> adenocarcinoma no todo el epitelio, células indiferenciadas, persistencia focal de células
• VPH 6 y 11-> condilomas acuminados pavimentosas superficiales y ausencia de coilocitosis.

Lesiones precursoras Cáncer in situ: Alteraciones celulares comprometen todo el epitelio, lesión
blanquecina y punteo rojo, ya no queda citoplasma.
• Lesiones de tipo neoplásicas, ya que se encuentran sobre la membrana
basal, no la atraviesan. Factores de riesgo
• Estas alteraciones se denominan neoplasias intraepiteliales (NIE)
• Vida sexual (todo lo relacionado con eso)
Historia del VPH • Tabaquismo
• Bajo nivel socioeconómico
Hay un cérvix sano que entra en contacto con VPH. Este provoca alteraciones • Inmunosupresión
celulares de NIE I y ASCUS (lesiones con atipias). Puede evolucionar a cáncer o no • Infección por VPH
evolucionar. La porción que persiste es la que provoca NIE II y NIE III, si persiste
• Infección por VIH
pasa a cáncer.
• Historia ITS
El virus en el 90% se elimina a los 12-24 meses, después se llama infección
Factores protectores
persistente.
• Dieta balaceada-> frutas y verduras con caroteno
Neoplasia intraepitelial (NIE)
• Uso de PSV
• La infección por VPH se caracteriza por la aparición de coilocitos-> • Controles preventivos
coilocitosis.
Prevención primaria
• Se desarrollan en la zona de transformación.
• Más común en el labio anterior del cuello Informar, educar (factores de riesgo protectores y de riesgo), promoción EVS y
• Esta neoplasia termina reemplazando el endocérvix vacunación VPH
• Anaplasia-> desorganización celular.
Vacuna VPH
• Aumenta la actividad mitótica
• Alteraciones nucleares-> hipercromatismo, cromatina irregular, Vacunación gratuita en niños de 9 a 12 años en dos dosis separadas por 12 meses.
pleomorfismo nuclear, se pierde relación núcleo-citoplasma, anisocariosis. Protege contra 4 virus (6,11,16,18)
Se recomienda hasta los 26 años independiente si se expusieron al virus, con Decisión Clinica
consejería.
• PAP normal-> cada 3 años
Prevención secundaria • PAP alterado-> se manda a colposcopia.
• Colposcopia normal-> repetir PAP a los 6 y 12 meses. Si salen negativos
• Tamizaje
continuar con PAP cada 3 años.
• Citología PAP
• Colposcopia positiva-> biopsia.
• Detección de VPH (test de VPH)
• Si la biopsia sale negativa-> pap 6 y 12 meses
PAP • Biopsia positiva-> Tratamiento en UPC

• Pesquisa NIE Derivación a UPC desde el primer PAP alterado o atípico

• En edad fértil, perimenopausia y postmenopáusicas
Tres escenarios:
• Coloración para teñir las células y distinguirlas
• Se realiza previo al tacto vaginal
Citología en base liquida
• Cuando hay sangrado e inflamación es más eficaz que el PAP.
• El cepillo se gira 5 veces para extraer la muestra.
• La muestra puede permanecer 60 días en temperatura ambiente
• Alto grado: interconsulta de inmediato
• Inespecífico: tipificación viral. Si no está esta opción se da tratamiento de
acuerdo al proceso inflamatorio o cervicitis. Luego del tto se repite PAP a
los 6 meses. Si sale normal se vuelve a tomar a los 6 meses. Si sale tomar,
es cada 3 años. Si sale el PAP alterado se deriva a UPC
• Glandular: interconsulta de inmediato

Citología cervical Detección de VPH

• Determina si las células están normales (poliédricas o cilíndricas) o • El test de VPH o tipificación viral tiene mayor sensibilidad que el PAP, para
anormales NIE y cáncer
• Informe del PAP • COBAS-> primera aprobada
• Negativo: IG8 (satisfactorio) y IG7 (insatisfactorio-> realizar anualmente). COBAS
• Inadecuado-> mal fijados, etc
• Atípico -> ASCUS (células no cancerosas, pero hay un proceso inflamatorio • Detectar pacientes que tienen NIE II o más o que tienen alto riesgo de NIE
• Positivo-> bajo riesgo (VPH, NIE I), alto riesgo (NIE II y NIE III) y cáncer II o más.
invasor (adenocarcinoma, sarcoma, epidermoide, otros). • Puede diferenciar el VPH 16, 18 y 12 virus de alto riesgo; tiene una alta
sensibilidad.
Programa Nacional CaCu → Disminuir incidencia y mortalidad por CaCu

Guías para el tamizaje de CaCu

• Tomar PAP desde los 25 años hasta los 64 años cada 3 años
• Énfasis en mujeres mayores de 35 años (mayor riesgo)
Incorporación del test de VPH en Chile • Colposcopia satisfactoria-> visualización de la unión escamocolumnar
• Colposcopia insatisfactoria-> no se visualiza completamente la unión y se
• Estrategia de CoTest (Test de VPH + PAP) requieren estudios complementarios.
Indicaciones: Tinción:
• 48 hrs sin haber tenido relaciones sexuales • Ácido acético-> lesiones blancas
• No estar con tto con óvulos por 24 a 72 hrs • Lugol-> células normales negras y tumorales quedan de su color. Esto se
• No haber usado tampones en al menos 48 hrs denomina test de Shiller +.
• No estar menstruando
Lesiones normales: blanquecinas
Toma de muestra
Sugerentes de malignidad:
• Girar citobrush 5 veces
• PAP: fijar en portaobjetos • Blancas con ácido acético. Zonas lioplaquias se deben biopsiar.
• Test: enjuagar el cepillo en el frasco por al menos 10 veces • Mosaicos con líneas rojas
• Punteado: similar al cuello en fresa
PAP: desde los 25 años cada 3 años • Vasos atípicos, tortuosos y de lúmenes irregulares
Test: desde los 30 años cada 5 años Curetaje endocervical
Manejo CoTest
Se extrae un tejido de la canal endocervical con una cureta
• PAP + y VPH + o - → colposcopia Indicaciones:
• PAP – y VPH + → al año se vuelve a tomar
• PAP atípico y VPH - → se toma a los 5 años • Cuando hay una colposcopia insatisfactoria
• PAP atípico y VPH + alto riesgo → colposcopia • PAP con células glándulas atípicas -> debe ir con legrado
• Si VPH sale positivo para 16 o 18 se hace colposcopia independiente del Biopsia en cono o conización
resultado del PAP.
• Procedimiento por excelencia en células premalignas
Procedimientos diagnósticos
• Extraer toda la zona de transformación o metaplasia
Para pacientes con PAP alterado • Sirve para diagnostico o terapéutico.

• Colposcopia Consideraciones
• Curetaje endocervical
• Grado de la lesión
• Biopsia o conización
• Deseo de paridad
Colposcopia • Patología asociada
• Confiabilidad de seguimiento
• Visualizar cuello con una lupa, especialmente la unión escamocolumnar.
Tratamiento • Todas las lesiones de alto grado van a colposcopia
• Si la colposcopia es satisfactoria→ cono o ablación
Seguimiento
• Colposcopia insatisfactoria→ cono para diagnóstico definitivo
• Observar y seguir con PAP + colposcopia cada 6 meses por 2 años • Con dos PAP normales y VPH negativo a los 12 meses, vuelve a nivel
• Candidatas: NIE I o NIE II en mujeres jóvenes menores de 25 años primario

Procedimientos ablativos-> simples, de bajo riesgo, locales y ambulatorios

• Crioterapia
• Laser
• Diámetro coagulación calor

Candidatas

• NIE I persistente
• Lesión pequeña y visible
• PAP, colposcopia y biopsia sin sospecha de invasión
• Curetaje endocervical negativo
• Sin compromiso glandular

Cirugías

• Conización e histerectomía

Conización

LIE de bajo o alto grado, que n cumplan criterios de ablación. Se puede utilizar en
carcinoma micro invasor con bajo riesgo de compromiso ganglionar.

Histerectomía

En mujeres con un NIE II o III con un cono positivo (no sacó toda la lesión) y paridad
cumplida.

Persistencia

• Antes de los 18 meses de tratamiento

• Si se evidencia NIE carcinoma invasor después de los 18 meses, es un
nuevo caso