COD: GPC – 001

DIRECCIÒN DE SEGURO GENERAL DE

SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR FECHA:
2011 – 02 – 18
VERSIÓN:
2011. 1

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

APENDICITIS AGUDA

CIE – 10 K35

Dra. Alicia Riascos, Dra. Magaly Carrión, Dr.

AUTORIA Y Álvaro Castillo, Médicos residentes de pediatría.
COLABORACIONES Internos rotativos

Establecer normas de diagnóstico y tratamiento

en pacientes con clínica correspondiente a
apendicitis, disminuir el uso de exploraciones
ALCANCE Y OBJETIVOS complementarias, reducir la estancia media y
mantener o mejorar la satisfacción familiar,
además de prevenir complicaciones infecciosas
peritoneales.

Estudio de casos clínicos y revisiones

METODOLOGÍA bibliográficas

- Se recomienda la consideración del

NIVELES DE EVIDENCIA Y
FUERZA DE RECOMENDACIÓN
(SORT)
diagnóstico de apendicitis aguda en todo
paciente pediátrico que presente dolor
abdominal y dolor a la palpación. I B.3
- La radiografía simple de abdomen es
anormal en menos de 10% de los casos.
II B.1
- En los pacientes lactantes con cuadro
clínico de apendicitis este puede
acompañarse de diarrea. I B.2
- El uso de antibióticos de rutina puede
disminuir el riesgo de complicaciones
infecciosas en pacientes con apendicitis.
I A.1

1. ¿Con que frecuencia se presenta y cuál

es la edad de mayor incidencia?
2. ¿Se puede usar analgésico en un
paciente con sospecha de apendicitis?
3. ¿Qué parámetros clínicos son más
PREGUNTAS A SER específicos para el diagnóstico de
CUBIERTAS apendicitis?
4. ¿Cuál es el algoritmo de tratamiento a
seguir en caso de apendicitis aguda?
5. ¿Cuáles son los criterios de alta en un
paciente

RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Es recomendable considerar que todo paciente con dolor abdominal agudo puede
padecer de un cuadro de apendicitis aguda por lo que el examen clínico y paraclínico
debe centrarse en descartar esta patología la misma que, en caso de ser positiva
debe ser tratada quirúrgicamente.
Ante sospecha de proceso apendicular mantener observación estricta durante al
menos 12 horas.

CONSIDERACIONES GENERALES

Definición:
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apéndice vermiforme
caracterizado por una gama de signos y síntomas característicos que requerirá de
tratamiento quirúrgico precoz.

 Apendicitis simple: considerada la más común es la apendicitis inflamatoria en

ausencia de perforación, gangrena o absceso peri apendicular.

 Apendicitis complicada: Es aquella en la cual existe perforación apendicular,

gangrena o la presencia de un absceso peri apendicular.

Epidemiologia:
La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico en los niños de 2
años. La máxima incidencia está entre los 10 y 12 años aunque, puede verse a
cualquier edad. Los niños menores de 2 años suponen menos del 5% del total de
apendicitis aguda.

Clasificación:
 Apendicitis congestiva o catarral: secundaria a la acumulación de secreción
mucosa y distención del lumen que lleva a edema y congestión serosa.

 Apendicitis flemonosa o supurativa: La mucosa presenta pequeñas

ulceraciones e invasión por enterobacterias más infiltración de leucocitos lo
que provoca congestión, edema y eritema con exudado fibrinopurulento.

 Apendicitis gangrenosa o necrótica: Es la necrosis total del tejido, donde el

apéndice se encuentra púrpura, gris o roja obscura con microperforaciones. El
líquido peritoneal puede ser purulento.

 Apendicitis perforada: Perforaciones apendiculares de mayor tamaño, líquido

peritoneal francamente purulento con tendencia a producir peritonitis.

Etiología:
  Hiperplasia de folículos linfoideos
 Coprolitos
 Parásitos
 Cuerpos extraños
Diagnóstico diferencial:
 Infección del Tracto Urinario
 Adenitis mesentérica
 Gastroenteritis
 Torsión de ovario
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Diverticulitis de Meckel.
 Torsión testicular
 Neumonía basal derecha
PREVENCIÓN
No existen pautas específicas para prevenir una apendicitis aguda debido a que es
un cuadro inespecífico y que puede suceder en cualquier momento. Se ha
recomendado no ingerir alimentos con semillas o frutas secas, evitar el estreñimiento
entre otras, sin embargo el evitarlos tampoco descarta que se presente el cuadro.

HALLAZGOS CLÍNICOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS

Una vez instaurado el proceso inflamatorio u obstructivo del apéndice se

desencadena con una reacción inmunogénica con movilización de macrófagos a la
zona del problema lo que conlleva a su vez a edema de y consiguientemente a
isquemia lo cual conlleva a dolor para posteriormente iniciar un proceso de necrosis
con facilitación de los medios de supervivencia de patógenos gastrointestinales que
profundizan la infección. Posteriormente se produce la perforación y con ella la
peritonitis secundaria.

La manifestación clínica es muy amplia e incluye:

 Fiebre variable mayor a 38 °C
 Dolor abdominal en inicio epigástrico y luego en fosa iliaca derecha a las 6
horas de iniciado el cuadro,
 Anorexia y náuseas con vómito.
 Si el problema es retrocecal, el dolor se irradia a la espalda, si es cercano al
uréter puede asemejar una ITU con irradiación a genitales. Cuando es de
localización pélvica es frecuente encontrar signos de patología urinaria
asociados a diarrea.
 Signos de irritación peritoneal con algunos signos específicos de apendicitis
como Mc.Burney, Blumberg, Robsing, Psoas. A pesar de esto, algunos
signos de apendicitis pueden también estar presentes en otras enfermedades,
por esta razón, es necesario la suma de varios síntomas y signos, al menos 2
para poder sospechar de un cuadro apendicular.

La evolución no va más allá de las 24 a 48 horas si la ubicación es anterior, si es

retrocecal, hasta una semana.
 ESCALA DIAGNÓSTICA DE ALVARADO PARA APENDICITIS AGUDA
CRITERIO PUNTAJE
Dolor en cuadrante inferior derecho 2
Signo de Blumberg positivo 1
Migración del dolor 1
Náuseas y vómito 1
Anorexia 1
Temperatura oral superior a 37.2ºC 1
Recuento de leucocitos mayor de 10.000/cc 2
Neutrofilia mayor al 70%
1
PUNTAJE
Negativo para apendicitis 0-4
Posible apendicitis 5-6
Probable apendicitis 7-8
Apendicitis 9-10
Fuente: Beltrán M; Villar R; Tapia TF; Score diagnóstico de apendicitis; Estudio prospectivo,
doble ciego, no aleatorio. Revista Chilena de Cirugía, 2004,; 56:550-7

HALLAZGOS DE LABORATORIO

1. Biometría Hemática: Leucocitosis 10.000 a 15.000, neutrofilia de 70% a 80% y

bandemia en casos complicados. Sin embargo no es raro encontrar
apendicitis sin leucocitosis con tendencia a la desviación izquierda y
reactantes de fase aguda positivo +++/4
2. Reactantes de fase aguda: PCR y VSG elevados.
3. EMO: cilindruria por deshidratación o proteinuria en caso de inflamación de
uréteres.

ESTUDIOS DE IMAGEN

1. Ecografía de Abdomen: Apéndice con líquido en su interior, no compresible,

diámetro mayor a 6 mm, observación del apendicolito con aumento de
ecogenicidad de la grasa pericecal. Además adenopatías mesentéricas y la
presencia de líquido libre. Sensibilidad del 81% a 100%.
2. Rx de Abdomen: Simple y de pie, evidencia de niveles hidroaéreos en cuadrante
inferior derecho (asa centinela) o fecalito. Borramiento de las líneas grasas del
psoas. Escoliosis transitoria (posición antiálgica). Especificidad del 100%.
3. TAC de Abdomen: Únicamente se requerirá en caso de duda diagnóstica después
de usar los métodos anteriormente descritos y en otros casos específicos como
obesidad.
COMPLICACIONES

1. Infección de la herida quirúrgica, absceso subaponeuróticio, colección residual

intraabdominal
2. Dehiscencia del muñón apendicular
3. Hemorragia apendicular
4. Absceso pélvico
 5. Absceso hepático
6. Evisceración
7. Pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta)

TRATAMIENTO
MANEJO PREOPERATORIO

1. Nada por vía oral

2. Hidratación intravenosa: cloruro de sodio al 0,9% el total de las necesidades
basales
3. Sonda nasogástrica y sonda vesical en caso de íleo
4. Protector gástrico : Ranitidina 1 mg/Kg/dosis cada 12 horas
5. Uso de analgésicos o antiespasmódicos sólo cuando se está seguro del
diagnóstico y ya se tomó la decisión quirúrgica:
6. Metamizol 20 mg/kg/dosis
7. Uso de antibióticos de acuerdo al cuadro clínico que cubra gérmenes gram
negativos en caso de apendicitis no complicada con criterios profilácticos (la
primera dosis 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico)

ANTIBIOTICO DOSIS DURACION

Ampicilina más Sulbactan 100 a 200 mg/kg/día IV cada 6 horas Completar tres dosis
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV cada 12 horas Completar tres dosis
Cefuroxima 150 mg/kg/día IV cada 12 horas Completar tres dosis
Amikacina 15 mg/kg/día IV cada 12 horas Completar tres dosis

8. En caso de apendicitis complicada se debe ampliar la cobertura para gérmenes

anaerobios

ANTIBIOTICOS DOSIS DURACION

PRIMERA ELECCION
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV cada 12 horas
+ Completar 7 días
Metronidazol 50 mg/kg/día IV cada 8 horas
+
Amikacina 15mg/kg/día IV cada 12 horas

SEGUNDA ELECCION
Amikacina 15 mg/kg/día IV cada 12 horas Completar 7 días
+
Clindamicina 30 mg/kg/día IV cada 8 horas

9. Consentimiento informado

MANEJO POST OPERATORIO

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

1. Nada por vía oral por 12 horas, luego probar tolerancia oral con líquidos claros
y continuar con dieta blanda inmediatamente (excepto indicación del cirujano o
anestesiólogo).
2. Control de signos vitales
3. Control de ingesta, excreta y diuresis horaria
4. Deambulación precoz, desde las 12 horas post quirúrgicas
 5. Hidratación parenteral:
- Dextrosa al 5% en agua más electrólitos, comenzar con el total de las
necesidades basales y luego ir regulando de acuerdo a estado de
hidratación y la tolerancia gástrica.
6. En caso de signos de deshidratación como diuresis baja o mucosas secas
pasar bolos de solución salina al 0,9% a 10 ml/kg y controlar glucosa y
electrólitos.
7. Protector gástrico:
- Ranitidina 1 mg/kg/dosis IV cada 12 horas (descontinuar luego de
tolerancia oral)
8. Analgesia intravenosa, el primer día:
- Metamizol 20 mg/kg/dosis IV cada 8 horas, luego rotar a vía oral
- Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 8 horas o
- Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 8 horas
9. La antibióticoterapia profiláctica será descontinuada luego de completar las
tres dosis, salvo indicación del cirujano.
10. Estudio histopatológico

APENDICITIS AGUDA MAS PERITONITIS LOCALIZADA

1. Nada por vía oral por 48 horas, líquidos claros a tolerancia y luego dieta
líquida y progresar a dieta blanda (excepto indicación del cirujano o
anestesiólogo).
2. Control de signos vitales
3. Control de ingesta, excreta y diuresis horaria
4. Deambulación precoz, desde las 24 horas post quirúrgicas
5. Movilización precoz del dren
6. En caso de infección del sitio operatorio, lavado diario de la herida operatoria
abierta
7. Hidratación parenteral:
- Dextrosa al 5% en agua más electrólitos, comenzar con el total de las
necesidades basales y luego ir regulando de acuerdo a estado de
hidratación y la tolerancia gástrica.
8. En caso de signos de deshidratación como diuresis baja o mucosas secas
pasar bolos de solución salina al 0,9% a 10 ml/kg y controlar glucosa y
electrólitos.
9. Protector gástrico:
- Ranitidina 1 mg/kg/dosis IV cada 12 horas (descontinuar luego de
tolerancia oral)
10. Analgesia intravenosa los dos primeros días:
- Metamizol 20 mg/kg/dosis IV cada 8 horas, o
- Ketorolaco 1 mg/kg/dosis IV cada 12 horas, luego rotarla a vía oral
- Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, o
- Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 8 horas
11. La antibióticoterapia endovenosa de amplio espectro y contra anaerobios será
mantenida hasta completar siete días y luego de ausencia de fiebre o
complicación infecciosa debe ser rotada a vía oral por tres días más en
domicilio.6
12. Estudio histopatológico
APENDICITIS AGUDA MAS PERITONITIS GENERALIZADA
1. Nada por vía oral y mantener sonda nasogástrica hasta resolución del íleo y
restablecimiento del tránsito intestinal (48 a 72 horas), luego probar líquidos
claros a tolerancia y luego dieta líquida y progresar a dieta blanda (excepto
indicación del cirujano o anestesiólogo).
2. Control de signos vitales y monitorización continua hasta estabilización del
paciente.
3. Control de ingesta, excreta y diuresis horaria ( sonda vesical las primeras 24 a
48 horas)
4. Deambulación precoz, desde las 24 horas post quirúrgicas
5. Movilización precoz del dren
6. En caso de infección del sitio operatorio, lavado diario de la herida operatoria
abierta
7. Hidratación parenteral:
- Dextrosa al 5% en agua más electrólitos, comenzar con el total de las
necesidades basales y luego ir regulando de acuerdo a estado de
hidratación y la tolerancia gástrica.
8. En caso de signos de deshidratación como diuresis baja o mucosas secas
pasar bolos de solución salina al 0,9% a 10 ml/kg y controlar glucosa y
electrólitos.
9. Protector gástrico:
- Ranitidina 1 mg/kg/dosis IV cada 12 horas (descontinuar luego de
tolerancia oral)
10. Analgesia intravenosa, los dos primeros días:
- Metamizol 20 mg/kg/dosis IV cada 8 horas, o
- Ketorolaco 1 mg/kg/dosis IV c 12 horas, luego rotarla a vía oral
- Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, o
- Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 8 horas
11. La antibiótico terapia endovenosa de amplio espectro y contra anaerobios será
mantenida hasta completar siete días y luego de ausencia de fiebre o
complicación infecciosa debe ser rotada a vía oral por siete días más en
domicilio.
12. Estudio histopatológico

REEVALUACION Y SEGUIMIENTO

CRITERIOS DE ALTA:
 Tolerancia oral adecuada
 Ruidos hidroaéreos presentes
 Eliminación de flatos
 Afebril
 Dolor mínimo
 Sin drenes
 En apendicitis aguda no perforada: buena tolerancia oral, herida operatoria en
buenas condiciones, dolor post operatorio mínimo, alta a las 24 o 48 horas.
 En apendicitis aguda complicada: paciente afebril por 48 horas, tolerando dieta
blanda, con dolor post operatorio mínimo, herida operatoria en buenas
condiciones, sin dren. Alta al séptimo día post operatorio.
Una vez dado de alta el paciente y sin ninguna complicación requiere una nueva
evaluación por parte del cirujano en un periodo de 8 días postquirúrgico. En
 casos de apendicitis complicada por alguna causa el seguimiento se dará a las 48
horas del alta.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Criterios de Referencia al tercer nivel de atención:
 Peritonitis con alto riesgo de shock séptico que requiera manejo de cuidados
intensivos.
 Cuadros de apendicitis en menores de 2 años
 Apendicitis en ubicaciones poco frecuentes, requieren valoración de cirugía
pediátrica.

PRONOSTICO
En diagnóstico precoz y óptimo con un tratamiento adecuado, el pronóstico es bueno
y sin afección posterior.

CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS

CPT DESCRIPCIÓN

BIBLIOGRAFIA

1. Guía de práctica clínica basada en la evidencia, Varios Autores, Noviembre

2009. Disponible en: www.uiip.com/files/20090417163233/3056odf640c6-
32a1-42ed-9c69-d1756518b76e.pdf. 2012
2. Castro F., Revista: Pediatría Electrónica: apendicitis aguda en el niño: cómo
enfrentarla. vol. 5, n°1, issn 0718-0918, 2010
3. Protocolo de Apendicitis del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2010
4. Beltrán A; Revista Chilena de Pediatría: Puntuación Diagnóstica de Apendicitis
Aguda en niños realizada por Pediatras de las Unidades de Emergencia.
Noviembre 2009, volumen 78, N. 6
5. Beltrán M; Villar R; Tapia TF; Score Diagnóstico de Apendicitis; Estudio
prospectivo, Doble Ciego, no aleatorio. Revista Chilena de Cirugía, 2010,;
56:550-7
6. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Guía de Práctica clínica de apendicitis
aguda. Lima-Perú. 2010
DECLARACIÓN DE INTERESES
En la elaboración de este proyecto no hay conflicto de intereses