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DIRECTRICES Y RPAGS.MI.RC.YSOBREC.METRO. YMETRO. S.

OMI.YnorteGRAMO.DYYnortetYIOLNA

henryk mazurek1, 2, Anna Breborowicz3, Zbigniew Doniec4, Andrzej Emeryk5, Katarzyna Krenke6, Marek
Kulus6, Beata Zielnik-Jurkiewicz7
1Departamento de Neumonología y Fibrosis Quística, Instituto de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, Rabka-Zdrój, Polonia
2Escuela vocacional superior estatal, Nowy Sącz, Polonia
3Departamento de Neumonología, Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica, Universidad de Ciencias Médicas de Poznan, Poznań, Polonia
4Departamento de Neumonología, Instituto de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, Rabka-Zdrój, Polonia
5Departamento de Enfermedades Pulmonares y Reumatología Infantil, Universidad Médica de Lublin, Lublin, Polonia
6Departamento de Neumonología y Alergia Pediátrica, Universidad Médica de Varsovia, Varsovia, Polonia
7Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Infantil, Varsovia, Polonia

Laringitis subglótica aguda. Etiología, epidemiología, patogenia y

cuadro clínico

Resumen
En aproximadamente el 3% de los niños, las infecciones virales de las vías respiratorias que se desarrollan en la primera infancia conducen al
estrechamiento de la luz laríngea en la región subglótica, lo que produce síntomas como ronquera, tos perruna, estridor y disnea. Estas infecciones
pueden eventualmente causar insuficiencia respiratoria. La enfermedad a menudo se llama laringitis subglótica aguda (ASL). Términos como pseudocrup,
síndrome de crup, laringitis obstructiva aguda y crup espasmódico se usan indistintamente cuando se hace referencia a esta enfermedad. Aunque el
diagnóstico diferencial debe incluir otras enfermedades raras como la epiglotitis, la difteria, la laringitis fibrinosa y la traqueobronquitis bacteriana, el
diagnóstico de ASL debe hacerse siempre sobre la base de criterios clínicos.

Palabras clave:laringitis subglótica, crup, obstrucción laríngea, disnea inspiratoria, estridor

Adv Respir Med. 2019; 87: 308–316

Definición y nomenclatura tienen en común la laringitis. Sin embargo, algunos

de ellos también indican la ubicación de las lesiones
En aproximadamente el 3% de los niños [1, 2], las o sus antecedentes patológicos (p.laringitis
infecciones virales del tracto respiratorio que se desarrollan subglótica,crup viral). Las diferencias semánticas
en la primera infancia provocan un estrechamiento de la pueden dar lugar a malentendidos sobre la causa de
laringe e incluyen síntomas como ronquera, tos 'perruna', la enfermedad y el tratamiento posterior necesario
estridor y, a veces, disnea. Estos cambios patológicos (p. laringitis vs.laringitis subglótica).
pueden eventualmente causar insuficiencia respiratoria. En Los términos comúnmente utilizados para la
Polonia, la enfermedad a menudo se conoce como laringitis obstrucción laríngea aguda durante el curso de una
subglótica aguda, pero algunos términos diferentes se infección de las vías respiratorias se definen de la siguiente
usan indistintamente. manera (en orden alfabético):
El idioma inglés incluye muchos términos para la - crup - el término tradicionalmente diseñado para
enfermedad, comolaringitis subglótica, pseudocrup, describir la difteria laríngea (ICD10: A36.2) causada
crup,laringitis,laringotraqueitis, por Corynebacterium diphtheriae. No se han
laringotraqueobronquitis, notificado casos en Polonia en los últimos años
laringotraqueobronconeumonitis, crup viralycrup (resultado de las vacunas obligatorias).
espasmódico[3, 4]. Aunque estos términos a veces se En la literatura médica, el término se utiliza a
usan indistintamente (tanto en polaco como en inglés), veces en relación con la laringitis subglótica
no son sinónimos. El único elemento que ellos (duplicando el término en inglés crup);

Dirección para la correspondencia:Henryk Mazurek, Clínica de Neumología y Fibrosis Quística, Departamento Regional del Instituto de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, Rabka-Zdrój, Polonia; correo electrónico:
hmazurek@igrabka.edu.pl
DOI: 10.5603 / ARM.2019.0056
Recibido: 14/06/2019
Copyright © 2019 PTChP
ISSN 2451–4934

308 www.journals.viamedica.pl

- pseudocrup (crup viral) - cuadro clínico similar al
“crup” antes mencionado pero con una
etiología diferente;
- crup espasmódico (laringitis espasmódica) - un término
utilizado anteriormente para definir la obstrucción
laríngea recurrente que sugiere un mecanismo de
obstrucción "espástico". Sin embargo, los virus se
aíslan de la nasofaringe de los niños con una
frecuencia similar, durante el primer episodio y los
posteriores [5], y no se observa mejoría después del
tratamiento del asma [6]. Las recaídas requieren más
pasos de diagnóstico, para identificar en particular la
coexistencia de obstrucción de las vías respiratorias
centrales, reflujo gastroesofágico y déficits
inmunológicos [7];
- laringitis obstructiva aguda (ICD 10: J05.0 - de la
traducción polaca ICD 10 - laringitis
"croupous") - se destaca la naturaleza
"obstructiva" de la enfermedad;
- laringitis subglótica aguda - el término más
preciso que llama la atención sobre la
ubicación dominante de la inflamación. Se
refiere a una forma específica de laringitis
aguda asociada con obstrucción en el lugar
de transición entre la laringe y la tráquea;
- laringitis (menos común; laringitis y traqueítis;
del latín; laringitis acuta / diffusa
- ICD 10: J04.0 / laringotraqueítis (ICD 10: J04.2) /
laringotraqueobronquitis /
laringotraqueobronconeumonitis) - términos
generales para la laringitis que posiblemente
involucre la tráquea, los bronquios (típico de las
infecciones virales) y/o incluso los pulmones (que
es discutible) . Cuando se usan estos términos, no
hay sugerencia de obstrucción laríngea;
- síndrome de crup - término que comprende un
grupo heterogéneo de formas infecciosas de
laringitis de diferente etiología y localización [4]
cuya característica común es la obstrucción de
las vías respiratorias centrales. Según Hanicka
[8], este síndrome incluye pseudocrup (crup
viral), difteria, epiglotitis,
laringotraqueobronquitis fibrinosa. Según Shar
ma [4], el síndrome incluye laringotraqueítis,
laringotraqueobronquitis,
laringotraqueobronconeumonitis, crup
espasmódico y traqueítis bacteriana. Una
infección viral (laringitis subglótica) es la causa
más común, pero la epiglotitis tiene el mayor
riesgo de mortalidad.
Resumen 1.
Los autores de este documento coinciden en que
laringitis subglótica aguda es el término más preciso
para definir la obstrucción laríngea en el curso
www.journals.viamedica.pl
henryk mazureket al.,Laringitis subglótica aguda
de infecciones virales del tracto respiratorio superior.
Otros términos médicos de uso común pueden
considerarse aceptables, pero se prefiere laringitis
subglótica aguda.
Etiología
La obstrucción laríngea aguda ocurre con mayor
frecuencia durante el curso de una infección viral del
tracto respiratorio en niños pequeños (~ 98%) [9]. Los
virus de la parainfluenza (especialmente el tipo 1; con
menos frecuencia, el tipo 2 o 3) son responsables de
alrededor de ½ a ¾ de los casos. El papel especial de los
virus de la parainfluenza se explica por su capacidad
para activar la secreción de cloro e inhibir la absorción
de sodio. El efecto acumulativo de estos dos procesos
da como resultado una intensa reacción edematosa. La
obstrucción laríngea aguda en el curso de una infección
viral también puede ser causada por RSV, virus de
influenza, rinovirus, adenovirus, enterovirus,
coronavirus, bocavirus y metapneumovirus. En niños no
vacunados, la afección se puede observar en el
sarampión (generalmente con obstrucción grave). El
virus del herpes simple también se ha asociado con un
curso severo de la enfermedad. Con menos frecuencia,
la obstrucción laríngea aguda también se puede
observar en otras infecciones respiratorias bacterianas
como la epiglotitis, la difteria y la
laringotraqueobronquitis fibrinosa. micoplasma
pneumoniae[10] también se menciona como factor
etiológico.
Resumen 2.
La laringitis subglótica ocurre con mayor frecuencia
durante el curso de una infección viral causada por el
virus de la parainfluenza.
Epidemiología
La enfermedad se informa con frecuencia en bebés
y niños pequeños en sus primeros cuatro años de vida.
Se diagnostica con mayor frecuencia entre los 6 meses
y los 5 años de edad, con un pico a los 2 años [2]. Rara
vez ocurre en recién nacidos y lactantes <3 meses de
edad. Esto puede deberse al papel protector de los
anticuerpos IgG de la madre. La enfermedad afecta
aproximadamente al 3 % de los niños y es de 1,4 a 2
veces más frecuente en los niños que en las niñas.
[11]. En los Estados Unidos, las visitas al servicio de
urgencias por laringitis subglótica aguda constituyen
hasta el 15% de todas las visitas causadas por
enfermedades respiratorias [12].
La enfermedad ocurre durante todo el año, pero
ocurre con mayor frecuencia en los meses de otoño.
Algunos estudios muestran una mayor incidencia de casos
309
Avances en Medicina Respiratoria 2019, Vol. 87, no. 5, páginas 308–316

en años impares, lo que puede explicarse por el

Resumen 3.
aumento del número de infecciones por
La enfermedad ocurre principalmente en
parainfluenza notificadas cada 2 años [13].
niños entre 6 meses y 5 años de edad. Algunos
En algunos niños (principalmente varones), la
niños tienden a recaer.
laringitis subglótica es una enfermedad recurrente. Los
síntomas reaparecen durante las infecciones
Patogénesis
respiratorias. Esta tendencia decrece con el tiempo, lo
que puede explicarse en parte por el efecto natural del
Los factores predisponentes para la laringitis
aumento de tamaño de las vías respiratorias debido al
subglótica aguda en niños son la forma y el tamaño de la
proceso de crecimiento natural. En un estudio belga
laringe, una tendencia a la inflamación de la submucosa
retrospectivo [14], se notificó al menos un episodio de
(especialmente en la región subglótica) y la
laringitis subglótica aguda en el 16 % de los niños de 5 a
hiperreactividad de las vías respiratorias.
8 años; El 5% experimentó recaídas (al menos 3
Una infección vírica de las vías respiratorias
episodios). En niños con episodios recurrentes, se
suele asociarse a una reacción inflamatoria difusa de
deben tener en cuenta los factores predisponentes. Un
la mucosa de las vías respiratorias (desde la cavidad
análisis de un grupo de 235 niños con recurrencias de
nasal hasta los bronquios), con presencia de
laringitis subglótica aguda (al menos 3 veces al año)
congestión, tumefacción de las mucosas, necrosis
mostró anomalías en la broncoscopia en el 61,7 % de
epitelial y descamación. La intensidad de la
los casos, incluido el 11,5 % de los casos que requirieron
inflamación depende, entre otras cosas, del tipo de
intervención quirúrgica [15]. Una broncoscopia reveló
patógeno y de las predisposiciones individuales. Los
características sugestivas de reflujo gastroesofágico en
síntomas de la laringitis subglótica aguda son
el 56% de los casos. Otras anomalías incluyen
causados por edema dentro de la mucosa laríngea,
traqueomalacia, estrechamiento subglótico de la
lo que conduce a un estrechamiento de la luz y,
laringe y compresión de la tráquea por la arteria
posteriormente, a alteraciones del flujo de aire.
braquiocefálica. En algunos niños, la causa de la recaída
La obstrucción laríngea se observa solo en algunos
fue multifactorial. Greiferet al.
niños con infecciones del tracto respiratorio, posiblemente
[16] encontraron anomalías respiratorias en el 53%
debido a una predisposición anatómica (diámetro más
de los niños con crup recurrente, siendo la
pequeño de las vías respiratorias) o una respuesta inmune
traqueomalacia el hallazgo más común. En niños que
anormal (reacción inflamatoria y edematosa excesiva). Esto
experimentaron episodios de obstrucción laríngea
está confirmado por una serie de estudios epidemiológicos,
durante el curso de infecciones virales donde se
incluido el análisis de cohortes de Tuscon, que mostró
observó que los familiares cercanos presentaban
valores más altos de resistencia inspiratoria en lactantes
síntomas similares, el riesgo de recaída es de 3 a 4
que desarrollaron episodios posteriores de estridor sin
veces mayor [17].
sibilancias [19].
Epidemiológicamente se encontró una relación
La ubicación más común de obstrucción en los
que confirmó un mayor riesgo de asma bronquial
niños es la región subglótica. Esto se debe a la
tras la aparición de laringitis subglótica aguda [18].
estructura anatómica específica de la laringe en este
Durante la observación de seguimiento de 5 años de grupo de edad. Esta es la parte más estrecha de la
niños con laringitis subglotósica aguda, los cocientes vía aérea (al nivel del cartílago cricoides). En la
de riesgos instantáneos para el asma fueron 2,13 en laringe, especialmente en la región subglótica, la
los menores de 5 años y 2,22 en los de 6 a 12 años. submucosa contiene cantidades significativas de
Los niños con crup tenían mayor riesgo de asma, así tejido conectivo que fácilmente puede hincharse con
como los que vivían en las ciudades en comparación una obstrucción clínicamente significativa como
con los que vivían en el campo (HR = 1,78). Estas resultado de la acción de los mediadores
encuestas sugieren que es necesaria una mayor inflamatorios. Debido a su forma y estructura, no
observación de los niños con laringitis subglótica hay posibilidad de que el cartílago cricoides se dilate,
recurrente para detectar asma [18]. Los posibles por lo que la hinchazón provoca una reducción del
mecanismos que explican el mayor riesgo de asma diámetro interno. Esto conduce a un aumento en la
en niños con antecedentes de laringitis subglótica resistencia al flujo de aire (tanto inspiratorio como
aguda incluyen un menor diámetro de las vías espiratorio), que es inversamente proporcional a la
respiratorias (tanto centrales como periféricas), cuarta potencia del radio del diámetro laríngeo. En el
atopia más frecuente, reflujo gastroesofágico, caso de flujo turbulento,
hiperreactividad bronquial y polimorfismos comunes El esfuerzo respiratorio durante la ventilación
del gen CD14 [19–22]. En la edad adulta, los casos de aumenta significativamente (la presión de la cavidad
laringitis subglótica aguda son muy raros [23]. pleural inspiratoria cae a unos 40-50 cm H2Ah, en lugar de

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a aproximadamente 10 cm H2SOBRE). En menor
medida, también aumenta la presión espiratoria (hasta
10 cm H2SOBRE).
El aumento de la amplitud de la presión inspiratoria
(debido a la activación de los músculos inspiratorios
accesorios) conduce al colapso de los extras flexibles.
- estructuras torácicas con el consiguiente aumento tanto
de la resistencia inspiratoria como del estridor. La
obstrucción extremadamente grave puede provocar el
movimiento asincrónico de la pared torácica y el abdomen
(respiración paradójica), fatiga, disminución del flujo de aire
(paradójicamente, el estridor puede disminuir) y,
finalmente, insuficiencia respiratoria.
En la laringitis subglótica aguda de leve a grave, la
resistencia al flujo de aire aumenta, especialmente durante
la inspiración (alrededor de cuatro veces). En menor
medida, la resistencia al flujo de aire también aumenta
durante la exhalación (alrededor del doble). El trabajo
respiratorio se triplica [24].
La ventilación por minuto se mantiene mediante
un aumento en la frecuencia respiratoria y una
disminución en el volumen corriente (TV). El tiempo
de inspiración y espiración se acorta, pero la
proporción de estas fases con obstrucción menor
permanece invariable. A mayor obstrucción, la fase
inspiratoria se prolonga [24].
Debido a la reducción del diámetro de las vías
respiratorias, la velocidad lineal del flujo de aire en la
laringe aumenta y el flujo de aire se vuelve turbulento.
Un aumento significativo en la amplitud de la presión
generalmente permite mantener un flujo inspiratorio
normal, aunque el flujo espiratorio se reduce
[especialmente el flujo espiratorio máximo (PEF) -
alrededor de 1/5]. La relación de flujo se invierte; en
niños sanos, el flujo espiratorio medio es mayor que el
flujo inspiratorio medio. Sin embargo, en la obstrucción
laríngea, el flujo durante la inspiración es mayor. La
relación entre el tiempo necesario para alcanzar el flujo
máximo durante la exhalación y el tiempo de exhalación
aumenta (retraso en el pico de exhalación) [24].
El estridor es uno de los síntomas clave de la obstrucción
laríngea. Este término se refiere al sonido áspero, a menudo de
tono alto, creado por el flujo de aire rápido y turbulento a
través de las vías respiratorias grandes estrechadas en el
segmento extratorácico. Se escucha principalmente durante la
inspiración y es generado por las paredes vibratorias de la
parte central de las vías respiratorias [25]. El estridor
inspiratorio se origina en la glotis (o por encima), mientras que
el estridor espiratorio proviene de las estructuras situadas por
debajo de ese nivel (tráquea, bronquios). La presencia de
estridor depende no solo del grado de estrechamiento de las
vías aéreas centrales, sino también de los flujos y presiones
que se generan.
Para la evaluación del estridor es importante analizar
lo siguiente: fase de respiración, intensidad del sonido
www.journals.viamedica.pl
henryk mazureket al.,Laringitis subglótica aguda
sity, pitch, y las condiciones de su generación (en
particular, su presencia en reposo).
Resumen 4.
La especificidad anatómica y fisiopatológica
de la laringe en la primera infancia hace que este
grupo esté más predispuesto a la laringitis
subglótica aguda. La principal consecuencia de la
reacción inflamatoria dentro de la laringe es la
alteración del flujo de aire inspiratorio con diversos
grados de gravedad.
El cuadro clínico
Los síntomas de la enfermedad aparecen de forma
súbita, sobre todo en niños previamente sanos y
habitualmente por la noche unas horas después de
quedarse dormido. El síntoma más característico es una
tos seca y perruna ("similar a una foca") que se observa
con mayor frecuencia en niños pequeños. La voz del
paciente suele ser clara, aunque en ocasiones se
acompaña de ronquera y, en raras ocasiones, de afonía.
A medida que continúa el estrechamiento de la laringe,
aparecen otros síntomas, como estridor de intensidad
variable y disnea inspiratoria. Cuando aumenta aún
más la obstrucción, también se puede escuchar estridor
durante la espiración. La ansiedad y el llanto exacerban
los síntomas y aumentan el estridor.
Estos síntomas a menudo desaparecen
espontáneamente después de algunas horas. A veces,
pueden ser graves.
Por lo general, de 1 a 2 días antes del inicio de la
laringitis hay síntomas leves como secreción serosa por
la nariz, temperatura corporal ligeramente elevada
(rara vez fiebre), dolor de garganta, ansiedad, pérdida
de apetito y/o malestar general.
En casos severos, la temperatura corporal puede
estar elevada y esto se acompaña de ansiedad,
respiración rápida, dificultad para respirar y disnea.
También es común el aumento del trabajo de los
músculos respiratorios accesorios (músculos supra y
subclaviculares, intercostales, abdominales y
diafragma). El aleteo nasal se intensifica. Puede haber
retracciones supraesternales y de la pared torácica.
En sus formas más graves, los síntomas incluyen:
ansiedad, agitación o confusión, insuficiencia
respiratoria, piel cianótica o pálida (alrededor de la nariz
y la boca), apnea, pérdida del conocimiento e
insuficiencia cardiovascular.
En la auscultación, los ruidos respiratorios
suelen estar ligeramente exacerbados y no se
observan sibilancias al espirar. La laringoscopia
revela hinchazón de la mucosa laríngea. No hay
problemas para tragar y no se nota babeo. Tampoco
hay deterioro en el estado general del niño.
311
Avances en Medicina Respiratoria 2019, Vol. 87, no. 5, páginas 308–316
(lo que ilustra el hallazgo común de que “el niño
se ve mejor de lo que puede oír”).
Resumen 5.
Los síntomas de la enfermedad incluyen estridor y tos
seca y perruna que comienza repentinamente, generalmente
por la noche. La laringitis grave que conduce a insuficiencia
respiratoria es rara.
Evaluación de la gravedad
No existen métodos de clasificación universalmente
aceptados para evaluar la gravedad de la obstrucción
laríngea. Entre muchos, solo se ha validado la puntuación
de crup de Westley de 17 puntos (Tabla 1). Se utiliza
principalmente para la investigación científica y rara vez en
la práctica clínica.
Una evaluación rápida puede verse facilitada por
escalas más simples, aunque no validadas, como la
escala de Geelhoed (Tabla 2), que se basa en una
evaluación de la intensidad del estridor y la retracción
de la pared torácica [27].
En la evaluación de la gravedad, es fundamental
evaluar el grado de obstrucción de las vías respiratorias,
los problemas respiratorios y la dinámica de la
enfermedad. También es importante tener en cuenta el
curso de posibles episodios anteriores.
En la práctica clínica, la evaluación de la
gravedad se basa en los síntomas (historia clínica
+ examen del niño) e incluye:
Tabla 1. Puntuación de crup de Westley [26]
Puntaje estridor Retracciones
(rango) (0-2) (0-3)
0 Ninguna Ninguna
1 cuando está agitado Templado
2 En reposo Moderado
3 Severo
4 Cianosis con agitación
5 Cianosis en reposo
≤2 - leve; 3–7 - moderado; 8–11 - grave;≥12 - insuficiencia respiratoria inminente
Tabla 2. Puntuación de Geelhoed [27]
Puntaje estridor
0 Ninguna
1 Sólo en el llanto, el esfuerzo
2 En reposo
3 Severo (bifásico)
1-2 - leve; 3–4 - moderado; 5–6 - grave
312
- el estado general - el exponente más importante de
la gravedad. Los indicadores importantes son la
actividad del niño y la capacidad para ingerir
alimentos y líquidos;
- el grado de los problemas respiratorios (la gravedad
del estridor, la presencia de retracciones torácicas,
la presencia de respiración paradójica y síntomas
auscultatorios);
- otros - cambios en el color de la piel (cianosis o palidez de
la piel), alteraciones del intercambio de gases (SpO2,
gases en sangre).
Entempladoobstrucción (puntuación de crup de
Westley de 0 a 2 puntos), el niño está en buenas
condiciones, es activo y está dispuesto/capaz de ingerir
líquidos y alimentos. Los síntomas incluyen una tos leve,
principalmente "perruna", con ronquera. No hay
estridor en reposo, que sólo puede observarse durante
la hiperventilación (p. ej., llanto). Las retracciones del
tórax son inexistentes o muy pequeñas [28, 29].
Moderado(medio) la obstrucción en la laringitis
subglótica aguda (puntuación de crup de Westley de 3 a
5 puntos) se caracteriza por una tos “perruna” intensa,
estridor inspiratorio en reposo, retracción de la pared
torácica y taquicardia. Cuando el niño no está agitado,
la condición es normal.
Enseveroobstrucción (puntuación de crup de
Westley de 6 a 11 puntos), la tos es intensa, con estridor
intenso y a menudo bifásico (inspiratorio-espiratorio).
Hay retracciones de las paredes torácicas. El síntoma
principal de la obstrucción grave es una
entrada de aire Cianosis Nivel de consciencia
(0-2) (0-5) (0-5)
Normal Ninguna Normal (incluido el sueño)
Disminuido
Marcadamente disminuido
desorientado
Retracciones
Ninguna
Sólo en el llanto, el esfuerzo
En reposo
Severo (bifásico)
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aumento de la duración de la fase espiratoria y
acción activa de los músculos abdominales. El niño
se presentará con ansiedad y agitación.
potencialmente mortalLa obstrucción laríngea
(insuficiencia respiratoria inminente, puntuación de crup de
Westley de 12 a 17 puntos) se caracteriza por taquicardia
con tos de intensidad variable. La tos, al igual que el
estridor, puede disminuir en la etapa terminal de la
insuficiencia respiratoria debido a la fatiga de los músculos
respiratorios y la reducción del flujo de aire. Puede
observarse retracción esternal. El niño se presentará como
fatigado y agotado. Esto suele ser el resultado de la apatía
que sigue a un período de ansiedad. El niño también
presentará cambios en el color de la piel (cianosis, palidez)
y un nivel de conciencia deprimido.
Resumen 6.
Además de los síntomas clínicos, no existe un
estándar universalmente aplicable para evaluar la
gravedad de la obstrucción laríngea. La puntuación
de crup de Westley puede ser útil para un tratamiento
posterior.
Estudios de laboratorio e imagen
En los casos típicos, no se requieren más
estudios de laboratorio e imágenes. Sólo se
justifican en los casos en que se sospeche otro
diagnóstico.
Los análisis de sangre pueden mostrar un aumento
en algunos marcadores inflamatorios como la VSG.
También puede haber linfocitosis en un frotis de sangre
periférica. Se ha observado un aumento de la PCR en casos
muy raros de laringitis subglótica aguda en adultos [23].
Las imágenes radiográficas no se recomiendan
de forma rutinaria. Puede ser útil si se cuestiona la
ubicación de la obstrucción para diferenciar la
enfermedad de la epiglotitis. En aproximadamente la
mitad de los niños que padecen la enfermedad, un
examen radiológico de la laringe realizado en
proyección anteroposterior muestra un marcado
estrechamiento en la región subglótica (el signo de
la torre = el signo del campanario = el signo del lápiz
= la botella de vino señal). Las investigaciones
dinámicas muestran un estrechamiento de ~60% de
la dimensión anteroposterior de la parte
extratorácica de la tráquea durante la inspiración
[24]. Una imagen radiológica puede captar el
estrechamiento en la región subglótica, pero no
muestra la gravedad de la obstrucción [30]. En
algunos casos (diferenciación con epiglotitis), está
indicada una proyección lateral (signo del pulgar).
Una pequeña disminución en SpO2y PO2se observa a
menudo. Sin embargo, es principalmente un indicador de la
función pulmonar y probablemente resulta de la simulta
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henryk mazureket al.,Laringitis subglótica aguda
afectación neousal del tracto respiratorio inferior
(derivación de sangre venosa). Inicialmente se puede
observar hipoxemia leve con alcalosis respiratoria (por
hipocapnia). Un aumento continuo de la obstrucción
puede dar lugar a una disminución posterior de la pO2y
en la posibilidad de CO2acumulación (muy raro, solo en
los casos más severos). Por lo tanto, los gases en sangre
arterial no son útiles en la evaluación de la función del
tracto respiratorio superior en la laringitis subglótica
leve [24].
Algunas pruebas de función respiratoria pueden
registrar los movimientos del tórax y el abdomen.
También pueden medir el volumen corriente y las
presiones en la parte inferior del esófago. Los flujos
respiratorios se pueden medir mediante espirometría
en niños mayores. Sin embargo, en pacientes más
jóvenes, se requiere una máscara bien ajustada con un
neumotacómetro. Las mediciones de flujos y presiones
en la parte inferior del esófago (correspondientes a la
presión en la cavidad pleural) permiten el cálculo de la
resistencia al flujo de aire [24]. Sin embargo, ninguna de
estas pruebas se ha aplicado en la práctica habitual.
Las pruebas de antígenos o las pruebas virales no son necesarias
para la mayoría de los niños con laringitis.
Resumen 7.
No se requieren pruebas de laboratorio u
otras investigaciones en el curso de la laringitis
subglótica aguda típica. Sólo pueden justificarse en
los casos más graves o cuando el diagnóstico está
en duda.
Curso natural y pronóstico
En la mayoría de los niños, la enfermedad es leve y
los síntomas desaparecen incluso sin intervención. Sin
embargo, la gravedad de la obstrucción laríngea y el
estado del niño pueden cambiar rápidamente (riesgo de
deterioro repentino). Los síntomas suelen empeorar por
la noche, lo que puede explicarse por el curso cíclico de
los procesos fisiológicos (especialmente cambios en los
niveles de cortisol).
Los estudios canadienses mostraron que la forma leve
de la enfermedad afecta al 85% de los niños, mientras que
los síntomas severos se presentan en menos del 1%. Como
consecuencia, la mayoría de los niños pueden ser tratados
de forma ambulatoria. En el 60% de los niños, la
obstrucción laríngea cede dentro de las 48 horas. En más
del 75% de los pacientes, la obstrucción desaparece en 72
horas. Solo se han notificado unos pocos casos en los que
los niños tenían síntomas que persistían durante una
semana [13, 29].
Se estima que menos del 5% de los niños
necesitan ingreso hospitalario (del 1,5% al 31%
313
Avances en Medicina Respiratoria 2019, Vol. 87, no. 5, páginas 308–316
de niños atendidos en una clínica ambulatoria). Solo el
1-3% de los pacientes ingresados requieren intubación
[12, 13, 19]. La duración de la estancia hospitalaria es
mayor para los niños más pequeños (lactantes) y los
varones [31]. Las muertes por insuficiencia respiratoria son
raras y se observan en menos del 0,5 % de todos los niños
intubados (~ 1/30 000 casos). La causa suele ser un edema
laríngeo que progresa rápidamente.
En los niños con laringitis recurrente, la frecuencia y la
gravedad de los síntomas disminuyen con la edad y suelen
remitir entre los 6 y los 12 años (como resultado del
aumento del diámetro de las vías respiratorias y la
maduración del sistema inmunitario).
Resumen 8.
En la mayoría de los niños, el curso de la laringitis
subglótica aguda es leve y generalmente se resuelve en 3
días. Sin embargo, alrededor del 5% de los niños
necesitan ingreso hospitalario y entre el 1% y el 3% de
ellos requieren intubación.
Complicaciones
Las complicaciones son raras. Lo más común es
que la infección viral se propague a otras partes del
sistema respiratorio (los bronquios, los bronquiolos y el
oído medio). Se pueden observar sobreinfecciones
bacterianas, neumonía, traqueítis bacteriana y
complicaciones después de una traqueotomía [13, 29].
Diagnóstico
El diagnóstico se establece sobre la base de los
síntomas clínicos. En un curso típico de la enfermedad,
no se necesitan más pruebas de laboratorio.
Los episodios recurrentes, el curso atípico de la
enfermedad, la sospecha creciente de causas
predisponentes (es decir, un estrechamiento de la
laringe o la tráquea) y el reflujo gastroesofágico son
solo algunos ejemplos de situaciones que indican la
necesidad de un examen endoscópico. Un examen
laríngeo directo debe evaluar la apariencia de la
epiglotis, el vestíbulo laríngeo, la región subglótica y la
movilidad/color de las cuerdas vocales. Durante la fase
aguda de la enfermedad, el diagnóstico de laringitis
subglótica puede confirmarse mediante laringoscopia
indirecta o directa que muestra edema subglótico.
Diagnóstico diferencial
La laringitis subglótica aguda requiere
diferenciación con condiciones que demandan un curso
de manejo diferente (Tabla 3), especialmente en el caso
de la epiglotitis [32]. El diagnóstico diferencial detallado
es especialmente necesario para los niños pequeños.
314
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de obstrucción laríngea
[25, 32]
Curso
Agudo laringitis subglótica
Aspiración de cuerpo extraño
Epiglotitis
Edema de Quincke (por ejemplo,
anafilaxia) Difteria laríngea
Traqueítis bacteriana
Hipocalcemia
subaguda Absceso:
- retrofaríngeo
- periamigdalino
Proteger Estenosis postintubación
Papilomas laríngeos
Cambios congénitos:
- laringo/traqueomalacia
- parálisis de las cuerdas vocales
- hemangioma laríngeo
- anillo vascular
- quistes
- hendidura laríngea
- tumores de laringe
- reflujo gastroesofágico
(<6 meses de edad) o aquellos con obstrucción laríngea
recurrente (≥4 × / año), particularmente los mayores de
6 años. Otras indicaciones incluyen un curso muy
severo de la enfermedad, mal resultado del manejo, la
necesidad de hospitalización, una presentación inusual
(p. ej., estridor crónico, aumento de la obstrucción
laríngea en una posición especial del cuerpo),
antecedentes de traumatismo laríngeo, sospecha de
malformaciones congénitas y/o la presencia de
trastornos neurológicos [33].
Un historial médico poco claro proporcionado por
los padres (sin síntomas actuales de disnea) puede
requerir diferenciación con asma.
epiglotitis aguda(epiglotitis aguda=supraglotitis=
laringitis supraglotica=crup bacteriano; ICD10: J05.1) en
la era de la vacunación es una de las formas menos
comunes de laringitis. HaemophilusinfluenzaeSe sabe
que la cepa capsular tipo b (Hib) es el principal factor
etiológico. Con menos frecuencia, otras bacterias (como
steotococos neumoniaoStreptococcus pyogenes) y los
virus son los responsables de este trastorno. El proceso
inflamatorio bacteriano suele afectar a toda la región
supraglótica, incluida la mucosa epiglótica y los
pliegues ariepiglóticos. El curso de esta afección
potencialmente mortal es mucho más grave que en la
laringitis subglótica. El riesgo de obstrucción rápida y
completa de las vías respiratorias con bac asociado
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teremia lleva a la conclusión de que esta
enfermedad requiere un manejo diferente.
La enfermedad se observa principalmente en niños de
2 a 10 años, con un pico entre el tercer y cuarto año de vida
(82%). Cabe señalar que recientemente ha habido un
aumento en la incidencia de infecciones en adultos [34-39].
La morbilidad puede estar asociada con niveles reducidos
de anticuerpos inmunes, especialmente en el último caso.
En ocasiones puede desencadenarse por un daño local de
la mucosa causado por un bocado de comida con bordes
cortantes que inicia la penetración bacteriana. La epiglotitis
puede ocurrir en pacientes con enfermedades neoplásicas,
consteotococos neumoniaoCandida albicanscomo los
factores etiológicos más comunes [34, 38, 40–42].
La epiglotitis tiene un inicio abrupto con un curso
rápido y severo. Se desarrolla en unas pocas horas y
conduce a insuficiencia respiratoria. Los síntomas
generalmente comienzan repentinamente sin síntomas
prodrómicos “similares a la gripe”. El dolor de garganta
intenso y el dolor al tragar provocan babeo y
dificultades para tragar alimentos y líquidos. La disnea
inspiratoria-espiratoria que progresa rápidamente
obliga a los pacientes a adoptar una posición sentada
inclinada hacia delante. También se observan con
frecuencia ansiedad y debilidad general. A causa de la
bacteriemia, el niño suele estar tóxico, febril y en mal
estado general, con cambios bruscos de temperatura
corporal. Una tos “perruna” no es un síntoma típico.
Predomina el estridor húmedo con tonos bajos.
También suele haber una voz apagada ("voz de patata
caliente"), seguida de afonía.
Debido a la obstrucción inminente de las vías
respiratorias, no se debe examinar la garganta del niño
para evitar un ataque de ansiedad. Puede desencadenar un
bloqueo completo de las vías respiratorias debido a la
inflamación de la epiglotis. Aunque el recuento de
leucocitos y la ESR a menudo aumentan, también se debe
desaconsejar la toma de muestras de sangre con
hemocultivo para evitar aumentar la ansiedad del niño y se
debe retrasar hasta que las vías respiratorias estén
seguras. La radiografía lateral de la laringe puede ser útil.
Muestra una epiglotis inflamada y agrandada (el signo del
pulgar). Es importante tener en cuenta que, a veces, la
imagen puede ser normal. No se observan anormalidades
en el área subglótica.
Un examen endoscópico (realizado solo en
casos excepcionales en un ambiente controlado
como un quirófano o UCI) revela la epiglotis
engrosada, hinchada y eritematosa y los pliegues
ariepiglóticos, así como el estrechamiento del
vestíbulo laríngeo. Debido al riesgo de obstrucción
total de las vías respiratorias durante el examen, se
deben preparar materiales para la intubación
(transnasal) o para una traqueotomía.
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henryk mazureket al.,Laringitis subglótica aguda
Dado el riesgo de obstrucción laríngea completa y
curso séptico de esta condición potencialmente mortal,
un niño con sospecha de epiglotis aguda requiere
hospitalización (con acceso a UCI). Debido a que
muchos pacientes requieren intubación inmediata, el
tratamiento inicial debe realizarse en una unidad de
cuidados intensivos. En muchos centros, se prefiere la
intubación electiva [42-44]. Los antibióticos de amplio
espectro (principalmente cefalospora de tercera
generación, es decir, cefotaxima o ceftriaxona) se usan
solos o en combinación con un segundo antibiótico (es
decir, clindamicina o vancomicina) y se administran por
vía intravenosa [45]. La primera dosis debe
administrarse lo antes posible, preferiblemente incluso
antes de que el paciente sea trasladado al hospital.
Resumen 9.
La laringitis subglótica aguda se diagnostica
sobre la base de los síntomas clínicos. Los síntomas
inespecíficos y las recaídas indican la necesidad de un
diagnóstico diferencial detallado.
Expresiones de gratitud
Nos gustaría agradecer al profesor Bolesław
Samoliński por sus comentarios constructivos.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.
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