1° parcial

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 SEMANA 1 TEÓRICO
Psicofarmacología: presentación y definiciones.
Este es el primer teórico, por lo que presentaremos la materia, la psicofarmacología,
hacer una breve introducción y pensar cuál es la importancia de estudiar la
psicofarmacología en psicología.
Vamos a estudiar tres definiciones de la psicofarmacología.
(1) La primera definición es la definición psicofarmacológica o farmacológica. La
farmacología estudia las interacciones de las drogas y los seres vivos o alguna de
sus partes. En ese sentido, la psicofarmacología estudia las interacciones de las
drogas con las células del Sistema Nervioso Central (SNC), es decir, con las
neuronas.
En este punto, aclaro que los psicofármacos no crean funciones nuevas, sino que
simplemente estimulan o inhiben funciones preexistentes, funciones que ya son propias
de las células.
(2) La definición biopsicológica la tomamos de un psicólogo americano, John Pinel,
en donde él plantea que la psicofarmacología es una rama de la biopsicología,
siendo que la biopsicología es un estudio científico del comportamiento. En ese
sentido, la biopsicología puede entenderse como neurociencia del
comportamiento, y esto ubica a la psicofarmacología dentro de las
neurociencias.
(3) Cabe también una tercera definición, la definición clínica, la cual dejaremos por
ahora en suspenso y la retomaremos en la medida que vayamos avanzando.
Veamos las seis ramas de la biopsicología, la psicofarmacología y sus otras hermanas
biopsicológicas:
1. Una de las ramas en la psicología fisiológica que estudia los mecanismos
neurológicos del comportamiento por medio de la manipulación física/eléctrica
del cerebro en experimentos controlados: puede ser la estimulación eléctrica,
puede ser una intervención quirúrgica. Digamos que correlaciona un estímulo de
naturaleza física con un correlato comportamental.
2. La psicofarmacología descripta por Pinel la vamos a mantener en suspenso para
primero conocer a sus hermanas y la dejamos para el cierre.
3. La neuropsicología estudia los efectos de las lesiones cerebrales en los cerebros
humanos. Se refiere tanto a lesiones observadas en contextos de investigación
en contextos clínicos; por ejemplo, pueden ser las alteraciones en el
comportamiento que se reflejan después de un ACV, o cuando existe un tumor,
una enfermedad neurodegenerativa…
 4. La psicofisiología lo que hace es estudiar la correlación entre la actividad
fisiológica y los procesos psicológicos; por ejemplo, es lo que se plasma en un
electroencefalograma, mostrando cuál es la actividad eléctrica del cerebro.
5. La neurociencia cognitiva estudia las bases nerviosas de la cognición. Ustedes
bien saben, la cognición se refiere a procesos intelectuales, pensamientos,
memoria, atención y percepción.
6. La psicología comparada refiere al estudio comparado del comportamiento
entre diversas especies. Hace referencia a la genética, la evolución, la
adaptación. Ustedes saben que incluso hay algunos hallazgos de los últimos
años, por ejemplo, cuando se descubrieron las neuronas en espejo que estaban
trabajando con monos, y hubo la posibilidad de correlacionar cómo funcionaban
esas neuronas en espejo de los monos con las neuronas nuestras.
Retomamos cuál es la segunda definición de la psicofarmacología, la definición que
aporta la biopsicología. La definición dice que estudia los mecanismos neurológicos del
comportamiento a través de la manipulación -química- del cerebro en experimentos
controlados. Recuerdan que cuando vimos la psicología fisiológica hablaba de la
manipulación de naturaleza física; en este caso, trabajamos con moléculas que
modifican químicamente. Esa sería la definición biopsicológica de psicofarmacología.
Ahora, avanzamos en la definición clínica y vemos cómo interesa la psicofarmacología a
la psicología en una doble vía. Ya habíamos visto la definición psicofarmacológica pura,
vimos recién la definición biopsicológica en donde pudimos ver cómo se ubica la
psicofarmacología dentro de las neurociencias del comportamiento; y, la definición
clínica es la definición que nos dice que la psicofarmacología es el estudio de los
fármacos que se utilizan para el tratamiento de los trastornos mentales y de los
principios, fundamentos y reglas que fundamentan su acción.
En realidad, vamos a ver luego como cuando nacen los psicofármacos en principio no se
conoce mucho sobre sus mecanismos de acción a nivel de la sinapsis, a nivel íntimo
cerebral. Pero, a medida que se va despejando cómo funcionan, esos conocimientos
iluminan muchas cuestiones dentro del mundo de las neurociencias y dentro del mundo
de la psicopatología, y podemos saber algunas cuestiones más acerca de las condiciones
clínicas de los pacientes y de cuáles son las factores subyacentes.
Ustedes van a ver en algunos de los artículos que tenemos como
bibliografía la distinción entre el concepto de droga, de fármaco y de
medicamento. En realidad, hay cierto solapamiento y vamos a hablar
durante la cursada un poco indistintamente de los tres términos, pero
podemos tener alguna distinción sobre cada una de ellas.
La droga es el principio activo que, en interacción con una célula viva,
produce modificaciones, es decir, estimula o inhibe funciones
preexistentes; no crea nuevas funciones, sino que modula el funcionamiento de la célula
El fármaco es la droga que ha pasado por industria farmacéutica y que tiene distintas
formas de presentación. Puede presentarse en forma de tabletas, de comprimidos, de
ampollas, de gotas, todas las que ustedes conozcan. Es una señal química pura.
El medicamento es la droga, el fármaco prescrito en un acto médico, que cumple con
las tres condiciones de señal química, de símbolo del canal binario (es donde se vinculan
las creencias, expectativas y actitudes de quien lo da y de quien lo recibe) y también
símbolo social (tiene que ver con el imaginario colectivo). Vieron que hay algunos
pacientes que por ahí solicitan que los médicos, que vienen en busca de una medicación,
y ya vienen con la creencia de que esto los va a ayudar (por ej.: por la experiencia de un
conocido) Otro pacientes, al contrario, son muy reacios y a veces es necesario darles la
medicación y hay que trabajar -en ese sentido- para que pueda haber una aceptación
del fármaco para que se pueda conseguir la adherencia terapéutica.
El efecto placebo es farmacológicamente vacío, pero sí está referido al principio
simbólico del canal binario y al imaginario colectivo, al símbolo social. En otras palabras,
está referido al principio simbólico del canal binario que vincula creencia, expectativa y
actitud de quien los da y de quien lo recibe, y al símbolo social del imaginario colectivo,
pero farmacológicamente vacío.
Estas drogas van a actuar sobre las células del SNC y, en ese sentido, recuerden que el
SNC es un sistema:
- Complejo: del cual apenas conocemos algunas cuestiones
- Dinámico: está en permanente cambio
- Abierto: en comunicación todo el tiempo a través de las vías aferentes (reciben
los estímulos sensoriales del exterior), y también se comunica a través de
eferencias o respuestas del SNC hacia el exterior.
Para cerrar esta breve presentación de la psicofarmacología haremos un par de
comentarios, luego continuaremos presentando los grandes grupos de psicofármacos
con los que ustedes se van a ir familiarizando a lo largo de la cursada y el nacimiento de
la psicofarmacología. En primer lugar, las presentaciones clínicas reflejan una
interacción de factores de distinta índole (biológicos, ambientales, psicológicos,
sociales), a menudo mediados por cambios plásticos (cómo incide esto sobre el cerebro),
y es posible aproximarse al estudio del cerebro y su fisiopatología desde varios niveles
de resolución. Es decir, se lo intenta estudiar desde el nivel genético, molecular, celular,
sináptico, circuital, de los sistemas, comportamental. En este momento, hay un foco
puesto sobre el estudio de los circuitos, cómo funcionan ciertos circuitos cerebrales y su
correlación con distintas condiciones clínicas o manifestaciones clínicas.
Los psicofármacos han ayudado a dilucidar mecanismos implicados en la producción de
ciertas alteraciones y al desarrollo del conocimiento dentro del campo de las
neurociencias que, en los últimos años, ha sido pletórico de conocimiento.
Con esto, cerramos la presentación y continuamos con la presentación de los grandes
grupos y la historia de la psicofarmacología.

SEMANA 1 TEÓRICO
Psicofarmacología: los cuatro grandes grupos e historia de la PF
Los famosos cuatro grandes grupos de psicofármacos son:
- Antipsicóticos
- Antidepresivos
- Antirrecurrenciales o anticíclicos o estabilizadores del humor
- ansiolíticos
Actualmente, la validez de estas nomenclaturas está en puesta en jaque porque, por
ejemplo, los antipsicóticos se usan en varios cuadros y se usan contemplando también
sus propiedades estabilizadoras del ánimo, porque mucho de ellos también son
estabilizadores del ánimo o bien pueden tener propiedades ansiolíticas en dosis
pequeñas, o efecto antidepresivo. Por otro lado, también pasa con los antidepresivos
que son prácticamente la opción de elección en el tratamiento de los trastornos de
ansiedad. Entonces, fíjense que sus nombres quedan chicos.
Por ello, algunos científicos importantes en la actualidad como Stephen Stahl, David
Kpfer (lideró el proyecto del DSM 5), David Nutt y Guy Goodwin proponen un sistema
de nombres nuevo de nomenclatura basada en la neurociencia (NBN) para los
psicofármacos, resultado de haber desarrollado un mayor nivel de conocimiento. Lo que
dicen ellos es que, en realidad, sería una nomenclatura basada en el mecanismo de
acción, pero se prefiere llamarlos nomenclatura basada en NBN.
Según esta modalidad, por ejemplo, la mayoría de los antipsicóticos se clasifican como
antagonistas de los receptores D2 ➔ son receptores de la dopamina. Aunque, además
de bloquear ese receptor de D2, cada antipsicótico puede hacer algunas otras cosas,
tocar algunos otros receptores; por ejemplo, muchos de ellos, además de bloquear los
receptores D2, también bloquean receptores para la serotonina (5HT2).
¿Cuáles son las ventajas de las nomenclaturas basadas en la neurociencia?
1) Incorporar los avances de las neurociencias: imagínense que, cuando se
comienzan a usar los psicofármacos la verdad que no se tenía la menor idea
acerca de cómo hacer para producir la respuesta terapéutica. Ahora sí, se fueron
iluminando muchos de los mecanismos de acción de los fármacos.
 2) Ayudar a los clínicos a tomar decisiones informadas sobre la prescripción: es
importante, por ejemplo, en relación al tema de las interacciones
medicamentosas.
3) Presentar un sistema de nombres que aclare las razones para seleccionar
determinado fármaco, facilitando la transmisión de información a los pacientes
y mejorando la adherencia: Es muy común esto. Cuando uno prescribe un
antipsicótico, por ahí lo está prescribiendo por su efecto ansiolítico, y por ahí el
paciente llame y pregunte si está cursando un cuadro psicótico. O, si uno le da
un estabilizador del humor a un paciente que tiene un trastorno del ánimo y en
el prospecto lee que es un antiepiléptico, es frecuente que pregunte por qué está
tomando ese fármaco si no tiene epilepsias. Entonces, el poder basar la
prescripción en el mecanismo de acción, en ese sentido, parece más razonable y
mejora la adherencia al tratamiento, tema muy importante que depende tanto
del psiquiatra como del psicólogo que atiende al paciente.
4) Permitir que nuevos dominios farmacológicos, nuevos mecanismos de acción
se ajusten lógicamente a este esquema: En la medida que se vayan
descubriendo nuevas moléculas, se pueden ir introduciendo dentro de esta
clasificación siguiendo la lógica de los mecanismos de acción.

• Historia de la psicofarmacología
El nacimiento de la psicofarmacología se da de una forma muy particular porque, a partir
de hallazgos impensados, de una forma sorpresiva pero sincrónica, en la década del ’50
aparecen moléculas de los distintos cuatro grandes grupos.
El escenario en el que nace la psicofarmacología fue Francia, en el año 1952. Allí fue
donde un cirujano francés, Henri Laborit, descubrió utilizando dentro del combo
prequirúrgico a la clorpromacina, las propiedades antipsicóticas de la clorpromacina
(efecto sedante). Él recomienda su uso en psiquiatria y su cuñado, Pierre Deniker, en el
hospital de Sainte Anna (París), la utilizo junto a su jefe, Jean Delay. La clorpromacina
fue el primer antipsicótico conocido y quienes lo implementaron por primera vez en la
práctica, quienes le dieron un uso clínico en ciertas condiciones psicopatológicas lo
ubicaron dentro de otra droga que se había utilizado casi en paralelo en New York
(reserpina), y lo bautizaron como “neuroléptico”, porque aquellos primeros
antipsicóticos producían efectos colaterales indeseables, muy parecidos a la
enfermedad de Parkinson (movimientos involuntarios, por ej., el balanceo de los brazos
que acompaña el caminar, el temblor, etc.). Estos son efectos colaterales de la
clorpromacina.
Ahora vamos a ver dos situaciones que, en realidad, en su intento inicial fueron fracasos,
pero que en el campo de la psicopatología resultaron buenas nuevas.
Por un lado, en los años ’50 había mucho interés por curar la tuberculosis, enfermedad
que producía mucho estrago en la sociedad. Con el fin de poder vencer al bastilo que
causaba la tuberculosis, se ensayo la administración de iproniazida. He aquí que la la
iproniazia como agente antituberculoso no dio resultado, no mejoraba la tuberculosis.
Pero se pudo observar que los pacientes, muchos de ellos por su enfermedad, estaban
deprimidos, y muchos de ellos mejoraban el ánimo. Se descubren así las propiedades
antidepresivas de la iproniazida. Poco después, se encontró que la iproniazida inhibe la
MAO (monoamido oxidasa), enzima encargada del catabolismo, de la degradación de
transmisores importantes: serotonina, noradrenalina y dopamina. Como la iproniazida
inhibe a la MAO, se la considera una IMAO (inhibidor de la monoxidasa). Este es el
primer fármaco de un grupo de antidepresivo que fueron los IMAO.
Paralelamente, casi al mismo tiempo, se estaban buscando nuevos antipsicóticos,
entusiasmados con el advenimiento de la clorpromazina, se buscaron parecidos. Se
ensayo la Imipramina, que falló como antipsicótico, en un grupo de 500 pacientes. Pero
en los pacientes que tenían síntomas depresivos, estos síntomas depresivos remitían.
Con lo cual, la Imipramina (molécula con formula química muy parecida a la
clorpromazina) no tenía propiedades antipsicóticas como se había pensado/buscado,
pero sí tenía propiedades antidepresivas. Ahí tenemos los primeros dos grupos de
psicofármacos que surgen casi al mismo tiempo de casualidad: los IMAO y los
antidepresivos tricíciclos.
Los antidepresivos tricíclicos, que aparecieron en 1957, se llaman así por su fórmula
química. Si se acuerdan de alguna vez que hayan cursado química, los anchos de
benzeno que uno estudia, esas cadenas de carbono que tiene uniones covalentes, que
van formando ese ciclo. Bueno, como hay tres ciclos de benzeno en la forma, se llamaron
tricíclicos. Los IMAO, en cambio, deben su nombre a su mecanismo de acción, siendo
bautizados por criterios mucho más parecidos que se propone la actual nomenclatura
basada en las neurociencias.
En 1957, entonces, habían aparecido los tricíclicos, y fue un año muy fecundo para el
mundo de la psicofarmacología. En realidad, el advenimiento de la clorpromacina y del
meprobamato a comienzos del 50 había preparado el terreno para la búsqueda de
fármacos con efectos más selectivos sobre el SNC. Eso permitió que Sternbach
sintetiraza la molécula llamada clordiazepoxido, que se comercializó en 1960. Randall
descubrió su peculiar perfil de acción. La introducción del clordiazepoxido señaló el
comienzo de la época de las Benzodiacepinas. En 1963 apareció su hermano célebre,
que es el diazepan.
Las benzodiacepinas tienen mecanismo de acción sobre un neurotransmisor muy
importante del SNC que es el GABA (ácido gamma amino buitrico), principal
neurotransmisor inhibitorio del SNC. La primera conferencia sobe el GABA se dio en
1956. Eugin Roberts habla de las aventuras de GABA.
En su momento, la aparición de las benzodiacepinas fue importante porque hasta ese
entonces como drogas sedantes se utilizaban los barbitúricos. Entre los barbitúricos y
las benzodiacepinas aparecen diferencias sustanciales, una de ellas, es que las
benzodiacepinas tienen propiedades ansiolíticas: refieren a la posibilidad de bajar la
tensión psíquica. A diferencia, el efecto sedante, tiene un correlato motor. En realidad,
los barbitúricos presentan ese efecto sedante, pero no tienen la posibilidad de tener
ese efecto ansiolítico litio, la posibilidad de bajar esa tensión psíquica sin tener el
correlato motor.
Otra diferencia muy importante es que las Benzodiacepinas tienen un mayor rango
terapéutico. El rango terapéutico es la diferencia que hay en la dosis mínima por encima
de la cual una molécula es efectiva, y la dosis máxima a partir de la cual ya las
propiedades en vez de ser terapéuticas pasan a ser tóxicas (es la dosis a partir de la cual
el paciente se puede intoxicar con es molecular). Entonces, cuando la diferencia entre
la dosis mínima requerida para tener un efecto, y la dosis máxima a partir de la cual se
vuelve toxica es grande, se dice que la droga es más segura porque es difícil que el
paciente se intoxique tomando una dosis alta. En cambio, cuando el rango terapéutico
es chico, cuando la diferencia entre la dosis mínima efectiva y la dosis toxica es pequeña,
las drogas son más riesgosas. Los barbitúricos se caracterizan por presentar un rango
terapéutico chico. De hecho, hay muchas historias conocidas de uso de barbitúricos en
algunos personajes conocidos que tuvieron intentos de suicidio o que consumaron
suicidios. Entonces, cuando aparecen los benzodiacepínicos, destronan a los
barbitúricos.

BARBITÚRICOS BENZODIACEPINAS

Efecto sedante: correlato motor, no bajan Efecto ansiolítico limpio: bajar la

la tensión psíquica.
Menor rango terapéutico: cuando la
diferencia entre la dosis mínima y
máxima es más acotada, hay más riesgos
de intoxicación por parte del paciente y
las drogas son más riesgosas.
Mantienen abierto el canal de cloro.
Más riesgosas
sensación de tensión psíquica sin el
correlato motor.
Mayor rango terapéutico: droga más
segura porque la diferencia entre la dosis
mínima efectiva y la dosis máxima tóxica
es amplia.
Aumenta la frecuencia de apertura del
canal de cloro.
Más seguras.

Las Benzodiacepinas tuvieron su tiempo de apogeo, porque calman muy rápido la

angustia, tienen un efecto muy rápido. Pero, tiempo después fueron menos queridas
porque pueden producir dependencia, tienen potencial adictivo. Entonces, se
desplazaron, fueron un poco demonizadas, hasta que se volvió a hablar en un tercer
momento del uso racional de estas drogas.
Pasamos, por último, al grupo de los antirrecurrenciales. La historia del Litio dice que
había un hechicero que curaba cuadros psicóticos dándoles de beber a los pacientes con
sintomatología psicótica agua de un lago que estaba cerca de su casa. Tiempo después
se conoció luego que este lago tenía sales de litio, y por eso curaba.
La primera descripción específica del rol del litio en el tratamiento de la manía la efectuó
el australiano John Cade en 1949. Si bien hay reportes previos sobre las acciones
terapéuticas del litio, debido a su alta toxicidad, porque su rango terapéutico es muy
chico, no se lo adoptaba. Pero, en 1954, se comenzó a dosar la concentración de litio en
sangre, llamada litemia. Se convirtió el litio en un estabilizador o antirrecurrencial de
primeria línea.
Así como los años ’50 fueron esplendidos por lo que surgió en el mundo de la
psicofarmacología, los años ‘80 también fueron importantes porque hubo muchas
novedades:
- Aparecieron antipsicóticos novedosos que tenían el gran beneficio de no
producir efector colaterales neurolépticos. Se produce, entonces, el divorcio de
los antipsicóticos de su efecto neuroléptico.
- Aparece el prozac o la molécula de la felicidad. La droga es la fluoxetina, pionera
de un grupo de antidepresivos muy importantes, que es el grupo de los IRSS
[INHIBIDORES DE LA RECAPTACION SELECTIVOS DE LA SEROTONINA]. Son
moléculas que van ganando selectividad.
- Se reconoce el efecto estabilizador del ánimo de las drogas anticonvulsivantes
o antiepilépticas. Los estudiosos del trastorno bipolar descubren que las drogas
antiepilépticas estabilizan el ánimo, especialmente Robert Post, del NIMH
(Instituto Nacional de Salud Mental Americano).
Luego fueron apareciendo más moléculas, que iremos viendo a lo largo de la cursada.
Surge la pregunta: los fármacos que siguieron a estos fármacos de la primera generación
que presentamos, ¿son mejores y cuáles eran las ventajas? Para ello, retomamos tres
conceptos:
- Eficacia: Se refiere a la obtención de una respuesta terapéutica (Respuesta
esperada) en un contexto de investigación. En otras palabras, es el potencial
teórico para obtener la respuesta esperada a través del uso de un servicio o
producto acorde a los conocimientos científicos actuales, apuntando a la
obtención de un beneficio en condiciones ideales.
- Eficiencia: Se refiere a la obtención de la respuesta esperada con el menor costo
posible. Tiene un criterio económico: o tiene menos efectos colaterales o es más
barato.
- Efectividad: Es una cuestión de grado, siendo el grado que la atención se lleve a
cabo de forma correcta a fin de resolver problemas acorde a los conocimientos
científicos actuales. Mide beneficio, mide respuesta, en el marco de la práctica
clínica.
En este sentido, comparando los fármacos de primera generación y los que siguieron,
los que siguieron han ganado en eficiencia. No necesariamente todos tienen efectos
terapéuticos superiores, pero si bajaron muy notablemente el grado de efectos adversos
colaterales.
 SEMANA 1 PRÁCTICO
Introducción a la Biología de las Neuronas
Este es un anexo para la clase de neuronas, a fin de que la clase de neurotransmisión,
sinapsis, neurotransmisores sea un poco más fácil de entender.

Lo que les muestro es una célula que podría ser de cualquier organismo. Fíjense que
tienen las distintas organelas, núcleo, el aparato de Golgi, las mitocondrias [productoras
de energía de la célula]. Abajo, hay un pequeño recuadro que lo que hace es delimitar
una región de la membrana plasmática
La membrana plasmática: es una estructura que delimita a la célula y hace que queden
circunscriptos dos compartimientos líquidos, el intracelular y el extracelular. Las
composiciones químicas de estas dos son distintas. En el intracelular predominan las
partículas cargadas, los iones, como por ejemplo el potasio. El ion potasio disuelto en el
líquido intracelular está más concentrado en el interior celular; mientras que, en el
exterior celular, encontramos que está más concentrado el sodio y el cloro. Entonces,
la membrana delimita estos dos compartimientos líquidos distintos que tienen
características químicas distintas.
La membrana está formada por grasa, por fosfolípidos. Los fosfolípidos tienen, a su vez,
una cabeza hidrofílica o polar y colas de ácidos grasos apolares. Que tengan esta forma
hace que la membrana tenga la forma que tiene, es decir, que sea una bicapa lipídica,
la cual es prácticamente impermeable a cualquier partícula o molécula que sea de alto
peso molecular, que sea hidrosoluble y que esté cargada eléctricamente. Para que las
partículas cargadas (iones, sodio, potasio) puedan atravesar la membrana, si o si tienen
que estar estas proteínas que se llaman canales iónicos. Si no hay canales iónicos, estas
especies no pueden a travesar.

La neurona es una célula especializada en la generación y conducción de potenciales

electroquímicos. Lo que vemos acá es una neurona típica. Del lado izquierdo vemos el
árbol dendrítico, al que le llegan muchas aferencias de otras neuronas, por ejemplo, que
pueden ser inhibitorias o excitatorias.

Otra de sus partes es el axón, que es una prolongación única, que justamente es la
prolongación que lleva el estímulo nervioso a grandes distancias.

En este extremo vemos que hay sinapsis, es decir, hay botones terminales en el axón
que toman contacto no con otra con otra célula nerviosa, no con otra neurona, sino con
tejido excitable, que es una célula muscular.
Entonces, el axón funciona como un cable, llevando señales bio-eléctricas a grandes
distancias.

En condiciones de reposo, hay asimetría entre el interior y exterior celular. En el

exterior está más concentrado el sodio respecto al interior, y en el interior celular
(cytosol) hay más cantidad de potasio.

Lo que vemos acá son cargas fijas, cargas que no pueden atravesar la membrana poli
aniónicas, que son -ni más ni menos- las proteínas que están disueltas en el líquido
intracelular. Eso hace que haya asimetría, que haya un exceso de cargas positivas en el
exterior respecto del interior.
En condiciones de reposo se dice que el potencial de membrana es de -70 mini volteos,
es decir, es negativo.
En condiciones de reposo hay canales iónicos que están abiertos todo el tiempo, por
ejemplo, los canales iónicos pasivos al socio. Como el sodio está concentrado más
afuera que adentro tiende a entrar, y además tiende a entrar porque habíamos dicho
que el interior es negativo. El sodio es un catión, tiende a meterse adentro. Distinto es,
por su gradiente de concentración, lo que sucede con el potasio, que tiende a salir del
interior celular, porque está más concentrado dentro. Si esto se mantuviera mucho
tiempo, esa distribución asimétrica, esa diferencia entre el exterior y el interior
tenderían a disiparse. Para que eso no suceda, existe una proteína que es la sodio-
potasio-ATPasa, que lo que hace es sacar tres moléculas de sodio e ingresar dos
moléculas de potasio. Utiliza ATP como fuente de energía., y lo que hace es eso para
mantener ese gradiente de concentración a uno y otro lado de la membrana.

Cuando los estímulos excitatorios que alcanzan el árbol dendrítico se suman, y esa
variación alcanza un umbral, lo que se produce es el potencial de acción. ¿De qué
depende? De la apertura masiva de canales de sodio que se encontraban cerrados en
condiciones de reposo y que son voltaje-dependiente, es decir, canales que sólo se
activan cuando la membrana sufre una ligera despolarización. Cuando la membrana se
despolariza (deja de estar tan negativa como en condiciones de reposo) se produce esta
apertura masiva de canales de sodio que son voltaje dependientes. El sodio está más
concentrado fuera que dentro, y que además como el interior es negativo respecto del
exterior, tiende a ingresar raudamente al interior celular.
Ni bien se activan estos canales de sodio voltaje dependientes, se inactivan, lo que hace
que el potencial de acción sea una señal transitoria. Mientras tanto la bomba sigue
actuando, sigue sacando sodio del interior e ingresando potasio desde el exterior hacia
el interior. También se activan canales de potasio voltaje dependientes que tratan de
sacar ese exceso de cargas positivas en forma de potasio. Todo esto para restituir el
potencial de membrana a condiciones de reposo.

En condiciones de
reposo, el potencial
de membrana es de -
70 mini volteos, es
decir, es negativo
Lo que vemos aquí es cómo aumenta la conductancia (pasaje) de sodio y de potasio a
través de la membrana por los canales de sodio y potasio voltaje dependientes durante
el potencial de acción. Lo que se produce durante el potencial de acción es una
inversión del potencial de membrana ➔ El potencial de membrana pasa a ser positivo,
alcanzando, aproximadamente, los +50 mini volteos. Esa variación del potencial de
membrana es lo que se conduce en forma del potencial de acción a lo largo del axón.

Este axón esta recubierto por la vaina de mielina, que no lo recubre de manera continua,
sino que por tramos va dejando pequeñas regiones donde el potencial de acción se
regenera porque carecen de mielina y hay mayor concentración de canales iónicos
voltaje dependientes que son los nodos.
El canal de sodio voltaje dependiente, puede estar en 3 estados conformacionales. En
condiciones de reposo, es pasible de apertura. Llega una despolarización suficiente para
pasar el umbral y se hace la apertura. Inmediatamente después, se inactiva y tiempo
mas tarde vuelve a estar cerrado y pasible y de activación. Entonces puede estar
cerrado, abierto e inactivo.
Cuando los canales de sodio voltaje dependiente están inactivos no pueden volver a
estimularse ni siquiera por estímulos mayores por los estímulos del umbral. Eso hace
que la neurona tenga algo que se denomina periodo refractario: periodos de tiempo en
los cuales no puede generarse un potencial de acción.
Habíamos dicho que hay canales iónicos pasivos que estaban constitutivamente
abiertos, otros canales iónicos activados por voltaje y otros canales iónicos que son
activados por ligandos, es decir, por sustancias a las que se denominan transmisoras en
su conjunto.

Esto es lo que veremos la próxima vez cuando hablemos de neurotransmisión y sinapsis.

 SEMANA 1 PRÁCTICO
Neurotransmisión – Parte 1
En la presentación anterior realizamos un resumen acerca de cómo se generan y cómo
se conducen los potenciales bioeléctricos porque, justamente, esa es la función
especializada que tienen las neuronas.
Ahora vamos a hablar de neurotransmisión y, para hablar de ello, lo primero de lo que
tenemos que hablar es de SINAPSIS. Fíjense que estamos acostumbrados a decir que la
sinapsis son los puntos en donde entran en contacto dos neuronas. En realidad, el
concepto es más amplio: es el punto en que se comunica una neurona con cualquier
célula excitable, puede ser neurona o una fibra muscular (como sucede en la unión
neuromuscular).

Lo que vemos acá es un detalle de una sinapsis eléctrica. Fíjense que hay un espacio muy
pequeño entre la superficie presináptica y la superficie posináptica. Vemos que hay
uniones hiato o hendiduras [gap junction] que están formadas por seis subunidades de
conexinas que constituyen lo que se denomina un conexón o hemiconexón, que es la
estructura que está en la presinapsis y toma contacto -inmediatamente- con una
estructura similar en la postinapsis. Eso hace que el citosol (interior celular) de la
neurona presináptica esté en contacto con el interior de la neurona postsináptica. Es
decir, que los líquidos intracelulares (citosol) de una y otra célula se comunican.
Lo que vemos acá es una sinapsis química. Vemos el botón terminal del axón, la
hendidura un poco más ancha entre la presinapsis y la postsinapsis. Con la llegada del
impulso nervioso, el potencial de acción al terminal presináptico, se produce la apertura
de canales de calcio que son voltaje dependientes. El calcio es una molécula altamente
reactiva e interactúa con todo el andamiaje que sostiene a las vesículas presinápticas,
donde se acumulan las sustancias transmisores.

Eso hace que estas vesículas presinápticas se fusionen con el terminal o con la
membrana del terminal presináptico, se libere el neurotransmisor a la brecha o
hendidura y termine interactuando con la postsinapsis por intermedio de transmisores
específicos. Esto quiere decir que el transmisor nervioso, la sustancia neurotransmisora,
no pasa directamente a la célula posináptica, sino que interactúa con moléculas que se
encuentran expresadas en su superficie.

QUIMICA
Hendidura sináptica (20 mm).
Menor velocidad (1 mseg).
Unidireccional.
Señal química a través de NT.
Cambios eléctricos, metabólicos y
genómicos.
Respuesta amplia (plasticidad).
ELECTRICA
Unión en brecha (3,5 mm).
Mayor velocidad (0,1 mseg).
Bidireccional.
Señal eléctrica a través de conexones.
Cambios eléctricos.
Respuesta específica.

Aquí hay un cuadro comparativo entre una sinapsis química y una sinapsis eléctrica. Las
principales diferencias están abajo detalladas.
En la química hay una hendidura mayor, más distancia entre la superficie pre y
posináptica. En la sinapsis eléctrica es casi prácticamente inexistente. La química es más
lenta porque se tiene que liberar el neurotransmisor del medio, tiene que difundir para
interactuar con los receptores posinápticos. La sinapsis eléctrica tiene mayor velocidad,
es más rápida, y eso explica por qué las sinapsis eléctricas están habitualmente en
estructuras donde la velocidad de conducción es fundamental (por ej.: en los núcleos
que controlan la mecánica ventilatoria o en la retina).
Un dogma de las neurociencias dice que -habitualmente- las sinapsis química son
unidireccionales, es decir, que la información va de la pre a la post sinapsis; mientras
que, hipotéticamente, la sinapsis eléctrica es bidireccional. Esto vamos a relativizarlo
más adelante porque vamos a ver que las sinapsis químicas cuentan con
autorreceptores que modifican su actividad; es decir, los mismos neurotransmisores
que se liberan, atraviesan la hendidura e interactúan con la superficie postsináptica
pueden ejercer mecanismos de retroalimentación en la pre-sinapsis. Y se dice que las
sinapsis eléctricas son bidireccionales porque hay comunicación directa entre los
citoplasmas de ambas células, tanto la pre como la postsináptica. Esto también varía
muchas veces porque, dependiendo de las características físicas que tengan las
neuronas, la comunicación suele ser unidireccional.
Además, la sinapsis química se caracteriza por la existencia de neurotransmisores, hay
una comunicación directa entre los citoplasmas a través de estos hemiconexones (tanto
de la pre como de la post sinapsis que toman contacto entre sí). Lo más interesante de
la sinapsis química es que nosotros podemos influir sobre ella farmacológicamente, cosa
que todavía no hemos logrado hacer sobre la sinapsis eléctricas. Nosotros contamos con
herramientas que nos permiten influir sobre sinapsis químicas, pero no así sobre
sinapsis eléctricas. La respuesta de la sinapsis química es una respuesta plástica;
veremos que con el tiempo y dependiendo de la actividad, es decir, de la eficacia de una
sinapsis, se producen cambios conformacionales en la estructura de las mismas. La
sinapsis, si una vía es muy activa, suelen multiplicarse, es decir, facilitarse; mientras que,
en la sinapsis eléctrica la respuesta es específica. La sinapsis química tiene cambios
eléctricos, metabólicos y genómicos, y la eléctrica tiene cambios eléctricos.
¿Qué requisitos tiene que cumplir una sustancia para denominarse un
neurotransmisor? Tiene que cumplir con esta regla nemotécnica: los neurotransmisores
son sustancias que se sintetizan en la neurona1. Los NT para ser denominados así tienen
que almacenarse en el terminar presinápticos y estar disponibles para liberarse ante la
llegada de los estímulos nerviosos al botón terminal. Tiene que liberarse de manera
específica, es decir, liberarse con la llegada del potencial de acción. Ese producto que se
libera al hiato o hendidura de la sinapsis química debe interactuar con la membrana
postsináptica o sus receptores específicos, y tienen que contar con mecanismos que
terminen su acción. Hay mecanismos, por ejemplo, de recaptación que reciclan las
moléculas neurotransmisoras que han sido liberadas a la brecha, lo que hace que este
mecanismo sea menos costoso para la célula (mucho de los NT que se liberan se
recaptan). Hay otros NT que dependen de la degradación enzimática para terminar su
acción, como es el caso de la acetilcolina por ejemplo, un NT del que hablaremos más
adelante cuando hablemos de los mecanismos de la cognición o de los mecanismos que
tienen que ver con la adicción a múltiples sustancias.
En simples palabras, el neurotransmisor es una sustancia que es liberada por una
neurona en una sinapsis y que afecta a otra célula, órgano o efector en forma
específica.

1
Dependiendo de la familia de NT que estemos hablando, veremos que la síntesis puede ser local, es
decir, a nivel del botón terminal; o, en el caso de los pépticos, aquellos compuestos aminoacídicos
(cadenas proteicas que forman NT que tienen actividad biológica), habitualmente lo que hacen es
sintetizarse en el cuerpo neuronal y, desde allí, viajar hasta el terminal pre sináptico.
 • S – síntesis en la neurona
• A – almacenamiento en el terminal sináptico
• L – liberación ante la llegada del estímulo específico
• I – interacción con la membrana postsináptica o receptores específicos
• TE – terminación: se refiere a la existencia de un mecanismo de remoción
específico

Lo que vemos acá es un detalle de lo anterior, es decir, vemos esquematizada una

sinapsis química. Con la llegada del potencial de acción se produce la apertura de los
canales de calcio voltaje dependientes. El ingreso de calcio hace que las vesículas que se
encontraban en el terminal presináptico disponibles para fusionarse con la membrana
presináptica lo hagan. El calcio interactúa con una serie de moléculas/proteínas que
rodean a la vesícula, se libera el neurotransmisor a la brecha, el NT interactúa con los
receptores posinápticos2. Se cambia la permeabilidad de la membrana posináptica.
Alguno de esos neurotransmisores son recaptados por el terminal presináptico.
Lo que vemos también es que la sinapsis suele ser una sinapsis tripartita, es decir, no
sólo encontramos una superficie presináptica y una superficie postsináptica, sino que,
además, del lado izquierdo hay otra célula que también participa activamente: la célula
de la GLIA (por ejemplo, el astrocito es la célula de la GLIA más abundante en el SNC).
Se encarga de mantener el ambiente neuroquímico necesario para que estos procesos
tengan lugar.

2
En este caso, son todos receptores postsinápticos que contienen un canal iónico, es decir, el NT y un
ligando, actuando sobre estos receptores ionotrópicos [canal iónico acoplado].
Lo que vemos aquí es que hay distintas familias de neurotransmisores. Hay familia de
NT de pequeña molécula como el acetilcolina y las AMINAS BIÓGENAS (dopamina,
noradrenalida, serotonina). Hay AMINOACIDOS como el glutamato (principal
neurotransmisor excitatorio del SNC) y el GABA (el principal inhibitorio del SNC, al
menos del foramen magno para arriba, desde la médula para arriba porque el principal
NT inhibitorio en la médula es la glicina). Después, existen los NEUROPEPTIDOS (cadenas
proteicas que se sintetizan a partir de la información genética que provee el núcleo, que
pasan por el retículo endoplásmico rugoso, luego por el liso, que se empaquetan dentro
de vesículas y esas vesículas tienen que terminar al botón terminal para liberarse).

Neurotransmisión – Parte 2
Los neuropéptidos se sintetizan más lentamente.

Lo que vemos aquí es que hay algunas proteínas con las que interactúa el calcio para
producir la fusión de la vesícula presináptica. Esto es importante conocerlo porque hay
algunas toxinas que paralizan la actividad sináptica que interactúan con estas proteínas,
como por ejemplo la toxina botulínica. El calcio cuando ingresa al terminal presináptico,
a partir de la despolarización del potencial de acción, lo que hace es que estas proteínas
empiecen a interactuar entre sí y acercan la membrana vesicular a la membrana
plasmática. Cuando la membrana vesicular se acerca lo suficiente a la membrana
plasmática, se produce la fusión, la formación del poro y la liberación del
neurotransmisor a la brecha o hendidura.
Que un NT sea inhibitorio o excitatorio depende de los canales a los que se una. Hay
receptores que tienen acoplados un canal iónico que son los receptores ionotrópicos. El
NT o ligando interactúa con el receptor; el receptor tiene un canal iónico acoplado y se
produce la apertura del canal iónico. En este caso, lo que vemos es un receptor a la
acetilcolina, un receptor nicotínico. Se produce la apertura al canal iónico que permite
el pasaje de sodio, que se encuentra más concentrado fuera que dentro, tiende a entrar
y despolariza la membrana. Si la membrana en condiciones de reposo estaba
hiperpolarizada, había un exceso de cargas negativas respecto del exterior, con el
ingreso de sodio, esa diferencia de concentración iónica a uno y otro lado se disipa. Esta
es la forma de comunicación química más rápida, porque directamente el NT actuando
sobre sus receptores específicos produce cambios en la composición química de la
postsinapsis.
Mientras que los receptores metabotrópicos que con la llegada del NT ponen en marcha
la síntesis de segundos mensajeros. Estos segundos mensajeros son los mensajeros
intracelulares de la postsinapsis. El caso típico de los receptores metabotrópicos son los
receptores que se encuentran acoplados a la proteína G. Este complejo proteico
[proteínas G] lo que hacen, en última instancia, es activar enzimas en el interior celular,
enzimas que sintetizan otros segundos y terceros mensajeros, que por lo general
terminan produciendo cambios a nivel del núcleo en los factores de transcripción de
algunos genes, y también sobre canales iónicos que no tienen los receptores acoplados,
como un canal de potasio.
Lo que vemos en este caso es que los segundos mensajeros activan a estos canales de
potasio. En condiciones normales, el potasio tiende a salir porque se encuentra más
concentrado en el interior respecto del exterior celular, y con la salida del potasio se
produce una hiperpolarización porque salen cargas positivas del interior del terminal
postsináptico

Aquí vemos un cuadro comparativo entre receptores ionotrópicos y metabotrópicos.

Los receptores ionotrópicos son aquellos que poseen un canal iónico asociado, la rapidez
del inicio de su acción es rápido, la duración del efecto es breve. Mientras que, los
metabotrópicos, son más lentos porque requieren si o si de la síntesis posináptica de
moléculas segundos mensajeros.

Aquí vemos una sinapsis GABAÉRGICA, sinapsis importante para nosotros porque el
GABA es el principal NT inhibitorio del SNC y nosotros usamos moléculas que son
moduladoras alostéricas de los receptores de GABA (que encontramos en la posinapsis
de muchos circuitos), que tienen que ver con el control de la ansiedad, con el sueño, con
la regulación de muchos procesos que son vitales. Esta es una sinapsis a la que
volveremos cuando hablemos de las moléculas ansiolíticas, sedantes e hipnóticas. Lo
interesante es que el GABA se sintetiza a partir del glutamato (principal NT excitatorio).
El GABA también se metaboliza por efecto de otras enzimas que lo degradan para limitar
su acción.

Las benzodiacepinas, por ejemplo, son moduladores alostéricos positivos de los canales
de GABA, es decir, que las benzodiacepinas actúan sobre sitios que son distintos al sitio
que tiene el receptor para recibir al GABA y lo modulan positivamente. Las
benzodiacepinas necesitan sí o sí que haya GABA en la brecha sináptica y eso hace que
estas drogas sean más seguras en sobredosis. Si el GABA no está, las benzodiacepinas
no actúan.

Este gráfico simple permite introducir lo que se denomina como ESPECTRO AGONISTA.
Hay sustancias que agonizan o simulan los efectos de los NT, entonces aumentan la
eficacia de la sinapsis. Hay sustancias antagonistas que bloquean al receptor y,
bloqueando al receptor, lo que impiden es la acción del NT. Hay también agonistas
inversos.
En condiciones normales, las neuronas tienen un patrón de descarga basal. ¿Qué
significa esto? Que, aunque no reciban influencias estimulantes, tiene un ritmo con el
que descargan habitualmente. Los agonistas aumentan la frecuencia de descarga de las
neuronas. Los bloqueantes mantienen o impiden que aumente la frecuencia de
descarga de las neuronas actuando sobre los mismos receptores sobre los que actuaría
una molécula neurotransmisora. Los agonistas inversos lo que logran, y eso explica por
qué disminuye la eficacia de la sinapsis, no solamente es bloquear el aumento de la
actividad que sería capaz de producir un NT, sino que además disminuyen la frecuencia
de descarga intrínseca de la neurona. Eso explica por qué un agonista inverso puede
disminuir la eficacia de la sinapsis.
También hay otras moléculas a las que se denomina agonistas parciales. El agonismo
parcial es interesante porque, cuando el NT está aumentado en una hendidura, los
agonistas parciales compiten por el efecto del NT [del ligando endógeno, del ligando
natural] y terminan modulando o bloqueando ligeramente la actividad del NT. Mientras
que el NT está en baja concentración en la brecha, lo que hacen los agonistas parciales
es tener un efecto agonista.
Cuando hablamos de un "ligando" hablamos de una molécula que se une a un receptor, es decir, que
tiene afinidad. A su vez, los "ligandos" se clasifican en agonistas totales, agonistas parciales,
antagonistas, agonistas inversos (totales y parciales) dependiendo del efecto que ejerzan sobre ese
receptor.
Un agonista total es una molécula que se une al receptor y lo activa de tal manera que es capaz de
generar en el sistema el 100% de la respuesta; en criollo, cumple una función muy similar a la de la
molécula original. Por ejemplo: un NT. La acetilcolina sería un agonista total (o completo también se lo
llama) de un receptor nicotínico. El GABA es un agonista total del receptor GABA-A y así.
Cuando un agonista es parcial, la molécula se une al receptor, lo activa, pero mucho menos que el
original. Tiene menos efectividad que el agonista total; pero los dos tienen afinidad y capacidad de
activar al receptor en cuestión.
Siguiendo la misma lógica, un antagonista es una molécula que se une al receptor, pero no lo puede
activar (o sea, básicamente se queda ahí molestando y no deja que se unan moléculas que sí activan al
receptor), y un agonista inverso se une al receptor, y lo modifica de tal manera que trabaja al revés. Es
decir, que, si el receptor cuando lo activaba el original pintaba de blanco una pared, si lo activa el
agonista inverso la pinta de negro, y si se uniera el antagonista no pinta la pared ni de blanco ni de negro.
- Lo que vemos del lado izquierdo es una sinapsis normal con menor
liberación de NT en el centro. En ese caso, ¿qué sucede con la
superficie postsináptica cuando se libera poco NT a la brecha o el
efecto de un NT está bloqueado? Se produce un aumento del
número de receptores que expresa la superficie posináptica, eso
se denomina upregulation de receptores o regulación en más de
los receptores. Mientras que en una sinapsis existe un exceso de
NT, en la superficie postsináptica dejan de expresarse tantos
receptores como había en condiciones normales.
- En el centro vemos, entonces, lo que hipotéticamente podría
suceder cuando utilizamos un bloqueante de la acción de un NT,
aumenta la avidez de la postsinapsis por el NT, expresando mayor
cantidad de receptores.
- Lo que vemos a la derecha es que disminuye la expresión de
receptores postsinápticos cuando hay un exceso de
neurotransmisor porque ya no es necesario expresar con tanta
avidez receptores para que el NT actúe.
Estos mecanismos son los que, por ejemplo, explican los fenómenos de habituación,
de tolerancia al efecto de una droga, y en última instancia, la dependencia.
Esto es lo que les decía cuando veíamos la sinapsis química. La sinapsis química suele
ser una sinapsis tripartita, donde no solamente hay un terminar presináptico y un
terminal posináptico, sino que hay una célula de la GLIA, que son las encargadas de
brindar soporte, sostén y mantener el metabolismo neuronal. Sin células de la GLIA no
habría actividad neuronal posible porque la GLIA es la que le brinda el microambiente
necesario a la neurona para que cumpla con sus funciones. Este proceso astrocitario lo
que está haciendo es modular la actividad de la sinapsis.

Por último, vemos que no todas las vesículas están disponibles en la zona activa
presináptica para liberarse, sino que muchas se encuentran formando pooles de
reserva.
Recuerden que la actividad en el SNC es muy profusa, entonces, así como se libera
rápidamente, se recapta rápidamente, se utilizan muchos de los NT, por eso es
importante tener una reserva. Esta reserva se puede lograr y mantener fácilmente para
aquellas moléculas neurotransmisoras de pequeño tamaño que se sintetizan a nivel
local en el botón terminal. Por ahí, lo que es más difícil es sostener una reserva de
neuropéptidos, a saber, sustancias neurotransmisoras que suelen agotarse rápidamente
cuando la actividad de una sinapsis o de un circuito es muy profusa.
Hasta aquí sinapsis.
 VIDEOS SEMANA 2
Sistemas Diagnósticos Operativos – Nicolas Basin.
Los sistemas diagnósticos operativos son relativamente modernos. Comienzan en
los 50. Ustedes habrán visto en la materia psicopatología que, allá por el siglo XVIII,
tanto en Francia como en Alemania, ya se comenzaban a sistematizar distintas
nosografías. Otra nosografía con la que cuentan ustedes [freudiana] también es un
intento clasificatorio dentro de lo que es la salud mental.
Las taxonomías nosotros, en lo que tiene que ver con la psicología, no las
inventamos, sino que las importamos de otras ciencias, allá por el siglo XVIII, en
particular de la biología, lo zoología…
¿Por qué son importantes los sistemas diagnósticos? Para esto haremos
referencias a investigaciones que son antiguas (’70 y ’80) y que mostraban que
psicólogos y psiquiatras, ante un mismo paciente, arribaban a diagnósticos
distintos. También ocurría que, ante distintos pacientes, con síntomas distintos,
arribaban a diagnósticos que eran iguales. No sólo esto, sino que también hasta la
década del ’70 y del ’80, también las intervenciones psicológicas-psiquiátricas
eran muy distintas, es decir, a cada paciente se lo trataba con una misma práctica,
sin variaciones. La psicofarmacología fue una de las herramientas a través de las
cuales también los psicólogos llegamos a la conclusión de que no nos era
suficiente un solo tipo de abordaje para los distintos diagnóstico que teníamos y,
hoy en día, algunas teóricas (conductual, cognitiva o las dos en conjunto,
sistémica) tienen distintas aproximaciones para cada diagnóstico.
Aquí tienen una investigación que se hizo en el año 1965 entre EEUU e Inglaterra.
Arrojó una interesante discrepancia en relación a los diagnósticos porque se vio
que en EEUU se diagnosticaban más esquizofrenias que psicosis
maniacodepresivas, y en Londres ocurría lo contrario. Con lo cual, más allá de
pensar que en un país había más un trastorno que otro, se llegó a la conclusión de
que el esquema de criterios que utilizaban los profesionales discrepaba bastante.
Cuando se utilizó una entrevista estructurada para recoger información y se
usaron los mismos criterios de forma normalizada, no existieron diferencias
significativas entre ambas ciudades. Esta es una de las grandes investigaciones
que da cuenta por qué es importante el uso de los sistemas diagnósticos
operativos en el mundo y que sean unificados.
Entonces, ¿por qué también tendrían que estar estudiando esto?
- Por un lado, porque facilita la comunicación profesional, no solo entre
los distintos modelos teóricos de nuestra disciplina (psicoanalistas,
cognitivistas, conductivistas, humanistas, existenciales, etc.), sino también
para que nos podamos comunicar con los psiquiatras, para que nos
podamos comunicar con los TO, con los enfermeros, con otros
profesionales médicos.
- Al mismo tiempo, facilita la transmisión de conceptos para la docencia
ustedes aprendiendo una nosografía, no importa en qué materia estén,
 cuando el profesor esté hablando de un trastorno de ansiedad todos
rápidamente sabemos de qué se trata.
- Por supuesto, también facilita la investigación. Ustedes saben que, para
realizar investigaciones, lo que se necesita es unificar criterios de
inclusión/exclusión para tomar un cúmulo de pacientes que sea más o
menos parecidos y así poder aplicar un tratamiento, ya sea farmacológico
o psicológico, y ver si esto da algún tipo de resultado positivo. Si no tenemos
criterios para incluir a los pacientes, entonces seguramente nuestras
conclusiones no puedan ser generalizables porque no van a ser ni válidas ni
confiables.

DATOS DE SALUD PÚBLICA (OMS, 2014).

Es importante hablar de los datos duros porque, al hablar de epidemiología
[ciencia médica que se encarga de estudiar lo que tiene que ver con la frecuencia
y la distribución de las enfermedades en la población general], necesitamos contar
con este tipo de datos en el país y en el mundo para poder hacer frente, erradicar,
tratar y prevenir los trastornos mentales.
En países desarrollados, entre el 44% y el 70% de las personas con trastornos
mentales no reciben tratamiento. En países en desarrollo (como el nuestro) esas
cifras son aún más sorprendentes y llegan casi al 90% de la población. Con lo cual,
no estamos dando tratamiento a gente que lo necesita, a veces porque lo
desconocemos o porque la realidad de la salud del país y la calidad de los
profesionales no da abasto para eso.
Por otra parte, cuatro de las seis causas más frecuentes de los años vividos con
discapacidad1 son la depresión, los trastornos debidos al uso del alcohol, la
esquizofrenia y el trastorno bipolar. Es decir, todos trastornos que se encuentran
en el ámbito de la salud mental.
Para hablar brevemente de nuestro sistema de salud, el gasto público en salud es
de 2,7% del PBI; es decir, lo que tiene que ver con la salud pública -tanto de
hospitales nacionales, provinciales, municipales- alcanza el 2,7%. El gasto de la
seguridad social2 es del 3,9% del PBI y el gasto privado3 del 2,8%. Todos estos
datos son del Ministerio de Salud y los extraje de un informe del 2019. Es decir que,
en nuestro país se gasta -prácticamente- menos del 10% del PBI en salud.
Contamos con un sistema de salud bastante robusto en comparación con otras
países de nuestra región; sin embargo, es un sistema de salud que presenta graves
problemas en relación a la desarticulación de los tres sectores: público, seguridad
social y privado. Por supuesto, también hay un problema gigante que tiene que ver
con la falta de equidad. En este momento lamentable de la pandemia, a veces
estos números pasan a ser realidades. Cuando hablamos de falta de equidad me

1
Esto es una variable que van a encontrar en muchas investigaciones y se denomina ABAD, que es un
dato en salud pública importante.
2
Obras sociales.
3
Sistema prepago, mutuales, o el sistema que tienen algunos hospitales de seguridad privada.
refiero a que lamentablemente no es la misma calidad de atención, ni la misma
experiencia que puede sufrir una persona dentro de la Capital Federal, o una
persona en el interior del país, por la densidad de hospitales y por la calidad de
hospitales y nuestra estructura hospitalaria. Por otro lado, la gente que puede
acceder a la salud pública (total de la población), hay porcentaje que ronda el
treinta y pico porciento que lo único que cuenta es la salud pública, y un porcentaje
alrededor del 13% que cuenta con una prepaga (parte de la población que puede
acceder a un gasto privado en salud).
Algunos datos epidemiológicos en relación a lo que tiene que ver con la salud
mental. Más de 150 millones de personas sufren de depresión en un momento
dado, y se espera que este tipo de trastorno mental vaya en aumento, por razones
sociológicas y psicológicas. Cerca de 1 millón se suicidan cada año y esto también
va en crecimiento. Alrededor de 25 millones sufren de esquizofrenia (1% de la
población mundial sin importan el país sufre de esta enfermedad). Más de 90
millones sufren de trastornos causados por el uso de alcohol y drogas. Y, si bien
los trastornos mentales constituyen el 13% de la carga global de la enfermedad,
en promedio, el presupuesto de salud mental de los pauses es de tan sólo del 2%
de los gastos totales en salud.
Po supuesto que los datos que les estoy dando y los datos del PBI no pueden ser
directamente extrapolados con la calidad de atención. Por ejemplo, para que se
den una idea, el gasto en salud de EEUU en relación al PBI es del 14,3%; en
Alemania es del 9,5% y en Italia es del 6,5%. En Argentina, si no contáramos con el
gasto del sector privado, también estaríamos cerca de los niveles de gasto de
Italia. Sin embargo, no tiene relación directa el gasto del PBI con los indicadores
de lo que tienen que ver en salud. Hay países que tienen un gasto muchísimo
menor y, sin embargo, tienen indicadores mucho mejores.
Para continuar un poco con lo que tiene que ver con epidemiología en salud
mental, les traigo datos de relevancia de lo que tienen que ver en América Latina y
el Caribe del año 2009 de la OPS. Lo que tiene que ver con los trastornos
depresivos (TDP y TDM) suman un total 6,7% de la población. Lo que tiene que ver
con los trastornos de ansiedad (TAG, TP, Fobias) también tienen niveles elevados
respecto de la población general. Por último, van a ver que hay problemas en
relación al alcohol y las drogas también son particularmente prevalentes,
particularmente en la población masculina. No es tan frecuente la psicosis no
afectiva (esquizofrenia) y, sin embargo, el 1% anual no es un número para
desmerecer. Por último, la bipolaridad arroja el 0,7% de prevalencia.
 Sistemas diagnósticos operativos 2 y 3 – Nicolas Basin
Continuamos con la segunda parte del teórico de sistemas diagnósticos
operativos. Les contaba algunas cuestiones en relación a la epidemiología. Me
gustaría traerles que la OPS reunió dos trastornos con mayor prevalencia
[depresivos y ansiosos] en una variable denominada trastornos mentales
comunes. En Argentina, la prevalencia de los trastornos depresivos alcanza un
4,7% de la población, mientras que los de ansiedad un 6,3% (2017).
A lo largo de la carrera, nos encontramos con el dilema del diagnóstico y dos polos
opuestos. Por un lado, el polo que va hacia el juicio de valor, es decir, que ve al
diagnóstico desde un estigma, desde el etiquetado, desde el juicio hacia aquellos
diagnósticos que parecieran carentes de validez; por ejemplo, las críticas que se
le han hecho a la niñez respecto del déficit de atención o a la reciente psicosis
atenuada (discutida para el DSM-V). También, en esta vertiente, se hace referencia
al gasto de la industria farmacéutica para la investigación en diagnósticos, y todo
lo que pudiéramos incluir desde las miradas más sociológicas como, por ejemplo,
lo que hablaba Foucault del poder psiquiátrico y estos sistemas sociales de poder.
Por otro lado, e otro polo, pretende al diagnóstico como una versión objetiva y
científica, que parte de un paradigma positivista con la base de las neurociencias,
pretendía que los diagnósticos sean algo real e inmutable sin importar la cultura
en la que estemos insertos. Me gustaría que pueda hacer una especie de dialéctica
entre ambos polos porque, a mi criterio, realizar diagnósticos ni es realizar un juicio
de valor ni estamos ante alto totalmente objetivo y científico.
Realizar un diagnóstico implica definir. Cuando hablamos de definir, en sentido
positivo, lo que hacemos es describir fenómenos, estamos informando, estamos
creando representaciones del mundo. Son fenómenos que, para cualquier ciencia,
son necesarios, necesitamos realizar estas descripciones. Desde el punto de vista
negativo, también cuando definimos estamos limitando el campo y estamos
reduciendo la complejidad; pero, para realizar investigaciones y para que la ciencia
avance, siempre se han necesitado teorías, y cuando uno hace teorías siempre se
está necesitando reducir la complejidad hacia lo que sea humanamente posible
de comprender y luego de llevar a la práctica.
Si aun así no los logro convencer de la importancia del diagnóstico, le traigo aquí
el artículo 3 de la Ley Nacional N°26.529 sobre los Derechos del Paciente en su
Relación con los Profesiones e Instituciones de la Salud. Este tiene que ver con que
nosotros tenemos que informarle al paciente sobre su estado de salud, los
estudios y tratamientos que fueren menester realizables. También la previsible
evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de estos. En este artículo no se
hace referencia a que uno tiene que informarle directamente al paciente el
diagnostico, ese criterio queda a cargo del clínico [si sirve o no darle un
diagnóstico] y esto no tiene que ver solamente con la salud mental, sino que con
cualquier profesional de la salud. No hay que decir más de lo que el paciente quiere
saber, porque también es un derecho del paciente negarse a recibir esa
información. Ejemplo: cuando a través de estudios se obtiene la información de
que el paciente está padeciendo un cáncer, mucha gente no lo quiere saber o no
quiere saber todo de esto, y hay que respetar eso. Si lo quiere saber, estamos en
la obligación de decírselo.
Por otra parte, en la misma ley, en el apartado de la historia clínica dice que hay
que escribir el diagnostico. Ahora, ¿qué tipo de diagnóstico hay que escribir? Tiene
que ser realizado sobre la base de las nomenclaturas y modelos universales
adoptados y actualizados por la OMS. Esto hace referencia a que, principalmente,
van a tener que utilizar la CIE (ICD-11) para realizar diagnósticos. Ahora, el DSM
también usa los nomencladores de la CIE (ICD-11), por lo que no habría problemas
de discrepancia entre ambos manuales.
Entonces, tenemos dos manuales principales que veremos: (ICD-11, OMS) y el
DSM V (APA). En el mundo, el más usado el CIE, y el DSM se utiliza más en EEUU y
Canadá. Ahora veremos las razones históricas y circunstanciales por las cuales
nosotros, en esta materia, le vamos a estar dando el DSM y no la CIE.
CIE – CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
- Surge la primer edición en 1853 cuando se realiza la primera conferencia
internacional sobre estadísticas. Aquí, lo que se intentó realizar es tener
estadísticas básicas sobre morbimortalidad.
- Entre 1900 y 1929 cambia su nombre y se comienzan a realizar las
clasificaciones internacionales de causas de muerte.
- La CIE exactamente surge en la posguerra, en el año 1948, y en su sexta versión
(la que sale en ese año) recién incluye un libro sobre trastornos mentales.
Ustedes saben que la CIE es una clasificación amplia de enfermedades, donde
se pueden encontrar enfermedades cardiovasculares, mentales, renales,
óseos, etc. Hay un grupo clasificatorio por cada grupo de enfermedades, es
decir, que cada especialista cuenta en el mundo con su clasificación
internacional de enfermedaes.
- Las dos más recientes son la CIE-10 (1989) que es la CIE vigente. En el 2018 ya
salió la CIE-11, pero no salió de manera impresa, sino que sólo pueden
acceder a través del Browser de la OMS a los diagnósticos aislados, pero no
tienen nada más que la descripción de los diagnósticos que se incluyeron.

Por lo tanto, vamos a utilizar el DSM, porque es más actual. El DSM-V salió en 2013
y contamos con el mismo de manera impresa.
La historia del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos mentales es
parecida al de la CIE, en relación a que el DSM también surgió en EEUU para poder
medir la morbilidad en relación a las enfermedades mentales, y también surgió en
la posguerra. Surgió en el año 1952 y luego salieron varios DSM y sus versiones
revisadas, y la versión más reciente lleva ocho años.
Por otra parte, espero que sepan que existen otros Manuales Diagnósticos: el de
China se encuentra en su tercera versión, y el OPD2 (alemán) junto con el PMD-2
son manuales diagnósticos operativos psicoanalíticos. El primero, el OPD2 es del
año 2006, pero se empieza a trabajar con este manual en el año 1990. Cuenta con
cinco ejes diagnósticos y está anexado al CIE-10. El PDM-2 es la clasificación
psicoanalítica americana, también del 2006. A diferencia del Manual Alemán, este
está reunido en tres ejes y las diferencias entre un manual diagnóstico y el otro,
por más de que los dos sean psicoanalíticos, tiene que ver con los estilos y teorías
psicoanalíticas vigentes en cada país. También está la Guía Latinoamericana de
Diagnóstico Psiquiátrico (2004).
Los Manuales Diagnósticos Operativos se caracterizan por ser:
categoriales/dimensionales (híbrido entre uno y otro), nomotéticos, politéticos,
multiaxiales (hasta el DSM-IV estaban divididos en distintos ejes) y ateóricos (no
hay ninguna teoría por lo bajo).
(1) Categoriales/Dimensionales

El criterio categorial implica el reconocimiento de clases diagnósticas. ¿Qué

favorece el enfoque de tener una clase diagnóstica? Por un lado, que todos los
miembros de una clase sean homogéneos, que existan límites claros entre las
clases y que, obviamente, las clases deben ser excluyentes entre sí. Un ejemplo
básico de esto que aprendemos desde chicos es el de los animales carnívoros y
herbívoros. Son clases homogéneas, uno solamente come animales y otro
solamente plantas y son mutuamente excluyentes.
Esta es una de las características que hace que se piense a este tipo de manuales
como etiquetador y estigmatizador, porque de alguna forma limita al ser humano
en determinadas clases que tienen que ver con la salud mental como si esto fuera
así tan sencillo.
Lo contrario del criterio categorial es el dimensional, que tiene que ver con medir
un rasgo o un atributo a partir de su magnitud. El carácter patológico está vinculado
con esa magnitud. Este punto dimensional da cuenta de la amplitud de las
presentaciones clínicas y, la realidad, es que todas las variables psicológicas
tienen presentación dimensional. Sin embargo, a veces es muy útil incluir las
categorías para poder realizar mejores clasificaciones. Un ejemplo dimensional lo
pueden ver con el índice de masa corporal, donde podemos tener a una persona
que puede ir desde la delgadez extrema hacia una obesidad mórbida. Aun así, si
bien podríamos clasificar al peso o al IMC (del 0 al 40), también se puede agregar
este enfoque un enfoque híbrido, es decir, categorial. Por ejemplo: un peso normal
podemos decir que va de un IMC de 18 y de 25, por debajo de eso podemos estar
hablando de una persona que tiene anorexia, por encima podemos hablar de una
persona que tiene sobrepeso.
(2) Nomotéticos

Otra característica de estos manuales es que son nomotéticos, lo cual quiere decir
un criterio estándar; es decir, suponen un término medio en la población, quien se
aparta de la media queda incluido/excluido del criterio y es muy apropiado para el
trabajo estadístico. No se olviden que, además de ser manuales diagnósticos, son
estadísticos, porque son muy utilizados para lo que se realiza en la parte
epidemiológica.
Lo contrario de lo nomotético es un criterio idiográfico, es un criterio clínico. Ni el
DSM ni la CIE tienen este criterio, sino que lo puse para generar esa diferencia. En
la clínica, cuando uno toma a una persona que tiene una depresión, pero esa
depresión en esa persona no tiene nada que ver con la depresión que tuvo la
paciente que vi antes. En este sentido, tiene las características únicas e
irrepetibles de una persona y no se pueden comparar a los individuos a partir de
este criterio, siendo muy apropiado para el trabajo clínico. Para darles un ejemplo
muy sencillo en relación a la depresión, si decimos que una persona deprimida
tiene que contar con -al menos- cinco síntomas donde uno de ellos tiene que ser
el ánimo bajo o la anhedonia. Sin embargo, de dos personas depresivas, una puede
presentar ánimo vacío, la otra no presentar anhedonia, y la característica de cómo
llegaron a una depresión, o en qué momento la tuvieron, o su evolución, o la familia
que tiene cada persona, o los recursos cognitivos con los que cuenta esa persona,
en este punto hace que el criterio clínico sea único y personalizado
(3) Politéticos

Significa que cada criterio dentro del DSM y la CIE se forma con un número de
síntomas. Por ejemplo, para el TDM tiene que presentar 5 de 9 síntomas; entonces,
como clínico, uno trata de buscar que al menos se cumplan esos cinco síntomas
que forman el trastorno. Debe estar presente un determinado número de ellos, no
necesariamente todos.

(4) Multiaxiales (hasta DSM-4)

Implica la organización de la información clínica en distintos ejes. Un eje es un
elemento que permite organizar la información y hasta el DSM-IV se utilizaba el
diagnóstico multiaxial. El DSM-5 no utiliza un criterio multiaxial. De todos modos,
seguimos viendo los ejes porque en las obras sociales se suelen pedir diagnósticos
desde el DSM-4.

(5) Ateóricos

No debiera haber una teoría por lo bajo.

ENFERMEDAD
Me gustaría hacer una diferencia conceptual de lo que tenemos en psicopatología
y lo que tenemos en otros ámbitos de la salud. En psicopatología todavía no se
puede hablar de enfermedad, ninguno de los trastornos (por eso se los llama así),
ninguna de las condiciones del DSM merece todavía el nombre de enfermedad.
¿Por qué? Para ser considerado como enfermedad, deben tener:
- Etiología: Significa causa, de dónde proviene esto que estamos viendo.
- Patogenia: Hace referencia a un mecanismo de acción, es decir que, a partir
de la causa se genera una cascada de reacciones [patogenia] que termina
deviniendo en enfermedad.
- Alteración orgánica evidenciable: Si bien en algunas patologías mentales
como lo son particularmente la esquizofrenia y la bipolaridad (se están encontrando
algunas alteraciones fisiológicas y químicas, algunos circuitos involucrados), todavía no hay nada
que hable de una alteración orgánica evidenciable que podamos decir que es
la causa de la patología.
- Cuadro clínico: Esto podemos decir que las condiciones/trastornos mentales
tienen un cuadro clínico mas o menos definido, aunque hay cuadros que son
más heterogéneos que otros.
- Evolución: Cómo, a partir de un cuadro clínico, si uno deja pasar el tiempo y
realiza un tratamiento, uno espera cierta evolución. Esto, por suerte, también
lo tenemos dentro de lo que es salud mental. Es decir, uno sabe que un TDM
uno lo trate o no puede durar unos seis a nueve meses y, obviamente, si uno lo
trata puede durar bastante menos, dependiendo de las particularidades de los
pacientes.
- Terapéutica: Tiene que ver con cuáles son los tratamientos clínicamente
estudiados y validados o no para esa patología.

TRASTORNO
Por otra parte, es muy distinto hablar de trastorno. Cuando hablamos de trastorno
estamos hablando de un síndrome o patrón comportamental o psicológico de
significación clínica (DSM-IV)
- Síndrome: implica un conjunto de signos o síntomas.
- Tiene que tener cierta significación de cambio en la vida de la persona.
- Está asociado a un malestar de la persona, ya sea físico o psicológico.
- Está asociado a una discapacidad: se deterioran las áreas de las personas,
se deteriora mucho el área social vincular, académica, laboral.
- Está asociado a un riesgo, por ejemplo, a sufrir dolor, a la muerte, a la
pérdida de la libertad (agorafobia), o un suicidio.

El DSM-V define el trastorno de una forma muy similar, pero en un lenguaje mucho
más cognitivo (la parte ateórica ha quedado de lado). Dice que es un síndrome
caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado
cognitivo, la regulación emocional y el comportamiento (cognición, emoción y
conducta), y refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos y
del desarrollo. Va a asociado a un estrés significativo o una discapacidad (ya
sea social, laboral o de otras actividades importantes).
ESPECIFICACIONES
El DSM, al mismo tiempo que define grupos de clasificación, tiene subgrupos más
homogéneos de individuos que comparten, dentro de un trastornos, ciertas
características. Por ejemplo, dentro de los trastornos depresivos, hay trastornos
depresivos con síntomas atípicos, hay TDM con síntomas psicóticos, etc.
Un tipo clásico de especificadores son los especificadores de gravedad:
- Leve: son pocos o ningún síntoma excede los requeridos
- Moderado: existen síntomas o hay deterioro que excede lo requerido al
diagnóstico
- Grave: Debido a la cantidad, intensidad u deterioro de los síntomas

Otro tipo, son los especificadores de curso:

- En remisión parcial: Cuando se cumplen todos los criterios en un momento,
pero al momento de la evaluación el paciente solo presenta algunos
síntomas, o sea, está mejorando, pero no está curado. En otras palabras,
con anterioridad se cumplían todos los criterios, pero ahora solo presenta
algunos síntomas
- En remisión total: Cuando ya no presenta síntomas o signos del trastorno.
- Recurrencia (recidiva): Cuando, después de un tiempo de haber tratado al
paciente y que los síntomas desaparecieran [remisión total], vuelven a
aparecer los síntomas del trastorno anterior. En otras palabras, luego de
haber transcurrido un tiempo de remisión total vuelven a aparecer síntomas
que indican que el trastorno se volvió a instalar.

Sistemas diagnósticos operativos 4 – Nicolas Basin

Novedades del DSM-V
- Por un lado, el DSM-V ordena sus trastornos según la aparición en el ciclo
vital. Esto quiere decir que, primero, tendremos trastornos del
neurodesarrollo, es decir, que vamos a ver que aparecen en niños, y luego
vamos a tener los trastornos que aparecen en la adolescencia y así
sucesivamente.
- La inclusión de nuevos especificadores para reducir la tasa alta de
comorbilidad [aparición en simultaneo de dos o más trastornos, algo que
en la clínica es muy frecuente al utilizar modelos categoriales como este]
- Inclusión de un especificador “Otro trastorno mental especificado”. Ahora
lo que se permite es especificar cuáles son los criterios que el paciente no
cumple y, así poder llegar a un diagnóstico un poco más cercano al real.

Índice del DSM-V

- Sección 1. Introducción y Uso del manual e introducción
- Sección 2. Trastornos mentales
- Sección 3. Herramientas de evaluación y diferencias culturales, y un
modelo alternativo de la personalidad (dimensional)
¿Cuáles son las críticas más feroces que se le han hecho al DSM-5? Son muy
similares a las que se venían viendo en el DSM-IV
- La gran cantidad de comorbilidades, es decir, la gran cantidad de pacientes
con varios diagnósticos a la vez, y la alta heterogeneidad entre síntomas con
pacientes con un mismo diagnóstico [por ej.: paciente con diagnóstico de
esquizofrenia que presentaba delirio y alucinaciones, y pacientes con el
mismo diagnóstico pero que presentaban solamente sintomatología negativa
y, sin embargo, el diagnóstico es exactamente el mismo]
- La cantidad de dinero que hay detrás de las investigaciones y la cantidad de
dinero que aporta la industria farmacéutica para el desarrollo de los mismos.

Finalizado con lo que tiene que ver con los modelos categoriales en salud mental,
no quería dejar de traerles lo que se está hablando hace ya varios años. La realidad
de nuestros pacientes, la realidad de las variables en psicopatología no es
categoriales, sino que los pacientes oscilan entre dimensiones, entre síntomas
que -a su vez- tienen distintas magnitudes. Acá tienen algunos de los modelos de
los que se está hablando, pero la realidad es que son un montón. Si bien usamos
la CIE y el DSM, también vemos que se está avanzando en modelos más actuales
y que probablemente cobren mayor vigencia por la cantidad de críticas de los
modelos actuales en salud mental
(1) Achenbach y Rescorla (2001) – Perfiles internalizantes y perfiles
externalizantes.
Es un modelo que se empezó a utilizar mucho con niños y adolescentes y donde
divide a los pacientes entre perfiles internalizantes y externalizantes. Los pacientes
con perfiles internalizantes son perfiles de pacientes con mucha mayor
inseguridad, dependencia, fobias, tristeza, preocupación, somatizaciones. Es
decir, son pacientes que entrarían dentro del espectro de los trastornos ansiosos,
trastornos depresivos, somatomorfos. Por otro lado, los trastornos con un perfil
externalizante se caracterizarían por tener un bajo control emocional, mayor
irritabilidad, agresividad, dificultad interpersonal, dificultades respecto con las
reglas. Es decir que, lo que denominamos TDAH caería aquí, como perfiles más
antisociales o con dificultad en el control de los impulsos.
(2) Modelo HiTOP.
Este es un modelo que se encuentra muy vigente en psicopatología. Lo que tiene
de particular es que, por un lado, implica un enfoque dimensional y, por el otro
lado, jerárquico. Se han reunido distintos espectros, supraespectros y sus factores
y, a través de estos, se van relacionando y agrupando los distintos trastornos.
Entonces, tenemos una dimensión superior donde se encontrarían todas las
personas que padecen trastornos mentales; una dimensión de espectros donde
también se observan los aspectos internalizantes, se agrega el aespectro
somatomorfo. Dentro de los aspectos internalizantes se encuentran todo lo que
tienen que ver con los fenómenos del estrés-distres, donde estarían, por ejemplo,
el TDP, el TDM, el TAG, etc. También, encontramos los espectros de los
desórdenes del pensamiento y entraría todo lo que tiene que ver con el desorden
esquizofrénico.
 (3) Modelo/Proyecto RDoC.
Es un modelo que ya está en proyecto hace diez años. Si bien entró en vigencia y
se hizo muy conocido en el 2013 cuando salió el DSM-V y el director del Instituto
Nacional de Salud Mental de EEUU dijo algo así como “nuestros pacientes se
merecen algo mejor que el DSM-V, así que vamos a dejar de financiar
absolutamente a todo el proyecto en este país que utilice ese Manual
Diagnóstico”. Imagínense que, para lo que fue la comunidad psicopatológica, fue
una bomba.
El RDoC es un marco de investigación con un enfoque diametralmente opuesto
donde se enfoca, más que nada, en lo que son las neurociencias, la genética y la
teoría conductual. El objetivo es comprender la naturaleza de la salud mental y las
enfermedades en términos de diversos grados de disfunciones en los sistemas
psicológicos y biológicos generales. Para ello, se crearon distintas unidades de
análisis: genética, molecular, celular, circuital, fisiológica, conductual y los
autoinformes (para hablar de la parte más subjetiva). En las investigaciones se
debe especificar y se debe utilizar estas mismas unidades de análisis, y se están
creando así un banco de datos enorme donde, en cada unidad de análisis se está
acumulando toda la evidencia científica en el mundo.
(4) Modelo Big Five de personalidad.
(5) Modelo de Eysenk.
(6) Modelo de Cloninger.
(7) Modelo alternativo de diagnóstico de la personalidad (DSM-V)
 VIDEOS PRÁCTICOS SEMANA 2
Farmacocinética – Delfina Herlyn
Hoy vamos a hablar más de los procesos de la farmacocinética
1. Definiciones

Farmacocinética: Es el conjunto de procesos que determinan la concentración de

los fármacos en la biofase. Vamos a desglosar esta definición con un ejemplo: si
yo me tomo un ibuprofeno porque me duele la cabeza, ¿Cómo hace la pastilla para
saber que tiene que actuar en la cabeza y que no actúa sobre el dedo del pie? ¿O
el fármaco llega a todos lados, pero, donde ve que hay problemas se pone a
actuar? ¿Cómo hace?
En ese sentido, nosotros informalmente le llamamos a los procesos
farmacocinéticos todo lo que el cuerpo le haga al cuerpo [que lo tritura todo chiquito,
como lo metaboliza, como lo distribuye…]. En definitiva, todo este grupo de procesos va
a determinarme la concentración de los fármacos en la biofase. ¿Qué es la
biofase? Es el sitio de acción que tiene el fármaco, es el sitio al que llega y puede
actuar.
Entonces, ¿qué va a hacer la biofase para la psicofarmacología? lo hablaron un
poco con Mauro en el teórico de neurotransmisión, pero ese lugar obivamente es
el Sistema Nervioso Central. Claramente, el fármaco de alguna manera debe llegar
al cerebro. La gran mayoría de los psicofármacos tienden a actuar en el sitio donde
se produce la neurotransmisión, donde se produce la sinapsis. Por eso hablamos
la semana pasada de la NT, porque ese es el sitio donde van a actuar. Mediante
varios procesos el fármaco llega desde el blíster al cerebro y recién ahí va a actuar.
2. Procesos: absorción, distribución, metabolismo y eliminación.

Para poder llevar un fármaco a la biofase [sitio donde va a actuar], primero hay que
absorber en alguna parte del cuerpo, distribuir a los distintos órganos para que se
encuentre con el lugar donde tiene que actuar, lo voy a tener que metabolizar para
poder eliminarlo. Estos 4 procesos componen el ADME: regla nemotécnica.
Este sería el proceso completo, pero puede pasar que un fármaco no se
metabolice, y pase directo a la eliminación luego de la distribución. Puede
absorberse y eliminarse directamente; también puede pasar que una droga que se
eliminó puede volverse a absorber y comenzar el proceso de nuevo.
Algunos autores (no autores), consideran a la administración de un fármaco como
parte de los procesos, esto no es un proceso que el cuerpo le hace al fármaco, y
aquí la regla sería AADME.
a. Administración

¿Cuáles son las vías de administración de los psicofármacos?

- Oral: La mayoría de estos fármacos se absorben a nivel del tubo intestinal. Es
una de las más lentas que hay. Además, puede pasar que cuando los
comprimidos son recubiertos y tienen una liberación de tipo prolongada tardan
mucho en ir liberando las moléculas e irse absorbiendo. Lo bueno que tiene es
la practicidad, es decir, se puede tomar algo cero invasivo, bastante sencillo.
- Parenterales: Vía endovenosa e intramuscular. Son más rápidas. Si por algún
motivo el paciente no puede usar la vía oral (muy agitado o desconfiado), esta
vía es super efectiva, y uno se asegura de que el fármaco llegue a donde tiene
que llegar. No es una vía que uno elegiría para un tratamiento crónico porque
es incómodo.
- Sublingual: Tiene absorción más rápida y llega más cantidad de droga al
sistema. Lo malo es que hay que esperar que se deshaga la pastilla y muchas
veces se comete el error de tragar la pastilla, siendo absorbida por el intestino
cuando la formulación estaba preparada para otra cosa. Una de las grandes
ventajas es que saltea al hígado, por lo que no puede metabolizar esa droga y
llega mucha más concentración al compartimento sistémico del cuerpo (al
corazón y a distribuirse a todo el resto del cuerpo).
- Vía rectal: Menos utilizada. Comparte cosas con la vía oral y otras con la vía
sublingual en el sentido de que alguna de las venas llega al hígado y otras van
directamente a la circulación sistémica. No es muy utilizada en psiquiatría.
- Vía transdérmica: Por ejemplo, parches de nicotina en el tratamiento de la
cesación tabáquica.
Estas son las vías de administración que más se utilizan en psiquiatría, resaltando
las primeras tres.
Las venas de la lengua van directo al corazón, sin pasar por el hígado, y eso es una
ventaja. Las mitad de las venas intrarectales se van para el hígado, la otra mitad se
van directamente al corazón. Luego, todo lo que se absorbe desde la epiglotis
hasta el recto (todo el intestino, estomago, colon, etc) primero va a pasar al hígado.
¿Por qué?
Le presentamos la VENA PORTA: Es la vena que lleva todos los alimentos desde el
intestino hasta el hígado. El hígado es un órgano que se encarga de detoxificar el
cuerpo. Por eso, viene bien que todo lo que venga de afuera pase por el hígado que
es un sitio donde se discrimina qué molécula es buena y cuál no es tan buena, si
algo se puede eliminar antes de pasar a la circulación sistémica. Lo malo es que
con muchos fármacos lo que pasa es que el hígado los metaboliza y no deja que
ingresen.
Suponemos que una droga ya se administro,
entonces veremos cómo se acciona. Cabe
aclarar que, a partir de ahora, vamos a hablar
principalmente de lo que es la via oral, que es la
vía más utilizada
b. Absorción

ABSORSIÓN ➔ Es el desplazamiento de la droga desde un compartimento externo

(en comunicación con el exterior) a un compartimento interno.
En este sentido, el tubo digestivo es un compartimento que está en comunicación
con el exterior, porque es un tubo continuo que va desde la boca hasta el ano, y en
algún momento eso se tiene que absorber, atravesar las paredes de ese tubo para
ingresar a los compartimentos interiores del cuerpo.

Para que una droga se absorba hay que atravesar las membranas plasmáticas.
Todas las células del cuerpo tienen membrana plasmáticas. Están compuestas
por la bicapa lipídica: son fosfolípidos que tienen una cabeza en comunicación
directa o con el exterior o con el interior, en donde hay agua y se interactúa muy
bien con el agua. Por eso decimos que es una cabeza hidrofílica. En
contraposición, suelen la parte lipídica de esos fosfolípidos hacia el interior de la
membrana. Básicamente, hay que atravesar esa membrana. ¿Cómo hacemos?
El proceso por excelencia para que una droga atraviese la membrana es la difusión,
y en este caso es la difusión simple. Esto quiere decir que la molécula
directamente se abra pasa entre los fosfolípidos que están enfrentados a través de
la membrana plasmática para ingresar al cuerpo.
La difusión simple tiene tres características esenciales:
- Peso molecular: Las moléculas muy grandes no van a poder atravesar
fácilmente la membrana, motivo por el cual, todas las moléculas de
psicofármacos son muy pequeñas (los fármacos en general son pequeños) y
pueden difundirse con facilidad a través de las membranas
- Liposolubilidad: Se sabe que atraviesan mucho mejor las membranas aquellas
moléculas que son liposolubles. ¿Por qué? Porque si una molécula es
 hidrosoluble tienen mayor afinidad por el agua [el medio interno y el externo de
las células está hecho de agua] y va a tardar más en activar su función. En
cambio, si una molécula es liposoluble, tiene más chances de atravesar la
membrana porque en el agua esta incómoda, entonces va a tender a alejarse
del lugar en el que está.
- Ionización molecular: Por algo muy parecido a lo que pasa con las sustancias
liposolubles. Cuando una sustancia está ionizada [como el agua es una
sustancia polar] también va a tender a interactuar mucho con el agua una
molécula que está ionizada. Un ion como el sodio, que es un ion con una carga
positiva, le gusta estar en el agua, no les gusta atravesar las membranas
lipídicas, lo hacen cuando no hay otra opción o porque se lo facilitan mediante
un canal. Pero atravesar por difusión simple una membrana ningún ion puede,
ni siquiera aquellos que se usan como fármacos. Por ejemplo: el litio es una
sustancia que no cumple con todos estos requerimientos que se terminará
absorbiendo, pero no por difusión simple.
En este sentido, tenemos como posibilidades para absorber, no solamente la
difusión pasiva (la que utiliza la mayor cantidad de los fármacos), sino también
fíjense que hay un montón de otras formas de ingresar al cuerpo que son más
raras.
- Difusión facilitada: Que yo tenga un canal en la membrana que me permita
la entrada
- Transportes activos: gastan energía para la célula y se utilizan muchísimo
menos para los fármacos.

Hasta este momento, la droga se administró y se absorbió, ya no está en el

intestino sino en el cuerpo propiamente dicho.
c. Distribución

Ahora, la droga se va a tener que distribuir en un montón de órganos. Si esto ocurrió

en el intestino, primero va a pasar por el hígado (ya lo hablaremos en la parte del
metabolismo). Si fue de vía sublingual o de vía parenteral, la droga va a empezar a
repartirse por todos los tejidos y alcanzar el lugar de la biofase donde tendrá su
efecto terapéutico [SNC]. Va a tener efectos adversos posiblemente…
DISTRIBUCIÓN ➔ Proceso mediante el cual un fármaco incorporado al organismo
alcanza los diversos órganos o tejidos corporales (SNC, entre otros) a través de la
circulación sanguínea. La distribución se trata de fenómenos de transferencia de
fármacos de un lugar a otro del organismo.
Entonces, para la absorción el protagonista era el intestino, y para la distribución
el protagonista es la sangre. Básicamente, es cómo reparte la droga una vez
interiorizada en el cuerpo.
La sangre es agua, entonces yo puedo tener moléculas que sean hidrosolubles o
que sean pésimas en el agua y necesiten un salvavidas, por así decirlo. Necesitan
unirse a las proteínas o a algo, para poder estar en un medio acuoso.
¿Cómo hacemos para viajar por la sangre? Dijimos que, en general, los fármacos
en general son drogas que son liposolubles, es decir que, en la sangre, que es pura
agua, se van a sentir incomodos. Para viajar por la sangre se van a ligar a proteínas
plasmáticas, entre ellas se encuentra la Albumina, que es la principal proteína del
plasma sanguíneo. Con lo cual, vamos a tener dos formas de la droga: la porción
unida a proteínas que no es metabólicamente activa, porque cuando está unida
a las proteínas, las proteínas son muy grandes y no pueden pasar a los tejidos, pero
si pueden ir a los tejidos las drogas que están sueltas y atraviesan. Pero las que
están unidas a proteínas son muy grandes y por eso no pasan.
Es la porción libre de la droga la que va a poder llegar a los tejidos porque cerca de
los tejidos es como si fuese la orilla y nosotros tuviésemos que bajarnos de nuestro
bote salvavidas, y tuviéramos que llegar a pie a la playa (tejido) porque ya estamos
cerca de la orilla. Entonces, si tenemos un salvavidas gigante va a ser más
incómodo poder llegar.

Sólo las moléculas libres van a poder llegar a los tejidos. Existe una posibilidad de
acción entre las distintas drogas para ver quién se une a las proteínas, entonces
puede haber posibilidad de competición. Si dos drogas se unen a la Albumina, y
una unión es muy fuerte y otra muy débil, la primera va a desplazar a la otra, y va a
aumentar la concentración de droga libre. Esto es algo a tener en cuenta esto,
porque no sólo pasa con los psicofármacos sino también con otras moléculas, por
ejemplo, el ibuprofeno, pueden aumentar las concentraciones de droga libre, y si
aumentan mucho las que están sueltas, llega más a los tejidos. Incluso con dosis
terapéuticas puedo tener síntomas de intoxicación, o efectos adversos. Por eso,
hay que tener en cuenta que hay interacciones en cualquiera de estos niveles que
estamos hablando.
- LA BARRERA HEMATOENCEFÁLICA (BHE)

No es ni más ni menos que todas las estructuras que se encuentran entre el

torrente sanguíneo y el parénquima cerebral.
Esta es una imagen que compara cómo es un vaso/capilar sanguíneo a nivel de
cualquier órgano vs cómo está compuesta la barrera hematoencefálica. La sangre
viaja dentro del círculo (IZQ), dijimos que había drogas sueltas y que la fracción
libre podría atravesar estos espacios entre las células o bien, atravesar las células
a través de las membranas celulares, pero tienen estas dos posibilidades.
En cambio, en la barrera hematoencefálica fíjense que no existen estos huecos,
sino que tenemos uniones estrechas; estas células están como “abrazadas” y no
permiten que pase nada entre las células, con lo cual tienen el dominio total. Si yo
soy una molécula y tengo que atravesar la barrera hematoencefálica, sí o sí voy a
tener que hacerlo a través de la célula. Si la célula tiene, de repente, adentro algo
que interaccione con la droga o que me la quiera sacar para afuera, va a tener
mucho más dominio y control sobre lo que entra y no entra.
Además, va a estar reforzada por la estructura que forma parte de lo que es el
capilar y el vaso llamado pericito. Son células que funcionan como refuerzo,
también hay que atravesar eso. Luego, fíjense que ya llegamos al compartimento
central donde los astrocitos, que son una célula de la Glia del SNC, van a tener
ciertas proyecciones (en forma de pies) que están en relación estrecha con los
capilares y van a decidir si dejan o no pasar las moléculas. Lo más importante es
que no hay -como en los capilares periféricos- estos espacios, huecos o
penetraciones en donde se pueden meter en las células.
ENDOTELIO ➔ Son las células más importantes que componen la barrera
hematoencefálica, es esa célula que está en contacto directo con la sangre, y que
son distintas a las del resto del cuerpo. Tienen capacidades transportadoras
específicas, o sea, van a permitir o no el movimiento de moléculas entre la sangre
y los demás compartimentos centrales.

Esta es una imagen de las proteínas que hacen que se abracen entre sí, no le den
mucha importancia. Básicamente, esta es la estructura que a mi me define la
barrera hematoencefálica de la unión de estas proteínas y de la buena unión de
estas proteínas a mi me depende la integridad de esta barrera. En algunas
enfermedades inflamatorias, por ejemplo, estas proteínas es como que se separan
y la barrema hematoencefálica puede no ser tan efectiva. Sucede también en los
recién nacidos que, de repente, no está tan bien constituida (por así decirlo) y es
mucho más permeable y hay que tener mayor cuidado, ya que esta barrera va
madurando a lo largo de la vida.
Bueno, si yo soy una droga, si soy una molécula y quisiera ingresar al SNC para
ejercer mi acción, ¿qué es lo que tengo que hacer? Acá esta la respuesta, la Guía
Rápida y Simplificada para atravesar la BHE
1. Conviértete en una sustancia lipídica y difunde directamente: Nos
convertimos en una sustancia lipídica de bajo peso molecular4 y difundimos
directamente.
2. Conviértete en un ion y usa tu canal iónico más cercano: De repente, puedo
no ser una molécula lipídica y de bajo peso molecular, sino que puedo ser
un ion y puedo ingresar por un canal iónico especifico (ej.: con el litio pasa
esto)
3. Conviértete en sustrato de un transportador específico (con o sin gasto de
energía): Hay otras sustancias que necesitan un transportador específico
que, no necesariamente es un transportador especifico para iones. Por
ejemplo, para aminoácidos, algunas drogas que se usan en el Parkinson
como el L-DOPA.

Este es un gráfico que -personalmente- me gusta mucho y que no tienen que saber.
Básicamente compara dos cosas: por un lado, en el eje de las abscisas
(coeficiente de partición) nos indica que cuanto más a la derecha esté yo, más
liposoluble voy a ser. En el otro eje, lo que observo es qué tan bien atraviesan la
barrera hematoencefálica estando más hacia arriba en el eje de las ordenadas
aquellas sustancias que atraviesan muy bien la BHE. Un primer ejemplo: el
DIAZEPAM es muy liposoluble y atraviesa muy bien la BHE, es lo que ocurre con las
drogas como la Nicotina, el Ethanol, la Hoina, la Chloramphenicol.
Ahora, ¿qué pasa con las sustancias que son muy hidrosolubles y se llevan bien
con el agua? Fíjense que no pueden atravesar la BHE. Pero, hay un par de
sustancias (L-DOPA y Glucosa) van a requerir entonces, como no es liposoluble, sí
o sí, un transportador específico.

4
La misma premisa que era útil para la absorción, para atravesar las células del intestino, también me va a ser
útil para atravesar a estas células por más que estén abrazadas y no dejen pasar a nadie.
En síntesis, las sustancias que son más liposolubles atravesarán con menos
inconveniente la BHE. Las sustancias que son muy hidrosolubles no pueden
atravesar la barrera Hay algunas que necesitan un trasportador específico.

Lo mismo que les mencionaba para absorción, es perfectamente válido para

aquellas sustancias que atraviesan la barrera. La mayoría lo va a hacer por difusión
simple.

- TRANSPORTE ACTIVO O FACILITADO.

Es necesario, por ejemplo, para meter glucosa, para meter aminoácidos.

- GLICOPROTEINA P

A nivel chisme: Es una proteína que está en la

membrana de las células endoteliales. Se
descubrió hace relativamente poco, y se está
pensando recién en un futuro desarrollar
alguna molécula que pueda venir a actuar
sobre la glicoproteína P.
Básicamente, es un sistema de desintoxicación que tienen las células endoteliales
[las que estaban en contacto con la sangre, abrazadas]. Además de estar
abrazadas y no dejar pasar a nadie, tienen esta proteína en la membrana. Una vez
que una molécula ingresa van a decir “che, esta molécula no la conozco
[xenobiótico], lo voy a sacar para afuera, mirá si es algo toxico”. Esto lo hace con
un montón de sustancias, que pueden ser psicofármacos como pueden ser
antibióticos, quimioterápicos. Se cree que es la responsable de la resistencia a un
montón de fármacos, por ejemplo: cuando un fármaco no hace la acción (se
demostró mucho con quimioterápicos) que yo estaba esperando ver, puede ser
que la glicoproteína P lo esté agarrando al fármaco, lo esté sacando para afuera.
Fíjense en el gráfico cómo hace la glicoproteína P. Obviamente, utiliza una bomba
que usa energía [ATP → fuente de energía de las células], y, básicamente lo que
hace con los fármacos que ingresa, es captarlos y sacarlos para afuera de la
célula, de nuevo para la sangre. Es decir, a pesar de haber atravesado la primer
parte de la barrera, me pueden rebotar y mandar de nuevo para donde vino.
En simples palabras:
- Crea flujos de expulsión de la célula independiente de ATP con una amplia
especificidad de sustrato.
- Funcionan a modo de desintoxicación.
- Si ingresa una molécula, y no la reconoce (xenobiótico) tendrá un
mecanismo de defensa, lo saca para afuera por si es algo toxico o malo.
- Disminuye la acumulación de fármacos.
- Se cree que es responsable de resistencia a múltiples fármacos.
- Está muy asociada a la resistencia a fármacos oncológicos.

d. Metabolismo

Es parte de la eliminación de la droga. ¿Para qué me sirve a mí metabolizar una

droga? Se acuerdan de que dijimos que las drogas, en general, son liposolubles,
que se llevan mal con el agua. Entonces, uno de los objetivos principales es
transformar la molécula en una molécula mucho más hidrosoluble como para
que yo pueda excretarla fácilmente en la orina o las heces, que son sustancias
de desecho que tienen gran contenido acuoso. Entonces, necesito que estas
moléculas sí o sí se lleven bien con el agua para poder sacarlas del cuerpo.
METABOLISMO ➔ Es la biotransformación química del fármaco. En general,
convierten las sustancias liposolubles en sustancias más hidrosolubles para, por
ejemplo, poder eliminarlas por la orina.
Del metabolismo del fármaco pueden derivar diversos productos:
- Metabolitos inactivos: Es lo que ocurre en la mayoría de los casos. Lo
convierto en un metabolito completamente inactivo y lo elimino por orina
- Metabolitos tóxicos: Hay que eliminarlos de manera veloz. Pasa mucho
con el alcohol. En todo lo que es el metabolismo del alcohol [metanol], si
hay alguno de los pasos que está bloqueado a veces se acumulan
metabolitos tóxicos y eso puede ser muy dañino para la salud, por eso hay
que tener cuidado con las cantidades que se consumen
- Metabolitos activos: Ayudan a la función del fármaco. (hay que eliminarlos
de manera veloz) o activos (ayudan a la función del fármaco).

¿Cuál es el órgano que se va a encargar de todo esto? El hígado es el órgano que

va a metabolizar principalmente, tiene muchos sistemas enzimáticos y, la realidad
es que, es una de sus funciones principales desembarazarse de todos estos
fármacos, drogas o xenobióticos o lo que fuera, de todas las sustancias extrañas
del cuerpo que no pertenecen allí van al hígado y de allí comenzarán a eliminarse.
Este es un esquema de una célula de un hepatocito (célula del hígado). Fíjense
cómo ingresa la droga, y esta droga va a sufrir transformaciones en dos órdenes,
va a cumplir con dos pasos. Primero, hay una un metabolismo de fase 1
[detoxificación] y otro de fase 2, donde diferentes enzimas5 toman las sustancias
y realizan reacciones químicas. En la fase 2 es en donde se agregan estos grupos
muy polares que van a hacer que tengan mucha afinidad por la sangre, por la orina,
por los jugos biliares, etcétera [sustancias en medio acuoso]. Así, uno evita que
vuelvan a ingresar a los tejidos, porque si son bien hidrosolubles les va a costar
mucho más ingresar de nuevo a los tejidos.
Entonces, es una manera de -en general- generar inactividad de las moléculas,
y de alguna manera las está eliminando.
Lo último que les tengo que decir respecto del hígado es que todas estas enzimas
que les mencione antes, que se encargan de realizar estas reacciones químicas,
pertenecen a una familia que es de los citocromos CIP. van a ver que se van a
encontrar, tanto en la bibliografía como con cualquier libro con el que
complementen, con muchos nombres de esta familia de CIP. les va a sonar mucho
el 3ª4, el 2D6, que son los más importantes (sobre todo, para psicofármaco, el
2D6). Son muy importantes porque no solamente metabolizan de a una droga a la
vez, sino que todas las drogas se metabolizan gracias a las mismas enzimas,
que son las que le tienen que hacer todas estas transformaciones. Entonces,
también aquí pudiera haber algún tipo de interacción a veces. Incluso, hay drogas
que estimulan el metabolismo de otras y otras que inhiben el metabolismo de
otras. Imagínense que hay una droga que me inhibe estas enzimas y se me
acumula un montón la droga que está adelante, y pudiera intoxicar sin haber
llegado a dosis tóxicas o terapéuticas, siendo otro sitio donde hay que tener mucho
cuidado con las interacciones.
Esto ya se los adelante: El metabolismo contribuye a la eliminación de la droga,
porque reduce la concentración de la droga. Antes tenía una molécula y ahora
es otra, entonces está eliminada.

5
Proteínas que tienen conjunciones específicas de realizar reacciones químicas.
Si el hígado se encarga de la eliminación de la droga, es muy importante pensar en
la vía de administración, sabiendo que todo lo que vaya por el intestino primero va
a pasar por el hígado. Entonces, ¡ojo! Todo lo que damos por la vía oral, hay que
tener en cuenta que va por el hígado primero, y que gran parte de esta droga que
se va a absorber y va a viajar por la vena porta, se va a eliminar incluso antes de
que se empiece a distribuir, de que pueda ejercer su efecto… Es lo que nosotros
llamamos eliminación presistémica o primer paso hepático.
e. Excreción

Es el paso opuesto al de la absorción, lo voy a sacar de mi circulación sanguíneo.

EXCRECIÓN ➔ Es el proceso que transporta la droga desde un compartimento
interno a un compartimento externo o en comunicación con el exterior. Es igual a
lo que habíamos hablado de la absorción, pero a la inversa. De la sangre tengo que
salir a las vías urinarias, al intestino grueso, para poder irme a las heces.
¿Quién es el órgano encargado de la excreción? LOS RIÑONES.
¿Cómo ocurre la eliminación en la mayoría de los casos? Hay una arteria que entra
al riñón para producir el filtrado de la sangre, entre con un filtrado, y las pelotitas
que eran las drogas pasan a la orina, tal y como pasa el resto del plasma de la
sangre. En los túbulos la droga pudiera absorberse de nuevo, puede secretarse
activamente... En general, con los psicofármacos lo que sucede es que siguen el
camino común hasta que, en definitiva, pasan por todo el laberinto y terminan
yendo a la vejiga para luego ser excretados por la orina.
En definitiva, los procesos que hay son: el filtrado, la reabsorción, la secreción
activa, o puede seguir el camino común hasta la excreción vía la orina. Entonces,
estos tres pasos anteriores tienen como resultado la excreción.

El riñón no es el único órgano que puede excreta sustancias fuera del cuerpo, el
hígado también puede hacerlo con la producción de bilis.
Por último, quiero mencionarles este circuido. El hígado produce la bilis, la bilis
vuelve al intestino y en el intestino se encuentra con bacterias. Estas bacterias a
veces pudieran agarrar a los fármacos y sacarle todos los cambios hechos por el
hígado, como hacer lo opuesto al metabolismo, volviéndolos más liposolubles de
nuevo. Entonces, ¿qué puede pasar con el fármaco a nivel del intestino si lo
agarran las bacterias? Pueden volver a absorberse. Fíjense cómo un fármaco, a
pesar de que yo ya lo había eliminado del cuerpo, puede reabsorberse, porque las
bacterias estaban ahí y me lo volvieron a meter para dentro. Obvio, todo esto está
calculado por las farmacéuticas. A veces, incluso ayuda este proceso porque si no
se eliminaría demasiado rápido el fármaco y no podría hacer su efecto. Así, de
alguna manera, yo logro concentraciones relativamente estables en la sangre.
¿Qué implicancia tiene esto? Tener el recaudo de, a la hora de administrar un
antibiótico cuando se está dando otra droga (psicofármaco o no), fijarse qué
sucede con las bacterias del intestino. Esto es algo a tener en cuenta por el
psiquiatra o por el médico generalista, infectologo o lo que fuera, que esté
recetando el antibiótico para ver si hay o no que ajustar la dosis. Pero, cuando hay
antibióticos que a mi me eliminan las bacterias, esto no se logra reabsorber y se
van más rápido del cuerpo, pudiendo estar menos tiempo el psicofármaco en el
cuerpo y no estar el tiempo suficiente que yo lo necesitaba, eliminándose más
rápido.
Quiero cerrar con esta primera parte de las definiciones y procesos que
componen la farmacocinética con esta gran definición.
La ELIMINACIÓN es el proceso mediante el cual se reduca la concentración de un
fármaco en el cuerpo. Está compuesto por dos procesos de eliminación: el
metabolismo [principalmente a cargo del hígado] y la excreción [principalmente
a cargo de los riñones].
La eliminación y la excreción se tienden a confundir, pero no son lo mismo. La
eliminación del fármaco de la sangre o del cuerpo es más amplia, incluye el paso
previo, que es el metabolismo.
 VIDEOS PRÁCTICO SEMANA 2
Farmacocinética clínica: parámetros para la aplicación
clínica y su correlato gráfico – Delfina Herlyn
¿Cómo está la concentración de los fármacos en función del tiempo?

Vamos a tratar de analizar este gráfico lo mejor posible.

En primera instancia, tenemos en el eje de las abscisas el tiempo, en el eje de las
ordenadas la cantidad de medicamento en la sangre o también conocido como
la concentración de medicamento en la sangre. Los corchetes los usamos para
representar la concentración de algo.
Minuto 0: tomo el medicamente. ¿Puedo saber cuánto medicamento, cuánto
fármaco tengo en la biofase que, en definitiva, es el parámetro farmacocinético por
antonomasia? No, porque la sinapsis es muy chica, no hay forma de que yo pueda
dosar el fármaco. Entonces, ¿dónde lo voy a dosar al fármaco? En la sangre (de la
sangre después pasaba al tejido), entonces lo que yo tengo más cerca para poder
dosar cuánto hay en la biofase es en la sangre.
Al principio (no está representada en la curva), hay una etapa donde la curva es
plana, porque si administras el medicamento vía oral, a los 5 minutos es como si
no hubiese tomado nada. Al principio hay cero concentración, y luego comienza a
subir la curva.
De a poquito, el fármaco se va a ir absorbiendo y empieza la etapa de la curva
llamada ETAPA ASCENDENTE [Absorción]. Ahora, ¿solamente se está
absorbiendo? No. Acuérdense que los procesos son dinámicos y suceden todos al
mismo tiempo. Entonces acá, en esta primera parte, a pesar de que dice absorción
también se está eliminando la droga. Ya se empezó a eliminar aunque estemos en
la estaba ascendente de la curva; pero, indudablemente, en esta primera parte de
la curva va a predominar la absorción sobre la eliminación, es decir, yo estoy
absorbiendo más fármaco del que yo estoy eliminando.
Sigamos. El punto más alto de la curva sería el valor de concentración más alto
que alcanza el medicamento en la sangre, y es denominado CmaxS (el pico de la
curva)
Luego, comienza la segunda fase de la curva, que es la FASE DESCENDENTE de
la curva. ¿Qué está pasando acá? ¿Se dejó de absorber, se empezó a eliminar?
Eliminar ya se estaba eliminando de antes y se sigue absorbiendo, pero empieza
esta segunda etapa con que la eliminación predomina por sobre la absorción. El
fármaco se está eliminando del cuerpo, imagínense por los riñones, porque el
hígado lo esté transformando o por lo que se les ocurra, el fármaco se está
eliminando del cuerpo más rápido de lo que se está absorbiendo. Hasta que
lleguemos a la CONCENTRACIÓN CERO, que va a ser cuando ya no tenga nada
del fármaco en el cuerpo, me voy a desintoxicar completamente del fármaco.
Dos conceptos más antes de pasar a la siguiente diapositiva
- Área Bajo la Curva [ABC]: Todo lo que queda por debajo de la fase
ascendente y descendente representa todo lo que mi cuerpo estuvo expuesta
al fármaco, estuvimos expuestos a toda esa cantidad del fármaco. A veces,
a una concentración más baja y a veces a una concentración más alta, pero
siempre a la totalidad del área bajo la curva. Habitualmente, no se
confundan, también se la considera como la porción biodisponible del
fármaco. ¿Por qué? Porque entiendo que, de todo lo que yo administre, no
todo se absorbió (hay partes que no se absorbió), hubo alguna parte que se
eliminó antes de llegar a la circulación (por ejemplo, por un primer paso
hepático), que se haya eliminado y no haya llegado al sitio de acción.
Entonces, la droga que verdaderamente tuvo posibilidad de ingresar a la
biofase es la del ABC, a esto se lo conoce como la FRACCIÓN
BIODISPONIBLE o BIODISPONIBILIDAD DE LA DROGA [representada por el
ABC]. La biodisponibilidad no es la concentración que hay en la biofase,
porque en la biofase no se puede dosar, sino que es todo el resultado del
análisis de esta curva
- T ½ - Vida media (semivida): Es un parámetro que se mide en el eje de las
abscisas, es una cantidad de tiempo. Si a mí me preguntan cuál es la vida
media de x fármaco, yo tengo que contestar una unidad de tiempo.
Es el tiempo que tarda el cuerpo de desembarazarse de la máxima cantidad
de droga. Es el momento en el que el medicamente ha perdido la mitad de su
concentración máxima, analiza de la mitad del fármaco, de la parte
descendente del fármaco, para adelante. Entonces, cuánto tardo yo en
desembarazarme del 50% de esta concentración.
Es un concepto muy importante porque hay muchas cosas para analizar.
Habla de la velocidad con la que un cuerpo es capaz de eliminar un fármaco.
Entonces, no es lo mismo tener una vida media corta donde yo administro el
 fármaco y el cuerpo al toque lo saca afuera, que tener una vida media larga
en donde voy a tener al fármaco mucho más tiempo adentro del cuerpo. Las
dos cosas tienen ventajas y desventajas.

Repasemos: Administramos en un primer momento la droga, empieza el período

ascendente de la curva en donde predomina la absorción por sobre la
metabolización y excreción (los dos puntos hacen a la eliminación). Llegamos a un
punto máximo, lo cual significa que velocidad de absorción igualó la velocidad a
la que se elimina el fármaco y, a partir de allí, comienza la segunda etapa donde
predomina la eliminación por sobre la absorción. Acuérdense que el tiempo en que
tarda en disminuir a la mitad (en sacarme el 50% de la droga) es un parámetro
llamado vida media y lo van a ver escrito como T ½, y me representa cuán veloz es
el cuerpo para sacar una droga del interior del organismo. Ahora lo veremos en
profundidad para ver cómo es la cinética de la eliminación de las drogas.

Les presento los dos fármacos de las dos cinéticas de eliminación distintas, se
llaman cinética de eliminación de orden 1 o cinética de eliminación de orden
0. Es un tema que habitualmente no es muy tomado. Vamos a suponer que tengo
35mg por litro de fármaco en la sangre. En este caso, la mitad de la concentración
del fármaco en sangre es 17,5mg por litro y, aproximadamente, tardará 40 minutos
[VIDA MEDIA].
Ahora, mi idea es saber cuántas vidas medias tarda el cuerpo en eliminar todo el
fármaco. La nueva vida media es de 8,75mg por litro, y tengo que saber cuánto
tardo en eliminar esa concentración, que sería según este gráfico de 40 minutos
de nuevo. Vamos a suponer que tengo que seguir con el cálculo de las vidas
medias y la nueva vida media es de 4,37mg, y el intervalo de la nueva vida media
es nuevamente de 40 minutos. Otra mitad sería 2,18mg y otra vez, el intervalo
debería ser de 40 minutos nuevamente.
Fíjense cómo pasamos de tener una concentración relativamente alta en el plasma
a esto que no es casi nada. Entonces, cuántas vidas medias habitualmente lleva
eliminar completamente al fármaco del cuerpo se corresponde con entre cuatro y
cinco vidas medias.
La cinética de orden 1 es la que usan la mayoría de los fármacos. Por eso cuando
ustedes abren cualquier medicamento y leen el prospecto, uno de los datos que
les va a decir es que la vida media es de dos horas (por ejemplo). Esto es muy
habitual. Por unidad de tiempo siempre saca el mismo porcentaje. En el ejemplo,
en cada vida media el organismo elimina aproximadamente el 50%, o sea que
estas enzimas que se encargan del metabolismo o de excretar la droga no están
saturadas.
Por ejemplo: tengo que dar diez clases de psicofármaco, hago dos por semanas y
tardo cinco semanas. Después me dicen que tengo que hacer veinte clases, hago
cuatro por semana. Después me dicen que tengo que hacer ciento cincuenta
clases, y ahí hago cuatro por semana, ahí llego, y tardaré más tiempo. Al principio
podía adaptarme y hacer siempre el mismo porcentaje. Pero cuando estoy
saturada y no me da el tiempo para hacer más cosas, obviamente que voy a llegar
al punto de saturación en donde siempre hago la misma cantidad por unidad
de tiempo, que no es lo mismo que el mismo porcentaje por unidad de tiempo.
ELIMINACIÓN DE ORDEN CERO. Una de las grandes diferencias es esta del
porcentaje, el cuerpo no saca siempre el 50% y listo. Siempre saca, por ejemplo,
tres miligramos por hora. Entonces, no importa de qué concentración previa yo
partí, porque siempre va a estar eliminando tres miligramos por hora porque ya
está trabajando a su máxima capacidad el sistema.
Vamos a poner en ejemplo cómo sería desde el punto de vista más matemático.
Misma premisa: empezamos en 35mg y tenemos que llegar a 17,5mg. La vida
media será de aproximadamente 2 horas. Nueva vida media: 8,75mg es de
aproximadamente una hora, y este nuevo intervalo no es ni parecido con el primer
intervalo. Se modifico la vida media: al principio yo tardaba dos horas en reducir la
concentración del fármaco a la mitad, y ahora estoy tardando la mitad. ¿Por qué?
Porque siempre saco la misma cantidad.
En la cinética de orden cero no puedo definir una vida media fija para el fármaco,
sino que es variable. ¿Por qué? Porque siempre estoy sacando la misma cantidad.
Fíjense que, si siempre saco 20mg en una hora, si yo tengo una concentración de
100mg saco muy poco, entonces me va a llevar dos horas y media sacar el 50%.
En cambio, si yo tengo una concentración de 40mg, ya en una hora saque los 20mg.
No hay muchos fármacos que actúen con una eliminación de orden cero. A
resaltar: Etanol (alcohol) y las concentraciones muy altas de ciertos fármacos
(como las aspirinas).
La única que interesa entender es la eliminación del primer orden porque son
pocos los fármacos que utilizan el orden cero. Por lo tanto, sabemos que la vida
media aproximada va a ser siempre la misma y que yo en el prospecto de un
fármaco voy a saber cuál es la vida media. En ese sentido, es importante que sea
siempre constante para que yo pueda calcular las siguientes cosas de los
siguientes gráficos.

Esto es simplemente para hacer un repaso de cómo se confecciona la curva.

Supongamos que tenemos 10mg por litro de una droga y que cada una hora yo voy
a reducir la mitad; es decir, T ½ es de una hora. Arranco en el minuto cero con
10mg, pero voy a tener 5mg en una hora. Después, tengo 2,5 mg pasada una hora.
Luego, 1,25 tardaría otra hora y nos acercaríamos muchísimo a cero. Seguiría
0,75mg y estaría casi pegada al cero. Salvo que yo vuelva a administrar una droga,
entre la cuarta y la quinta vida media no tiene por qué subir.
Ahora, hay un concepto importante: ¿Cómo hago para tener concentraciones
constantes si yo quiero acumular una droga dentro del cuerpo? ¿Cómo lo haría?
Es tan sencillo como saber la T ½ de la droga y saber que si yo administro una nueva
dosis de la droga después de la 4° o 5° vida media, mi cinética va a volver a hacer
una curva parecida. Pero, si lo que yo quiero hacer es acumular la droga para que
siempre haya droga dentro del organismo (por ejemplo: con los psicofármacos que
se toman todos los días para que un paciente pueda tener un antipsicótico en la
sangre para que no tenga delirios) yo se que tengo que administrar la siguiente
dosis antes de que se pasen las 4 T ½.

Vamos a tratar de entender el último gran concentro de dificultad para esta clase.
Básicamente es el concepto de cinética de acumulación. Fíjense cómo yo había
administrado, mientras se empezó a eliminar y volví a eliminar la siguiente droga
antes de las cuatro vidas medias, por lo que vuelve a aumentar la concentración,
y cuando vuelve a bajar se administra la droga. Hasta que llega un punto en que la
dosis de droga que yo administro (por ej.: 200mg), mi cuerpo elimina 200mg y llega
a este período que se llama MECETA o PERÍODO FRACCIONARIO, donde las
concentraciones son relativamente estables. Obviamente no son estables, porque
yo tengo un pico de una concentración más alta y un valle o concentración más
baja, teniendo concentraciones variables entre uno y otro. Pero, fíjense que los
picos y los valles son relativamente estables, son siempre aproximadamente los
mismos.
La raya del medio continua es una representación de cómo sería cuando yo
administro una draga por difusión continua, por ejemplo, intravenosa, donde
segundo a segundo administro la misma cantidad de la que se está eliminando
para tener concentraciones perfectamente estables. Esto por al vía oral no se
puede porque tendría que estar tomando a cada segundo dos miligramos del
comprimido, pero lo que sí se puede hacer es calcular cada cuánto tengo que
tomar la medicación para tener concentraciones estables en la sangre.

Vamos a hacer un gráfico de cinética de acumulación muy chill out. Teniendo

100mg, cuando la vida media sea de 50mg (1 hs), voy a volver a administrar 100mg
y voy a pasar a tener 150mg de concentración. La nueva vida media sería de 75mg
(1 hs), y vuelvo a meter 100 mg, teniendo ahora 175mg. En una hora, me tiene que
bajar a 87,5mg. Le sumo 100mg y tendré 187,5mg, siendo que en una hora debería
tener aproximadamente 93mg a la hora. Suministro 100mg más y paso a tener
193mg. A la hora debería tener 96,5mg. Si le sumo 100mg, sube a 196,5mg, de ahí
baja a 98mg. Después sumo 100mg y paso a tener 198mg.
Fíjense que ya en el último tiempo, a partir de la 4° T ½ todo lo que estoy eliminando
es similar a lo que estoy absorbiendo: se igualó la absorción y la eliminación por
unidad de tiempo. Cada vez que elimino 100mg, estoy incorporando 100mg. A
partir de la cuarta vida media esto se ameseta y las concentraciones son
estables en el plasma, teniendo estos picos y estos valles.
Uno podría elegir que, en lugar de dar 100mg cada una hora, dar 200mg cada dos
horas, siendo exactamente lo mismo a partir de la cuarta T ½. Pero, lo que hay que
tener cuidado es de dos cosas:
1. Que los picos no se me vayan a cualquier lado, sino que estén siempre por
debajo de los niveles de toxicidad.
2. Que los valles (momentos donde tengo menor cantidad de concentración
de la droga) estén por encima de las concentraciones que no son efectivas.

Acá entra el último concepto importante que es el de VENTANA TERAPÉUTICA. En

este gráfico se representa cinética de dosis múltiples, es decir, dando varias
administraciones de la misma droga, en el período estacionario. Lo importante es
que dosis muy bajas me llevarían a la ineficacia y dosis demasiado altas me
llevarían a la toxicidad. Entonces, es importante el calculo de que todas estas
dosis repetidas estén siempre por debajo de la toxicidad y por encima de la
ineficacia. Por eso hay fármacos que son muy incómodos de tomar, por ejemplo,
los antibióticos que se toman cada seis u ocho horas.

Es importante que se lleven los conceptos: biodisponibilidad, vida media, que la

mayoría de los fármacos usan indicador de 1, que la vida media sea constante es
importante, cuándo se elimina un fármaco (después de las cuatro vidas medias).
 VIDEOS PRÁCTICOS SEMANA 3
Farmacodinamia – Delfina Herlyn
FARMACODINAMIA ➔ Es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos que
hace un fármaco sobre un organismo. A la inversa de la farmacocinética (todo lo
que el cuerpo le hace a la droga), la farmacodinamia es todo aquello que la droga
le hace al cuerpo. Estudiamos los mecanismos de acción, a determinadas dosis
cuál será el efecto, etc.

En ese sentido tenemos un gráfico con todos los procesos juntos:

1. Administración y absorción del fármaco.
2. Distribución por los diferentes tejidos.
3. Eliminación (gracias al metabolismo + excreción).
4. En algún punto, luego de que se absorbió y fue distribuido, llega a la
BIOFASE, donde ejercerá la sustancia su efecto farmacológico. Gracias al
efecto farmacológico veremos diferentes respuestas clínicas que pueden
tener que ver con la efectividad de la droga o con efectos adversos y
toxicidad.

Todo este cuarto punto es el OBJETO DE ESTUDIO DE LA FARMACODINAMIA.

Si yo soy una droga y llegue a mi sitio de acción no voy a inventar funciones nuevas.
Ningún fármaco crea funciones nuevas, sino que modifican procesos
celulares preexistentes gracias a la interacción con diferentes partes.

Para hablar de los mecanismos de acción de las sustancias les presento una
lista de los sitios donde puede actuar una droga:
- Agua del ambiente
- PH: Modificando la concentración de ácidos o de bases que tenga el medio.
- Uniéndose a iones metálicos, que es de mucha utilidad cuando hay
intoxicaciones por metales pesados (por ej.: que venga una droga y se una un
metal pesado para ayudarme a sacarlo del cuerpo).
- Puede unirse a la membrana plasmática. Puede ser a la porción lipídica, a
algunas proteínas de la membrana plasmática.
- Puede unirse a los ácidos nucleicos que son los que forman el ADN e
interactúan a ese nivel.
- O, pueden interactuar con diversas proteínas. Esta es la más importante.
Les vuelvo a presentar esta imagen de una sinapsis típica. Tenemos un montón de
pasos en una sinapsis, que lo recordamos por la regla del SALITE.
- Los neurotransmisores se sintetizan gracias a las enzimas que pueden estar
en el soma o en el botón sináptico (dependiendo del neurotransmisor), y esas
enzimas son proteínas que pueden ser modificadas por drogas. Entonces, en
la síntesis es un lugar donde pudieron actuar.
- En segunda instancias, tenemos que se almacenan en las vesículas; si fueran
desplazadas y no pudieran ser almacenadas también pudiera ser un
mecanismo de acción.
- Se tienen que liberar. Ustedes hablaron en la clase de sinapsis acerca de
cuáles son las toxinas y cuáles son las drogas que se pueden unir al complejo
proteico que a mi me ayuda a la liberación de los neurotransmisores, de modo
que los inhiben o que pudieran favorecerlos.
- Interactúan con los receptores. A nivel de los receptores una droga puede
interactuar con el receptor o puede actuar como un agonista del receptor
haciendo el mismo efecto como si fuera un neurotransmisor, como que se
hace pasar el NT. Al contrario, puede bloquearme el receptor y no dejar que el
NT original haga su efecto.
- En los mecanismos de terminación. Si yo tengo un transportador en la célula
Glial y lo inhibo, y el mecanismo de terminación de este NT era por recaptación
por células gliales o por la terminal presináptica, entonces me va a aumentar
un montón la concentración de ese neurotransmisor.

Entonces, los psicofármacos pueden actuar en cualquiera de los pasos de la

sinapsis. Todos estos son lugares de posible interacción.

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Introducimos algunos conceptos. LIGANDO es cualquier sustancia que, cuando

se une a un receptor, desencadena una respuesta. Hay dos tipos de ligando:
endógenos, es decir, producidos por el propio cuerpo. El gran ejemplo es el NT, el
cual actuaba en la sinapsis, era liberado por la neurona presináptica hacia la
postsinapsis y se unía a un receptor. Ese receptor podía ser metabotrópico, podía
ser ionotrópico e, independiente de eso, podría desencadenar una respuesta
inhibitoria, una respuesta excitatoria. En definitiva, si función es la comunicación
intercelular.
Algunas moléculas parecidas a los NT pero que no son exactamente lo mismo es
la cotransmisor, el cual es una sustancia que muy habitualmente se estudia con
el NT y su función es magnificar o acentuar la función del NT original. Sucede
mucho, por ejemplo, en algunas uniones sinapsis gabaérginas que tienen
cotransmisor un aminoácido que se llama glicina, que también media respuesta
inhibitoria en la postsinapsis. En segunda instancia, tenemos al neuromodulador,
que es una sustancia que, habitualmente, pudiera actuar en la presinapsis y le dice
a la presinapsis que libere más NT o que no libere tanto, y funciona como un
modulador de cuándo se produce o no la facilitación a producir la comunicación.
Por último, tenemos las hormonas que -como los NT- son sustancias químicas
pero que, en lugar de viajar neurona a neurona, las hormonas viajan por la sangre
por todo lo que es el sistema endocrino y que comunica a los órganos que están
super lejos. Por ejemplo: la tiroides puede secretar la hormona tiroidea y mandarla
a todo el cuerpo mediante la sangre.

Por otro lado, también tenemos ligando exógenos [fármacos], que son los que
estudiaremos el día de hoy.

Este grafico nos muestra diferentes tipos de comunicación entre celular. La

primera es una sinapsis. La del medio se llama parácrino, que es cuando una
célula está cerca de otra y libera todas estas moléculas para que interactúen en
los receptores de las células efectoras. En último lugar, está el sistema endocrino
donde una glándula produce una hormona y eso va a parar a la sangre, y luego se
distribuye a todo lo que son los efectores y que, en general, están distantes.

Retomando el concepto de ligando del comienzo, fíjense en este ejemplo que

tenemos dos tipos de receptores. Unos son ionotrópicos, es decir, el mismo
 receptos al unirse con el NT puede abrir o cerrar el canal iónico, y el mismo
receptor actúa como canal iónico. Por otro lado, un receptor metabotrópico que,
en este caso, es uno acoplado a la proteína G, en donde el NT interactúa con el
receptor, activa una proteína G que, a su vez, activa cascadas intracelulares
(segundos y terceros mensajeros) que, en definitiva, me van a terminar abriendo o
cerrando canales. ¿Cuál es la gran diferencia? Que las ionotrópicas son más
rápidas porque abren y cierran canales por ellas mismas.

¿Para qué me sirve una metabotrópica? En realidad, no es el mismo efecto porque

cuando yo tengo interacción con un receptor metabotrópico voy a tener la
posibilidad de amplificar la respuesta. Fíjense como un solo NT me activo varias
proteínas G que, a su vez, me activó varias enzimas AC que, a su vez, me generaron
muchos AMP cíclicos que, a su vez, me fosforilaron gracias a esa quinasa de AMP
cíclico un montón de sustrato y, entonces la respuesta se ve magnificada y -
posiblemente- más sostenida en el tiempo.

Después, si la respuesta es inhibitoria o excitatoria no depende de si el receptor es

ionotrópico o metabotrópico. Va a depender de qué iones permitan que pasen o no
pasen a través de la membrana. Esto me da cuenta de si la respuesta es inhibitoria
o no.
ANTAGONISTA
AGONISTA

Nos metemos de lleno con la farmacodinamia y empezamos con un ejemplo. El NT

se liberó, tiene afinidad por un receptor y va a generar un efecto. Fíjense lo que
sucede cuando yo, por ejemplo, doy un fármaco que es agonista de ese receptor:
genero exactamente el mismo efecto que generaría el NT original de la molécula.
Entonces, voy a tener al agonista más los NT originales.
Fíjense en la otra cómo actúa un antagonista uniéndose con el receptor; es decir,
es una molécula que tiene afinidad por el receptor porque se une a él, pero no
desencadena ninguna respuesta. ¿Cuál es la gracia de actuar como antagonista?
Que yo no dejo espacio físico para que mi NT se una y genere el efecto. Por lo tanto,
genero el “efecto contrario”, a pesar de que yo no tengo actividad intrínseca. Se le
llama actividad intrínseca a la capacidad que yo tengo de generar una respuesta
a partir de este receptor.

Esta es una curva dosis-respuesta. Es la única curva farmacocinética de

importancia. La curva de la izquierda y la curva de la derecha en realidad están
mostrándome exactamente lo mismo.

Fíjense la línea verde. En el eje de las abscisas lo que tengo es la concentración de

A y, en el eje de las ordenadas tengo la respuesta a esa misma droga. Entonces, a
medida que voy más hacia la derecha significa que tengo más concentración de
droga y, más hacia arriba, voy a tener mayor respuesta a esta droga. En este caso,
lo que sucede es que la curva, al principio, va aumentando hasta que en algún
momento yo ocupo todos los receptores que tiene el sistema y, a pesar de que
aumente la dosis de la droga, mi respuesta se aplana/ameseta porque ya alcancé
la respuesta máxima que tiene el sistema. Por eso, los medicamentos tienen una
dosis efectiva máxima descrita.

Fíjense el parámetro farmacocinético llamado Concentración Efectiva 50 [EC50]

que es un parámetro que me dice qué concentración de droga yo necesito para
llegar al 50% del efecto.

La curva de al lado muestra lo mismo. La diferencia es que como las

concentraciones de droga van variando de a muy poco y generando respuestas
muy grandes, se usa una escala semilogarítmica donde se usa el logaritmo de la
droga, pero el concepto es el mismo. Al principio, cuando las CE son bajas no hay
tanto cambio, hasta que llega un momento en que se produce una pendiente
ascendente hasta que llega a la respuesta máxima porque ocupa todos los
receptores y porque el sistema ya está trabando a máxima capacidad y alcance la
respuesta máxima.

Si yo necesito menos concentración de droga para generar también el 50% (misma

respuesta) significa que la nueva droga (color violeta) es más potente. En estos
gráficos, la potencia aumenta de derecha a izquierda. Y la efectividad [cuán
efectiva es una droga] va a aumentar de arriba hacia abajo.
Esta es una sinapsis gabaérgica. Yo tengo glutamato como mi
sustancia inicial; a partir del NT que media respuestas excitatorias,
obtengo gracias a la enzima descarboxilasa de ácido glutámico (o
glutamato), el GABA: neurotransmisor que más respuestas
inhibitorias va a mediar en el sistema nervioso. El GABA haitualmente
se libera como cualquier NT y, al interactuar con los receptores
gabaérgicos de la postsinapsis, con estos receptores gabaergicos
ionotrópicos [GABA-A] me van a abrir un canal de cloro. El cloro tiende
a entrar a la célula y, como es una carga negativa va a hiperpolarizar
esa célula y, por lo tanto, va a mediar una respuesta inhibitoria.

Esta es una visión magnificada del canal que se encontraba en la

postsinapsis, que es el canal GABA-A. En algún lado de todo este canal
debería unirse el GABA y, entonces, abrirme este poro, que va a tener
aproximadamente ese diámetro. La molécula de cloro va a poder
ingresar sin dificultad a la célula e hiperpolarizármela. Siempre son
cinco las proteínas que conforman este canal. Notemos que, además
del sitio de unión al GABA, en un lugar diferente, tenemos un sitio
donde pudiera unirse alguna molécula, que es el RECEPTOR para las
BENZODIACEPINAS.

Fíjense cómo, además del sitio del GABA, yo puedo administrar a un agonista que
va a hacer que el diámetro del poro me aumente, aumentando la entrada de cloro
a la célula. Entonces, favorezco la entrada de cloro a la célula mediante este canal.
En cambio, pudiera haber un agonista inverso, molécula que se une al mismo lugar
[tiene afinidad por ese receptor] pero que me genera el efecto opuesto, es decir,
me cierra el poro. Al cerrarme el poro, el cloro no puede entrar y, por lo tanto, la
célula no puede hiperpolarizarse.

¿Qué diferencia hay entre un agonista inverso y un antagonista? El antagonista se

unía a este sitio y no me ejercía ningún efecto, con lo cual no tendría por qué
haberme cambiado el diámetro del poro, sino que lo deja exactamente igual que
siempre.
Esta no es nada mas ni nada menos que la curva que vimos antes, la curva de
dosis-respuesta. Fíjense cómo un agonista completo es un agonista que es actúa
de manera idéntica al agonista/ligando endógeno del cuerpo y, por lo tanto,
alcanza el 100% de respuesta del sistema [curva color verde]. La actividad intrínseca
es del 100%

Otra entidad se llama agonista parcial, que es cuando una molécula interactúa
con un receptor porque tiene afinidad con el receptor, pero no alcanza el 100% de
la respuesta, sino que funciona como un ligando endógeno un poco más trucho,
no alcanza la respuesta el 100%. Esto depende de la actividad intrínseca, siendo
entre más de cero y menos de cien porque -justamente- es parcial, puede activar
al receptor, pero no del todo, no tanto como podría el original.

La línea negra esta representando al antagonista. Tiene unión con el receptor, se

une a este, pero no desencadena ningún tipo de respuesta. Lo único que hace es
molestar a los agonistas. La actividad intrínseca del antagonista entonces será 0.

Por último, tenemos representado al agonista inverso que, como se imaginaran,

puede ser completo o parcial, dependiendo de la magnitud de la respuesta a la
inversa. Esto es, cuando tiene actividad intrínseca, pero esta es negativa, menor
que cero.

Importante destacar: Lo que diferencia cada una de estas moléculas es la

actividad intrínseca, pero todas y cada una tienen afinidad con el receptor, todas
tienen capacidad de unirse con el receptor e interactuar con él de alguna manera.

Esto ya lo vimos, de nuevo es una curva de dosis-respuesta

en donde está representada la dosis [A] y la respuesta
[ordenadas]. Fíjense el fármaco X tiene EC50 mientras que
el fármaco Y la tiene más a la derecha. Entonces, ¿cuál es
el fármaco más potente? Recuerden que, si yo necesito
menos concentración para generar la misma respuesta, el
fármaco será más potente porque la potencia se mide de
derecha a izquierda.

En cambio, la eficacia relativa de un fármaco. El fármaco X

alcanza el 100% de la respuesta, mientras que el fármaco Y apenas llega a alcanzar
el 50% de la respuesta total del sistema. Por este motivo, el fármaco X es más
eficaz. La efectividad en estos gráficos crece de abajo hacia arriba. El fármaco X es
un agonista total, y el fármaco Y es un agonista parcial cuya actividad intrínseca es
del 50%.

En el gráfico de arriba vemos que ambos son agonistas totales porque alcanzan el
100% de la respuesta, no importa cuál es más potente en ese sentido, porque los
dos van a poder llevar al sistema a que actúe al 100%, pero evidentemente, con
uno voy a necesitar menos dosis y con el otro más dosis.
Antes de pasar a los ejemplos y finalizar con este video, vemos un concepto más.

TOLERANCIA ➔ Es la disminución de la respuesta farmacológica debido a la

administración repetida o prolongada de algunos fármacos. Es decir, si yo doy un
fármaco muchas veces, evidentemente el cuerpo empieza a responder menos.
Entonces, la consecuencia de la tolerancia es que yo tenga que aumentar la dosis
para alcanzar el mismo efecto que conseguía con dosis más chiquitas.

¿Por qué se produce la tolerancia?

- Aumenta el metabolismo: Puede ser porque el hígado me lo metaboliza más.
Es un parámetro farmacocinético.
- Desensibilización o Down-Regulation: Es un proceso farmacodinámico
donde, si yo le tiro agonista a mis receptores lo que hago es meter los
receptores para dentro. Ocurre cuando doy agonistas, porque si administro
antagonistas a veces se produce el efecto opuesto [UP-REGULATION] que es
como que el cuerpo diga “¿por qué no vienen las moléculas que antes venían?”
y empieza a sintetizar más receptores, lo presenta a la membrana para
acelerar el efecto que hacía antes. Este es un parámetro farmacodinámico.

En la primera imagen tengo muchos receptores y moléculas. En la segunda

imagen, como seguí administrando muchas moléculas, empezaron a meterse para
dentro, hasta que -en la ultima imagen- me quedan dos receptores.

EJEMPLOS
El A, B y C son ejemplos de antagonismo. En cambio, el D es un ejemplo de
potenciación.

A: ejemplo de antagonista competitivo, es decir, que compite por el mismo sitio

de acción con respecto del agonista. Si yo administro agonistas competitivos, y
después le administro un agonista, como compiten uno a uno y yo voy aumentando
la dosis del agonista, al final lo que yo voy a hacer es llegar al 100% de la
efectividad. ¿Por qué? Porque agrego agonistas que compite con el antagonista, lo
desplaza y, en definitiva, puedo ocupar de nuevo los receptores.

¿En qué me va a cambiar el antagonismo competitivo? En que cada una de estas

curvas representan dosis distintas del agonista competitivo. Siempre, cuando
empiezo a agregar agonistas y los llevo a las dosis máximas del agonistas, voy a
terminar alcanzando el 100% de las respuesta. Si yo agrego el que se une al
receptor y me lo desplaza al antagonista lo voy a alcanzar al final. Pero, la que se
me corre es la Concentración Efectiva 50 [EC50]. Entonces, el antagonismo
competitivo me modifica la potencia de los agonistas (habitualmente, endógenos.

Pasa algo distinto cuando los antagonistas son irreversibles, es decir que se unen
al sitio de la molécula en donde se va a unir el agonista, pero es irreversible esa
unión y, por lo tanto, no se puede ir. Entonces, no puedo competir con eso. Y fíjense
como, por mas que yo agregue mucho del agonista, va a llegar un punto en el que
no voy a poder con el antagonista porque se unió de manera irreversible a ese
receptor, y no me lo va a dejar activar nunca jamás. Entonces, el antagonismo
competitivo no compite.

Pasa algo muy parecido con las curvas del antagonismo alostérico. Alosterismo
me habla de que estoy actuando en un sitio que no es el sitio de unión. Eso hace
que la molécula, si esto fuera una enzima, me funcione distinto. Por más que yo le
meta más agonistas, a mi no me cambia nada porque ya es la enzima la que quedó
mal y no hay competencia que valga.

En definitiva, lo importante es que en el antagonismo competitivo lo que se

modifica es la potencia y, cuando los antagonistas funcionan en un sitio que no es
el sitio del agonista [sitio alostérico] o es una unión irreversible, lo que me
disminuye es la eficacia.
Por último, tenemos el ejemplo de potenciación. Yo puedo antagonizar a una
molécula y lo puedo hacer en el sitio donde se va a unir el agonista, o lo puedo
hacer en un sitio distinto, o en este ejemplo de potenciación me hace que la enzima
funcione mejor. Mejor funcionará cuanto más agonista yo tenga. Lo que me genera
la potenciación es llevar la EC50 hacia la izquierda y, por eso, me genera mayor
potencia del agonista.

Lo que importa es que:

- Competitivo: afecta la potencia.
- Irreversible: la eficacia no llega al 100%.

Recuerden que la ventana terapéutica son las concentraciones de la droga donde

yo tengo respuesta terapéutica, pero, fíjense que tengo poco y nada de efectos
adversos. Esto es muy importante para los fármacos, porque se busca que tengan
bajo porcentaje y que esos efectos sean leves para considerarlos tolerables y
poder ser administrados.

Cuando lo vimos en farmacocinética tenia que ver con que no cayéramos fuera de
la inefectividad o en la toxicidad. Acá, en la farmacodinamia, es exactamente lo
mismo, solo que está en el eje de las abscisas en vez del eje de las coordenadas.

El video de anexo es optativo para el que le interese saber cómo se confeccionan

los gráficos y cómo se interpretan.
 VIDEOS SEMANA 3
Trastornos de ansiedad – Sonia Kodysz
ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA
• Respuesta esperable ante situaciones de peligro • Independiente de la existencia de
real. estímulos provocadores.
• Adaptativa. • Desadaptativa.
• Transitoria. • Persistente en el tiempo.
• Intensidad acorde al estímulo. • Alta intensidad, desproporcionada al
estímulo.
Podemos hablar de que hay una ansiedad normal y una ansiedad patológica. La
ansiedad normal es la que tenemos todos frente algún estímulo externo, es
acorde al estímulo en la duración y en la intensidad. A diferencia, la ansiedad
patológica es excesiva frente a un estímulo externo o interno, es excesiva la
reacción y es persistente a lo largo del tiempo.

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por tener síntomas nucleares, como es

la ansiedad y el miedo excesivos y la preocupación. Tiene otros síntomas, más
periféricos, con los que comparten y se solapan. Son síntomas que están en los
dos grupos de patologías: trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor. Son
las alteraciones de sueño, psicomotoras, excitación y lo que tiene que ver también
con el relajamiento muscular, con la fatiga.
El DSM-V agrega el trastorno de ansiedad por separación, que no estaba en el DSM-
IV, así como el mutismo selectivo. También podemos decir que ya no incluye el
trastorno obsesivo-compulsivo, en el que ya no aparece la ansiedad como síntoma
principal, sino que se le ha dedicado un capítulo aparte.
Los trastornos de ansiedad según el DSM-5 son:
1) Trastorno de ansiedad por separación (agregado en esta edición)
2) Mutismo selectivo (agregado en esta edición)
3) Fobia específica
4) Trastorno de ansiedad social (fobia social)
5) Trastorno de pánico
6) Agorafobia
7) Trastorno de ansiedad generalizada
8) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos (debe descartarse
primero antes de diagnosticar otro)
9) Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica (debe descartarse primero
antes de diagnosticar otro)

- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos ➔ Siempre

tenemos que pensar que en un trastorno de ansiedad inducido por sustancias
puede haber otros trastornos de ansiedad, es decir, puede haber todos los
síntomas de ansiedad, y lo diferenciamos por la exposición previa a una droga,
ya sea cannabis, alcohol, marihuana, cafeína en exceso. Pueden dar estos
síntomas ya sea en intoxicación o abstinencia. El origen relacionado con la
preexistencia de un consumo.
- Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica ➔ También hay varias
enfermedades médicas, sobre todo en las que tienen que ver con el sistema
endócrino, que pueden dar síntomas de ansiedad. Por ejemplo, el tumor de la
glándula suprarrenal, que es el feocromocitoma. Tenemos varias enfermedades
que están dentro de las endócrinas, sobre todo el hipertiroidismo; tenemos que
diferenciar este origen médico. También podemos hablar de la hipoglucemia y de
problemas de la glándula adrenal, con aumento de hipercortisolemia. El origen del
trastorno de ansiedad acá está relacionado con lo fisiológico, con afecciones
fisiológicas que tienen que ver con lo médico.
Descartando esto, vamos a hablar de tres trastornos: ansiedad por separación,
pánico y ansiedad generalizada.
- Trastorno de ansiedad por separación ➔ Es el trastorno de ansiedad cuya
presentación es más frecuente en chicos. El DSM-V propone los siguientes
criterios diagnósticos:
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del
individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que
siente apego, puestas de manifiesto por al menos tres de las siguientes
circunstancias:
1) Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación
del hogar o de las figuras de mayor apego (padres o familia).
2) Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras
de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una
enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3) Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso (ej.: perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar)
cause la separación de una figura de gran apego.
4) Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al
trabajo, o a otro lugar por miedo a la separación.
5) Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de
mayor apego en casa o en otros lugares.
6) Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin
estar cerca de una figura de gran apego.
7) Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8) Quejas repetidas de síntomas físicos (ej.: dolor de cabeza, dolor de estómago,
náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras
de mayor apego.

- Trastorno de Pánico ➔ Es muy importante saber que están formados por crisis
de pánico y por crisis de pánico recurrentes y repetidas. La persona experimenta
recurrentes e inesperadas crisis de pánico, y está preocupada por tener nuevas
crisis o cambia su comportamiento con conductas evitativas. Está formado por
crisis de pánico recurrentes, repetidas, no una sola. Una crisis de pánico única
puede aparecer en situaciones diversas sin ser un trastorno de pánico, y se debe
dar el miedo a que vuelva a ocurrir una crisis.
Estas crisis son inesperadas, son ataques agudos de un momento a otro, en los
que el miedo inunda y genera varios síntomas físicos, relacionados con el sistema
nervioso autónomo ➔ Palpitaciones, aceleración de la frecuencia cardíaca,
sudoración, temblor, sensación de ahogo, náuseas, vómitos, mareos, miedo a
volverse loco, desrealización [el medio ya no se lo reconoce], despersonalización
[no se reconoce a uno mismo]. Además de este ataque de pánico agudo, intenso,
que dura unos minutos hasta media hora y que es inesperado, tiene que haber
miedo a la repetición de ataques.
Criterios diagnósticos – DSM-5:
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la
aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o
desde un estado de ansiedad
1) Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca
2) Sudoración
3) Temblor o sacudidas
4) Sensación de dificultad para respirar o de asfixia
5) Sensación de ahogo
6) Dolor o molestias en el tórax
7) Náuseas o malestar abdominal
8) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo
9) Escalofríos o sensación de calor
10) Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo)
11) Desrealización (sensación de irrealidad / no reconocimiento del medio) o
despersonalización (separarse de uno mismo / no reconocimiento de uno
mismo)
12) Miedo a perder el control o de “volverse loco”
13) Miedo a morir
Alguno de estos síntomas, por lo menos cuatro o más de estos síntomas, tienen
que estar presentes. Estas crisis de pánico no sólo las encontramos en los
trastornos de ansiedad, sino que pueden estar en distintos trastornos mentales.

- Crisis de pánico ➔ Pueden estar presentes en otros trastornos mentales, no se

limitan a los Trastornos de ansiedad, como abuso de sustancias, trastornos
depresivos, trastornos del estado de ánimo y psicóticos, limítrofes de la
personalidad. Se debe hacer un buen diagnóstico psicopatológico clínico
diferencial. Pueden aparecer síntomas, ataques de pánico en cuadros psicóticos
y hay algunos antipsicóticos que originan y favorecen estos síntomas. También
pueden haber en estructuras límites de personalidad, como ustedes verán, hay
síntomas de distintos trastornos y pueden haber ataques de pánico en la depresión
[trastornos del estado del ánimo]. En otras palabras, las crisis de pánico no son
patognomónicas de los trastornos de pánico o incluso de los trastornos de
ansiedad. Me parece importante el diagnostico diferencial por las
recomendaciones del tratamiento.
Pueden acompañarse de agorafobia. Puede haber comorbilidad, ya que aparece la
agorafobia en otro ítem en el DSM-5. Agorafobia llamamos al miedo a estar en
lugares abiertos, con mucha gente, en lugares cerrados como medios de
transporte, miedo a necesitar ayuda y no poder recibirla en ese momento, miedo a
salir de la casa o quedarse solo, miedo a estar en la calle. Es un miedo donde hay
un mecanismo evitativo del miedo.
En la crisis de pánico pueden darse los síntomas físicos graficados en la siguiente
imagen: opresión torácica, sequedad de boca, tensión muscular, temblor, pulso
rápido, palpitaciones, dolor de cabeza, hiperventilación, ahogo, sudoración,
aerofagia, molestias digestivas.

- Trastorno de ansiedad generalizada ➔ Es un trastorno que tiene ansiedad y

preocupaciones excesivas. Cuando se nombra la palabra preocupación en el TAG,
me acuerdo del circuito neurobiológico que tiene que ver con la ansiedad
generalizada que son los circuitos cortico-estriado-talámico-cortical (CETC)
que está más relacionado con la preocupación, más que con el miedo y la
ansiedad. En el TAG son excesivas las preocupaciones. Tienen que estar presentes
seis de los síntomas anteriormente mencionados, y al menos algunos síntomas
deben estar presentes durante más días de los que han estado ausentes durante
los últimos seis meses. Menos de seis meses no podemos estar hablando de un
trastorno de ansiedad.
Criterios diagnósticos según DSM-5 son:
A. Ansiedad y preocupaciones excesivas (anticipación aprensiva), que se
produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo
de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la
actividad laboral o escolar)
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más
días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses)
Nota: en los niños, solamente se requiere un ítem
1) Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
2) Fácilmente fatigado
3) Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
4) Irritabilidad
5) Tensión muscular
6) Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo,
o sueño inquieto o insatisfactorio)

Neurobiología del TAG: La amígdala y sus conexiones se relacionan con los

síntomas de ansiedad y miedo. Es el centro integrador
1) Relacionados con el circuido del miedo: Amígdala – Corteza Orbitofrontal
(OFC) y Corteza Cingulada Anterior (ACC)
2) Relacionados con las conductas evitativas: Amígdala – Sustancia
Periacueductal Gris (PAG)
3) Reacciones endócrinas: Amígdala – Hipotálamo
 4) Producción respiratoria: Amígdala – Núcleo Parabraquial del cerebro
(NPB)
5) SNA: Amígdala – Locus Coeruleus
6) Circuitos relacionados con la preocupación: Cortico-Estriado – Tálamico –
Cortical (CETC)
Las preocupaciones pueden ser por diversos sucesos o actividades. El individuo
no puede sacarse de encima esta preocupación, le es difícil controlarla y también
se asocia a tres o más de los seis síntomas que nombra el DSM-V: inquietud o
sensación de estar atrapado o con los nervios de punta, fácilmente fatigado,
dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco, irritabilidad,
tensión muscular y problemas de sueño. Nos tenemos que acordar que dentro de
los síntomas más periféricos del trastorno de ansiedad dijimos que están los
trastornos del sueño. En general, los pacientes con trastornos de ansiedad tienen
insomnio de conciliación. El insomnio, que también dijimos que es un síntoma que
también se da en la depresión, es un síntoma importante en los trastornos de
ansiedad. También lo que tiene que ver con la tensión muscular.
- Características generales de los trastornos de ansiedad ➔ La relación entre
entre mujeres y hombres es 2 a 1. Las edades son distintas para los trastornos de
pánico: se dan en la adolescencia (después de 15-16 años), adultos jóvenes y
adultos hasta 45 años; mientras que el TAG: mediana edad y adultos mayores,
donde no se ve mucho el trastorno de pánico.
- Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad ➔ Vemos que hay comorbilidad
entre los distintos trastornos de ansiedad. Supongamos que un paciente puede
tener trastornos de pánico y luego, en un segundo momento, tener un TAG, o puede
tener una fobia social. Se combinan y puede haber comorbilidad también como la
agorafobia y trastorno por pánico en el mismo momento. Por otra parte, puede
haber comorbilidad con otros trastornos, como los trastornos del estado de
ánimo, no sólo con la depresión mayor y sino también con la bipolaridad. Es
importante diferenciar la ansiedad intensa de la cuestión bipolar, sobre todo
bipolar tipo II. Muy frecuentemente, la ansiedad en los trastornos de ansiedad está
asociada a los abusos de sustancias. Se debe averiguar si la comorbilidad se debe
a factores como este.
- ¿Dónde se causa el miedo?
También, volviendo a la neurobiología,
tenemos que saber que diferentes zonas del
cerebro, no exactamente los mismos circuitos,
sino que distintos circuitos se activan con los
síntomas, relacionados con el Sistema
Nervioso Autónomo y con lo endócrino (miedo
y ansiedad), diferente de las preocupaciones.
La amígdala es integradora, recibe y emite
estímulos
 VIDEOS SEMANA 3
ANSIOLÍTICOS – Milagros Celleri
Para empezar a hablar de ansiolíticos, primero vamos a repasar algunos temas,
algunos conceptos básicos que vamos a necesitar: ansiedad y miedo. Como ya
estuvieron viendo, la ansiedad y el miedo son emociones que tienen una función
adaptativa, es decir, que nos preparan frente a un peligro: en el caso del miedo, el
peligro es inminente, conlleva activación fisiológica y una preparación de la
respuesta de huida o de lucha. En el caso de la ansiedad, el disparador es un
miedo futuro, la anticipación de un miedo futuro, y se encuentra más relacionada
con la hipervigilancia y la tensión muscular.
Ambas emociones son normales, las tenemos y las sentimos, y nos sirven para
poder sobrevivir. Tiene una función evolutiva. Ejemplo: un hombre primitivo está
siendo atacado por un animal. Cuando aparece un miedo de un peligro hablamos
de la preparación frente a una amenaza, se desencadena la respuesta simpática
que conlleva toda una activación autonómica que nos prepara para huir o para
luchar. Si el animal ataca a la persona, la persona lucha o huye y sigue viviendo, la
emoción cumple su función de ayudarnos a la supervivencia.

Ansiedad Miedo

Emoción con una función adaptativa,
nos prepara frente a un peligro
Útil para la supervivencia, tiene una Útil para la supervivencia, tiene una
función evolutiva
Relacionada con la anticipación de un
peligro futuro, implicando
hipervigilancia y tensión muscular.
Emoción con una función adaptativa,
nos prepara frente a un peligro
función evolutiva
Peligro es inminente y conlleva
activación fisiológica, la activación de
la respuesta de huida o lucha,
desencadena una respuesta simpática

Por otro lado, vamos a distinguir entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica.
La ansiedad normal es transitoria y es acorde al estímulo, nos prepara para
enfrentar un peligro, así como también depende de la situación. A la izquierda
podríamos ver un monto de ansiedad normal que nos prepara para enfrentar una
amenaza. Ahora, cuando hablamos de ansiedad patológica (foto de la derecha),
la intensidad es alta, el estímulo que lo provoca se vuelve independiente y se
vuelve persistente en el tiempo. Esto conlleva a las conductas evitativas y al
deterioro producto de la ansiedad mantenida en el tiempo y por la evitación misma.
Vamos a decir que un monto normal de ansiedad nos prepara para enfrentar
peligros, pero cuando se vuelve patológica (deja de prepararnos para el peligro)
empieza a causar deterioro y empezamos a evitarlo.

Los trastornos de ansiedad tienen en común la emoción ansiedad y miedo y, por

otro lado, se pueden diferenciar a partir de las creencias que están asociadas,
las conductas evitativas que se llevan a cabo y el objeto que las gatilla.
Por ejemplo: las creencias en relacion a la ansiedad social tiene que ver con que
los demás vean los síntomas ansiosos de la persona, o que los demás evalúen a la
persona. En el pánico, las creencias tienen que ver con la interpretación
catastrófica de los síntomas físicos producto de la ansiedad que se interpretan
como señal de que se va a morir, se va a volver loco o va a perder el control.
Los síntomas físicos asociados a la ansiedad suelen ser taquicardia,
transpiración, palpitaciones, boca seca, temblores, sacudidas musculares,
hiperventilación, molestias abdominales, estomacales, mareos, cefaleas, dolores
de cabeza. Cuando la ansiedad es elevada también pueden aparecer síntomas de
síntomas de inestabilidad, hormigueo, sensación de despersonalización o
desrealización.

En el tratamiento con ansiolíticos vamos a tener las benzodiacepinas y, por otro

lado, los ansiolíticos que funcionan con otros mecanismos de acción. Dentro de
estos últimos, vamos a nombrar a la pregabalina la cual se usa principalmente en
el TGA y no produce tanto efectos de dependencia, tolerancia y abstinencia, y
veremos más adelante qué producen las benzodiacepinas.
Se usan tanto en el tratamiento de la ansiedad como en situaciones de insomnio,
como relajantes musculares y frente a situaciones clínicas como convulsiones.

Para empezar, vamos a conocer y describir la neurotransmisión gabaérgica.

Recuerden que el GABA es el principal NT inhibitorio del SNC, y es sintetizado a
través del glutamato (su precursor), que es el principal NT excitatorio.
Entonces, el GABA permanece acumulado en las neuronas, en las vesículas
presinápticas. Cuando aparece un estímulo nervioso, las vesículas se acercan y se
adosan a la membrana presináptica y se produce exocitosis [liberación del NT a la
brecha sináptica]. El NT GABA viaja hasta la neurona postsináptica, donde
encuentra receptores GABA. La terminación de acción del neurotransmisor se da
por recaptación neuronal o células de la glía.
Tenemos tres tipos de receptores de GABA:
- GABA A: Es el que está más relacionado con los efectos clínicos que se
producen.
- GABA B
- GABA C
Los tres actúan produciendo hiperpolarización de las células, las vuelven más
negativas. El receptor está asociado a una estructura que conforma un canal de
cloro.

Acá podemos ver al receptor GABA, que es el que está más relacionado con los
efectos clínicos, donde vemos que es un canal de cloro. Por un lado, tenemos el
sitio donde el NT se acoplaba con el receptor. Por otro lado, en rojo, a la derecha,
vemos que hay un sitio específico para las benzodiacepinas: las benzodiacepinas
 se van a acoplar al receptor en un lugar distinto a donde se va a unir el GABA.
Cuando se une el NT GABA al receptor, se produce la apertura del canal iónico de
cloro, produciendo la apertura del canal. Al ingresar el cloro al interior de la célula,
se vuelve más negativa, disminuye potencial excitatorio, y esto produce que se
inhibe la carga eléctrica.
Como decíamos, hay un sitio donde se unen las benzodiacepinas y un sitio donde
se une el GABA. Para que la benzodiacepina actúe, siempre debe estar presente el
GABA. Lo que hará es modular la acción del neurotransmisor GABA (esto lo vimos en la
primera clase: los fármacos no crean funciones nuevas, sino que modulan ya existentes). ¿Cómo van a
hacer esto? Por un lado, aumentando el efecto del NT, aumentando su unión al
receptor GABA, y esto va a producir que también se aumente las veces que el canal
iónico se abre (se abre más cantidad de veces). Esto se llama que, por un lado, las
benzodiacepinas son agonistas completos del receptor GABA, tienen afinidad
al receptor; así como también tienen actividad intrínseca. Además, son
moduladores alostéricos positivos.

Recuerden los tipos de interacción con el receptor que vimos clases anteriores:
(1) Agonistas completos o parciales: Ej.: imidazenil, bretazenil. Estos tipos de
agonistas, los completos, producen la mayor actividad intrínseca. Los parciales si
bien producen actividad intrínseca, es menor que la que produce el agonista
completo.
(2) Agonistas inversos completos (beta-carbolinas) o parciales (sarmacenil):
Además de tener actividad intrínseca negativa, serán moduladores alostéricos
negativos. Entonces, en vez de aumentar la frecuencia de apertura del canal,
disminuirán la frecuencia de apertura del canal.
(3) Antagonistas: Ej.: flumazenil, tiene afinidad, se unirá al receptor. Impedirá la
acción de un agonista, de una benzodiacepina.
Los tipos de interacción con este receptor, entonces, van a variar y depender de si
el fármaco que se une es un agonista, antagonista o agonista inverso; es decir, van
a ser distintos según su actividad intrínseca del compuesto sobre el receptor y la
manera en que lo module. Todos para unirse van a tener que tener afinidad con el
receptor, pero sólo producirán respuesta biológica aquellos que tengan actividad
intrínseca.
En cuanto a las potencias relativas de las benzodiacepinas, recuerdan que para
hablar de potencia primero tenemos que hablar de dosis, siendo la dosis la
cantidad de fármaco que se necesita para lograr el efecto terapéutico. Cuando
hablamos de potencias relativas hablamos de la potencia necesaria para lograr el
mismo efecto con cada uno de los tipos de benzodiazepinas.
Un fármaco es más potente si alcanza cierta respuesta con menor dosis.
Entonces, podemos ver cómo el clonazepam es el más potente porque necesita
menor dosis si lo comparamos, por ejemplo, con el diazepam.

En cuanto a la farmacocinética, las benzodiacepinas tienen buena absorción por

vía oral; se pueden administrar también por vía sublingual, intramuscular y
endovenosa. Aunque, por ejemplo, por vía intramuscular se administra el
Lorazepam y el Midazolam, el resto no porque no tiene buena absorción por esa
vía. En cuanto a la vía sublingual se puede administrar el Lorazepan, Alprazolám
y Clonazepam, y esta es una vía más directa para la llegada a la circulación
sistémica. Además, por vía endovenosa se utiliza en situaciones de agitación
psicomotriz o situaciones pre-cirugías o preanestésicas, donde el objetivo es
lograr una sedación rápida, y también se usan frente a convulsiones. Ahí, se puede
usar Diazepan, Lorazepam, Midazolam.
En cuanto a la absorción, las benzodiacepinas tienen buena absorción por vía oral,
y el tiempo que tardarán en absorberse será distinto para cada tipo de
benzodiacepina; esto va a estar relacionado con la liposolubilidad de cada una. El
tiempo que tarda en absorberse también va a depender de la velocidad de inicio
de la acción, en base a eso se va a poder elegir la molécula adecuada para el
objetivo que se quiera alcanzar. Por ejemplo, se puede buscar una sedación rápida
para tratar un insomnio de consolidación, o buscar una sedación más alejado en
el tiempo…
En cuanto a la distribución: Una vez que las benzodiacepinas ingresan en los
vasos (y viajar por la sangre), al ser liposolubles, van a necesitar ser transportadas
por proteínas. Las moléculas que van a estar activas son aquellas que van a estar
libres en el plasma, es decir, que no van a estar unidas a proteínas y estas van a
ser las que van a poder pasar a los tejidos. Por otra parte, llegan a la mayor parte
del cuerpo, es decir, tienen una distribución amplia; y, por estas características
que estamos mencionando, atraviesan con facilidad la BHE. Además, van a
atravesar la placenta y se secretarán por leche materna.

En el caso de que la administración sea por vía endovenosa, en la distribución

se producirá una llegada del fármaco a una concentración máxima que cae
rápidamente. Esto tiene que ver con que se llama fase distribución o fase alfa, y
tiene que ver con que, por un tema de concentración plasmática, pasa de la sangre
(o plasma) a los tejidos, donde se produce la caída abrupta de concentración.
Buscado el equilibrio entre la concentración en los tejidos y la concentración en el
plasma, va a hacer que más tardíamente se produzca el pasaje desde los tejidos
al plasma, buscando el equilibrio, y así sucesivamente. Esto se denomina fase de
redistribución o de eliminación, beta.
En la fase de distribución la caída no es por metabolismo, sino por el pasaje de los
compartimentos. En la fase de eliminación se produce el metabolismo. Este es un
modelo que se llama modelo bicompartimental. En la imagen se puede ver cómo
se pasa del compartimento central al compartimento periférico y la eliminación se
va produciendo a partir de la metabolización que ocurre en el compartimento
central.
Acá podemos ver la vida media de cada benzodiazepina y qué características van
a tener en relacion a esta vida media.
- Vida media prolongada: Requieren menor número de tomas porque se van
acumulando con dosis múltiples y van a producir menor posibilidad de
síndrome de abstinencia.
- Las benzodiazepinas que tienen vida media corta o ultracorta son más
propensas a producir abstinencia, y requieren mayor número de tomas
porque justamente no se acumulan.

Por otro lado, respecto del metabolismo, recuerdan que, de la clase de

farmacocinética, el proceso metabólico tiene que ver con transformar las
moléculas liposolubles en hidrosolubles. Entonces, lo que va a pasar es que la
molécula va a pasar por una serie de pasos:
1) Reacciones de fase 1 / oxidoreduccion
2) Reacciones de fase 2 / reducciones de conjugación
En cuanto a la excreción, se produce por filtrado renal y a través de la orina.
En cuanto al efecto farmacológico de las benzodiacepinas podemos hablar de:
1) Efecto ansiolítico: Tiene que ver con reducir la sintomatología ansiosa.
2) Efecto sedante: Tiene que ver con una merma en actividad general de la
persona.
3) Efecto hipnótico: Relacionado con la disminución del tiempo que tarda en
dormirse, así como en el aumento del tiempo del sueño en general y el
aumento del estímulo que necesita para despertarse.
4) Efecto anticonvulsivante
5) Relajante muscular y antipánico
En cuando a las indicaciones, son diversas:
1) Trastornos de ansiedad: Aunque en los trastornos de ansiedad, se usan
otros fármacos que no producen abstinencia, dependencia y que son
primera línea de elección en los trastornos de ansiedad.
2) Reacción aguda al estrés.
3) Insomnio: Depende el tipo de insomnio, si es de
conciliación o es insomnio de mantenimiento.
4) Depresión con ansiedad.
5) Agitación psicomotriz.
6) Movimientos anormales producidos por antipsicóticos.
7) Síntomas convulsivos.
Estos son algunos de los efectos adversos que producen:
1) Hipersedación
2) Somnolencia diurna
3) Relajación muscular excesiva
4) Sequedad de boca
5) Astenia
6) Cefaleas
7) Visión borrosa
8) Aumento de peso
9) Alteraciones gastrointestinales
10) Alteraciones de memoria
11) Efectos paradojales: se dan con la cantidad de dosis adecuada, se produce
un efecto contrario al buscado. Irritación, agitación, agresividad.
En cuanto a las sobredosis, las benzodiazepinas son drogas muy seguras aun en
dosis muy altas, porque la dosis terapéutica se encuentra lejos de la dosis tóxica.
Actúan en presencia del NT GABA, a diferencia de otros fármacos que actuaban
abriendo los canales de cloro de forma no intermitente, sino indefinida.
Como dijimos, el Flumazenil es un antagonista del efecto de las benzodiazepinas,
por lo cual se usa en casos de sobredosis o intoxicación.
En cuanto a las contraindicaciones absolutas, tenemos la intoxicación
alcohólica y en pacientes que están en shock o en coma. Por otro lado, también
tenemos contraindicaciones relativas, por ejemplo, en pacientes con
insuficiencia renal, con EPOC, o en pacientes que tienen historia o que están
actualmente teniendo trastornos relacionados con el consumo problemático de
sustancias por, justamente, lo que vamos a ver ahora…
- Cuando hablamos de tolerancia hablamos de que se disminuye el efecto con
la misma dosis. Se necesita más dosis para producir el mismo efecto que
antes se producía con menor dosis.
- La dependencia hace referencia a la dificultad del fármaco de ser dejado por
los síntomas de abstinencia que produce. Cuando hablamos de dependencia,
también hablamos de que la dificultad para dejar el fármaco también tiene que
ver con la sintomatología de abstinencia o estos síntomas que produce que
hace que la persona tenga que volver a consumir el fármaco/sustancia.
- La abstinencia tiene que ver con la sintomatología ansiosa, irritabilidad,
insomnio, contracturas, temblores, sudoración, molestias abdominales,
taquicardia. En casos graves, confusiones, mareos, convulsiones y coma.

En cuando al embarazo, parto y lactancia, estos fármacos atraviesan la placenta

y son secretados por leche materna. Entonces, se trata de no indicar en el
embarazo, pero se tiene en cuenta el riesgo-beneficio de administrar el fármaco.
Además, se tiene que evaluar el riesgo-beneficio en caso de la lactancia, ya que
como dijimos es secretada por leche materna.
 VIDEO SEMANA 3
Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad
1 – Nicolás Basin.

Los distintos trastornos de ansiedad tienen dos subcomponentes,

fundamentales a la hora de hablar de la parte farmacológica.
1) Miedo ➔ Tiene dos expresiones: una es el pánico y otra son las fobias.
Vamos a ver que hay algunos trastornos de ansiedad que pivotean más en
una pata que en la otra.
2) Preocupación ➔ Se expresa como tristeza ansiosa o como cierta
expectativa aprensiva. Esto tiene que ver con el fenómeno de cuando nos
preocupamos estamos mirando al futuro y esperamos que ocurra algo
malo.
A su vez, hay dos circuitos diferenciales en relación a los componentes
nucleares:
1) Miedo ➔ Hay un componente biológico que tenemos todos en el cerebro
que se denomina amígdala, que es parte del sistema límbico junto con el
hipocampo. Parecería que, en personas con trastornos de ansiedad, la
amígdala lateral dispararía de manera mucho más sensible a estímulos que
quizás el resto no registraríamos, como puede ser el vuelo de un pájaro. Por
otro lado, la amígdala central dispararía de forma desproporcionada ante
algunos estímulos.
2) Preocupación ➔ Se sabe que tiene circuito distinto, centrado en la
corteza, el tálamo, el estriado y la corteza.

Me parece muy enriquecedor el aporte que hizo Eric Kandel en el 2019, en un libro
que se denomina La nueva biología de la mente, el cual habla de los distintos
trastornos mentales. Él desglosa un poco el trabajo emocional que tiene nuestro
cerebro en estas cuatro estructuras:
- Hipotálamo: Él habla del hipotálamo como el ejecutor de las emociones.
- Amígdala: Dice que es el organizador que vincula aspectos tanto
consientes como inconscientes. Recién les hable del miedo en relación a la
amígdala, pero la amígdala también se encarga del resto de las emociones.
- Cuerpo estriado: Entra en juego cuando ya creamos hábitos, lo cual es
particularmente importante en cuanto a lo que son las adicciones.
- Corteza prefrontal: Seria como la estructura más evolucionada de las
mencionadas, que es la que evalúa si una respuesta emocional es
adecuada o no a la situación, y controla (o al menos intenta) a la amígdala
y al cuerpo estriado.
Voy a hablar de emoción y sentimiento de una forma indistinta. Ustedes habrán
visto en Psicopatología que distintos autores habrán diferenciado desde el siglo
XVIII estos componentes. William James ya diferenciaba en 1884 que las
emociones tienen un componente externo [expresión] y un componente interno
[subjetivo]. Muchísimos años después, Damásio le dio el nombre de emoción al
componente objetivo, inconsciente, y a la respuesta subjetiva e interna le dio el
nombre de sentimiento. En la clase no haré esa distinción, pero sepan que existe.

Antes de meternos a los trastornos de ansiedad y su abordaje farmacológico,

como la próxima semana ustedes van a estar viendo el capítulo de los trastornos
depresivos mayores, me parecía importante ver que existe un solapamiento
bastante importante en cuanto a la sintomatología en ambos trastornos. A la
izquierda tienen el TDM y a la derecha los trastornos de ansiedad, junto con sus
síntomas más importantes. Van a ver que el sueño, la concentración, los
problemas de fatiga y ciertas dificultades psicomotoras en la depresión, que
ocurre como activación o inhibición, y la activación en sí en la ansiedad, son
comunes a ambos tipos de trastornos. Por un lado, esto daría cuenta de la alta
comorbilidad [aparición en simultáneo de distintos trastornos mentales] que se
encuentran entre ambos trastornos; y, por otro lado, de que habría circuitos
comunes involucrados en los dos.
Vamos a comenzar con el primer trastorno de ansiedad, que es la Fobia
específica. Una definición muy sucinta de fobia es el miedo o ansiedad intensa
ante un objeto o situación determinada donde se dice que la reacción del
sujeto es desproporcionada ante el peligro real que conlleva la situación. Un
ejemplo clásico de esto tiene que ver con las cucarachas, especialmente con las
que tienen alas, donde muchos de ustedes se encontraran con reacciones
desproporcionadas.

¿Cómo es el tratamiento farmacológico? La realidad es que, para la fobia

específica, la psicoterapia cognitivo-conductual con técnicas de exposición (que
son más conductuales que cognitivas) resultó ser más efectiva para este trastorno. Estoy
empezando este abordaje de tratamiento diciendoles que las psicoterapias tienen
técnicas muy efectivas para la fobia especifica y, en cuanto al tratamiento
farmacológico, lo que les puedo decir es que a veces se utilizan benzodiacepinas
cuando el estímulo fóbico se encuentra inevitablemente y con relativamente poca
frecuencia. Esto hace referencia, imagínense, a gente que tiene que viajar en avión
y tiene mucho temor a viajar, entonces el clínico o psiquiatra les dan una
benzodiacepina (como el clonazepam) y lo utiliza exclusivamente para el viaje; o la
gente que tiene que verse sometida a una cirugía, gente con fobia al dentista. Son
situaciones que, a veces, se decide abordarlas solamente con un ansiolítico
porque se encuentran en la vida real con muy poca frecuencia.
Dicho esto, la realidad es que el tratamiento en relación costo-beneficio más
efectivo resulta ser la psicoterapia cognitivo-conductual (más estudiada
empíricamente). En cuanto a tratamientos combinados, si bien hay
investigaciones, no está recomendado el tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico combinado, sino que la monoterapia en este caso sería lo ideal.
Un tipo de intervención clásica cognitivo-conductual que, muchas veces hago con
mis pacientitos, tiene que ver con la distinción entre pensamientos catastróficos
que se nos pasan por la cabeza. Ahí tienen el muñequito que piensa “¿y si me
pongo nervioso en el examen y no me acuerdo de nada, qué va a pasar?”, eso le
activa una respuesta de la amígdala muy intensa y se le activa el miedo. Mediante
la corteza prefrontal nosotros podemos interceder y modificar la biología, la
psicoterapia modifica biológicamente mediante, por ejemplo, el cuestionamiento:
¿Qué tan seguro es que realmente pase del 1 al 10? ¿Qué es lo peor que podría
pasar? Después, uno también puede cuestionar o tratar de ir a la resolución de
problemas con el paciente, por ejemplo, ¿qué haría en ese caso si pasa lo peor? Y
pensar si ya pasó otras veces, si pudo resolverlo… Esto es un ejemplo muy breve
de cómo puede trabajarse una fobia desde el punto de vista cognitivo.

El trastorno de ansiedad social se caracteriza por un miedo o ansiedad muy

intenso ante situaciones sociales en las que el individuo está expuesto a la posible
evaluación por otras personas (ej.: dar charlas). La realidad es que siempre
estamos expuestos a la evaluación de los otros, pero hay gente que es muy
sensible a esa evaluación. Por ejemplo, la persona tiene miedo a mostrar síntomas
de ansiedad (sonrojarse, sudoración) y pensar que eso va a ser valorado
negativamente o que quizás en esa situación social se va a comportar de una forma
inadecuada. En el caso del trastorno de ansiedad social generalizada, se tiene
ansiedad social sin importar la situación social.
Acá tenemos dos tratamientos farmacológicos:
-Por un lado, el tratamiento farmacológico para
la ansiedad/fobia social generalizada se utiliza
los IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina)1. La ansiedad social generalizada
hace referencia a las personas que tienen
ansiedad social sin importar la situación social.
Pueden tener ansiedad social frente a un grupo

1
Se verá con mayor detalle la próxima clase.
o frente a una sola persona, y no solamente cuando tienen que estar al frente de
una charla o de una exposición.
- En el último caso (por ej.: dar una charla) se habla de ansiedad social simple,
que serían síntomas fóbicos ante situaciones sociales claramente definidas (como
dar una clase, por ejemplo). Aquí la realidad es que se puede usar el propanolol
(pre-exposición a la situación), que es un betabloqueante, o también se puede
utilizar como les mencione en el caso de las fobias especificas una
benzodiacepinas. Obviamente, no sería muy recomendable utilizar esto porque la
forma de afrontar este tipo de exposiciones serían los fármacos, con lo cual crearía
cierta dependencia psicológica asociativa de tengo que dar una charla me voy a
tomar un clonazepam.
En cuanto a la investigación de si los tratamientos combinados son más efectivos
que la monoterapia, les tengo que decir que:
- Para la ansiedad social, se recomienda la monoterapia porque no hay
suficiente información que recomiende el uso de tratamientos
combinados. Por supuesto que en la clínica lo utilizamos, pero solo con
pacientes que tienen una ansiedad social generalizada y que tienen un
malestar subjetivo muy grande y arrastran esta ansiedad social desde hace
muchos años.

A su vez, me pareció interesante mostrarles algunos tratamientos que Stephen

Stahl da de los trastornos de ansiedad. Stahl para el tratamiento de los trastornos
que les acabo de mencionar, da tres recomendaciones de 1° línea, 2° línea y como
adjunto. Vean que, en primera línea, está el IRSS (para TAG), Inhibidor selectivo
de recaptación de serotonina y también de noradrenalina; después tienen también
los ligando alfa-2-delta. En segunda línea, tienen las benzodiacepinas, los
betabloqueantes (propranolol), los IMAO. Como adjunto, la naltrexona y el
acamprosato son fármacos que vamos a ver en la clase de adicciones, los
hipnóticos seguramente los veamos cuando veamos benzodiacepinas, CBT (TCC)
o antipsicóticos atípicos (son fármacos que se utilizan en conjunto con algún
fármaco de 1° o 2° línea).
¿Qué son los betabloqueantes? Son fármacos que, en realidad, no están hechos
como psicofármacos, sino que son fármacos que disminuyen la presión arterial,
pero al bloquear los adrenoreceptores ayudan a aliviar los síntomas de la ansiedad
(palpitaciones, ritmo cardíaco acelerado, temblor, sudoración). Por lo cual, la
gente tiende a procesar menos el temor ya que no tiene esta sensación -como
diferenciaba Damasio- interna y externa.
 VIDEO SEMANA 3
Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad
2 – Nicolás Basin

Nos habíamos quedado en el tratamiento farmacológico de los trastornos de

ansiedad social. Yo les había mostrado en un gráfico de Stephen Stahl que él
ubicaba dentro de los tratamientos de primera línea a los ligando α2δ. Estos son
fármacos como la gabapentina y la pregabalina, que bloquean canales de calcio
dependientes de voltaje, con lo cual son fármacos que son muy efectivos en la
disminución de la neurotransmisión glutamatérgica o de glutamato [principal NT
excitatorio del SNC], con lo cual, al disminuir esa neurotransmisión se puede
utilizar y se vio que era efectivo para los trastornos de ansiedad, para el dolor
neuropático, y también para la fibromialgia.

Continuando con otro trastorno del capítulo, que es el Trastorno de angustia (o

pánico), habrán visto que tiene ciertas características principales que me gustaría
resaltarles:
- Por un lado, son crisis de angustia inesperadas y recidivantes, es decir
que el paciente no se ve venir que le va a agarrar la crisis y son crisis que se
repiten.
- Al paciente le queda la idea de que la crisis se va a repetir, con lo cual queda
esa circuito de la preocupación por repetir la crisis activado.
- Por supuesto que, cuando tiene las crisis de angustia, tiene un temor o
miedo enorme a las consecuencias de las crisis. A nivel cognitivo, lo que
suele aparecer es el miedo a morir, temor a que le dé un ataque cardiaco, a
volverse loco y el temor a perder el control.
 - Esto lleva a un montón de cambios comportamentales que, por lo general,
son conductas evitativas: el paciente empieza a dejar de ir, a dejar de
realizar actividades que antes ocurrían en concurrencia con las crisis de
angustia. Ejemplo: un paciente fue a bailar y le agarro una crisis de angustia
dentro de un bolicho, asocio el boliche con la crisis de angustia y dejo de ir
a bailar con lo cual también empezó a deteriorarse su vida social.

En cuanto al tratamiento farmacológico, las dos clases de antidepresivos que

tienen una base de evidencia de su efectividad son los IRSS (paroxetina,
sertralina, escitalopram) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Si no hay
respuesta al IRSS al cabo de (8-)12 semanas, se puede indicar otro IRSS distinto
(por ej.: si se empezó con paroxetina se puede cambiar a sertralina) o se puede cambiar a un
ATC (Imipramina o clomipramina).
¿Cuánto dura el tratamiento para el trastorno por pánico? Dura entre 9 y 12
meses de antidepresivo.
Algo que también se utiliza mucho para el tratamiento del pánico son las guías de
tratamiento NICE (2011). Son guías de recomendaciones clínicas británicas que
no recomiendan la utilización de benzodiacepinas para este tipo de trastorno, ya
que están asociadas a un peor pronóstico a largo plazo. Muchas veces ocurre que
los pacientes tienen en sus manos una pastilla que disminuye drásticamente y
muy rápidamente la ansiedad, con lo cual se hacen rápida y lamentablemente
dependientes de la pastilla y luego cuando llega el momento de retirar el
antidepresivo, la benzodiacepina se hace difícil de retirar.
Este es, dentro de los trastornos del capítulo, el que más acumula evidencia en
cuanto a la efectividad del tratamiento combinado; es decir, es de los que más se
ha estudiado el tratamiento combinado de TCC junto con medicación. La realidad
es que, en la mayoría de los estudios que se ha hecho con mucha gente resulta
muy efectivo combinar los dos tratamientos. Dicho esto, y sin embargo, las guías
de tratamientos no lo recomiendan todavía sino que lo que recomiendan la
monoterapia, es decir, que el paciente arranque con psicoterapia (TCC con mayor
evidencia científica) o el tratamiento farmacológico, una cosa o la otra. Esto, por
el momento, tiene que ver con una relación de costo-beneficio: los dos por
separado han mostrado ser muy efectivos para este tipo de trastornos.
A su vez, les muestro las recomendaciones para el tratamiento según Stahl. Para
la 1° línea incluye los IRSS, los ligando alfa-2-delta, la benzodiacepina (contradice un
poco las guías NICE) y los otros antidepresivos duales que combinaban una inhibición
de la serotonina y la noradrenalina. En 2° línea son todos antidepresivos, que los
vamos a ver la próxima clase: IMAO, antidepresivos tricíclicos (TCA), mirtazapina y
trazodona. Como adjunto, Stahl habla de los fármacos hipnóticos
(fundamentalmente para los pacientes con trastornos de pánico con dificultades
para conciliar el sueño), CBT (TCC) y antipsicóticos atípicos.

Aquí les dejo, por si les interesa, un esquema muy básico y antiguo -pero que
seguimos utilizando- en la TCC para poder explicarle al paciente cómo se llega a
partir de un estimulo cualquiera (ej: paciente yendo a una fiesta) hacia un ataque
de pánico. Imaginemos que está el adolescente en la fiesta, hay un estimulo
disparador (ver que el boliche se empieza a llenar, hay mucha gente, no puede
caminar y no podría llegar a la salida) de cierta sensación de amenaza percibida.
Genera aprensión, que sería el miedo que, como cualquier emoción a nivel
neurobiológico, la amígdala dispara cierta sensaciones corporales (latidos
rápidos, hiperventilación, calor, transpiración) y el paciente comienza a tener
ciertas interpretaciones catastróficas de la situación, por ejemplo: me voy a
morir, me está pasando algo muy malo, me puede pasar algo y aquí nadie me
puede ayudar. Con lo cual eso refuerza el circuito del miedo, es decir, la
amenaza percibida aumenta, eso genera mayor miedo y este circuito se
retroalimenta.
Para tratar a estos paciente, justamente lo que realizamos además de abordar de
lleno con las conductas evitativas, es decir, indicarle y ayudar al paciente de que
pueda volver al boliche y a los otros lugares que había dejado de ir, trabajamos
mucho con esa interpretación catastrófica, tratando de que el paciente pueda
razonar con nosotros en relación a que en ese momento lo que esta sintiendo es
una sensación de amenaza y miedo, y que nadie se ha muerto de un ataque de
pánico.

El DSM-V y el CIE-11 han separado la Agorafobia del trastorno de pánico porque

muchas veces estuvo estudiada y está asociada al trastorno de pánico.
Puntualmente, la Agorafobia tiene que ver con el miedo a presentar una crisis de
angustia en un lugar donde no pueda escapar, o no pueda obtener ayuda, o resulta
vergonzoso (ej.: transporte público, espacios abiertos, lugares cerrados, estar en medio de multitudes,
estar sólo fuera de casa). Al igual que con el pánico, los pacientes empiezan a evitar estas
situaciones [evitación conductual] porque tienen temor al desencadenamiento
de una crisis de angustia o temores muy intensos, porque no siempre está
asociado a una crisis de angustia y puede darse en presencia o ausencia de esta.

La mayoría de los estudios de la literatura científica han estudiado a la agorafobia

junto con el trastorno de pánico como comórbido. Con lo cual, los fármacos que
encontraron que dan resultados son los mismos que el del pánico, es decir, los
IRSS (paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram): todos fármacos de la
misma familia que bloquea la misma bomba.
En cuanto al Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), vamos a ver que la
preocupación es el síntoma principal de este trastorno (uno de los dos principales de todos
los trastornos de ansiedad), porque se caracteriza por un estado crónico de malestar con
síntomas, por un lado, de ansiedad (pero sin activaciones tan fuertes como en el pánico) y, por
otro lado, preocupaciones intensas que el paciente no puede controlar. Esto va
acompañado de síntomas que tienen que ver con un estado de estrés y ansiedad
sostenida en el tiempo, como inquietud, fatigabilidad, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteración del sueño.
Muchas veces los pacientes van a expresar esto a través del cuerpo, con lo cual,
siempre relacionen la tensión muscular y los pacientes que llegan con algún
problema de espalda y pregúntenle si tiene dificultad para concentrarse, si tienen
dificultad en el sueño, porque es muy posible que estén cursando muchas
preocupaciones intensas durante cierto tiempo.
El TAG tiene un curso crónico de al menos 6 meses, que empeora con el estrés.

Para el tratamiento farmacológico de este trastorno, según en la Guía de

Recomendaciones Clínicas española (PCAI, 2007), se sugiere prescribir una
benzodiacepina en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el
tratamiento a corto plazo. Pero, en el tratamiento a largo plazo y desde el inicio se
recomienda un IRSS (paroxetina o escitalopram). Lo que se realiza es darle un IRSS
al paciente, si no hay mejoría en 12 semanas (el efecto ansiolítico se observa entre
la 2da y 4ta semana), se cambia a otro IRSS o se da un IRSN (venlafaxina, fármaco
dual).
El tiempo de tratamiento para el Tag es de 9 a 12 meses de antidepresivos. Van a
ver que, cuando se dan los IRSS para generar factores de crecimiento, factores
tróficos sostenidos, reordenamiento de los circuitos cerebrales, necesitan de
mucho tiempo para actuar. De todas formas, sepan que los tratamientos
psicológicos, en particular TCC, tampoco son mucho más breves. Por lo tanto,
aquí se puede utilizar tanto la monoterapia como el combinado, si bien lo
recomendado es la monoterapia.
Recomendaciones para el tratamiento según Stahl:
 VIDEO SEMANA 3
Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad
3 – Nicolás Basin

Nos habíamos quedado con el tratamiento del TAG y me falto darles los
lineamientos que da Stahl para estos trastornos. Él ubica fármacos que ya
estuvimos viendo dentro del capítulo (ligando alfa-2-delta, IRSS, BZ, IRSN), y
agrega la buspirona. En la segunda línea, ubica los ATC, mirtazapina, trazodona y
los antidepresivos SPARI. Como adjunto, él ubica a los hipnóticos, la TCC y los
antipsicóticos atípicos.

La Buspirona (fármaco de primera línea) es un ansiolítico no benzodiacepínico que

tiene una farmacodinamia muy particular, porque es un agonista parcial del
receptor serotoninérgico 5-HT1A [serotonina pre y postsináptico].
La ventaja de la Buspirona, a diferencia de las benzodiacepinas, es que tiene un
bajo potencial de acción y de dependencia [farmacodinamia]. Ustedes van a ver en
la clase de benzodiacepinas que, especialmente, BZ de vida media baja tienen un
potencial bajo de adicción y dependencia, así como las de vida media alta, con lo
cual esto seria una ventaje grande. Es utilizado en TAG, y como coayudante del
IRSS en la depresión (ante sintomatología sexual) porque se vio que la Buspirona
revierte o mejora la sexualidad, que se ve afectada por el grupo de psicofármacos
IRSS.
Esto quédense tranquilos porque lo van a ver con mayor detalle la próxima
semana.
Vamos a otro grupo, que es el Trastorno de ansiedad por separación, nuevo
dentro de este capítulo, que tiene que ver con una ansiedad excesiva e
inapropiada al nivel de desarrollo del sujeto, relacionada con la separación
de las figuras de apego. Este trastorno estaba asociado a los niños, y hoy en día
ya no, por eso dice a nivel del desarrollo del sujeto justamente porque también hay
adultos que presentan estos trastornos en relación con su pareja, con su familia,
etc. El malestar está ligado a la preocupación por perder a las figuras de apego o
que esta sufra algún daño.

En relación al tratamiento, se recomienda como primera aproximación es la

psicoterapia, y existe poca evidencia en relación a los psicofármacos que se
puedan utilizar para el mismo. Dentro de algunos fármacos que están estudiados,
está la Imipramina (antidepresivo tricíclico) o Fluoxetina/Sertralina (IRSS). Por lo
tanto, para este trastorno idealmente se aproxima con psicoterapias

El Mutismo selectivo es otro de los trastornos que ha debutado en el capitulo

nuevo de ansiedad. Consiste en el fracaso para hablar en situaciones sociales
específicas donde se espera que el sujeto pueda desenvolverse (trabajo, colegio).
Se asocia a los niños, pero no solamente ocurre con ellos.
En cuanto al mutismo selectivo, las investigaciones al respecto son bastante
escasas, muchas de caso único. Con lo cual, la psicoterapia es la que se debe
utilizar en primera línea.
Hay estudios abiertos que sugieren que la fluoxetina es eficaz para el tratamiento
de niños con trastornos de ansiedad (Birmaher y Yelovich, 1998), donde se incluyó
un grupo de trastornos (no sólo al mutismo selectivo, sino también la ansiedad
social y la ansiedad por separación), es decir, distintos diagnósticos.

Como estoy especializado en intervenciones desde TCC, les traigo un prototipo

muy básico. Con estos pacientes, es muy importante:
- Psicoeducación: que el paciente sepa que le pasa, no hace falta dar un
nombre diagnóstico, pero se recomienda darle. Enseñarle cómo se da el
circuito y cómo pensamos este tipo de trastornos, y de esta forma bajamos la
ansiedad del paciente primero, sabiendo que lo que le sucede no es tan
atípico, sino normal. Está dentro de los trastornos mentales comunes de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
- Monitoreo de síntomas: Tiene que ver con que el paciente, en la semana, vaya
registrando cuando le ocurre algún evento de pánico o cuando está muy
tomado por preocupaciones. Ensayos de solución tiene que ver con formas
conductuales que el paciente puede utilizar para salir de esos estados
sintomáticos. Se les enseña muchas.
- Reestructuración cognitiva: Es un poco el ejemplo que les di con niños,
donde uno a través de ciertas preguntas, va tratando de encontrar una visión
diferente, ampliando el panorama catastrófico y terrible que el paciente tiene
en relación a sus síntomas.
- Exposición y otros procedimientos conductuales: Incluso solo desde el
TCC hay mucha evidencia que avala la exposición, que sería que el paciente
gradualmente haga frente a lo que teme.
- Prevención de Recaídas: Cuando se está cerrando el tratamiento,
recordándole que los síntomas pueden volver y qué tiene que hacer si sucede.
La TCC, en muchos trastornos de este capítulo (por ej.: el pánico), está investigado
que tiene mucho mejor desarrollo a largo plazo que el fármaco, es decir, que tiene
menos tasa de recaída. Pero, al igual que todo tratamiento, tiene cierta tasa de
recaídas.
Por último, les dejo una Guía para realizar una exposición. Ahí tienen un punteo
de lo que no se tienen que olvidar cuando realizan una exposición. Lo más
importante es que (1) las prácticas deben ser planeadas, estructuradas y
predecibles, o sea, que el paciente haga de una forma gradual esa exposición. Si
el paciente le tiene temor a un perro, lo primero que ustedes pueden hacer es
enfrentarlo a la idea de un perro en su cabeza, usar la imaginería para esto.
Después pueden utilizar fotografías, videos, después un peluche; después pueden
utilizar algún perro poco amenazante y tenerlo lejos del paciente, con una correa,
para que el paciente controle la situación. A partir de ahí, el paciente puede ir
avanzando mediante la exposición, acercándose incluso si tiene la suerte de
contar con varios perros para hacer la exposición, ir aumentando el nivel de
amenaza con las razas que hay.
Por supuesto que esto no se hace en un solo día. Si bien hay investigadores como
Oss, que ha hecho tratamientos en una sola sesión con este tipo de exposiciones,
la realidad es que para nuestro país y lo que tiene que ver con el pensamiento del
argentino en relación a la psicoterapias, lo que tratamos de hacer es ir
gradualmente y tratar de ir regulando la activación del miedo del paciente para que
cada vez que se vaya de una exposición sienta que ha avanzado un poco. La
realidad es que la única forma de entender cómo es una exposición es realizándola
y viéndola, así que les sugiero que estudien bien cómo realizar este procedimiento
ya que es muy efectivo, y les diría que es casi evangelizador cuando ve que uno lo
hace y ve que tiene muy buen resultado en pacientes que estaban muy activados
y con mucho temor.
(2) Los pasos pueden ser graduales. Ir regulando el miedo para que cada vez
que se vaya de una exposición, sienta que ha avanzado.
(3) No emplee estrategias de evitación sutil durante las prácticas
(4) Estime su miedo en una escala de 0 a 100
(5) Trate de no combatir su miedo
(6) Las prácticas deben repetirse con frecuencia y estar cerca en el tiempo
(7) Las prácticas deben durar lo suficiente como para experimentar que la
ansiedad disminuye (al menos al 50%)
(8) Use estrategias de afrontamiento cognitivas para oponerse a los
pensamientos ansiosos automáticos durante las prácticas
(9) Tenga expectativas de poder sentirse poco confortable
 VIDEOS SEMANA 4
Los trastornos depresivos – Parte 1 – Silvia Herlyn
Hoy nos encontramos para tratar sobre los trastornos depresivos, un tema
importante por la prevalencia en la población, y un tema muy basto que vamos a
tratar de simplificar para poder hacer hincapié en los aspectos más importantes
para nosotros.

Aquí se van a encontrar con muchos nombres que guardan relación con el cuadro
depresivo: distimia, depresión neurótica, melancolía, depresión unipolar,
depresión bipolar, psicastenia, depresión reactiva, depresión psicótica, depresión
endógena, neurastenia… Fíjense la variedad de nombres y de cuadros o
condiciones clínicas descriptas en distintos momentos por distintos autores.
En realidad, mucho de estos nombres van a ver que quedaron en el pasado. Ahora
vamos a recorrer juntos cuál es la nueva nomenclatura y dónde se ubicarían
algunas de ellas. Para eso, vamos a adentrarnos en la clasificación del DSM-V, van
a ver cómo se modificaron muchas de estas cuestiones. En parte, tuvo influencia
la psicofarmacología, en tanto y en cuanto, muchos de los distintos tipos de
depresión descriptos respondían a psicofármacos. Pero, clásicamente siempre ha
habido alguna dupla:
- Depresión psicótica vs. depresión neurótica
- melancolía vs. depresión reactiva.
- Depresión bipolar vs. depresión unipolar.
Esta es la clasificación de los trastornos depresivos según el DSM-V. una cosa que
me interesa marcas es que ya en la semana anterior subrayaron Sonia y Nicolas
que hay una alta familiaridad entre los trastornos ansiosos y depresivos. Hay un
alto solapamiento de síntomas y hay muchas cuestiones del orden de lo
neurobiológico que están muy relacionadas.
En el DSM-5, los cuadros que vamos a encontrar dentro del capítulo, capitulo que
viene solo y se separó de los trastornos bipolares, vamos a encontrar:
(1) Trastorno de desregulación disruptivo del estado de ánimo: Es un cuadro
que se describió en niños, y que se caracteriza por una desregulación
emocional importante que podría pensarse si realmente está bien ubicado
dentro de este capítulo. Es cierto que tiene buena respuesta ante
antidepresivos, pero pareciera guardar continuidad con el trastorno límite de
la personalidad.
(2) Trastorno de depresión mayor: Es el trastorno en el cual ponemos la lupa y
estudiaremos en detalle. El DSM-5 lo describe tanto para lo que se podría
llamar una depresión unipolar como para el trastorno depresivo mayor propio
de la bipolaridad. La diferencia uno y otro cuadro tiene que ver con la presencia
de síntomas o episodios de euforia, manía o hipomanía que definen a la
bipolaridad. Pero tanto los trastornos depresivos como los trastornos
bipolares presentan episodios depresivos, episodios de depresión mayor. En
ese sentido, el DSM-V no los distingue. No obstante, nosotros haremos mucho
hincapié en esto, y vamos a tratar de poner una lupa porque es una diferencia
muy importante poder determinar si un cuadro depresivo es bipolar o no.
(3) Trastorno depresivo persistente (distimia): Sería un cuadro depresivo con
síntomas de menor intensidad, pero de mayor duración en el tiempo.
(4) Trastorno disfórico premenstrual: Se ganó una categoría en el DSM-5.
(5) Trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos: Existen
sustancias de uso medicamentoso o uso ilegal que pueden producir
depresión. Por ejemplo: en la abstinencia a la cocaína puede haber síntomas
depresivos.
(6) Trastorno depresivo debido a otra afección médica: Son varios los cuadros,
pero uno que tenemos que destacar es el hipotiroidismo, en donde hay una
sintomatología francamente muy parecida a los cuadros depresivos. Siempre
hay que evaluar y descartar condiciones médicas que pudieran estar
produciendo un cuadro depresivo. También es conocido que algunos tumores
también pueden manifestar manifestaciones del ánimo de tipo depresivo.
(7) Otro trastorno depresivo especificado: Entran las depresiones menores. El
TDM no es el más frecuente dentro de las depresiones, pero sí es el que tiene
mayor relevancia desde el punto de vista químico. Dentro de las depresiones
menores se encuentran la depresión breve recurrente, la depresión de corta
duración, la depresión con síntomas insuficientes.
 (8) Otro trastorno depresivo no especificado: Finalmente, saben que el DSM
tiene un “otro” para todo lo que guarda cierta característica psicopatológica,
pero que no guarda congruencia con ninguno de los trastornos definidos
anteriormente.

Tal como lo prometí, nos vamos a sumergir en el mundo del TDM según el DSM-V.
realmente, de todas las categorías que vimos en la diapositiva anterior, en donde
vamos a trabajar exhaustivamente es esta. Dentro del criterio A del DSM-V, que es
el criterio donde se enumera la sintomatología requerida para definir el
diagnóstico, el DSM pide que se cumplan -por lo menos- cinco de los nueve
síntomas que enumera, que tienen que estar presente a la vez porque, justamente,
los trastornos son síndromes, es decir, un conjunto de signos y de síntomas que
vienen juntos y desaparecen sincrónicamente. Entonces, como síndrome, solicita
que estos síntomas se presenten en forma conjunta durante el mismo tiempo, y
que representen un cambio del funcionamiento previo.
Ahora, dentro de esos cinco síntomas requeridos, si o si, tiene que aparecer uno
de estos dos:
A. Criterio A: se deben cumplir cinco o más de los siguientes síntomas, teniendo que
estar sí o sí el estado de ánimo deprimido, anhedonia o ambos
(1) Estado de ánimo deprimido (o irritable en niños y adolescentes). Esto es un
tema muy importante a tener en cuenta porque, muchas veces, la depresión
no cursa con franca tristeza, sino que cursa con irritabilidad.
(2) Anhedonia.
La depresión se clasifica con un estado de ánimo de tonalidad triste o sombría,
que puede ser episódico, periódico, contiguo. La tristeza es el grado de ánimo
triste o sombrío, y puede definirse como una emoción ubicua que se
experimenta por distintas circunstancias y que no define por sí sola la
depresión. En realidad, todos tenemos la experiencia de habernos sentido tristes
en algún momento.
Ahora, el síntoma del humor depresivo tuvo en la psicopatología franco-
germánica1 de la primera mitad de siglo un carácter preponderante como elemento
semiológico fundamental. En ese sentido, Breuler hablaba de la tristeza como un
síntoma fundamental de la depresión, y muchos autores han hecho foco en esta
cuestión.
Sin embargo, se ha descrito muchas veces que la tristeza puede ocultarse o
atenuarse o no expresarse en toda su magnitud. Incluso, muchas veces se habló
de depresiones enmascaradas, justamente, donde la tristeza no es algo evidente.

Esta primera parada la realizamos para estudiar estos dos primeros síntomas de
la lista, que resultan tan relevantes. Ahora, ¿si no me encuentro tristeza? Puede
ser que el paciente no se manifieste triste, pero ¿qué puedo encontrar?
Anhedonia: es la dificultad para experimentar placer.
En 1972, Klein señaló que la pérdida del tono hedónico (la capacidad de disfrute y
de experimentar placer) sería una característica fundamental de la depresión,
señalando que la emoción y el humor están supeditados al tono hedónico del
momento. Así toma la experiencia central o nuclear de falta de goce y de
capacidad vital
Ahora, ojo con esto. Si bien marcamos que la tristeza es un síntoma ubicuo y, de
hecho, todos podemos experimentar tristeza en algún momento (duelos, tristeza
circunstancial que experimentamos ante situación de pérdida o disgusto), la
anhedonia tampoco tiene validez como síntoma patognomónico de la depresión.
Tampoco uno puede decir que si se presenta la anhedonia entonces está
deprimido. La anhedonia es un síntoma capital de la depresión, dentro de la
esfera de la afectividad, así como lo es el ánimo triste, pero la anhedonia también
puede encontrarse en otros cuadros, por ejemplo, la esquizofrenia.

1
Las dos escuelas psicopatológicas principales fueron, durante mucho tiempo, la francesa y la alemana
Si bien son dos síntomas capitales que le dan mucha relevancia, ninguno de los
dos alcanza para definir una depresión, ninguno de los dos es patognomónico.

Acá aparecen dos criterios interesantes.

(3) Afectación del peso corporal (no es un hecho buscado) y del apetito.
Puede ser en menos o en más. En los niños se puede observar que no
alcanzan el peso esperado ➔ Por un lado, el tema de la modificación en el
apetito y en el peso corporal en un paciente depresivo, que puede darse en
menos o en más. Lo más común es que el paciente refiera que no tiene apetito,
no hay búsqueda de bajar de eso, simplemente no tiene ganas de comer. A
veces, ocurre lo contrario y el paciente come en demasía.
(4) Afectación del sueño. También puede ser en menos o en más ➔ Algo
parecido al punto anterior pasa respecto al sueño, que también se ve afectado,
también en menos como puede ser el insomnio en sus diferentes tipos. Puede
ser que el paciente refiera que le cuesta mucho conciliar el sueño, o bien suele
ocurrir que se acuesta, se duerme muy pocas horas y se despierta, tiene un
despertar precoz. También puede ser que tenga un sueño fragmentado y se
despierte varias veces durante la noche. Otras veces, duerme muchas horas.

Hago otra parada para que podamos ir revisando los conceptos, fijándolos,
comprendiéndolos, para salirnos del listado y meternos más en el mundo de la
depresión.
Fíjense que estas dos cuestiones (apetito y sueño) hacen referencia a funciones
fisiológicas y ritmos circadianos comprometidos en los cuadros depresivos. En ese
sentido, los ritmos circadianos son esas oscilaciones endógenas que organizan la
sincronización de los sistemas biológicos para poder optimizar la fisiología, el
comportamiento, la salud. Permiten respuestas efectivas a los desafíos, a las
oportunidades del entorno y modulan la homeostasis dentro del cerebro y otros
sistemas [ritmo, sueño y vigilia son los ejemplos más conocidos].
Fíjense, cómo están tomadas estas dos cuestiones muy frecuentemente en un
cuadro depresivo.

Avanzamos un poco más, estamos a mitad de camino.

(5) Agitación o retraso psicomotor observable ➔ El compromiso a nivel
psicomotor, tanto en el sentido de la inhibición motora, por ejemplo, hay
pacientes que dicen “no puedo dejar la cama”; o, a veces, lo contrario, la
agitación, un paciente que está inquieto, no se soporta en su cuerpo, tiene que
ir y venir, y no puede parar.
(6) Fatiga o pérdida de energía: La fatiga es la sensación de pérdida de energía.
Tiene que ver con la dificultad para llevar adelante las actividades de la vida
cotidiana

Me detengo otra vez para que veamos estas cuestiones del área más conativa. La
inhibición motora siempre fue un síntoma muy resaltado en la Escuela Francesa,
al punto que muchos autores dicen que el cambio motor -por discreto que sea-
puede ser el preludio de la aparición de los síntomas afectivos-cognitivos.
Fíjense que cuando se va describiendo el cuadro, primero vimos los síntomas
afectivos, después vimos el compromiso vegetativo [funciones fisiológicas, ritmo
circadiano], ahora estamos dentro del área volitiva y, próximamente, vamos a ir a
ver los síntomas más cognitivos. Pero esto es muy importante, cómo ese cambio
motor llamo mucho la atención de los franceses y anticiparon que podía ser el
preludio de la aparición de los síntomas afectivos-cognitivos.
De hecho, el último de los grandes clásicos de los franceses, Henry Ey
[contemporáneo de Lacan] definió como tríada fundamental del síndrome a la
tristeza [componente afectivo], la inhibición motora y el dolor moral. Fíjense
cómo la inhibición motora formaba parte de esa triada característica de muchas
depresiones.

Arrancamos por último con los síntomas cognitivos:

(7) Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada ➔ Piensa que
tiene la culpa de cosas que puedan ocurrirle o que puedan ocurrirles a sus
seres queridos, se desprecia.
(8) Afectación de la capacidad de pensar, de concentrarse, de tomar
decisiones. Referido por el paciente u observable ➔ Puede ser observado
por el terapeuta, transmitido por los familiares. Pero atención, memoria,
concentración, se ven notablemente afectados. En esto también les voy a
pedir que reparen porque, en los últimos tiempos, estos síntomas han sido
foco de atención. ¿Por qué? Porque son los más difíciles de entrar en remisión
con las moléculas antidepresivas. Las moléculas antidepresivas suelen
mejorar notablemente los síntomas afectivos. Esta última partecita que tiene
que ver con los síntomas cognitivos es donde muchas veces los síntomas
persisten más allá de haber remitido los síntomas que vimos anteriormente, y
que afectan claramente el desempeño académico, laboral y que generan la
queja del paciente respecto de que su rendimiento no es el mismo.
(9) Pensamientos relacionados con la muerte. Ideas pasivas de muerte,
ideación suicida, intento de suicidio o plan definido para llevarlo a cabo
➔ El paciente puede tener ideas pasivas de muerte en el sentido de que “la
vida no vale la pena ser vivida”, “preferiría estar muerto”, sin que esto
signifique que vaya a llevar acciones para lastimarse. Muchas veces el
paciente aclara que no piensa en matarse ni haría nada de eso, pero que no le
tiene gusto a la vida. Puede haber una ideación francamente suicida, que lleve
adelante un intento de suicido o que tenga un plan definido para llevarlo a
cabo, y esto es algo que siempre debemos investigar. Es una de las cuestiones
que genera riesgo cuando atendemos a un paciente depresivo.
Otra parada del CRITERIO A. La disfunción cognitiva ocurre en la depresión y
puede persistir en la remisión. Aunque impacta en el funcionamiento del
paciente, suele permanecer en gran medida no reconocida y por ende subtratada.
Piensen que, en realidad, lo más llamativo suele ser el cuadro angustioso, las
dificultades con el sueño, la imposibilidad de llevar adelante las tareas o las
actividades de la vida cotidiana por falta de energía… Todo eso es mucho más
llamativo que algunas de las dificultades cognitivas como atención,
concentración, memoria de trabajo. Pero, esto es algo que con el paciente sale o
supera los síntomas más notables de depresión y persiste, convirtiéndolo en un
problema importante.
Así como la dimensión afectiva responde más fácilmente a los fármacos
antidepresivos, la sintomatología cognitiva es más rebelde a su acción y, en estos
últimos tiempos, aparecieron algunas moléculas antidepresivas que han intentado
tener como blanco esta dificultad y poder superar a sus compañeras
antidepresivas en este punto.

Además de cumplir con el requisito A (cinco de nueve síntomas de la lista, de los

cuales uno y/o dos tiene que ser estado de animo deprimido o anhedonia)
B. Malestar clínicamente significativo ➔ Que cause interferencias en la vida
del sujeto.
C. Descartas sustancias o enfermedad orgánica ➔ Que puedan ser las
causantes de este síndrome, que sea secundario al uso de alguna sustancia
o que no tenga una enfermedad orgánica.
 D. Descartar los cuadros comprendidos dentro del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ➔ Puede haber
tranquilamente síntomas de estos que enumeramos, pero donde hay que
privilegiar el diagnóstico de esquizofrenia o algún otro trastorno psicótico.
La anhedonia también se encuentra en la esquizofrenia, entonces hay que
cotejar verdaderamente de qué se trata.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco ni hipomaníaco ➔ Si el paciente,
alguna vez tuvo, un episodio maníaco o hipomaníaco estamos en otro
capítulo, en el capítulo de los trastornos bipolares. No estaríamos dentro
del capítulo de los trastornos depresivos. Este es uno de los puntos más
importantes de esta clase.
El episodio depresivo lo puede tener tanto un trastorno depresivo como un
trastorno bipolar. El episodio se refiere al curso de una depresión.

El duelo es diferente de la depresión. Ya Freud había hablado en 1917 y el DSM-

V habla y tiene una nota donde plantea las diferencias entre duelo y depresión
mayor, en donde hace referencia que el Duelo se caracteriza por el sentimiento de
vacío y pérdida; la disforia disminuye de intensidad a través de los días o semanas
y, además, se produce en oleadas o “punzadas del duelo”. Generalmente, las
oleadas tienden a asociarse a pensamientos referidos al objeto perdido. Por
ejemplo: si alguien falleció, los pensamientos que guardan relación o las
situaciones que se asocian con el ser perdido, producen esas punzadas de
tristeza. Pero, el dolor del duelo puede ir acompañado de humor y emociones
positivas. El contenido del pensamiento está referido -generalmente- al objeto
perdido. Generalmente no se observa autodepreciación. Si tiene sentimientos de
autoanulación se relaciona con haberle fallado a quien perdió. Si hay fantasías de
muerte son de índole de reencuentro, tiene un carácter sentimental o hasta
romántico de volver a encontrarse con el ser que ya no está con la persona
afectada.
A pesar de todas estas situaciones, emociones, situaciones, vivencias, no hay
interferencias hacia delante con la vida cotidiana, ni como refiere el DSM-V: puede
reír, puede haber emociones positivas y se va atenuando con el correr de los días.
Una diferencia del DSM-IV al DSM-V fue que, en el DSM-IV, había un criterio de
tiempo como diagnostico diferencial entre duelo y depresión, que se quitó en el
DSM-V. Una de las críticas que se le había hecho es que quitaba una restricción
al diagnóstico de depresión, como que si no había una restricción respecto de
tiempo (tiene que pasar x tiempo para ser depresión y no una situación de duelo),
eso se lo observó como que ampliaba demasiado el diagnóstico de depresión.
Lo bien es cierto que todo esto que yo les transcribo en la diapositiva está
tomado del DSM-V, donde plantea la diferencia, pero que aclara que el tiempo
transcurrido desde la pérdida no hace a una cuestión diagnóstica.
 VIDEOS SEMANA 4
Los trastornos depresivos – Parte 2
Vamos a retomar con la segunda parte de los trastornos depresivos.

Habíamos concluido la parte uno marcando las diferencias entre el duelo y la

depresión (TDM). Hay que tener en cuenta que, tal como se plantea en el modelo
interpersonal, puede estar en el corazón de una depresión.
El modelo interpersonal plantea que siempre en el corazón de una depresión hay
una de estas cuatro situaciones: duelo (pérdida de un ser querido), disputa de rol
(alguna situación de conflicto en una relación de personas significativas), una
transición de rol (crisis vitales) o déficit interpersonal.
Fíjense ustedes, en estos tiempos que transcurren, cómo cada una de estas
situaciones -separadas o combinadas- las tenemos presentes.

ESPECIFICADORES. Al principio habíamos visto toda una cantidad de nombres

relacionados con la depresión que dan cuenta de diferentes formas de
presentación de la depresión.
Vamos a tomar la nomenclatura de Leonhart (escuela alemana) quien traza una
línea divisoria y las divide en depresiones unipolares y bipolares. El término
unipolar desaparece en la nomenclatura actual, pero es una diferencia sustancial
en los cuadros depresivos, una diferencia en la que haremos mucho hincapié y con
la que cerraremos esta segunda parte. Pero, el DSM en ese sentido no es del todo
claro, puesto que describe el trastorno depresivo mayor que el episodio depresivo
del trastorno bipolar.
Entonces, trataremos de adentrarnos en los indicadores de los trastornos
depresivos y, después, en las diferencias entre lo que podríamos llamar entre
nosotros depresiones unipolares y bipolares para ver las distintas formas de
presentación de los cuadros depresivos con sus diferentes matices y diferentes
posibilidades de abordaje terapéutico
Especificadores de gravedad/curso Especificadores por características
Leve Con ansiedad
Moderado Con características mixtas
Grave Con características melancólicas
Con características psicóticas Con características atípicas
En remisión parcial Con características psicóticas congruentes
con el estado de ánimo
En remisión total Con características psicóticas no congruentes
con el estado de ánimo
NE Con catatonia
Con inicio en el periparto
Con patrón estacional

Acá vamos a dar rápidamente cuáles son los especificadores de gravedad o de

curso, los cuales están relacionados con un criterio más dimensional y con el
orden de la magnitud. En ese sentido, el trastorno depresivo mayor se puede
considerar leve, moderado, grave… Van a ver en la guía de práctica clínica que, por
ejemplo, hay recomendaciones para un trastorno depresivo mayor leve puede ser
el tratamiento psicoterapéutico o el tratamiento combinado, mientras que para los
TDM moderados o graves el tratamiento es combinado [psicoterapia y
psicofármacos].
También habla de los trastornos con características psicóticas que le dan la
cualidad de gravedad a la depresión, y hace referencia a la REMISIÓN ➔ Tiene que
ver con la desaparición sintomatológica. Se habla de la remisión cuando hay, por
lo menos, una disminución en la escala de Hamilton del 50% respecto de la
sintomatología presentada. El DSM diferencia entre las situaciones de remisión
parcial y remisión total (desaparición absoluta de los síntomas).
Eso, por un lado, desde un punto de vista más dimensional. Por otro lado, están
los especificadores por características, aquellas cualidades diferentes de cada
depresión. Por ejemplo: si la depresión cursa con ansiedad, lo cual es
extremadamente común y, de hecho, ya habíamos mencionado que comparten
muchas cuestiones biológicas subyacentes. Las depresiones con características
mixtas son una novedad dentro del DSM-V (no estaban en el DSM-IV), las
depresiones con características atípicas son particularmente importante cuando,
por ejemplo, trabaja con adolescentes. Las depresiones que tienen características
psicóticas que pueden ser congruentes con el estado de animo o no. Las
depresiones pueden cursar con catatonia, pueden tener inicio en el periparto y
pueden tener un patrón estacional.
Trastorno depresivo mayor con ansiedad
Entonces, ahora vamos a ver las depresiones que cursar con
ansiedad, que dijimos que son extremadamente comunes, en donde
el paciente además de cumplir con los criterios del TDM, el paciente
siente:
- Nerviosismo, está tenso.
- Inhabitualmente inquieto.
- Tiene dificultad para concentrarse.
- Pensamientos catastróficos de lo que pueda ocurrir.
- Siente que podría perder el control de sí mismo.
Ejemplo: Una paciente que atendíamos en el hospital hace mucho y nos llamaba
la atención porque estaba citada a las 10 de la mañana, y cualquiera de los
residentes que tuviera de guardia y a las 7 saliera rumbo al hospital, la veía a la
paciente (que ni sabemos a qué hora llegaba), quien ya tres horas antes de la
consulta estaba caminando sin parar por el hall del servicio, esperando a ser
atendida.
Trastorno depresivo mayor con características mixtas. Son
pacientes donde hay:
- Ánimo elevado
- Ideas megalómanas
- Verborragia
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento
acelerado (taquipsiquia)
- Aumento de la energía dirigida a un objetivo
- Impulsividad
- Disminución de la necesidad de dormir
Son depresiones donde hay que ser extremadamente cuidadoso,
porque un paciente con pensamientos negativos, con impulsividad
y energía, son pacientes que a veces pueden llevar a cabo intentos de suicidio. Son
situaciones de la clínica en donde hay que tomar muchas precauciones.
Trastorno depresivo mayor con características melancólicas.
Recuerden que melancolía es un término que se uso mucho tiempo
en psicopatología. En la actualidad se mantiene como adjetivo:
“con características melancólicas” dentro del DSM. La CIE incluso
habia erradicado el término melancólico de su léxico. Son aquellas
depresiones que se caracterizan por 8 puntos, y se resaltan las
primeras dos:
- Anhedonia: dificultad para experimentan placer
- Falta de reactividad: se suprimen las variaciones reactivas
comunes de la emoción, es decir, la resonancia emocional.
Es la incapacidad de adecuar, como antes lo hiciera, sus
emociones a las contingencias ambientales durante la fase activa de la enf.
 - Estado de ánimo vacío
- Empeoramiento matinal
- Despertar precoz: El paciente a la noche se duerme, se despierta y duerme
muy pocas horas y se despierta con esa sensación de dolor. Es el momento
donde más intensamente se expresa el sentimiento depresivo. Las
mañanas son el momento más complicado para pacientes con
características melancólicas. Muchas veces refieren que se sienten mejor
a la noche, cuando ya están próximos a irse a dormir, pero ese sueño dura
poco y otra vez arrancan con tanta dificultad al día siguiente-
- Afectación psicomotora notable: Así como se suprimen las variaciones
reactivas de la emoción, también hay una inhibición psicomotora notable.
Se refiere a que son depresiones inhibidas (“no me puedo levantar de la
cama, bañar, etc.”). El estado melancólico suprime, no solamente la
respuesta emocional, sino que también suprime otros elementos y
funciones del organismo.
- Anorexia: También se suprime el apetito, el paciente no tiene ganas de
comer.
- Culpa excesiva o inapropiada
Trastorno depresivo mayor con características atípicas. Se
caracterizan por:
- Reactividad del ánimo: Opuesto a las melancólicas, hay una
adecuada respuesta emocional frente a las contingencias
ambientales.
- Hiperfagia: aumento del apetito.
- Hipersomnia: aumento del sueño, el paciente duerme mucho,
más de lo habitual.
- Parálisis plúmbea: sensación de pesadez en los miembros.
- Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal que
causa interferencia importante
Para decir que una depresión tiene características atípicas hay que descartar los
síntomas melancólicos ni catatonia. Esto es particularmente importante en los
adolescentes, cuyas depresiones suelen ser depresiones atípicas, lo cual son
difíciles de diagnosticar porque por ahí pasan mucho tiempo durmiendo, se
levantan y se comen todo. Además, como tiene reactividad del ánimo, los amigos
le dicen “vamos a bailar” y responde positivamente y va. A veces, cuesta
distinguirlo como un cuadro depresivo, se malinterpreta o no se interpreta como
tal. Eso es complicado porque, justamente, los adolescentes suelen ser una parte
de la población que más lleva adelante intentos de suicidio. Entonces, es muy
importante estar atento a poder descartar si estas cuestiones son de orden
depresivo.
Hay que tener en cuenta que la reactividad del animo en las depresiones atípicas
se encuentran conservadas.
Trastorno depresivo mayor con características psicóticas
congruentes con el estado de ánimo.
- Son las que tienen delirio o alucinaciones en consonancia con
los temas depresivos típicos de incapacidad, culpa,
enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.
Ejemplo: paciente con una depresión donde su delirio tenía que ver con
creerse muerte. Ella decía que se sentía olor a caballo podrido. En un
momento, le había preguntado su edad y la paciente me dice “Y, si
cuando me suicidé tenía 45 y eso fue hace 5 años, entonces debo tener 50”.
Fíjense que es un delirio congruente con el estado de ánimo depresivo.
Trastorno depresivo mayor con características psicóticas no
congruentes con el estado de ánimo
- A veces, los delirio pueden ser NO congruentes con los cuadros
depresivos. Entonces, los cuadros depresivos pueden cursar
con síntomas psicóticos. Sus delirios o alucinaciones no
implican teman referidos típicamente a la depresión, o son
híbridos.
Trastorno depresivo mayor con catatonía. Esto es muy importante
tenerlo en cuenta porque piensen ustedes que, cuando un paciente
tiene síntomas catatónicos, la primera cuestión que hay que descartar
es el organicidad, es decir, que tenga alguna enfermedad orgánica de
base que sea causa del estado catatónico. Si se descartó la causa
orgánica hay que pensar en los trastornos del ánimo o en la
esquizofrenia. Es muy común la asociación de la catatonia con la
esquizofrenia porque clásicamente se ha visto como subtipo de la
esquizofrenia al la esquizofrenia catatónica, pero en realidad la
esquizofrenia no es la causa más común de la catatonia. Entonces,
primero hay que descartar la organicidad, después pensar en los
trastornos del ánimo y luego pensar en la esquizofrenia.
- Estupor
- Catalepsia (inducción pasiva de postura contra la gravedad)
- Flexibilidad cérea
- Mutismo
- Negativismo
- Adopción de una postura (mantenimiento espontáneo y activo de una
postura contra la gravedad)
- Manierismo
- Estereotipia
- Agitación
- Muecas
- Ecolalia
- Ecopraxia
Trastorno depresivo mayor con inicio en el periparto: Otro
tema importante es la relación temporal con una situación de
parto. En ese sentido, hay una modificación. Antes se
hablaban de las depresiones posparto, pero el DSM-5 habla
del inicio en el periparto porque se vio que muchas de las
depresiones relacionadas con el parto se inician durante el
embarazo o durante las 4 semanas siguientes del parto, pero
la mitad se inician antes del parto.
Trastorno depresivo mayor con patrón estacional:
- Relación temporal entre el inicio de los episodios de TDM y un
momento del año en particular (“nos divertimos en primavera,
pero en invierno nos queremos morir”).
- Las remisiones totales también coinciden concierto momento
del año.

Bases biológicas de la depresión

Está documentada la alteración funcional en ambas subdivisiones de la
corteza cingulada anterior, sobre el cuerpo calloso. Sin embargo, el
funcionamiento afectado durante los episodios de depresión mayor y también de
la fase depresiva del trastorno bipolar, se han encontrado de manera más
consistente en la porción rostral, que esta está vinculada con las emociones.
De hecho, una disminución en la actividad de la corteza cingulada anterior suele
observarse después de la administración de un tratamiento antidepresivo que
resultó exitoso.
Las neuroimágenes también implican a la amígdala y al hipocampo en los
trastornos del ánimo.
1. Amígdala: Su participación no es sorprendente dada la gran evidencia de que
está involucrada en el procesamiento de las emociones que estarían dentro de
 lo que son los síntomas de valencia negativa (miedo, entre otros). Ej.: en
trastornos de ansiedad. Se ha observado un agrandamiento de la amígdala en
los trastornos depresivos, bipolares, de ansiedad.
2. Hipocampo: En los trastornos depresivos se encuentra adelgazado. Ojo,
porque, por ejemplo, muchas veces se estudia este adelgazamiento en las
demencias, y este no sería el caso, es algo de otro orden. Esto es algo
observable en las neuroimágenes que correlaciona con la duración de los
episodios de depresión. Ahora, si el hipocampo pequeño es un factor de riesgo
para la depresión o si el hipocampo pequeño es un resultado de la misma, no
lo podemos aseverar aún. Hay estudios que se realizaron en niños donde se
observa que las condiciones de adversidad en la infancia correlacionan con
síntomas depresivos, presentación de anhedonia en la adolescencia y el
adelgazamiento del hipocampo.

Depresión y estrés. Kandel dice que, “en algunos casos la depresión sucede a
una experiencia estresante; a la inversa, la experiencia de la depresión es en sí
misma una experiencia estresante”. Tengamos esto en cuenta
Acá tenemos estas estructuras que ya hemos visto cuando
nos referimos al trastorno de ansiedad, la amigdala. Acá
aparece la amigdala, el hipocampo, las relaciones del
sistema nervioso con el sistema endocrinológico y el papel
del cortisol en juego. Cuando hay situaciones de estrés
aumenta la liberación de cortisol. En la depresión es como
que falla la regulación en la producción de cortisol, y este
sigue alto indefinidamente. El cortisol sobre, por ejemplo,
ciertas neuronas del hipocampo, tiene un efecto deletéreo.
Esto es muy importante a considerar y, luego, van a ver
cómo la utilización de antidepresivos produce
modificaciones funcionales y estructurales. Produce
modificaciones en las neuronas, dendritas, la conectividad

Ahora veremos algo que les decía que hay que tener muy presente y que es crucial
respecto del tratamiento farmacológico porque es absolutamente diferente en un
caso u otro
 La distinción fundamental: Unipolar vs. Bipolar (adaptado de Vieta)

Depresión unipolar Depresión bipolar

Edad de inicio temprana Menos frecuente Más frecuente
Número de episodios Menor Mayor
Duración de los episodios Mayor Menor
Episodios postparto Menos frecuente Más frecuente
Abuso de sustancias Menos frecuente Más frecuente
Síntomas psicóticos Menos frecuente Más frecuente
Síntomas atípicos Menos frecuente Más frecuente
Labilidad emocional Menos frecuente Más frecuente
Alteraciones del sueño Insomnio Hipersomnia
Síntomas maníacos durante
Menos frecuente Más frecuente
la depresión
Menos frecuente. Es más
Disminución del apetito Más frecuente frecuente el aumento del
apetito
Retraso / inhibición motor(a) Menos frecuente Más frecuente
Historia familiar de TBP Menos frecuente Más frecuente
Viraje maníaco con ATD Menos frecuente Más frecuente

Las diferencias, entonces, entre la depresión unipolar y bipolar. Esto lo tomamos

de un autor español, Vieta, que trabaja muchísimo con ambas. En general:
- La edad de inicio temprana es más frecuente en la depresión bipolar que en
la depresión unipolar. Si el paciente es muy joven, hay que sospechar que
pueda ser una depresión bipolar.
- Por otra parte, el número de episodios es mayor en las condiciones de bipolar
que cuando la depresión es unipolar.
- El otro tema es la duración de los episodios, cuánto dura el episodio.
Generalmente, el episodio dura más en la depresión unipolar.
- Vieta plantea que las depresiones con características de periparto son más
frecuentes en la bipolaridad. Cuando la depresión se produce en el periparto,
siempre hay que tratar de tener en cuenta si no es de tipo bipolar.
- El abuso de sustancias también es mucho más frecuente en la depresión
bipolar. En general, los pacientes bipolares hacen uso de muchas drogas.
Habitualmente, los pacientes con trastornos bipolares suelen utilizar drogas
psicoestimulantes (ej.: cocaína) cuando están en estado de bajón; y, utilizan
drogas que lo bajen cuando experimentan episodios del lado de la euforia. Es
muy común el intento de regular el ánimo con diversas sustancias
- Los síntomas psicóticos también son más frecuentes en la depresión bipolar.
- Los síntomas atípicos también tienen mayor predominio en las formas
bipolares.
Fíjense que yo estoy hablando de tendencias, no es que algunas de estas
cuestiones son patognomónicas. Alguna de estas cuestiones nos obliga a abrir los
ojos e indagar para no saltearnos una depresión bipolar.
- En la labilidad emocional (animo lábil, cambiante) es más frecuente en la DB.
- Respecto de las alteraciones de sueño, el insomnio (dificultad para dormir) es
más común en la unipolar, y la hipersomnia (dormir mucho) es más común en
la bipolar.
- Los síntomas maníacos en la depresión son más frecuentes en la bipolar.
- La disminución del apetito es más frecuente en la unipolar. En la bipolar es
más frecuente que haya aumento del apetito.
- El retraso motor, la inhibición motora, es más frecuente en la bipolar.
- Un tema fundamental es la historia familiar. La depresión bipolar tiene
bastante carga genética, entonces, es muy importante detectar si en la familia
hay historia de bipolaridad. Incluso, cuando consulta un adolescente con un
cuadro depresivo, si en la familia hay antecedentes, hay que ser
extremadamente cauteloso en el tratamiento porque habría bastante chance.
- Algo que no se pueden olvidar es el tema del viraje maníaco, el viraje hacia el
polo de la euforia producido con el uso de antidepresivos: esta es la clave de
por qué se debe ser tan meticulosos en esta diferencia. Las depresiones
bipolares, al ser tratadas con antidepresivos, tienen alta chance de producir el
viraje a un episodio de síntomas hipomaníacos o maníacos, hacia el lado de la
euforia.
El viraje hacia episodios de la otra fase, de la fase maníaca o hipomaniaca, y el
aumento en el numero de episodios es lo que más complica el pronostico de un
trastorno bipolar. Si la unipolar se trata con antidepresivos, la bipolar NO. La
bipolar se trata con estabilizadores del ánimo.
Durante mucho tiempo se afirmó que no se podían utilizar antidepresivos en
trastornos bipolares, que no era conveniente utilizarlos, por el tema del viraje hacia
los episodios maníacos-hipomaníacos. En la actualidad, se plantea que cuando
hay dificultad en el manejo de los síntomas depresivos, se puede acompañar el
estabilizar con un antidepresivo, pero siempre tiene que estar el estabilizador.
La depresión unipolar responde al antidepresivo y la depresión bipolar también
responde, pero una complicación es que haga el viraje hacia el otro polo, y eso es
una complicación en la evolución, en el curso longitudinal del trastorno bipolar, y
es algo que complica indefectiblemente su pronóstico.
 VIDEOS SEMANA 4
Antidepresivos parte I: síntesis de monoaminas y su
distribución en el SNC – Delfina Herlyn.
Hoy nos toca hablar del grupo de moléculas de antidepresivos. Los temas de la
clase serán:
1. Vías monoaminérgicas: Cómo funcionan, como regulan el ánimo, de las NT,
la serotonina, la noradrenalina, dopamina y cuáles son las vías.
2. Mecanismos de acción de los antidepresivos: Modifican necesariamente
las vías dopaminérgicas.
3. Clases de antidepresivos: Son las moléculas en si mismas, la familia de
antidepresivos, los efectos adversos.

¿Por qué empiezo con esto? Fíjense lo que dice la frase: “Técnicamente, las únicas
dos cosas que uno disfruta”. Hay toda una cultura popular acerca de las
monoaminas de cuál es su función, hay un montón de artículos, hay gente que se
tatúa la molécula.

¿Qué es una monoamina? ¿Cómo defino a una monoamina? ¿Por qué

hablamos de monoamina? Básicamente, porque en la estructura química de
estas moléculas vamos a tener un único grupo amino. En general, se producen a
partir de aminoácidos al que se saca el grupo ácido, quedando las monoaminas.
¿Cuáles son estas monoaminas? Las tres más importantes en la regulación del
ánimo:
1) Serotonina
2) Noradrenalina (o norepinefrina).
3) Dopamina.
4) Adrenalina (o epinefrina): no tan importante en las vías centrales.
Este gráfico resume relativamente bien las funciones de cada monoamina a nivel
del SNC. Forman parte de lo que es la cultura popular. Fíjense cómo muestra que
tanto la serotonina, la noradrenalina (norepinefrina) y la dopamina son círculos que
se superponen entre si y regulan diversas emociones. En el centro, va a estar el
ánimo y muchísimas funciones cognitivas.
- A la dopamina, clásicamente, se la relaciona con la recompensa y la
motivación.
- A la noradrenalina se la asocia con la energía, con el estado de alerta y de
concentración. Esto va a ser importante para cuando hablemos de
noradrenalina sola en los déficits atencionales; yo podría beneficiar a
alguien que tiene déficits atencional afectando sinapsis noradrenérgicas
- La serotonina habitualmente se la relaciona con las obsesiones y las
compulsiones. Entonces, regulando el sistema serotoninérgico se podría
beneficiar, por ejemplo, a alguien con un trastorno obsesivo compulsivo.
- En el medio, regulando los tres sistemas, hablamos del ánimo y las
funciones cognitivas.

Neurotransmisores y sus receptores

¿Qué les quiero mostrar con esta diapositiva? Básicamente, estos son los
neurotransmisores que vamos a estudiar hoy: dopamina, noradrenalina y
serotonina. Además, tenemos lo que son los receptores. La dopamina tiene cinco
clases distintas de receptores [D1, D2, D3, D4 y D5]. Los receptores
noradrenérgicos son comunes para la noradrenalina y la adrenalina,
subdividiéndose en dos grandes clases que son Alfa y Beta y, a su vez, Alfa se
subdividen en seis y los Beta se subdividen en tres. Algo parecido pasa con la
serotonina, que se han descubierto hasta catorce tipos distintos de receptores de
serotonina (no están todos aquí representados), que básicamente se subdividen
en siete grupos: 5-HT1 al 5-HT7.
¿Qué quiero remarcar de estos receptores? Todos los receptores que acabo de
mencionar son metabotrópicos. ¿Qué características tenían los receptores
metabotrópicos? Median respuestas que son retardadas, no son rápidos, pero son
muy amplificadas, con lo cual la respuesta es muy grande y se sostiene en el
tiempo muchísimo mas la respuesta. La única excepción es un receptor de
serotonina [5-HT3] que es un canal iónico, todos los demás son receptores
metabotrópicos acoplados a proteínas G.

Acá tenemos a los receptores serotoninérgicos, de los cuales el 5-HT3 es el único

con un ligando que es un canal. Fíjense todas las áreas, ya sean cerebrales, en la
corteza, hipocampo, sustancia nigra, los ganglios de la base… El 5-HT2A va a los
ganglios de la base [dato importante para cuando veamos antipsicóticos], es decir,
que puede haber vías serotoninérgicas que no median nada más que respuestas
anímicas o cognitivas, sino que también pudieran regular los movimientos. Esto es
SOLO en el SNC, porque sabemos que la serotonina, como molécula puede
encontrarse fuera del SNC. ¿Dónde la encontramos habitualmente? En el tubo
digestivo, donde media respuestas peristálticas; en la sangre, donde media
respuestas antiagregatorias plaquetaria.
Entonces, todas esas cositas son a tener en cuenta a la hora de conocer un poco
estos receptores.
Esto no se lo tienen que saber. Esta es la vía química de
cómo se sintetizan las catecolaminas. Les presento a la
tirosina: aminoácido a partir del cual se sintetizan
finalmente las catecolaminas. ¿Cómo es el proceso?
1) Primero, se hidroxila y se forma lo que se llama dopa o
dihidroxifenilalanina. Un análogo de este aminoácido
(que todavía no está decarboxilado, no se le quitó el
grupo ácido) es la L-dopa, que se usa para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, porque la dopamina no sólo está
 asociada a la recompensa, al estado de ánimo y motivación, sino que también
a la regulación de los movimientos [esto también es importante para cuando
veamos la clase de los antipsicóticos].
2) En segundo lugar ,se decarboxila por una decarboxilasa de aminoácidos
aromáticos, en donde se forma la dopamina, una de nuestras primeras
catecolaminas.
3) Si se hidroxila a la dopamina, se forma noradrenalina. A partir de la dopamina
se forman las que siguen. Asimismo, con otra transformación química, yo voy
a formar adrenalina, finalmente.
Entonces, a partir del mismo sustrato, se formó a los tres tipos de molécula. ¿De
qué depende que se forme una u otra? Del sistema enzimático que tenga cada
neurona. Si una neurona tiene, por ejemplo, capacidad de hidroxilar a la dopamina,
probablemente produzca noradrenalina. Si no tiene esa enzima, probablemente la
vía quedará coartada y será una neurona dopaminérgica.

Las vías dopaminérgicas

Acuérdense que a la dopamina se la asociada con lo que es la recompensa, con
la motivación, con la regulación del estado de ánimo y con funciones cognitivas un
poco más complejas que, probablemente, estén asociadas a las vías más
prefrontales, la corteza prefrontal dorsolateral, orbitofrontal, etc. Todas reciben
aferencias dopaminérgicas.
¿Dónde se producen las monoaminas? Hay una región del cerebro [tronco del
encéfalo]. El tronco del encéfalo es una región donde pasan muchas cosas, pasa
mucha información de muchos tipos. Lo que les quiere destacar es que estas
estructuras son subcorticales, no están primariamente en la corteza. Fíjense
cómo la dopamina se produce en la región de más arriba del tronco del encéfalo,
en el mesencéfalo.
¿Qué pasa con estas vías que son dopaminérgicas? Se distribuyen a estructuras
subcorticales, corticales, prefrontales, lóbulos más parietales (atención). En
definitiva, se distribuye ampliamente, pero de los tres sistemas que vamos a ver
hoy, la dopamina es la que menos ampliamente se distribuye.
¡No se olviden! La dopamina va a una región llamada ganglios de la base para
regular los movimientos, pero también va a una región de los ganglios de la base
que se llama estriado ventral [o núcleo accumbens] donde se la asocia más con la
motivación. Cuando esto disfunciona a la alta se relaciona con conductas
adictivas.
Entonces: atención, conductas adictivas, sensación de placer, recompensa. Antes
se creía que la dopamina llegaba al núcleo accumbens, esto sigue siendo así, sigue
estando la dopamina asociada a la recompensa, pero sabemos que tenemos otras
vías que acompañas y que son importantes, pero la dopamina fue la primera en
describirse

Vías noradrenérgicas y adrenérgicas ➔ Ambas vías se ven juntas, pero las que
importan para esta clase son las VÍAS NORADRENÉRGICAS. Fíjense cómo, similar
a lo que sucedía en primera instancia con la dopamina en el mesencéfalo, la
estructura del locus coeruleus es donde se producen la mayoría de la
noradrenalina que se distribuirá por el resto del cerebro.
Hay un montón de vías: algunas descienden hasta la médula espinal, otras
ingresan al cerebelo y van a mediar funciones más motoras; hay algunas que
subirán al tálamo y otras al hipotálamo, eso va a regular respuestas autonómicas,
como, por ejemplo, la activación del sistema simpático (lucha o huida), también
va a mediar respuestas de alerta, es decir, al estar despierto (por eso se lo asocia
con la energía y el estado de vigilia). Similar a lo que sucedía con la dopamina,
luego se distribuirá por diferentes cortezas, entre las cuales está incluida la
corteza prefrontal, donde tendrá funciones atencionales. Son super importantes
las funciones atencionales de la noradrenalina en el SNC y en lo que es el sistema
de alerta.
A la derecha vemos lo que son las vías adrenérgicas, muy chiquita. En general
todas termina en la región del hipotálamo: es un centro homeostático super
importante, es una región que regula todo lo que es la producción de hormonas en
el cuerpo (sistema endócrino), regula lo que es el sueño y la vigilia, principalmente
esas. El hipotálamo es una de las estructuras más importantes.
Lo que les quería mostrar eran estos target o lugares diana, que son a donde
llegan las células noradrenérgicas. Llegan al tálamo (nivel de alerta, vigilia),
hipotálamo (activar vías parasimpáticas), hipocampo (memoria), a las cortezas,
sobre todo la prefrontal donde media funciones de atención, de trabajo cognitivo,
entre otras funciones.
La noradrenalina, entonces, es uno de los sistemas más importantes, y tiene
más distribución que los sistemas dopaminérgicos.
VÍAS SEROTONINÉRGICAS ➔ Llegamos a las vías que dominan, por así decirlo.
¿Por qué? Porque son las ampliamente distribuidas. Si tuviera que hacer un
ranking de las vías que más ampliamente están distribuidas a nivel del SNC como
lo que respecta a las monoaminas, las N°1 van a ser las Serotoninérgicas, las N°2
las Noradrenérgicas y, por último, las Dopaminérgicas.
Esta es la síntesis de lo que es la serotonina. A partir del aminoácido
triptofano, la primera reacción que se produce es la hidroxilación del
triptofano. Por último, se le quita el grupo carboxilo, dejando triptamina.
La estructura final de la serotonina es la 5-hidroxytriptamina (5-HT).

¿Dónde se produce la serotonina a nivel del SNC? La serotonina se produce

principalmente en el tronco del encéfalo, en una región llama núcleos del Raphe,
que producirán casi toda la serotonina del SNC y la van a distribuir ampliamente:
funciones cerebelosas, ganglios de la base, tálamo (energía, vigilia),
hipotálamo. También va a mediar y está involurada con las respuestas de vigilia,
de alerta, con lo que es la energía. Fíjense cómo se distribuje también hacia
cortezas más prefrontales, que son más parietales.
Un pequeño comentario acerca del núcleo que se encuentra en la protuberancia,
que baja hacia la médula espinal: no va a cumplir funciones terapéuticas, sino
al contrario, será el responsable de los efectos adversos sexuales que se producen
en la mayoría de los pacientes tratados con antidepresivos del tipo de inhibidores
de la recaptación de la serotonina (IRSS).

Estas vías van hacia los ganglios de la base (importante para cuando hablemos
de antipsicóticos), al hipotálamo para mediar respuestas autonómicas,
endocrinológicas, conductuales, comportamentales y de todo tipo. También va
hacia el tálamo donde tiene que ver con la energía y la vigilia; al hipocampo (donde
se asocia con la memoria) y las neocortezas [el sitio donde más importante sea la
recepción de estas vías serotoninérgicas].
La hipótesis monoaminérgica de la depresión

Funcionamiento normal Funcionamiento en depresión

Todas las vías vienen desde el tronco

del encéfalo, ascienden y llegan a, por
ejemplo, la corteza prefrontal

Antes de continuar con la teoría monoaminérgica, quiero hacer una sola

aclaración. Nosotros hablamos del glutamato y del GABA como los principales
neurotransmisores del SNC que están involucrados en prácticamente todas las
conductas. Entonces, ¿por qué si esos son los NT que por lejos más cantidad de
sinapsis tienen no nos dedicamos a controlar el glutamato, por ejemplo? Esta
cuestión de que tengan tantos sitios, de que funcione para tantos sistemas y para
tantas sinapsis hace que sea muy poco especifica la capacidad que nosotros
tenemos de gobernarlos. Entonces, si bien se intenta y hoy por hoy hay un montón
de vías de investigación de las vías glutamatérgicas para la regulación del animo y
otras cosas, todavía no se ha hallado fármacos que sean suficientemente
específicos para que solamente vayan a áreas que están asociadas con el ánimo.
En ese sentido, las monoaminas que tienen una producción relativamente
limitada, pero muy asociada a cuestiones anímicas y cognitivas, nos sirven mucho
para regularlas, evitando tener efectos adversos a nivel de todo el resto del SNC.
Además, metiéndome con lo que dice la diapositiva, fíjense cómo es la hipótesis
monoaminérgica de la depresión. Se ha observado que en la depresión, el
sistema monoaminérgico que debiera funcionar como en la primera imagen [todas
las vías vienen del tronco del encéfalo, ascienden y está representada la corteza prefrontal, donde se libera la
dopamina, serotonina, noradrenalina, etc.], acaba funcionando como en la segunda imagen.
Estas vías, en los estado depresivos, están enfermas, entonces no van a recibir la
cantidad de neurotransmisor requerido.
Esto, inevitablemente, conlleva varias consecuencias: si tengo menos cantidad
de neurotransmisor, la neurona reaccionará con una up-regulation [multiplicación
de receptores de dopamina, serotonina, noradrenalina], y estos receptores no
serán ocupados por las sustancias, esto lleva o es parte de lo que es la depresión.
Por otro lado, estas neuronas, asimismo, al estar enfermas, no pueden producir la
cantidad de neurotransmisor requerido para llevar a cabo las funciones ya
mencionadas.

Por último, quiero cerrar para retomarlo en el próximo video y así podemos hablar
de cómo es el mecanismo de acción de todos estos NT, con un esquema de la
sinapsis, haciendo un repaso del SALITE:
- Se sintetiza a partir del triptófano y se forma la serotonina.
- La serotonina se almacena en vesícula (igual que los NT).
- Se va a liberar a la brecha sinpáptica.
- Va a interactuar con los receptores 5-HT.
- ¿Cuál es el mecanismo de regulación? La recaptación: la gran mayoria de
los antidepresivos van a ser, en mayor o menor medida, inhibidores de esta
recaptación.
 - La serotonina se recapta, se vuelve a meter para la célula.
- Luego, se tiene que degradar porque no puede tenerla para siempre ahí
suelta.
- ¿Quién la agarra cuando está fuera de la vesícula que se acaba de recaptar?
Una enzima que se llama MAO o monoaminoaxidasa que, no solo se va a
encargar de la degradación de la serotonina, sino de la degradación de
todas las monoaminas (es decir, la noradrenalina también, la dopamina
también).
Este es el proceso de la sinapsis serotoninérgica.
También, último concepto, quiero recordarles que hay receptores presinápticos.
Estos, en general, censan o reciben la cantidad de serotonina que hay en la brecha
sináptica. Si hay mucha serotonina, se da un mecanismo de feedback donde se
hace saber que ya hay mucha serotonina para que no se libere más.

SINAPSIS NORADRENÉRGICA ➔ Es igual a la sinapsis serotoninérgicas.

 VIDEOS SEMANA 4
Antidepresivos parte II: mecanismos de acción y
antidepresivos clásicos (IMAO y tricíclicos) – Delfina Herlyn
Retomamos tal como lo dejamos en el video anterior. Fíjense, acá esta de nuevo la
sinapsis serotoninérgica, donde ya dijimos que la serotonina se libera a la brecha
sináptica, va a interactuar con los receptores postsinápticos, pero también puede
interactuar con receptores presinápticos. Luego, es recaptada por el SERT o
transportador de serotonina [transportador presináptico] lo vuelve a meter para la
primera sinapsis, en donde parte de esto se puede reciclar y volver a meter en las
vesículas y, otra gran parte, se degrada por la enzima MAO o monoaminoaxidasa,
que se encuentra en las membranas de la mitocondrias y que, cuando la
serotonina no está almacenada en las vesículas, va a encontrarse con la
serotonina suelta y se la come.
¡Muy importante! MAO, SERT y los receptores presinápticos de serotonina son
los tres sitios principales de acción de los antidepresivos, depende de qué
familia pertenezca.

Acá tenemos dos sinapsis representadas. La primera sinapsis es noradrenérgica,

es decir, de noradrenalina, el segundo sistema más importante en la regulación del
ánimo. La segunda sinapsis es la serotoninérgica, primer sistema más importante
en la regulación del ánimo. Fíjense cómo distintas familias de antidepresivos
(representadas por los cuadraditos rojos de SSRI, TCAM, SNRI, IMAO) van a actuar
en distintas áreas.
Por ejemplo: una familia de antidepresivos pueden ser inhibidores de la encima
que degrada a la serotonina y noradrenalina como la IMAO (ya lo escucharon
cuando Basin les hablo de los trastornos de ansiedad). Fíjense cómo se puede
inhibir la recaptación.
¿Quiénes inhiben la recaptación de noradrenalina o de serotonina? Los
antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y
serotonina (duales) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(IRSS), que inhiben únicamente la recaptación de serotonina
Hay receptores presinápticos de serotonina o de noradrenalina que inhiben a
la célula presináptica. Si se antagoniza a estos receptores de serotonina o
noradrenalina, se tendrá más liberación de estas moléculas (serotonina o
noradrenalina) que, en definitivo, es lo que se necesita en la brecha sináptica para
suplir lo que describe la teoría noradrenérgica: la falta de neurotransmisor,
necesitamos que haya mucho para suplirlo. Si se inhibieran los receptores
presinápticos, de alunga manera, estaría estimulando la liberación y, así,
mejorando la liberación y cantidad de NT que yo tengo en la brecha sináptica.
Se las complico un poco más. Además de haber autorreceptores (es decir, que la
neurona noradrenérgica tenga receptores para noradrenalina), la célula
presináptica en la sinapsis noradrenérgica tiene también heteroreceptores,
también inhibitorios, que son serotoninérgicos. Entonces, de alguna manera, si
se inhibe el receptor de serotonina en la sinapsis serotoninérgica y también estos
de la noradrenérgica, se está estimulando no sólo a la neurona serotoninérgica
sino también a la noradrenérgica. Recuerden esto de que hay heteroreceptores: en
neuronas de noradrenalina puedo encontrar autorreceptores de serotonina.
¿Qué es lo que sucede? Me aumenta la cantidad de NT en las brechas sinápticas
y se estimulan mucho los receptores postsinápticos. Ahora, ¿qué es lo que pasa
cuando yo sobrestimulo cualquier tipo de receptor? Producen down-regulation y
se va a tener menos cantidad de receptores en la neurona postsináptica. ¿Eso sirve
cuando faltan neurotransmisores? Si bajan la cantidad de receptores, ¿baja la
respuesta?

Neurona antes de los antidepresivos Neurona después de tratamiento con

antidepresivos
Cuando yo doy un antidepresivo (ej.: IRSS), la serotonina aumenta rápido. Ahora,
en la clínica, recién empieza a actuar a partir del mes, tarda un montón de tiempo.
No hay una correlación entre los aumentos rápido de concentración de
monoaminas en la sinapsis con el relativo “lento” accionar de los antidepresivos,
excepto que tengamos en cuenta lo siguiente del mecanismo de acción de los
antidepresivos…
Cualquiera de las tres monoaminas actúa sobre su receptor postsináptico. El
receptor postsináptico eventualmente, además de desencadenar sus respuestas
pre acordadas por la proteína G, al ingresar adentro de la célula por la down-
regulation, va a desencadenar un montón cascadas intracelulares que
terminarán en el núcleo. El núcleo es el que regula la expresión génica. La
neurona que estaba afectada en la depresión, que estaba enferma, que no estaba
recibiendo neurotransmisores porque la sinapsis estaba enferma, empieza a
preguntarse por qué los receptores empiezan a meterse para dentro, si se les
acaba de ordenar que vayan para afuera porque no estaba llegando señal. Los
receptores ingresan al núcleo porque hay un montón de neurotransmisores en la
brecha presináptica. El núcleo entonces se pregunta: “¿será que seremos una
sinapsis importante, una neurona importante?”. El núcleo manda a fabricar
proteínas para tener un citoesqueleto, para tener más arborizaciones
dendríticas [segunda foto]. Además, va a producir más receptores para poner en
las membranas de estas arborizaciones dendríticas. Todo esto para estar a la
altura de las circunstancias.
¡Esto es muy importante! Porque va en contra del gran dogma que se tiene en
general, de que los psicofármacos solamente tratan el síntoma: se acaba de hacer
un cambio estructural anatómico, se tienen más dendritas que antes. Incluso,
cuando se suspende el tratamiento después de haberlo tenido por varios meses,
las dendritas pueden quedar bien formadas por un largo tiempo y haber mejorado
la sinapsis a largo plazo.

Moléculas antidepresivas ➔ Tal cual como está en el texto de Ferrali, los

dividimos en seis familias.
(1) Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) Estos dos, en muchos libros, son
(2) Antidepresivos tricíclicos denominados antidepresivos clásicos
(3) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
(4) Inhibidores de recaptación de serotonina-noradrenalina (IRNS/duales) ➔ Son
Inhibidores mixtos. Se les llama duales en la jerga, pero no son los únicos que
tiene una inhibición de dos neurotransmisores, por lo que se intenta evitar esa
terminología.
(5) Inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina ➔ En la mayoría de
los textos se consideran hoy en día también como antidepresivos atípicos. El
bupropión, el gran inhibidor de la dopamina-noradrenalina, es una molécula
super importante.
 Antidepresivos atípicos ➔ Ferrali los llama “antidepresivos con otro
mecanismo de acción”. Son antidepresivos relativamente nuevos, más nuevos
que los IRSS, van a actuar cada uno por un mecanismo de acción relativamente
distinto y más complejos.
En lo que nos queda de clase, vamos a hablar de los IMAO y de los TRICICLICOS.

Este es un resumen de -casi- todos los antidepresivos. Solo les quería mostrar que
los antidepresivos son moléculas muy complejas de estudiar, con una diversidad
de efectos adversos también muy compleja.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)

Son los inhibidores clásicos, de los más viejos que se han descubierto. Son
inhibidores de la enzima monoaminoxidasa [MAO] que oxida a todas las
monoaminas (como puede ser la serotonina, la noradrenalina y la dopamina], por
lo que actuará sobre los tres sistemas que regulan el ánimo. La eficacia
antidepresiva es muy alta, excelente. No hay mejores antidepresivos que los IMAO
en cuanto a la eficacia antidepresivo. Los tricíclicos tienen una eficacia
relativamente similar.
¿Cuál es el gran problema con la MAO? Dijimos que en el tubo digestivo también
había monoaminas, que obviamente también se van a tener que degradar. Por lo
tanto, hay una MAO digestiva que se inhibirá por la administración de los IMAO,
causando interacciones importantes con otros medicamentos y alimentos, que
necesitan degradar las monoaminas con las que ya vienen. Se sucedía un efecto
adverso muy grave, donde se debían hacer restrictivas de ciertos alimentos para
evitar el síndrome del queso. Este es un efecto adverso grave de estos
antidepresivos donde, al no tener la MAO digestiva disponible para eliminar la
tirosina (aminoácido que viene en la dieta), se produce demasiada cantidad de
catecolaminas. Esto genera crisis hipertensivas severas que, incluso, podrían
llevar a un infarto, un ACV, y cuestiones graves que ponían en riesgo la vida del
individuo.
Pueden inhibir a la MAO-A o MAO-B, que son dos subtipos de enzima monoamino
oxidasa selectivamente o ser no selectivos. En tanto la MAO-A tiene como sustrato
a la serotonina, noradrenalina y dopamina, es la que se debería inhibir. Pero, la
MAO-B, que entre otros tejidos se halla en el tubo digestivo, se ve inhibida también.
De la MAO-B, la única que sería de nuestro interés sería la dopamina, que no está
presente en el tubo digestivo, sí en el cerebro, pero no sirve para regular el ánimo.
Sí se usa los inhibidores de la MAO-B en la enfermedad de Parkinson para tratar
los niveles de dopamina.

Esta es la clasificación, básicamente son los más importantes. La selegilina es la

que se usa para tratar el Parkinson, pero no sirve para regular el ánimo. En general,
están en desuso, salvo que sean depresiones super refractarias y resistentes, y
necesitemos sí o sí de su gran eficacia antidepresiva.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (TRC)

Son inhibidores de la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina. Por lo
que actúan sobre los tres subsistemas y su eficacia antidepresiva es excelente.
Hablamos de los antidepresivos tricíclicos en función de la regla de los tres:
(1) Inhibe la recaptación de las tres monoaminas: serotonina, noradrenalina,
dopamina. Al inhibir la recaptacion de los tres neurotransmisores
representantes de los tres subsistemas, va a tener una alta eficacia
antidepresiva.
(2) Antagoniza tres receptores: H1 (histaminérgicos), Muscarínicos (de
acetilcolina), Alfa1 (adrenérgicos). El antagonismo sobre los otros receptores
habla de efectos adversos que se tendrá. Va a hacer que los efectos adversos
de estos antidepresivos sean más extensos que si se pudiera inhibir
exclusivamente la recaptación de serotonina sin antagonizar ninguno de los
estos receptores.

Esta es una molécula típica de un antidepresivo tricílico. No está representado el

inhibidor de la dopamina, porque la inhibición del sistema dopaminérgico es un
poco menor, pero sepan que existe. Tenemos a:
- Inhibidor del SERT [transportador de serotonina]
- NET [transportador de noradrenalina]
- Receptores histaminérgicos [H1]
- Receptores adrenérgicos [Alfa1]
- Muscarínicos [M1]
También bloquean un canal de sodio, pudiendo generar ciertas arritmias
cardíacas.

Estos son los nombres de los más importantes. Los más utilizados son la
Imipramina, Clomipramina, Amitriptilina, Nortriptilina y son los más relevantes.
Amitriptilina y nortriptilina se utilizan mucho en el tratamiento del dolor, en una
dosis mucho menor que la dosis antidepresiva.
Repito: la eficacia antidepresiva no es comparable a los nuevos antidepresivos.
Las familias clásicas son mucho más eficaces que los nuevos antidepresivos, pero
en cualquiera de las dos tienen gran cantidad de efectos adversos

Efectos adversos de antagonizar a la recaptación de la serotonina [SERT]

- Trastornos gastrointestinales.
- Disfunciones sexuales
- Aumento o disminución del peso.
- Cefalea.
- Síndrome serotoninérgico: Este puede darse de la combinación de dos
antidepresivos, es una suerte de intoxicación por serotonina que tengan
una función serotoninérgica o de inhibición de recaptación de serotonina.
Pone potencialmente en riesgo la vida del paciente.
Efectos adversos de inhibir al recaptador de noradrenalina [NET] ➔
Hipertensión arterial (no es frecuente)
Efectos adversos por inhibir al recaptador de dopamina [DAT] ➔ Pueden
disminuir el umbral convulsivo, aunque los tricíclicos no inhiben el DAT, por lo que
este efecto adverso es poco común
Efectos adversos por inhibir a los receptores H1 ➔ Aumento de peso, porque
la histamina es un NT que genera saciedad en el tálamo. Sedación porque media
reacciones de vigilia, entonces da como mucho sueño. Por lo general, se
administran a la noche y no generan mayor problema
Efectos adversos por inhibir a los receptores Alfa1 ➔ Se puede producir el
fenómeno de hipotensión ortostática: cuando uno se para de golpe y se pone
todo negro y “no llega agua al tanque”; no hay una respuesta adrenérgica lo
suficientemente rápida como para aumentar la presión arterial, que es lo que se
necesita al levantarse (catecolaminas para aumentar la presión). También generan
un poco de sedación
Efectos adversos por inhibir a los receptores muscarínicos [Musc] ➔ Se
produce un antagonismo del sistema nervioso parasimpático, en donde se
producen problemas de acomodación en el ojo que puede producir la visión
borrosa, boca seca. Hay estreñimiento (dificultad para ir de cuerpo), para iniciar la
micción. Por lo tanto, hay que tener en cuidado en hombres añosos que puedan
llegar a tener hiperplasia prostática benigna. También produce taquicardia.
Efectos adversos por inhibir al canal de sodio [CNa] ➔ El canal de sodio está
en el corazón por lo que, al inhibirlo, podría generar arritmias.
Si bien son super efectivos, los tricíclicos en general no son de primera línea por la
cantidad de efectos adversos
 VIDEOS SEMANA 4
Antidepresivos parte III: ISRS e IRSN – Delfina Herlyn
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
Por lejos, los más utilizados en la clínica, son moléculas que han revolucionado el
tratamiento de la depresión.
Moléculas:
1) Fluoxetina
2) Paroxetina
3) Fluvoxamina
4) Citalopram
5) Escitalopram
6) Sertralina
Son la primera línea en el tratamiento de casi todos los trastornos depresivos.
También se utilizan para tratar otros trastornos, como el de ansiedad. La
Paroxetina y la Fluoxetina para trastornos de estrés post traumático, TOC, etc. es
decir, una infinidad de trastornos que vamos a poder mejorar con estas seis
moléculas que, por suerte, son parecidas. Nombraremos ciertas diferencias, pero
en diversos estudios no han demostrado diferencias significativas, casi se pueden
utilizar indistintamente. Sin embargo, hay algunas particularidades que los hacen
mejores opciones en ciertos tipos de pacientes. Ej.: paroxetina genera sueño,
entonces ese afecto adverso podría beneficiar a un paciente depresivo que sufre
de insomnio, como parte del efecto terapéutico, evitando usar otra droga.

¿Cómo actúan los ISRS? Recordamos que tenemos a nuestra serotonina en las
vesículas, que se liberan a la brecha sináptica, interactúan con los receptores pos
y presinápticos. Vamos a encontrarnos con que el mecanismo de terminación de
esa sinapsis es el transportador SERT de serotonina, que lo va a ingresar de nuevo
a la célula. Ergo, si se inhibe la recaptacion de serotonina se aumenta mucho la
concentración de serotonina en la brecha sináptica. Al aumentar la concentración
de serotonina voy a tener varias consecuencias:

• Por un lado, vamos a tener un down-regulation de los receptores

presinápticos. ¿En qué me beneficia esto? En que, en definitiva, estos
 receptores presinápticos, que inhibían la liberación de serotonina, no van a
estar más y se va a liberar más serotonina.
• El efecto más importante de estos antidepresivos, y sobre todo a largo plazo,
son los efectos sobre los receptores postsinápticos, generando down-
regulation. ¿Por qué si tengo menos receptores a mí me mejora la depresión?
¿No es que necesitaría una mejoría en el sistema serotoninérgico?
Recuerden que el down-regulation hace que el núcleo de la célula decida
generar nuevas arborizaciones dendríticas, nueva cantidad de receptores y,
por lo tanto, mejorar toda la sinapsis (ya explicado en el video anterior).
Además, agregar algo no mencionado: Uno de los factores que se generan al
inhibir la recaptación de serotonina, y por lo tanto se genera esta down-
regulation, es el BDNF [factor neurotrófico derivado del cerebro], un
factor de crecimiento de neuronas. Ergo, el aumento de serotonina en la
brecha sináptica eventualmente va a producir un factor de crecimiento de
neuronas, lo cual hará que haya cambios estructurales y duraderos en el SNC

Ventaja de los ISRS sobre los tricíclicos

¿Por qué les hablo de los IRSS como moléculas revolucionarias, como moléculas
que han revolucionado el tratamiento de las depresiones? Es evidente que, si se
llaman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS), solamente
actuarán sobre uno de los sistemas monoaminérgicos. Los IRSS no son más
eficaces que los antiguos antidepresivos, pero tienen menos efectos adversos2.
Los IRSS son drogas de diseño, no tuvieron un descubrimiento accidental, sino que
se estaba buscando modificar la molécula de los tricíclicos de manera que tuviera
menos toxicidad en el resto del cuerpo. El resultado que se obtuvo es la molécula
de la derecha, tan limpia que sólo inhibe el transportador de serotonina [SERT], en
comparación a una molécula de un antidepresivo tricíclico (foto de la izquierda). Si
bien, en el tricíclico, tenemos la inhibición de la recaptacion de serotonina, ergo,
el tricíclico va a tener los mismos efectos, fíjense todos los otros efectos adversos
(sobre todo M1, alfa1, H1 y Na+) que son dañonos, empeorando la tolerancia. Una

2
Habíamos dicho que los tricíclicos y que los IMAO actuaban sobre los tres y que, por lo tanto, su eficacia
antidepresiva era altísima y que no había ningún nuevo antidepresivo que los igualara en este sentido.
de las partes más importante en cualquier terapéutica es que el paciente tolere los
efectos adversos de la medicación
Los IRSS tienen menos efectos adversos que los antidepresivos clásico, tienen
muy buena tolerancia y tiene buena eficacia antidepresiva. En las depresiones,
habitualmente lo que se hace es empezar con un IRSS y, en caso de que no
responda ir escalando y agregando mecanismos de acción distintos para mejorar
la sinapsis monoaminérgica. ¿Por qué? Porque así me limito a tener los efectos
adversos que son secundarios sólo a la inhibición de la recaptación de la
serotonina.

Efectos adversos de los ISRS

1) Trastornos gastrointestinales: La serotonina se halla en gran cantidad en los
intestinos, por lo que es normal que aparezca dolor de panza, náuseas, vómitos
2) Disfunciones sexuales: Habitualmente, en el hombre es el retardo en la
eyaculación y, en la mujer la llegada al orgasmo. Es raro que produzca
anorgasmia o que provoque disfunción eréctil. En general, se tienen las
relaciones con naturalidad, solo que lo que lo que se prolonga es el tiempo en
que se puede alcanzar un orgasmo. Es un efecto adverso muy frecuente, y
todos aquellos que eliminan la recaptación de serotonina, sean cuales sean,
van a generar disfunciones sexuales.
3) Aumento/disminución de peso: Mucho menor el aumento de peso con
respecto a los tricíclicos3.
4) Cefalea: Se asocia, en general, a toda medicación.
5) Síndrome serotoninérgico: Se da cuando se lo combina con otro inhibidor de
la recaptación de serotonina. Es una emergencia, es un estado en donde hay
excesiva cantidad de serotonina, por lo que se producen trastornos
gastrointestinales (diarrea, vómitos, hipertermia) que ponen en riesgo la vida
del paciente. Nunca hay que mezclar dos antidepresivos que tengan este
mecanismo de acción en común. Sin embargo, los IRSS son muy seguros en
dosis terapéuticas y como monoterapia. No se espera frecuentemente.
Con respecto a los trastornos gastrointestinales o la cefalea, que son efectos que
se reportan frecuentemente, habitualmente luego de la primera o segunda semana
hay un efecto de acostumbramiento. Esto no pasa con la disfunción sexual, sino
más bien es un efecto adverso que se mantiene en el tiempo. En general, las
primeras semanas son sin efecto porque todavía no tengo toda esa nueva

3
Los tricíclicos generaban aumento de peso por antagonismo de los receptores de histamina.
formación de dendritas y de receptores, y si hay efectos adversos. Por este motivo,
uno tiene que acompañar al paciente en estas etapas para que haya adherencia,
porque van a verse tentados a dejar la medicación porque no se sienten mejor y
van a ver que tienen efectos adversos. Pero, pasada la primera semana, en general
los efectos adversos bajan muchísimo y empiezan a verse, a partir de la tercera o
cuarta semana, los efectos terapéuticos sobre la sinapsis serotoninérgica.

Fluoxetina
Como dijimos, los IRSS se pueden usar indistintamente. Estudios grandes no han
demostrado diferencias estadísticamente significativas; pero, cuando uno ve al
paciente en el consultorio, habitualmente se encuentra con que no es lo mismo
cualquier IRSS. En este sentido, el Stahl habla de diferencias que se han observado
en las moléculas que son muy específicas, pero que -evidentemente- explican la
diferencia entre personas.
Por un lado, tenemos a la FLUOXETINA. Su mecanismo de acción es inhibir al SERT
pero, también tiene un muy leve inhibidor del NET [transportador de noradrenalina]
con lo cual actuaria de manera “mixta”, aunque no es el mecanismo de acción ya
que clínicamente es irrelevante.
La fluoxetina tiene una vida media larga (2-3 días), igual que cualquier IRSS. Pero,
además, tiene un metabolito activo (lo agarra el hígado y lo metaboliza). ¿Qué
quiere decir eso? Este metabolito que se forma, llamado NORFLUOXETINA, Va a
seguir ejerciendo sus acciones de inhibir al SERT [transportador de serotonina].
Ese metabolito tiene una vida media de 2 semanas, es decir, mucho más larga que
la vida media de la fluoxetina original.
Esto tiene ventajas y desventajas. Por un lado, cuando se discontinua el uso, es
infrecuente que se encuentren síntomas de abstinencia, porque siempre se sigue
teniendo en el cuerpo, y se va de a poco, lentamente, lo que le da el tiempo al
cuerpo de acostumbrarse a estar sin la droga. A veces, cuando se debe
discontinuar otro IRSS u otro antidepresivo y, a pesar de hacerlo paulatinamente,
el paciente presente efectos adversos, una estrategia útil es (1) rotar la fluoxetina
y (2) suspenderle la fluoxetina. Además, todos los IRSS excepto uno, tienen una
inhibición -no muy importante- de citocromos CYP2D6, por lo que no está bueno
mezclarlos con medicamentos que se metabolicen por el mismo citocromo,
porque va a aumentar las concentraciones efectivas del otro medicamento,
produciendo una intoxicación con él
• Bloquea receptores 5HT2C → aumenta NA y DA
• Bloqueo muy débil del NET (clínicamente irrelevante)
• Genera menos síntomas por discontinuación
• Inhibición de CYP2D6

La SERTRALINA, como todos los IRSS, inhibe la recaptación de serotonina

mediante el antagonismo del SERT.
¿Qué tiene de particular? Se ha descrito una leve inhibición del DAT [recaptador de
dopamina], actuando como en dos sistemas. Pero, de nuevo, tengan el concepto
de que los IRSS en general actúan con la serotonina y nada más. Esto que
agregamos son chismes, pero no se sabe el significado clínico de esto. No se lo
tomen como algo a saber a rajatabla.
Por otro lado, tiene una unión a sigma-1 (σ1) [receptor opioide]. No se sabe muy
bien cuáles son las consecuencias clínicas. Se cree que la unión a sigma podría
colaborar en parte con las acciones ansiolíticas (propiedades ansiolíticas) de la
sertralina.
Experiencia personal: La sertralina tiene una dosificación muy amigable, se puede
dar desde 25mg a 100-200 mg, pasar por todos los intermedios, de modo que
puedo jugar con dar la mínima dosis indispensable para que me haga el mejor
efecto terapéutico posible con la menor cantidad de efectos adversos. El
miligramaje en el que viene resulta amigable.
La paroxetina tiene un perfil con efectos calmantes/sedativos: estos lo distinguen
del resto. Se cree que estos efectos están mediados por un antagonismo al
receptor M1.
Al igual que la fluoxetina, se describió una inhibición moderada del NET
[recaptador de la noradrenalina] y genera mayor aumento del apetito que otros
ISRS.
Lo más importante de la paroxetina: da sueño y aumenta de peso. ¿Es algo malo?
No necesariamente. Piensen en un cuadro depresivo que le falta apetito e
insomnio, pudiendo ser un IRSS ideal. Además, gran parte de los pacientes con un
TDM tienen cambios en el apetito y en el sueño (por no decir todos).
Ahora, cuando la depresión cursa con hipersomnia o aumento del apetito, no sería
el IRSS más indicado.
Como todos los anteriores, también es inhibidor de CYP2D6

La fluvoxamina tiene el mismo mecanismo de acción: inhibidor del SERT. Al igual

que la sertralina, tendría descrito la unión a un sitió sigma-1 (σ1). Es uno de los
IRSS con efectos ansiolíticos también; pero, de los seis, es el que menos van a ver
prescritos para trastornos depresivos. Por ejemplo: en EEUU, en vez de utilizarse
para la depresión, se lo utiliza para el TOC. Si bien sus acciones antidepresivas
están demostradas, no se utiliza para eso. Es raro ver a alguien que esté medicado
para la depresión con fluvoxamina,

El citalopram, si bien tiene una unión al SERT común y silvestre (SERT S), si se lo
divide a la mitad hacen de cuenta que se mira en un espejo y tiene otro inhibidor
del SERT pero en su compuesto enantiómero (R). Químicamente se tienen los
isómeros y antiómeros. Básicamente está compuesto por las dos partes.
El citalopram tiene muy buena tolerancia; pero, el compuesto R puede provocar la
prolongación del QTc [medida eléctrica usada para el electrocardiograma], motivo
por el cual -en dosis altas- puede provocar arritmias. Es otro de los IRSS que no
van a ver tan frecuentemente receptados, pero tiene un aventaja: es muy poca la
inhibición del CYP2D6. Entonces, la realidad es que tiene ventajas y desventajas.
Lo que se intentó es conseguir una molécula parecida, pero solamente con el
enantiómero S, sin el R que me generaba la prolongación del QTc, formando a la
molécula que vemos a continuación: la escitolopram.

• Inhibición del receptor de histamina: genera sedación y aumento de peso

Escitalopram ➔ Es una molécula parecida al citalopram, pero sin el enantiómero

R, sólo con el S. Por lo que no da la prolongación del QTc, no tiene propiedades
antihistamínicas, generando menos sedación y aumento de peso
Además, tiene muy poca inhibición del CYP2D6, lo que la hace una molécula
única. Es el mejor tolerado de todos los IRSS y es uno de los más recetados.
Los médicos tienen muy en cuenta la no inhibición del CYP2D6 a la hora de
medicar un paciente. A nivel personal, es otro de los que usa bastante porque esta
no inhibición del CYP2D6 permite, por ejemplo, si se tiene un paciente oncológico
que se hará quimioterapia, al inhibir un citocromo se puede aumentar demasiado
la cantidad de quimioterápico. Es de elección en pacientes oncológicos, porque
no estaría bueno sumar más efectos adversos a los que ya tiene la quimioterapia
en sí. Muy útil porque, en pacientes oncológicos, la depresión es muy prevalente.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y SEROTONINA
(IRSN)
 Terminamos con los IRSS y pasamos a los inhibidores de la recaptacion de
noradrenalina y serotonina (IRSN) que, en la jerga habitual, estamos hablando de
los antidepresivos duales, como dice el texto del Dr. Ferrali. No son los únicos
antidepresivos que tienen un mecanismo de acción dual, es decir, que inhiben a
dos transportadores. Por eso, a fines de esta cursada, tratamos de evitar el
nombre, pero sepan que en la práctica le van a llamar duales.
¿Cuáles son los duales?
1) Venlafaxina: se comercializa en la Argentina, es uno de los duales más
recetados y dados.
2) Desvenlafaxina: metabolito desmetilado de la venlafaxina. También se
comercializa en Argentina.
3) Duloxetina: También se comercializa en Argentina.
4) Milnaciprán: no se utiliza mucho
5) Levomilnaciprán: no se utiliza mucho
Va a tener una eficacia antidepresiva algo mejor que la de los IRSS, porque actúa
sobre dos subsistemas: sobre la serotonina y sobre la noradrenalina.
¿Cuál es el mecanismo de acción? Inhibir la recaptación de serotonina y de
noradrenalina, las dos recaptaciones. Es decir que va a actuar de igual modo en la
sinapsis noradrenérgica y serotoninérgica.
La venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina son los más importantes y los que más
frecuentemente se ven recetados en la clínica

Efectos adversos de los IRSN ➔ Obviamente, van a compartir todos los efectos
adversos de los IRSS más los que son secundarios a la inhibición de la recaptación
de la noradrenalina.
Efectos de la IRSS Efectos de la IRN
-Trastornos gastrointestinales. -Hipertensión arterial
-Disfunción sexuales. -Aumento de la presión intraocular (PIO): sobre
-Aumento/disminución de peso. todo en el caso de la duloxetina, motivo por el
-Cefalea. cual, en el glaucoma, por ejemplo, está
-Síndrome serotoninérgico. contraindicada.

Si son más efectivos que los IRSS, ¿por qué no se dan en primera línea?
Justamente, por estos efectos adversos justamente que, si bien no son de lo más
frecuente, son los menos tolerados que el resto. Lo que es más habitual empezar
siempre con un ISRS, y en caso de que el mismo solo no funcione, ROTAR a un
IRSN, como la venlafaxina o duloxetina.
¿Y dar un ISRS y el IRSN? ¡OJO! No se ganaría nada, porque con la venlafaxina sola
ya estoy inhibiendo la recaptación de serotonina, entonces no necesariamente
estoy ganando efectos. En segunda instancia, corro riesgo de generarle un efecto
adverso indeseado y peligroso al paciente que es el síndrome serotoninérgico por
combinar estos dos fármacos entre sí.
Como concepto, cuando el IRSS no funciona, se rota a un IRSN, no se agrega.
 VIDEOS SEMANA 4
Antidepresivos parte IV: antidepresivos atípicos y nuevas
alternativas farmacológicas en el tratamiento – Delfina Herlyn
¿Qué vimos hasta ahora? Los antidepresivos clásicos de la IMAO, los
antidepresivos tricíclicos (video 2), los IRSS (muy importantes porque han
revolucionado el tratamiento de las depresiones, video 3) y los IRSN (video 3). Nos
queda ver los antidepresivos atípicos (Kolman).

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS ➔ Son un grupo de antidepresivos que tiene un

mecanismo de acción heterogéneo. No se puede decir que todos son inhibidores
de la monoamina, que todos son antagonistas de… Cada uno actúa de una manera
diferente.
Habitualmente no se los usa como primera línea, porque los ISRS son efectivos y
tienen relativamente pocos efectos adversos y son muy eficaces. Pueden utilizarse
como segunda línea cuando los efectos adversos de los ISRS no son tolerables.
Pueden usarse como antidepresivos de primera línea cuando estos antidepresivos
que tienen características muy particulares lo vuelven un antidepresivo deseables
para un cierto paciente. También se lo puede usar como estrategia de
potenciación, combinándolo con otros antidepresivos más potentes.
Repasando: en cuanto a la potencia antidepresiva, los mejores son los IMAO y los
tricíclicos. De los que vimos hasta ahora, los tercero en potencia serían los duales
porque actúan sobre la recaptación de dos sistemas; en cuarta instancia, los IRSS.
De los que vamos a ver ahora, ninguno es mejor o más potente que los IRSS, por
eso uno nunca lo daría como primera línea.
Incluyen: Bupropión, Agomelatina, Mirtazapina, Reboxetina, Atomoxetina,
Tianeptina, Mianserina, Trazodona, Nefazodona, Vilazodona, Vortioxetina
Usos: segunda línea en mala respuesta o efectos adversos intolerables de los ISRS
o primera línea cuando tienen características deseables o como estrategia de
potenciación
Habitualmente, en todas las clasificaciones, se incluye al bupropión dentro de los
antidepresivos atípicos.
Dentro de los antidepresivos denominados atípicos, los subclasificamos mediante
sus mecanismos de acción para que se entendieran lo mejor posible. El primer
grupo del que hablaremos es el de los INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE
MONOAMINAS.

Inhibidores de la recaptación de monoaminas ➔ El mecanismo de acción es

inhibir la recaptación de otras monoaminas como la noradrenalina y dopamina.
Cuando, en la primera parte, hablábamos de los sistemas monoaminérgicos,
decíamos que el serotoninérgicos era -lejos- el más importante en cuanto a la
cantidad de conexiones y conectividad. Por eso, cuando vemos que un
antidepresivo no actúa sobre el sistema serotoninérgico, no es el primer
antidepresivo en el que uno debiera pensar. Pero, este antidepresivo en particular
es muy útil (bupropión) porque tiene características que lo vuelven único. Además,
inhibe la recaptación de noradrenalina [NET] y también la recaptación de
dopamina [DAT].
Entonces, de alguna manera, muchos profesionales lo usan como estrategia de
potenciación, por ejemplo, combinando un antidepresivo dual (que inhiben la
recaptación de serotonina y noradrenalina) con bupropión. Este da un extra: actuar
sobre el sistema dopaminérgico y, al actuar sobre este, se tiene mejoría en los tres
sistemas de monoaminas. De alguna manera, imita lo que sería un tricíclico pero
sin todos los efectos adversos por H1, M1, Alfa1. Sin embargo, esto no es habitual,
en general se dan dos antidepresivos únicamente en depresiones muy graves y
muy refractarias
BUPROPIÓN. ¿En dónde está indicado?
1. Trastorno Depresivo Mayor: Funciona como antidepresivo solo, aunque no
esté en combinación con otros funciona. No es lo que uno elige
habitualmente porque el sistema serotoninérgico es el primer blanco a
tener en cuenta.
2. TDAH.
3. Deshabituación tabáquica.
4. Desórdenes sexuales: No tiene efectos adversos sexuales, porque no toca
la serotonina en general, y mucho menos la que viaja a la médula espinal.
Incluso, a algunos pacientes que presentan disfunciones sexuales producto
 del tratamiento antidepresivo, se les puede dar bupropión para mejorar esta
condición
5. Obesidad: Recientemente se aprobó una formulación del bupropión con
otro medicamento que se utiliza para el tratamiento de la obesidad. Otra de
las grandes características del bupropión es que no genera nada de
aumento de peso, en general genera saciedad incluso

Efectos adversos del bupropión:

(1) Gastrointestinales
(2) Disminuye el umbral convulsivo: En pacientes que tienen una lesión, un
tumor en el cerebro o epilepsia, tal vez no sea el antidepresivo de elección.
Esto también lo hacen los tricíclicos, por lo que no serían una buena
combinación juntos, porque la inhibición del transportador de dopamina d
[DAT] e ambos en combinación podría disminuir incluso más el umbral
convulsivo y generar convulsiones en los pacientes.
(3) Hipertensión arterial: Inhibe la recaptación de noradrenalina. Si se lo
combina con un dual, o incluso si se lo receta solo, se debe prestar mucha
atención a la presión arterial. Tratar de no administrarlo a menos que sea
sumamente necesario en alguien que tenga antecedentes de hipertensión
arterial.
(4) Insomnio/ansiedad: Por eso se administra a la mañana, porque si se diera
a la noche le generaría insomnio al paciente.
(5) Irritabilidad: Sobre todo al comienzo, porque el bupropión tiene la
característica de ser muy activante.
(6) Boca seca.
(7) Temblor.
(8) No tiene efectos adversos sexuales y no aumenta de peso: Es de
elección en pacientes con obesidad o que se quejen de problemas sexuales
Lo importante es que tiene un perfil de efectos adversos muy distinto al de los ISRS,
y eso lo vuelve una droga muy útil, porque cuando esos efectos adversos no son
tolerables, el bupropión es una gran opción.
Pasemos a los inhibidores del trasportador de noradrenalina [NET]. Hay dos en
esta familia:
REBOXETINA:

• Se aprobó en Europa para el trastorno depresivo, pero no ha tenido mucho

éxito porque es menos efectivo que los IRSS y, en general no lo
encontramos en Argentina.
ATOMOXETINA

• No se desarrolló como antidepresivo, sino que se usa en el TDAH.

• Pertenece a la familia de los antidepresivos, pero no es un antidepresivo,
de ahí que está en discusión la nomenclatura de antidepresivos.

Antagonistas de los receptores de monoaminas ➔ Siguiente grupo dentro de

los antidepresivos atípicos. ¿Por qué voy a antagonizar al receptor si necesito más
serotonina, más noradrenalina?
Habíamos dicho que, en la sinapsis, hay unos receptores que son postsinápticos,
pero otros están en la presinapsis y que no sólo tengo receptores serotoninérgicos
en la sinapsis de serotonina, sino que además puedo tener heteroreceptores que,
están en la sinapsis noradrenérgica (la imagen de arriba).
¿Qué es lo que hacían estos receptores? Cuando hay mucha cantidad de
serotonina en la brecha sináptica, el receptor de la presinapsis le comunica a la
célula que no debe liberar más serotonina. Así, si, por ejemplo, se antagoniza este
receptor, si lo dejo sin funcionamiento, no hay nadie que le comunique a la
neurona que no debe liberar más serotonina, por lo cual aumentará la cantidad de
serotonina liberada a la brecha sináptica, biofase.
Además, como hay heteroreceptores de serotonina en la sinapsis
noradrenérgica que cumplen la misma función, también se va a aumentar la
liberación de noradrenalina.
¿Es más efectivo este mecanismo que el de inhibir la recaptación? En general, no;
pero, es un mecanismo utilizado muy frecuentemente por los antidepresivos
atípicos.
No solamente hay receptores serotoninérgicos presinápticos, fíjense que en la foto
de arriba tenemos el receptor Alfa2, un receptor adrenérgico y noradrenérgico,
que también tiene características inhibitorias y es presináptico. Si se lo inhibe, se
genera un aumento en la liberación de noradrenalina. También hay
heteroreceptores, por lo que también se podría estar aumentando la liberación de
serotonina
Entonces, que la respuesta sea bajar o aumentar la cantidad de serotonina o
noradrenalina en realidad está relacionado con el receptor al que se unirá la
molécula, si es un receptor presináptico o post sináptico. Acá siempre se hablará
de inhibir a los receptores presinápticos.

Estos son inhibidores de la recaptación de monoaminas importantes. Por un lado,

de la nodradrenalina, debido a que la MIRTAZAPINA y la MIANSERINA tienen
antagonismo por alfa2; y, por otro lado, de los receptores presinápticos de
serotonina. Se que esto está un poco distinto en el libro. Sepan que esto lo tome
del Stahl (2013) porque está un poco más actualizado.
 Mirtazapina Mianserina

H1 Antagonista Antagonista

5-HT2A Antagonista Antagonista

5-HT2C Antagonista Antagonista

5-HT3 Antagonista Antagonista (menos)

α1 Antagonista

α2 Antagonista Antagonista

La MIRTAZAPINA Y MIANSERINA son muy parecidos. La única diferencia entre

ambas es que la mirtazapina no tiene un antagonismo por Alfa1. Esto no media
muchos efectos terapéuticos; de hecho, al contrario, son más efectos adversos.
Por lo cual la mianserina no se usa tanto, mientras que la mirtazapina sí. Se usa
muchísimo.
¿Cuáles son los mecanismos de acción de la mirtazapina? Por un lado,
antagoniza a los Alfa2 presinápticos, lo cual aumenta la liberación de
noradrenalina. Por otro lado, antagoniza los receptores serotoninérgicos
presinápticos, motivo por el cual aumenta la liberación de serotonina. Aumenta en
los dos subsistemas. No es más efectivo que los otros antidepresivos que venimos
hablando, que son los que inhiben la recaptación, porque inhibir la recaptación es
el mejor mecanismo de acción; pero la mirtazapina es útil.
¿Qué características tienen la Mirtazapina y la Mianserina? Por un lado,
antagonismo H1, con lo cual voy a tener aumento de peso y somnolencia, lo cual
podría ser de utilidad en pacientes que tienen disminución del apetito e insomnio.
La única gran diferencia es que la mirtazapina no antagoniza alfa 1. Si se tiene que
elegir uno de los dos, se elige mirtazapina sin lugar a dudas.

Otro antagonista de receptores sólo serotoninérgicos es la AGOMELATINA. Es una

molécula super única. Inhibe los receptores serotoninérgicos presinápticos
[5HT2B/C], aumenta la liberación de serotonina, de noradrenalina y de dopamina
gracias a los heteroreceptores que también tienen las neuronas
neuroadrenérgicas y dopaminérgicas. Además, actúa como agonista de
receptores de una hormona que se llama melatonina [MT1 y MT2]. La melatonina
es la encargada de regular los ritmos circadianos: el ritmo del sueño, la vigilia,
cuándo me voy a dormir, cuándo me voy a despertar. Básicamente, la melatonina
ayuda al cuerpo a comprender si es de día o de noche.

Como puede haber alteraciones en los ritmos circadianos en la depresión, algunos

pacientes podrán beneficiarse de este efecto
Funcionamiento normal de la melatonina: Cuando hay sol o luz en el exterior, se
inhibe la glándula pineal, que produce la melatonina. Mientras que, cuando es de
noche, la glándula pineal se activa y empieza a liberar melatonina
No es el antidepresivo más efectivo. Habitualmente, lo que tiene la melatonina es
que es muy bien tolerado, no tiene grandes efectos adversos. Puede beneficiar a
pacientes que tienen estos problemas de corrimiento del ritmo circadiano. Es muy
raro ver que se la utilice sola, porque no es un buen antidepresivo, pero sí se lo
puede a veces usar en combinación.

Pasemos al siguiente grupo de moléculas: MODULADORES DE LA SEROTONINA.

Básicamente actúan por dos mecanismos de acción:
(1) Inhibición de los receptores presinápticos de serotonina, o el agonismo parcial,
o pueden incluso agonizar otros receptores de serotonina. Tiene mecanismos
de acción mucho más complejos.
(2) Inhibición de la recaptación de serotonina.
Es decir, pueden tener un doble mecanismo de acción algunos. Cada uno tiene un
perfil total y completamente distinto.
TRAZODONA Y NEFAZODONA ➔ Inhiben al SERT, es decir que son inhibidoras de
la recaptación de serotonina, pero tienen una eficacia más limitada que los IRSS,
aunque no se sabe por qué es. Además, antagonizan los receptores presinápticos.
Hacen trampa: se meten con otros subsistemas. La nefazodona puede inhibir la
recaptación de noradrenalina, y ambas pueden inhibir al Alfa 1. El Alfa1 no es el
presináptico, por lo que no ejercería mecanismo de acción sobre las monoaminas.
No aumenta su cantidad.
La trazodona también tiene un antagonismo H1, así que, en general, es más
sedativa que la nefazodona. Se utiliza más que la nefazonoda.

En el 2011, la FDA aprobó VILAZODONA que también se encuentra en Argentina.

Básicamente, es un inhibidor de la recaptación de serotonina y es un agonista
parcial de 5-HT1A. Se aprobó para el TDM, no es tan utilizado como los ISRS, pero
tendría un efecto simil-IRSS al inhibir la recaptación de serotonina

En el 2013, la FDA también aprueba la VORTIOXETINA, disponible en Argentina.

Mecanismos de acción ➔ Es un potente inhibidor del SERT, o sea que, como
mínimo, tendría un efecto parecido al de los IRSS. Pero, además, se une a varios
receptores serotoninérgicos que le da mecanismos de acción más complejos
Si ya tengo la inhibición de la recaptación de serotonina, ¿por qué querría agregarle
todos estos mecanismos de acción más complejos pero que, como
antidepresivos, no son tan potentes? En realidad, es agonista parcial de los
receptores 5HT1A y 5HT1B, además de ser antagonista en receptores 5HT1D, 5HT3
y 5HT7.
El 5HT3 es el receptor de serotonina que se encuentra más expresado en todo lo
que es el tracto gastrointestinal, no es tanto un receptor presináptico, sino más
bien al contrario, es un receptor que desencadena respuestas en ciertas células.
Entonces, por ejemplo, antagonizar los receptores 5HT3 disminuiría los efectos
adversos gastrointestinales, que por ejemplo causan los ISRS.
Algo muy parecido pasa con el 5HT7 con efectos adversos sexuales. Estos nuevos
antidepresivos actúan antagonizando ciertos receptores serotoninérgicos, si bien
aumenta mi capacidad de, en la presinapsis, sintetizar y liberar serotonina, cuando
se antagoniza las células blanco, se pueden apaciguar los efectos adversos
indeseados.

En cuanto al mecanismo de acción global, es muy complejo. Termina subiendo la

serotonina en un lado, bajando el GABA, hace con el glutamato, hace con todo. Es
complejo.

Aprovecho para agregarles otros tratamientos farmacológicos para la depresión,

pero que no forman parte de los antidepresivos clásicos, pero tampoco los
atípicos, que se usan para el TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE.

¿Cuáles son estas moléculas? KETAMINA Y ESKETAMINA. Son fármacos que no

forman parte de los antidepresivos atípicos, no forman parte de ninguna de las
familias que vimos antes. Son tratamientos que se hacen en la depresión
resistente a todos los tratamientos ya vimos previamente. Están en boga. La
ketamina se aprobó en EEUU recientemente por la FDA, por vía intranasal para el
tratamiento de la depresión resistente.
La KETAMINA originalmente es un anestesico (se usa todavía como anestesico).
Tiene dos enantiómeros: R-ketamina y S-Ketamina [esketamina]. Se aisló el
segundo enantiómero para formar la Esketamina.
La Esketamina tiene más afinidad por un receptor NMDA (glutamato), que se cree
mediaría parte de sus acciones antidepresivas
El mecanismo de acción de estas dos moléculas es desconocido, pero se une a
diversos receptores…
Tienen dos grandes vías de administración:
1. Infusiones de ketamina endovenosas: se pasa “x” cantidad de ketamina
en una o dos horas, mientras el paciente está anestesiado por sus efectos,
si bien no se duerme. Necesita haber un médico al lado porque hay ciertos
parámetros vitales que se alteran.
2. Para la esketamina se aprobó una formulación intranasal. En general, no
se utiliza la vía oral, si bien está descrita.

Mecanismos propuestos de la KETAMINA y ESKETAMINA

(1) Agonista de receptores opioides: Se sabe que ambas se unen a los
receptores opioides. Se han hecho experimentos con antagonistas de
receptores opioides en donde se veía que la efectividad antidepresiva no era
tan buena cuando se le daba al paciente los antagonistas de los receptores
que competían, desplazaban a la ketamina y entonces no era tan bueno como
antidepresivo.
(2) Antagonista de receptores NMDA (glutamatérgicos): Permiten la entrada de
iones de sodio y de calcio a ciertas células. Habitualmente no se toca el
glutamato, porque está en todos lados y es muy fácil que uno no tenga efectos
adversos debido al glutamato. Los receptores NMDA no están ubicados en
todo el SNC, sino que en algunos sitios específicos. Con lo cual,
antagonizarlos selectivamente pudiera derivar en parte de los
mecanismos propuestos antidepresivos.
 En general, se acepta que la esketamina es un poco mejor que la ketamina
como antagonista de los receptores NMDA, y hay algunos estudios que han
demostrado superioridad en su efecto antidepresivo. Por ese motivo, se cree
que el antagonismo a estos receptores podría estar relacionado con el efecto
antidepresivo.
(3) Agonista de receptores AMPA (glutamatérgicos ionotrópicos)
(4) Efectos en la corteza cingulada anterior: Se vieron en estudios por
imágenes, tratamientos pre y post ketamina, o vs placebo. En ellos se veía
que la corteza cingulada anterior (una de las más asociadas a la depresión)
cambiaba su funcionamiento o funcionalidad.
(5) ¿Señalización del factor de crecimiento del endotelio vascular
neuronal?: Se cree que hay algunos factores de crecimiento endoteliales
vasculares neuronales que se podrían haber asociado. Pero estos estudios
han sido en animales nada más.
Ninguno de estos mecanismos está 100% comprobado como mecanismos de
acción, son tan sólo mecanismos propuestos. Probablemente sea una
combinación de varios
Clínicamente, se sabe que la depresión resistente mejora con la ketamina y
esketamina.
En general, una de sus desventajas es que si bien mejoran pronto, esa mejoría no
se sostiene en el tiempo (tampoco se sabe por qué). Son líneas de investigación
abiertas, pero que están aprobados para el tratamiento de la depresión resistente
igual

Efectos adversos de la KETAMINA y ESKETAMINA:

A corto plazo (en el momento de la infusion o administración vía intranasal):
(1) Efectos disociativos/psicoticomiméticos: Por eso el ambiente esté muy
tranquilo, y que se esté acompañado por el médico psiquiatra.
(2) Cardiovasculares: Aumento de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca. De hecho, es muy elevado.
(3) Ansiedad, mareos, cefalea, náuseas y vómitos
A largo plazo, pueden producirse…
(1) Abuso y adicción: Se creería que está relacionado con la vinculación con los
receptores opioides
(2) Neurotoxicidad
(3) Toxicidad vesical (de la vejiga)
(4) Toxicidad hepática: contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática
previa
No son efectos adversos prohibitivos en el tratamiento porque se está hablando de
depresiones muy graves, muy refractarias y súper invalidantes.
Aclaración: Los antidepresivos son de las moléculas más utilizadas en la clínica
 VIDEOS SEMANA 4
Tratamiento de los trastornos depresivos – Milagros Celleri

Estamos en la clase de tratamiento de la depresión. Como ya estuvieron viendo en

los distintos espacios de la materia, la DEPRESIÓN es trastorno mental
frecuente que es bastante prevalente en la población general.

• Es la primera causa de discapacidad en el mundo, que genera dificultades en

el desempeño en diversas áreas de la persona que afecta (estudio, desempeño
en el trabajo, la capacidad para afrontar diversas situaciones).
• En casos graves, puede presentarse con ideación o intentos de suicidio.
• Es un trastorno que, usualmente, cursa con cronicidad o que se vuelve
recurrente: Luego del primer episodio, la persona tiene entre 50 y 60% de
probabilidades de tener otro episodio. Una vez que la persona tiene un tercer
episodio depresivo, tiene casi 100% de probabilidades de tener un cuarto
episodio.
• En el desarrollo y etiología, interactúan diversos factores, tanto genéticos
como epigenéticos, psicosociales, ambientales, del aprendizaje.
• Además, aumenta el riesgo de suicidio; en las personas con depresión, el
riesgo de suicidio es tres veces mayor que en la población en general.
• Se puede presentar con lo que se llama depresión doble: trastorno depresivo
mayor que se presenta después de que aparece un trastorno distímico
persistente.
• La tasa es más alta en mujeres: Suele presentarse entre los 25-44 años con
mayor prevalencia
• El primer episodio suele ser el más largo, y a medida que se producen más
episodios, disminuye el tiempo de duración de cada episodio.
• Además, tiene alta comorbilidad: Tiene comorbilidad tanto por trastornos de
ansiedad establecidos como con síntomas o sintomatología ansiosa. El 80%
de las personas que tienen depresión tienen al menos sintomatología ansiosa,
otros directamente tienen un trastorno ansioso bien establecido. Además de
la comorbilidad con ansiedad, se puede presentar la comorbilidad con
consumo de sustancias (especialmente con consumo de alcohol) y con
trastornos de personalidad.
En el momento de la elección del psicofármaco, se tienen en cuenta diversos
aspectos en la evaluación del paciente

• Efectos adversos del psicofármaco

• Interacciones con otros medicamentos o condiciones físicas
• La edad del paciente.
• ¿Qué otros medicamentos utilizan?
• La gravedad del cuadro, por ej., si presenta sintomatología psicótica o
ideación suicida.
• ¿Cuál fue la respuesta a tratamientos previos?
• Si el paciente no es el primer episodio que tiene y ya tomó psicofármacos,
¿cuál fue el elegido? ¿el paciente respondió? ¿tuvo efectos adversos?
• Comorbilidad con enfermedades médicas u otros trastornos.
• Estado orgánico general.
• Se evalúa si la depresión cursa con insomnio o hipersomnio.
• ¿Cuál es el peso del paciente?
• ¿Cómo está la esfera de la sexualidad? Por ejemplo: los IRSS producen
retardo en la eyaculación, entonces la sexualidad del paciente un factor a
tener en cuenta.

El curso o la evolución de tratamiento se da en tres fases:

(1) Fase aguda: Se busca la respuesta del paciente al tratamiento. La respuesta
se mide con una escala (por ejemplo: la escala de depresión de Beck). Se dice
el paciente responde al tratamiento si hay una disminución del 50% de la
puntuación del paciente en esas escalas.
La fase dura entre 4 y 8 semanas donde decimos que, si el paciente responde,
va entrando en remisión.
(2) Fase de continuación: Dura entre 4 y 5 meses, 20 semanas aproximadamente.
El objetivo es mantener la remisión
(3) Fase de mantenimiento: El objetivo será prevenir las recurrencias.
Cuando hablamos de recaída o recurrencia, tenemos en cuenta el factor tiempo.
La REMISÓN hace referencia a dos meses en los cuales el paciente no cumple los
criterios diagnósticos del trastorno diagnosticado (en este caso, depresión). Si en
esos dos meses, el paciente vuelve a cumplir los criterios, se dice que tuvo una
RECAÍDA. Si el paciente vuelve a cumplir los criterios luego de que terminar el
periodo de remisión, es decir, luego de pasar esos dos meses, se dice que tuvo una
RECURRENCIA.

En cuanto a tratamiento en fase aguda, vamos a ver que la primera elección de

tratamiento es, en general, un ISRS durante 2 a 4 semanas. Pueden pasar entonces
tres cosas:
(1) Respuesta parcial: Que el paciente responda al tratamiento, es decir, que
haya disminución sintomática, pero de forma parcial. Entonces, se puede
aumentar la dosis al máximo del fármaco del IRSS o cambiar por otro IRSS.
(2) No hay respuesta: En cambio, si no hubo respuesta, si el paciente no
responde al tratamiento con el primer IRSS, se indica otro IRSS. En caso de que
no haya respuesta al segundo IRSS, se pueden indicar antidepresivos
tricíclicos, IMAO o venlafaxina.
Si tampoco hay respuestas con este segundo cambio, se puede potenciar al
antidepresivo, ya sea con litio (antirrecurencial), antipsicóticos (siempre se
prefieren los atípicos) o con un antidepresivo (ej.: mirtazapina).
En general, no se elegirá como opción el combinar un antidepresivo con otro
antidepresivo, está indicado en las guías de tratamiento, pero el consenso de
expertos es que no se debería.
(3) Responde al tratamiento: Si el paciente responde el tratamiento, se mantiene
durante al menos 6 meses con el objetivo de prevenir recaídas. Se mantiene
entre 6 y 12 meses es el tiempo mínimo para prevenir recaídas.
Siempre se prefiere monoterapia (un solo fármaco). Como vimos, potenciar dos
fármacos es tercera opción de tratamiento. siempre la primera opción es un solo
fármaco.
En el caso de que, con todo este esquema, no haya respuesta del paciente al
tratamiento, se puede evaluar TEC (terapia electroconvulsiva), interconsulta con
otro médico psiquiatra, revisar el diagnóstico, evaluar condiciones médicas que
presente el paciente y podrían estar influyendo en la respuesta al tratamiento.

Entonces, el tratamiento en fase de continuación dura al menos 20 semanas. Si la

respuesta es completa, se mantiene la misma dosis del fármaco que se indicó
durante estas veinte semanas.
En la fase de mantenimiento, la reducción progresiva del fármaco en la fase de
mantenimiento previene recaídas, previene que el paciente recaiga en un nuevo
episodio, y se mantiene -al menos- durante 6 meses a 1 año durante el tratamiento.
 VIDEOS SEMANA 5
Trastorno bipolar (Parte 1) – Nicolás Basín
Vamos a ver que, al día de hoy, se ha actualizado mucho en lo concerniente a las
alteraciones afectivas y se piensa, más bien, en la noción de espectro en cuanto a las
mismas. Para seguir la clase de hoy, van a tener tres textos en el campus en la carpeta
de teóricos:
- Espectro bipolar de Silvia Herlyn.
- La neurobiología de la bipolaridad de Ana Palacios
- Tratamiento farmacológico Norberto Seidmann
Esta clase la vamos a comenzar en relacion a todas las particularidades que tiene este
grupo de trastornos. Al final, haremos un apartado sobre el tratamiento
farmacológico.

¿Cómo está ordenado en el DSM-V? El nombre del capítulo es Trastorno bipolar y

relacionados y encontramos tres trastornos:
1) Trastorno bipolar tipo 1
2) Trastorno bipolar tipo 2
3) Trastorno ciclotímico
4) Inducido por sustancias / enfermedad
La CIE-11 se hizo en consonancia con el DSM-5, y tiene un capítulo de alteraciones de
la afectividad, del estado del ánimo, donde dividen los trastornos bipolares de la
misma manera. También hay otro capítulo dentro del mismo subapartado de
alteraciones del estado del ánimo donde podrán encontrar otro apartado para la
depresión mayor.
Nociones básicas de semiología de la afectividad
En la historia de la psicopatología ha habido distintos autores que han hablado de
alteraciones de la afectividad. El autor más reciente que les puedo citar en cuanto a
su importancia fue Kraepelin, que denominó a este tipo de cuadros (trastornos
bipolares) como psicosis maníaco-depresiva. Freud también la tomó así, como
contemporáneo que era. Hoy en día el nombre psicosis se denominó por trastorno
bipolar; existe la psicosis en este tipo de trastorno, pero no siempre se presenta en
ellos.
EUTIMIA: Eu = normalidad; timia = animo / estado anímico. Cada vez que vean en un
historial cínico la palabra timia va a hacer referencia al estado anímica. Si ven la
palabra eutimia sería animo normal. En el gráfico, toda la franja central celeste sería
cuando la persona está como un estado normal.
Hacia debajo de la eutimia dice síntomas subdepresivos. Esto, desde un punto de
vista semiológico, lo podemos llamar DISTIMIA.
Debajo está la depresión mayor que, desde el punto de vista semiológico, lo podemos
llamar HIPOTIMIA.
Arriba de la eutimia tenemos HIPOMANÍA y la MANÍA. Arriba de la eutimia, desde el
punto de vista semiológico podríamos anotar la HIPERTIMIA (ya estaríamos en un
cuadro maníaco).
Yendo hacia el eje del tiempo, el gráfico podría ser de un paciente con un trastorno
bipolar tipo 1 donde tiene episodios de hipomanía, donde tiene un episodio de
depresión mayor. Entonces, tiene lo necesario para tener un trastorno bipolar tipo 1
que es un episodio maníaco.
Lo importante en relación a las emociones es que, obviamente, las emociones son
cambiantes, así como cambia el tiempo cambian las emociones y en todos nosotros
las emociones tienen fluctuaciones. Cuando se hacen más o menos estables o
duraderas, se les da el nombre de estado de ánimo o estado anímico o afectividad.
Cuando la persona entra en una fase (maníaca, hipomaníaca, depresiva, etc.), se
queda cierto tiempo, no es tan cambiante.
Epidemiología: Estudios a nivel mundial revelan tasas de prevalencia del espectro
bipolar de un 2,4%, pero, dentro de esto hay casi un 1% del Trastorno Bipolar (tipo I y
II) y, luego, hay un 1,4% para formas subclínicas del Trastorno Bipolar [son formas que
entrarían dentro de lo que denominamos espectro de la bipolaridad].
• 0,6% del Trastorno Bipolar I
• 0,4% del Trastorno Bipolar II
• 1,4% para formas subclínicas del Trastorno Bipolar
Otros estudios ofrecen una prevalencia más alta:
• 2,6 – 7,8% (Rihmer & Angst, 2005)
• 3 – 5% (Leahy)
Alta variabilidad del 2,6% al 7,8% tiene que ver con hasta donde o qué comprende
para cada autor el espectro de la bipolaridad.

Respecto de la edad de inicio, se dice que la mitad de los pacientes tienen su primer
episodio antes de los 20 años. Se sitúa una edad de inicio aproximada a los 16/17 años
de mayor prevalencia. El rango de edad de mayor frecuencia de aparición es entre los
20-35 años, por lo tanto, estaremos esperando que una persona debute con su
bipolaridad desde la adolescencia (15 años) hasta los 35 años. Por supuesto, hay
inicios tardíos de la enfermedad, pero no es tan frecuente. Cuando ustedes vean
alteraciones marcadas de la afectividad en un paciente que ya pasó los 35 años,
sospechen que quizás se trata de algún otro tipo de alteración, tal vez es una
alteración afectiva, pero que viene acompañada por algún otro tipo de enfermedad
Muchas veces su inicio en la adolescencia, etapa de inestabilidad emocional, hace
que su diagnóstico sea difícil y se demore el inicio del tratamiento. La realidad es que
hay muchos estudios en relación al tiempo que pasa entre que un paciente debuta
con el trastorno bipolar y el paciente tiene un diagnóstico correcto. Tanto psiquiatras
como psicólogos no somos muy buenos haciendo diagnostico diferencial con este
tipo de pacientes.
Respecto del género, los estudios sugieren que los hombres presentan más
frecuentemente manía unipolar, una edad de inicio más temprana y mayor duración
de los episodios maníacos. Por el contrario, las mujeres tienden a experimentar más
episodios mixtos y depresivos, y el Trastorno Bipolar tipo 2 es dos veces más frecuente
en mujeres.

Trastorno Bipolar tipo 1. Criterios:

A. Deben cumplirse los criterios para un episodio maníaco ➔ De base, para que
haya un trastorno bipolar tipo 1, tiene que haber un episodio maníaco.
B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor
por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos especificados o no especificados ➔ Es decir, se debe hacer
un diagnóstico diferencial con los otros trastornos.
Para resumir, el Trastorno Bipolar I tiene que tener sí o sí un episodio maníaco. Cuando
tienen un paciente que cumple los criterios para un episodio maníaco ya lo pueden
diagnosticar como bipolar tipo I.
Trastorno Bipolar tipo 2
A. Se han cumplido los criterios para un episodio hipomaníaco y para un episodio
depresivo mayor
B. Nunca ha habido un episodio maníaco ➔ Criterio excluyente, porque sino se
trataría del trastorno bipolar tipo I
C. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por otro trastorno mental
D. Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia
frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento

Trastorno ciclotímico: También es una alteración de la afectividad. Lo que hay que

tener presente es la diacronía, porque el criterio A habla de durante dos años como
mínimo (y de un año en NNyA). Existen numerosos síntomas tanto hipomaníacos
como síntomas de depresión mayor, pero nunca se han cumplido los criterios para
una hipomanía o para un episodio depresivo mayor. Hay síntomas aislados a lo largo
de esos 2 años y, como dice el criterio B, en esos dos años los síntomas han estado
presentes al menos la mitad del tiempo, pero no han estado presentes durante más
de dos meses seguidos. El paciente ha presentado estas alteraciones afectivas de una
forma frecuente, pero no constante.
A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han
existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los
criterios para un episodio hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor
B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y
adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al
menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más
de dos meses seguidos
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor,
maníaco o hipomaníaco ➔ Criterio excluyente.
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u
otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
especificados o no especificados
E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.:
una droga, un medicamento) o a otra afección médica (ej.: hipertiroidismo)
F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Para comenzar con los episodios, les traigo una historia clínica de un manual de ayuda
de la Fundación FORO para el trastorno bipolar. Un paciente decía “cuando me
deprimo dudo de mi capacidad para hacer cualquier cosa, aunque sean las más
tontas. Aunque duermo, me paso gran parte del día tirada en la cama. Parece como
que la mente se volviera lenta y el cuerpo no responde, me cuenta mucho hacer
cualquier cosa.
Por momentos me siento la culpable de todas las cosas malas, pienso que debería
estar haciendo algo o ayudando a los chicos, pero no puedo. Y me parece que nada
tiene solución. Algunos dicen ‘es sólo temporal, ya lo vas a superar’, pero por supuesto
no tienen ni idea de cómo se siente aunque ellos crean que la tienen.
En esos momentos en que uno no puede sentir, moverse, pensar, cuidarse, la vida
pierde sentido… es difícil entender que uno se puede recuperar.”

Estuvimos viendo el Episodio Depresivo Mayor, ahora vamos a ver cómo lo define el
DSM.
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa:
1. Estado de ánimo depresivo o irritable ➔ Los pacientes se sienten vacíos,
lloran, sienten tristeza, es medio una tautología, pero es la mejor forma de
describirlo.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer ➔ Esto,
semiológicamente, se denomina anhedonia.
 VIDEOS SEMANA 5
Trastorno bipolar (Parte 2) – Nicolás Basin.

Estábamos viendo cuáles eran los síntomas carinales que sí o sí aparecían en un

TDM. En las investigaciones se da cuenta que, el mayor porcentaje de las personas,
registran tristeza y anhedonia (83,2%), sin embargo, también pueden encontrar un
porcentaje menor de gente que presenta tristeza, pero sigue disfrutando de las
actividades que antes disfrutaba (11,2%). Lo que es más raro, pero que también suele
aparecen en el consultorio, es gente que no registra sentimientos de tristeza ni se
siente vacío, pero sí registra la anhedonia, es decir, ya no disfruta de diversas
actividades que antes sí disfrutaba (5,6%). Estos son los pacientes más complejos
para tratar desde el punto de vista que ellos tienen de su estado emocional.

Vamos a ver ahora cuáles son los otros 7 síntomas del Episodio Depresivo Mayor
3. Pérdida importante de peso o aumento de peso, o pérdida o aumento del apetito
casi cada día ➔ En una depresión mayor tradicional, es más frecuente que ocurra
una pérdida de peso.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día ➔ Lo más frecuente es insomnio.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día ➔ Lo más frecuente es
enlentecimiento psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día ➔ Pueden llevar a ser ideas delirantes de inutilidad o de
culpa. Esto no es algo infrecuente que, dentro de un episodio depresivo, aún en
una depresión mayor fuera de la bipolaridad, tengan síntomas que
denominaremos psicóticos y, muchas veces, al ser estos síntomas congruentes
con el estado de ánimo, pueden aparecer esos sentimientos de culpa o inutilidad
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión ➔ Muchas
veces los adolescentes enmascaran una depresión porque presentan irritabilidad
y no tristeza, y este síntoma es muy importante porque a veces la familia tampoco
lo registra. Es la escuela la que, cuando bajan el rendimiento académico, se
comunican con los padres y, cuando os padres ponen la lupa un poco más cerca
se dan cuenta que hay alguna alteración que no habían registrado
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico
para suicidarse

¿Qué hacer ante un bajón? Me parece importante que tengan pautas claras que dar
a los pacientes que están cursando por un trastorno bipolar, o que estén cursando por
un episodio depresivo mayor.
1) Consulte a su equipo tratante
2) Duerma un máximo de nueve horas ➔ Cuando los pacientes van hacia abajo en
el ánimo, empiezan a dormir más, y mientras más duermen, el ánimo se queda
abajo. Por lo que el paciente debe forzarse a salir de la cama y no dormir más de
ese tiempo.
3) Fíjese objetivos realistas: paso a paso ➔ A veces los pacientes pretenden
restablecer su vida como era antes del episodio depresivo mayor, y la realidad es
que a veces demora semanas o meses para ese restablecimiento. Hay que fijar
objetivos muy realistas.
4) Intente aumentar el número de actividades
5) Intente realizar ejercicio físico: a menudo resulta útil para sentirse más enérgico
➔ Ante cualquier alteración anímica, el ejercicio físico ayuda a sentirse mejor
6) No tome decisiones importantes ➔ Muchas veces las alteraciones afectivas
nublan el juicio. En episodios depresivos muchas veces la corteza prefrontal (que
ayuda a tomar decisiones) está afectada
7) Nunca se automedique ➔ Porque los pacientes sintiéndose mal, al querer
sentirse mejor, aumentan su dosis de antidepresivos de manera independiente.

Vamos a otro caso: “Fue muy rápido. Había perdido el trabajo y estaba inusualmente
contenta. La plata que me dieron de indemnización me la gasté en una semana en
ropa y en un proyecto que era imposible, un castillo de arena. Salía todas las noches
a bailas y por las mañanas, sin dormir, me metía en ese negocio, hacía llamadas
telefónicas a todo el mundo y hablaba sin parar.
En ese momento las ideas eran a mil por hora. El mal humor desapareció… todo era
bienestar. Me sentía poderosa, llegue a pensar que yo era la encargada de salvar el
mundo. No podía parar de hacer cosas, aunque la mayoría de las veces eran
totalmente inútiles.
Mis familiares y amigos se asustaron, dicen que estaba incontrolable y me enojaba por
cualquier cosa; yo en ese momento sentía que todos estaban en contra mía.”
La descripción previa es típico de un episodio maníaco.
A. Un periodo bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad
o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está
presente la mayor parte del día, casi todos los días.
El episodio maníaco tiene que ver con un estado de ánimo anormalmente y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, por lo que acá también aparece la
irritabilidad como contracara. No es solamente que el paciente se siente con un
bienestar increíble y lleva eso a todas las áreas de la vida cotidiana, sino que cuando
al paciente maníaco se lo contradice se vuelve muy irritable (incluso, por momentos,
violento). Los pacientes en un episodio maníaco hacen mil y una cosas por día.
El episodio maníaco puede ser mucho más breve que el depresivo y, dura como
mínimo, una semana. Al ser muy florido, si bien los pacientes no se dan cuenta, los
familiares y amigos suelen notarlo.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o

actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio
del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza ➔ Puede llevar a
delirios psicóticos de omnipotencia que hacen que el paciente se ponga en
riesgo, porque, por ejemplo, puede realmente creer que es el salvador del
 mundo o que es capaz de grandes proezas y, después se da cuenta que es tan
humano como el resto.
2. Disminución de la necesidad de dormir ➔ Hay pacientes que necesitan
dormir una o dos horas y ya se sienten descansados. Este es un criterio que la
mayoría de nosotros no sentimos.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación ➔ Esto
se correlaciona con el criterio 4. Son dos alteraciones, una del pensamiento,
otra del lenguaje, pero que tienen que ver con lo mismo: cuando el lenguaje
está alterado es porque el pensamiento estaba alterado.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad
5. Facilidad de distracción
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la
escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún
propósito no dirigida a un objetivo)
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (ej.: dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes)

Este gráfico está sacado del libro de Stephen Stahl, que se lo recomendamos siempre.

C. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para causar un

deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
 hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen
características psicóticas.
Los criterios del síntoma maníaco son sumamente graves y muchas veces se necesita
internación. Tiene que haber una contención muy grande y el paciente no tiene que
llegar a tener una cantidad de síntomas de una intensidad tan alta como para no
necesitarla. Muchas veces el paciente termina internado.

Pasamos a otro caso: “Al principio fue tremendo, tenía menos necesidad de dormir y
mucha energía. En el trabajo mi jefe me felicitó porque había duplicado los objetivos y
se me ocurrieron varias ideas para mejorar las ventas. Cuando volvía del trabajo,
siempre buscaba alguna amiga con la que salir… nunca tuve tanto éxito con las
mujeres… Mis viejos me decían que estaba muy acelerado, pasado de rosca… A mí no
me importaba, me sentía bárbaro.
Esto duró una semana, después estuve tres meses deprimido, perdí el trabajo y me
recluí en casa. Ahí decidí consultar, bueno, en realidad me llevaron al médico, yo no
creía que alguien pudiera ayudarme”
En el primer párrafo claramente tenemos un episodio distinto. El episodio depresivo
mayor en el segundo párrafo ya lo describimos previamente.
El primer párrafo hace referencia a un episodio hipomaníaco. Este tiene exactamente
el mismo criterio A que el episodio maníaco, con la diferencia de que acá dura como
mínimo cuatro días
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad
o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo 4 días y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días

B. Como verán, el criterio B es exactamente igual al episodio maníaco, los síntomas

también. Entonces, se preguntarán, ¿cuál es la diferencia? Esto está marcado en
el criterio C:

C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es

característico del individuo cuando no presenta síntomas
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son
observables por parte de otras personas
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante
del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen
características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco
El episodio hipomaníaco puede cursar con síntomas similares al episodio maníaco,
pero no revisten la misma intensidad. Entonces, el paciente puede seguir con su vida
y sus responsabilidades sin requerir hospitalización.

¿Qué hacer ante una subida del ánimo, ya sea maníaco o hipomaníaco?
1) Ante el impulso de realizar gastos importantes, posponga cualquier operación
económica un mínimo de 24 horas y pida su opinión sobre la misma a alguien de
confianza ➔ Es algo sumamente difícil. Lo que se tiende a hacer es limitar el dinero
del que dispone la persona durante una subida, quitándole desde ya las tarjetas
de crédito.
2) Aumente el número de horas de sueño hasta un mínimo de diez ➔ Aquí, el criterio
es contrario al bajón, necesitamos que duerma más porque que el paciente deje
de dormir y duerma cada vez menos es pronóstico de que se dirige a un episodio
maníaco.
3) Dedique un máximo de seis horas diarias a estar activo. No intente vencer a la
euforia “por agotamiento”: cuantas más actividades realice, más eufórico estará
➔ No se va a cansar en este episodio, por lo que hay que limitarlo
4) Evite el consumo de estimulantes, como el café, el té, los refrescos de cola y las
bebidas energéticas ➔ Todo lo que el paciente puede tomar y acelerarlo aún más.
5) Limite el número de actividades
6) Reduzca la estimulación mental mediante ejercicios de relajación tumbado en la
cama
7) Someta sus “ideas geniales” al criterio de otra persona ➔ Relacionado con las
ideas que llevan a una empresa imposible dentro del episodio.
8) No se permita subir: la euforia de hoy es la depresión de mañana.
9) Sobre todo, póngase en contacto cuanto antes con su médico psiquiatra.
 VIDEO SEMANA 5
Trastorno bipolar (Parte 3) – Nicolas Basin.
Hasta ahora, lo que vimos fue cómo ordena el DSM-V al capítulo del Trastorno Bipolar.
Entonces vimos al tipo I, tipo II y a la ciclotímica. Vimos cómo describe a los episodios
depresivos mayor, al episodio maníaco y al episodio hipomaníaco.
El DSM-V no utiliza el episodio mixto, sino que incluye un indicador del episodio mixto
dentro del apartado en el que uno esté. Si uno está en el apartado depresivo mayor,
cuenta con un indicador de una manía o hipomanía. Y viceversa. El episodio mixto,
para quienes no lo saben, tiene que ver con la confluencia dentro de un mismo
episodio de síntomas que están en una subida y en una bajada. Ej.: sentimientos de
tristeza + verborragia + falta de sueño + bienestar. Son más complejos que los
episodios comunes

Este es un autorregistro diario, que es muy útil de trabajar con los pacientes que
tienen este tipo de alteraciones anímicas, porque a veces uno se pierde en el registro
mensual de emociones.
En el apartado de arriba tienen la emoción normal de eutimia, donde el paciente
puede ir marcando con una cruz y tiene el ánimo elevado hacia arriba del 1 al 3, y el
ánimo hacia abajo del 1 al 3. Entonces, el paciente rápidamente puede ver del día 1 al
31 de cada mes ir indicando cómo se fue sintiendo. Entonces, con los pacientes que
veamos semanalmente o quincenalmente, rápidamente, al ver este autorregistro, se
puede saber cómo han estado.
Hay otros registros. Además, tiene también la cantidad de horas de sueño, que
funcionan como predictor de los episodios (cuando se van para abajo o para arriba).
Rápidamente, cuando vemos un descenso en las horas de sueño, se debe estar alerta
y comunicarse con el psiquiatra del paciente para comunicarle que quizá se avecina
un episodio maníaco; y cuando duerme más, uno depresivo.
Además, permite registrar el peso en el día 14 y el día 28. Esto no siempre es
necesario, no todos los pacientes tienen variaciones sustanciales en el peso, pero
para algunos pacientes es útil para registrar que su ánimo está alterado. Quizá no
registran los altibajos, pero sí el peso.
También se puede registrar la ansiedad o irritabilidad, y el paciente también registra si
la medicación fue tomada o no. También va a poder registrar si consumió o no drogas
alguno de los días, ya que es una comorbilidad frecuente.

Entonces, algunas características generales del Trastorno Bipolar Tipo 1

- Episodios más graves
- Severidad sintomática
- Necesidad de contención (hospitalización)
Entonces, algunas características generales del Trastorno Bipolar Tipo 2
- Tienen ciclos más frecuentes, es decir, oscilan más entre distintos episodios.
Esto trae muchísimas complicaciones.
- Es más difícil de tratar, tanto para los psiquiatras como para los psicólogos,
porque tenemos al paciente dos semanas arriba y después rápidamente se
está yendo abajo. Con lo cual, cuando el psiquiatra está haciendo alguna
maniobra para regular la subida, ya el paciente está bajando y hay que volver a
regular. Las indicaciones que le damos al paciente también van variando
mucho.
- Hay mayor comorbilidad (ahora los veremos)
- Mayor riesgo de suicidio.
Les estuve hablando del Espectro Bipolar. Ustedes tienen un texto de la doctora
Herlyn que explaya mucho más esto, pero no quería dejar de mencionrles cómo
algunos autores, en este caso Akiskal, ha ordenado cómo se habla de la magnitud en
relacion a la afectividad.
El trastorno bipolar tipo I y II es exactamente igual a cómo lo vimos recién en el DSM.
Ahora, autores por fuera del DSM hablan del espectro.
• Tipo 1: Manía + TDM
• Tipo 2: Hipomanía + TDM
• Tipo 2 ½: Ciclotimia + TDM ➔ Vimos que la ciclotimia se caracterizaba por una
alteración en el curso de dos años, donde no tenia que haber alteraciones
importantes afectivas. O sea que, el 2 y ½ presenta una alteración depresiva
mayor y esa es la diferencia.
• Tipo 3: Switch antidepresivo ➔ Cuando toma un antidepresivo y switchea
hacia una manía o hipomanía. Como les dije, lamentablemente tanto
psiquiatras como psicólogos a veces equivocamos el diagnostico y, quizás el
psiquiatra, no vio que estaba ante una depresión bipolar, pensó que era
unipolar. Por lo cual, cuando le dio bien recetado un antidepresivo, pero no
sabía que era bipolar, tranquilamente el paciente puede swothcear.
• Tipo 3 ½: Switch con abuso de sustancias ➔ El switch es causado por el abuso
de cualquier sustancia que interactúa con el SNC, haciendo que su ánimo suba
o baje.
• Tipo 4: Temperamento hipertímico + TDM ➔ Una persona que normalmente
tenga un temperamento hacia arriba, personas alegres, y se registra que eso a
la vez oscila con episodios de depresión
• Tipo 5: TDM recurrente (varios episodios) + antecedentes familiares de
bipolaridad ➔ Es alguien que todavía no tuvo un episodio maníaco o
hipomaníaco, pero está teniendo recurrentemente episodios depresivos.
• Tipo 6: Demencia temprana con ánimo afectado ➔ Se sospecha que puede
estar dentro de este espectro bipolar.
Hay espectros más amplios y más pequeños.
Este trastorno presenta un curso crónico (dura toda la vida, desde que se declara
hasta la muerte, no hay cura) y recurrente.
La duración promedio de los episodios es de 13 semanas, siendo los episodios
depresivos de mayor duración. Lo que ustedes pueden tener en la cabeza, sabiendo
que es una norma y como norma siempre tienden a romperse, básicamente los
episodios maníacos e hipomaníacos tienden a durar 2/3 meses y cada vez menos,
porque las medicaciones son cada vez mejores. Los episodios depresivos mayor
duran entre 6 y 9 meses, a veces 4 veces más que los maníacos o hipomaníacos
Un 20% sufre de ciclado rápido, es decir, más de 4 ciclos anuales (subir bajar cuatro
veces).

Pronóstico ➔ El trastorno bipolar es el trastorno afectivo de mayor gravedad

El deterioro cognitivo está relacionado con los episodios depresivos ➔ Mediante
estudios post-mortem y estudios por imágenes, se sabe que se afecta mucho la zona
del hipocampo y la corteza prefrontal (encargada de la toma de decisiones).
1/3 presenta niveles de deterioro significativos ➔ No es menor, porque fíjense
Kraepelin, que diferenciaba la psicosis maniacodepresiva de la demencia precoz, en
la primera el paciente al volver a la fase eutímica había una restitución ad íntegrum,
volvía a un estado de normalidad. Hoy en día, se sabe que esto no es así, que hay
deterioro, si bien no todos los pacientes tienen el mismo grado de deterioro. Y cuando
un paciente ya lleva toda su vida con el trastorno, se dan muchas fallas cognitivas.
Si el paciente no está controlado, suelen tener profundas consecuencias
interpersonales: desempleo, conflictos familiares, etc.
Lamentablemente, uno de los pronósticos tiene que ver con es el suicidio. El trastorno
bipolar se asocia con un índice alto de suicidio a lo largo de la vida del 15-20%, lo cual
es un índice más alto que el TDM.
Obviamente, si el paciente abuso de alcohol aumenta el riesgo suicida
La mayoría tuvo lugar durante las semanas posteriores al alta hospitalaria ➔ En
cualquier trastorno mental, después de un alta hospitalaria, los primeros 3 meses e
incluso el primer año son críticos. En el primer tiempo es muy importante mantener al
paciente controlado. Esto hace que muchas veces, por el tipo de medicaciones que
se indican con los pacientes con pacientes bipolar, tiene que haber un control externo

Comorbilidad ➔ Son la norma y no la excepción (3 de cada 4 pacientes tienen un

trastorno comórbido. ¿Cuáles son los más prevalentes? El trastorno de uso de
sustancias y el trastornos de ansiedad.
Lamentablemente, la comorbilidad está asociada con un mayor deterioro psicosocial,
una mayor gravedad de la enfermedad e, incluso, con historial de suicidio.
¿Cuáles pueden ser los indicios de depresión bipolar? Ustedes ven a un paciente,
ven que está deprimido, pero no saben si esto arrastra una bipolaridad o no:
1) Hipersomnia ➔ El paciente tiende a dormir más.
2) Hiperfagia ➔ El paciente tiende a comer más.
3) Ansiedad comórbida
4) Inhibición psicomotriz
5) Labilidad emocional durante los episodios
6) Síntomas psicóticos
7) Pensamientos suicidas
8) ¿Alguien padece bipolaridad en su familia?
Del síntoma 1 al 7 hablan de un trastorno depresivo mayor también, es decir, un TDM
atipico también presenta hipersomnia e hiperfagia y no es una depresión bipolar. Lo
importante es agregar la última pregunta que es el que tiene mayor poder predictor,
que tiene que ver con la herencia: si alguien de su familia padece de bipolaridad. Esto
es lo que más nos puede acercar a que puede haber una bipolaridad enmascarada

Vamos a hablar algunas pinceladas de lo que tiene que ver con la ETIOPATOGENIA,
de lo que sabemos hasta la fecha del trastorno bipolar. Hasta la fecha no existe
ninguna explicación sobre las causas del trastorno bipolar, es decir, no sabemos qué
lo origina. Al hablar de la etiopatogenia estamos hablando de etio = etiología, la causa
y la patogenia el mecanismo de acción.
Algunas investigaciones sobre: Genética, Anomalías neurohormonales, Anomalías
anatómicas y Factores psicosociales.
Esto lo vemos en el próximo video.
 VIDEOS SEMANA 5
Trastorno Bipolar (Parte 4) – Nicolas Basin.
Vamos con la última parte de esta clase de Trastorno Bipolar.
Les estaba hablando de la etiopatogenia. Nuevamente, resaltar que hasta la fecha no
existe ninguna explicación sobre las causas del trastorno bipolar. Sin embargo, les
traigo algunas investigaciones sobre Genética, Anomalías neurohormonales,
Anomalías anatómicas y algunos Factores psicosociales que están estudiando.

Investigaciones sobre alteraciones genéticas

Se dice que más del 50% de los pacientes con TB tienen un familiar de primer grado
con un trastorno del estado del ánimo.
Los descendientes de pacientes con TB tienen un riesgo entre 5-10 veces mayor que
la población general. Recuerden que, si sumábamos lo que es la epidemiología, el
riesgo de padecer el trastorno bipolar tipo 1 y tipo 2, era alrededor del 1% contando
los dos. Por lo tanto, este riesgo aumentaría a un 5% o 10% para descendientes de
pacientes con trastorno bipolar
Estudios sobre gemelos dicigotas y monocigotas afirman que la genética explica en
un 85% el TB. Los gemelos monocigotos tienen mucha mayor prevalencia, lo cual
podría estar llevando al impresionante número de 85%. Mientras que los dicigotas
tendrán un menor porcentaje de prevalencia.
Por último, los estudios apoyan una herencia poligénica, es decir, no hay un solo gen
alterado, no es un patrón hereditario simple. La realidad es que, cada vez hay más
evidencia científica de que este tipo de trastorno, al igual que la esquizofrenia, cada
vez cuentan con mayor estudios respecto del gran peso que tiene biológico en este
tipo de trastornos. Por supuesto que la genética no explica todo, siempre hay un grado
de contexto y la crianza, pero la mayor parte de los estudios refieren alteraciones
biológicas.
Algo que me gustaría aclarar: cuando hablo de alteraciones genéticas no se hace
referencia a que los trastornos sean hereditarios, porque no se hereda un trastorno
mental, sino lo que se heredan genes alterados que aumentan la predisposición a
padecer algún trastorno mental. No se trata de enfermedades hereditarias, pero se
sabe que los descendientes tienen mayor predisposición a padecerlo

Investigaciones sobre anomalías neurohormonales

Lo que se está estudiando mucho tiene que ver con el eje hipotálamo-hipófisis-
glándula adrenal que, como verán en el gráfico, culmina con la secreción de
glucocorticoides, como el cortisol (hormona del estrés). Cuando les hablaba de la
depresión y la alteración que se producía en el hipocampo y en la corteza prefrontal,
básicamente tiene que ver con la desregulación en este eje, que produce esa clase de
toxicidad a nivel neuronal.

Investigaciones sobre anomalías anatómicas

La realidad es que hay distintos análisis y acá la bibliografía es bastante controversial
porque, si bien hay investigaciones que afirman que existen diferencias estructurales
(por ej.: menor volumen general de sustancia gris en algunos pacientes con TB, en
alguna corteza parietal-temporal), la realidad es que un reciente metaanálisis
concluyó que los pacientes con TB no presentan diferencias estructurales ni
tampoco hay diferencias en las circunvoluciones que ahí menciona. Con lo cual, al
día de hoy no encontramos todavía certezas de que existan anomalías anatómicas.

Investigaciones sobre influencias psicosociales

Los acontecimientos vitales negativos (como fracasos o pérdidas) pueden
precipitar los episodios depresivos y que los episodios maníacos pueden estar
precedidos tanto por acontecimientos negativos y/o amenazantes (como insultos u
hostilidad familiar) como por acontecimientos positivos (tales como la consecución
de un logro).
Lo que tienen que saber es que la propia enfermedad es estresante en sí misma, y
puede conducir a una mayor desestabilización. ¿Por qué? Porque la vida del paciente
con trastorno bipolar es muy oscilante y, lamentablemente, muchas veces sus
proyectos se ven interrumpidos, aumentando mucho el estrés, y a su vez detonando
a su vez futuros episodios maníacos o depresivos.
Como factores predisponentes (aumentan la probabilidad de riesgo de padecer el
trastorno) se han identificado el pobre apoyo social, el maltrato en la infancia, la
baja autoestima y las distorsiones cognitivas. Por supuesto, hay más factores
predisponentes investigados.
Cuando hablo de factores predisponentes no hablo de factores causales, sino
factores que podrían aumentar la probabilidad de riesgo de padecer un trastorno
bipolar.
NO hay evidencia alguna de que los trastornos bipolares dependan del estilo de
crianza. Es decir, no hay evidencia científica alguna, no hay papers, de que el estilo
de crianza más autoritario, más democrático, como sea que a cada uno lo hayan
criado, altere el curso de algún trastorno bipolar, es decir, que lo cause. Después,
obviamente sabemos que hay variables como la emoción expresada que puede
alterar el estrés psicosocial que sufre el paciente, pero no hay evidencia alguna de
que el estilo de crianza cause el trastorno.
 VIDEOS SEMANA 5
Antirrecurrenciales 1: litio y farmacocinética – Delfina Herlyn
Hoy vamos a hablar de ESTABILIZADORES DEL HUMOR.

Los antirrecurrenciales son un grupo de moléculas que pertenecen a distintas familias

de fármacos. No es el nombre de la familia, no actúan igual, son un grupo muy
heterogéneo. Lo que tienen en común es que sirven en el tratamiento de los llamados
trastornos bipolares.
Los trastornos bipolares son condiciones crónicas del individuo, es decir, que va a
tener esa condición que lo acompaña el resto de su vida. ¿A qué me predispone a mí
esa condición? A tener episodios depresivos o maníacos/hipomaníacos.
Los antirrecurrenciales me van a servir para evitar o tratar los episodios depresivos
y para evitar o tratar los episodios maníacos o hipomaníacos. Es complejo, porque
son polos opuestos, por eso se les llama estabilizadores.

A grandes rasgos, son tres las familias de fármacos que vamos a ver, yo soy rebelde
y les puse cuatro.
1) Litio ➔ el único de su familia. Un Ion.
2) Anticonvulsivantes ➔ Como el ácido valproico, cargalmazepina, lamujitina,
topiramato. Todos estos son fármacos anticonvulsivantes que, además de actuar
como antiepilépticos, son estabilizadores del ánimo demostrados, motivo por el
cual se utilizan también en el tratamiento de los trastornos bipolares
3) Antipsicóticos atípicos ➔ No les vamos a dedicar un espacio muy especial en la
clase de hoy porque lo vamos a ver la semana que viene junto con la esquizofrenia.
4) En el caso de las depresiones bipolares, cuando con el estabilizador sólo no
alcanza, a veces se puede agregar un antidepresivo. Ahora, y esto tiene que ver
con lo que hablábamos las semanas pasadas acerca del tratamiento de los
trastornos depresivos: NUNCA se lo debe dar solo, porque corro el riesgo de
causar un switcheo hacia el polo hipomaníaco o maníaco, y esto es muy peligroso.
Por lo general, no se mencionan, pero puede darse en casos donde no se pudo
evitar agregar un antidepresivo débil para acompañar al estabilizador

(1) LITIO ➔ Fue el primer estabilizador del ánimo en ser descubierto. Es un elemento
químico, tercero en la tabla periódica de los elementos. En general, disuelto en
medio acuoso tiene una valencia positiva, parecido al sodio, motivo por el cual,
esta similitud es importante. Es una molécula cargada, ionizada. Son sales, las
sales de litio.

Farmacocinética ➔ Vamos a hablar de las características que le va a dar a esta

molécula ser una molécula ionizada.
Estos son los parámetros farmacocinéticos del litio que son particulares.
El litio se administra vía oral, no existen inyecciones de litio, ni intravenoso, ni
transdérmico, ni intramusculares, ni vías parenterales en general, solo oral

• A: Se absorbe en el intestino, gracias a transportadores iónicos. Recordemos

que las moléculas ionizadas no atraviesan barreras con facilidad, motivo por el
cual necesita transportadores específicos. Pico máximo 2-4 hs
• D: No se une a proteínas plasmáticas porque es una molécula ionizada, se
siente cómoda en el agua, no necesita “salvavidas”. Atraviesa la BHE en un 40-
50% del litio, por lo que llega relativamente bien al SNC.
• ME: NO SE METABOLIZA. Así como lo tomo, lo excreto, esto es importante. Esto
es importante.
 • E: Al estar disuelto y suelto en la sangre, puede filtrarse por los glomérulos
renales. Ergo, se va a eliminar por vía renal casi exclusivamente. Una porción
muy chica se va en heces o sudor, o de otras maneras. En general, lo que
sucede es que, como es muy parecido al sodio, en los túbulos renales puede
reabsorberse, y eso aumenta su vida media, que es alrededor de 24hs.
Entonces ➔ Vía renal exclusivamente, t1/2 = 24hs (varía con la reabsorción en
túbulos renales y que compite con el sodio.

Reabsorción renal del Litio

En la tabla periódica el litio y el sodio están pegaditos.. El litio tiene menor peso
molecular, va a ser más chico. Por lo que es razonable que, un ion que tiene una
valencia positiva y que es un poco más chico que el sodio, tiene sentido que se pueda
meter por los mismos canales y tenga afinidad por los mismos transportadores que
tiene el sodio. Es llevar lo mismo: tiene una valencia positiva, pero es más chiquita y
se mete.

Estas son las moléculas de la primera hilera que tienen valencia positiva: litio, sodio,
potasio. El potasio es más grande que el sodio, por lo que, a pesar de tener la misma
valencia, no podría utilizar los mismos canales de sodio. De allí deriva la
especificidad. Pero la similitud es un poco por eso.
Este es un glomérulo renal. Lo que quiero que sepan es que cuando el litio viaja por
la sangre, se filtra y se mete en los túbulos renales. Va bajando el litio y llega
al túbulo proximal, en donde puede sucederle esto
Porque hay un transportador de sodio y de fosfato que los mete de vuelta para
adentro en el cuerpo y no sigue hasta la orina. Esto prolonga su vida media, ya
que se vuelve a meter al cuerpo.
Otro sector donde se tiende a reabsorber bastante es a nivel mucho más distal,
acá: Son unos canales llamados ENAC, no importantes.

¡IMPORTANTE! El litio compite con el sodio a nivel renal para reabsorberse. Si yo,
por ejemplo, me como mil paquetes de papas fritas y ensalados, yo voy a tener -
además de mucho litio- mucho sodio en los túbulos. Entonces, voy a tener mucha
más chance de que los transportadores agarren al sodio y lo metan para adentro.
¿Qué le va a pasar al litio? Va a seguir su camino por los túbulos y se excrete por orina.
Al revés sucede si se baja de golpe la cantidad de sal, permitiendo que lo único que
los transportadores metan para adentro sea litio. Esto podría llevar a una intoxicación.
Por lo cual no se debe modificar la ingesta de sal cuando se está titulando el litio

La vida media del litio es de aproximadamente 24hs. Además, en cinética de

acumulación vimos que después de pasadas 4 vidas medias, nosotros podíamos
decir que las concentraciones de ciertas sustancias iban a ser constantes en el
plasma, es decir, lo que yo ingiero es constante con lo que yo elimino. Esto le pasa al
litio también, motivo por el cual, cuatro a cinco días después a que yo empiezo a dar
una dosis de litio, puedo dosarlo en sangre y saber que es una concentración
relativamente estable.
¿Para qué me sirve dosarlo en sangre? Por un lado, el litio tiene un rango (no es
necesario que se sepan el rango ni las dosis de los fármacos). Nosotros solemos dosar
las concentraciones plasmáticas del litio para saber
(1) Si está en rango, tendría que estar haciendo su efecto terapéutico y, por lo cual,
sabemos que el paciente está más protegido.
(2) No nos pasemos del rango terapéutico y que no sea posible que se produzca
una intoxicación por litio.
Los rangos varían, de acuerdo a si yo estoy tratando un cuadro agudo o si estoy
haciendo un tratamiento de mantenimiento (crónico). Obviamente, el mantenimiento
del rango, en general, lo consideramos un poco más abajo.
Para que sepan, se acuerdan de que en la parte del mantenimiento de la droga, yo
tenía picos y valles. El litio, para que todos los dosemos y los rangos sean iguales para
todos, siempre lo dosamos en valle. El valle es de doce horas después de la última
administración.
Les va a pasar que tienen un paciente que les dice “Uy, mañana me tengo que hacer
una litemia”. Si se lo toma a las 8pm a la pastilla del litio, a las 8am del día siguiente,
antes de tomarse su litio, se saca la sangre y después se toma su litio si es que lo tenía
cada 12hs.

El litio atraviesa la placenta. Es un fármaco de categoría D en el embarazo y

lactancia. Todos los fármacos los clasificamos en ciertas categorías, hoy por hoy se
está cambiando así que probablemente el próximo año esto de la categoría D ya no
sea así. Sepan que NO es bueno, tiene propiedades teratogénicas, es un fármaco que
NO debiera darse, lo cual es un dato a tener en cuenta cuando una paciente está
tomando litio y plantea que quiere ser mamá, por ejemplo. Esto para que lo tengan en
cuenta y le avisen al profesional que le está dando para ver si se puede modificar la
medicación.
Por otro lado, además pasa a leche materna, con lo cual se aconseja suspender el
fármaco y cambiarlo por otro, o si se tiene que dejar el litio sí o sí, se suspende la
lactancia y se da leche de fórmula. Esto se evalúa según el caso.

Interacciones farmacocinéticas:
Algunos fármacos aumentan los niveles de litio en sangre. Quiero destacar algunos
fármacos que consideramos generalmente inofensivos:
1) AINEs (ibuprofeno, aspirina, ketorolac) ➔ Los antiinflamatorios no esteroideos
cierran la llegada de la sangre a los riñones, motivo por lo cual el litio no llega a los
riñones y no puede excretarse. El litio no se excreta por ninguna otra vía, por lo cual
permanece y puede llevar a intoxicaciones.
2) Inhibidores de la COX-2 ➔ Por el mismo motivo
3) Algunos diuréticos (especialmente tiazidas) ➔ Piensen en los diuréticos que
modifican la reabsorción y no reabsorción a nivel de los túbulos, que pueden
aumentar el litio.
4) IECA (enalapril) ➔ Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
5) Metronidazol
Hay otras sustancias que disminuyen los niveles de litio en sangre, con lo cual, las
tengo que tener en cuenta porque me bajarían el litio y por ahí no estaría el rango y no
podría hacer sus efectos terapéuticos.
1) Acetazolamida ➔ Diurético)
2) Agentes alcalinizantes ➔ Sustancias alcalinas como antiácidos (buena
absorción por vía intestinal), xantinas (café), sal de mesa.
3) Xantinas
4) Urea
5) Sal
 VIDEOS SEMANA 5
Antirrecurrenciales 2: litio y farmacodinamia – Delfina Herlyn
Nos abocaremos a los efectos farmacodinámicos, es decir, al mecanismo de acción
y sus efectos adversos. Luego, pasaremos a la parte de los anticonvulsivantes que
van a ser más en cantidad.

Para comenzar a hablar de los mecanismos de acción del litio, vemos la siguiente
imagen.
Fíjense que el Litio está modulando una cascada de señales de segundos mensajeros
de los receptores post-sinapticos. Pueden ser post-sinapticos noradrenérgicos,
serotoninérgicos, pueden ser un montón de sistemas. Se cree que ese es uno de los
mecanismos de acción principales que tiene
En la sinapsis dopaminérgica, lo mismo. El aumento en la cantidad de dopamina
tiene que ver con los episodios maníacos y con los episodios psicóticos. Los
antipsicóticos modularan acá:
Y el litio modulará en otro sentido, sin tocar los receptores
dopaminérgicos (D2) en la post-sinapsis, pero sí va a estar
involucrado obviamente en parte en la misma sinapsis.
Pero, también se involucrará en otras sinapsis.
No se sabe verdaderamente el mecanismo de acción del
litio.
Voy a nombrar algunos de los mecanismos de acción del litio para quien le interese,
pero no es algo que tengan que saber.
Uno de los mecanismos mejor descritos tiene que ver con las cascadas
intracelulares. Lo que hace el litio es inhibir a las enzimas que fosforilan a diferentes
moléculas llamadas inositoles. Básicamente, eventualmente, terminarían formando
parte de la membrana plasmática; pero, como el litio inhibe la cascada y la vía, en
definitiva, no se pueden ubicar en la membrana plasmática. Esto tiene un montón de
consecuencias:
- Litio inhibe la formación de PIP-2
- Hay cambios de conformación en las neuronas, en sus membranas
plasmáticas. Esto lleva a plasticidad en la citoarquitectura y la anatomía de las
neuronas.
Esta es una de las teorías de cómo funciona el litio, explica alguna de sus funciones,
pero no todas. Ahora pasamos a ver otra diapositiva, donde se proponen otros
mecanismos, pero no es algo que se tengan que saber.

El único mecanismo del litio va a ser inhibir al PIP-2. No es nada más que modular la
expresión de los endocitoles de membrana, sino que también actúa en diferentes
cascadas intracelulares:
1) Neurotransmisores que se unen a diferentes proteínas G
2) Neurotransmisor con canal ionotrópico. Los iones desencadenarían las
cascadas, pero el litio inhibe a las enzimas

3) GSK-3 = glucógeno sintasa quinasa 3, fosforila ciertos compuestos. Algunos

factores neurotróficos son inhibidos por esta enzima, por lo cual ahora pueden
estimular el crecimiento de ciertas neuronas.
En definitiva, todas estas acciones terminarán teniendo efectos sobre el núcleo
(como hablábamos la semana pasada con los antidepresivos). Además, promueven
la neuroprotección y la potenciación a largo plazo o plasticidad a largo plazo. Así,
generaría gran parte de sus efectos antimaníacos y estabilizadores del ánimo
Recuerden que tarda cierta cantidad de semanas en actuar así, no empieza a actuar
desde el día uno, sino que son efectos a largo plazo.
Quiero dejar en claro que, si bien tiene efectos a largo plazo, no es una opción en el
tratamiento de trastornos bipolares dar litio y luego intentar suspenderlo. No
sucede lo mismo que con otros trastornos ya tratados. En este caso la necesidad del
estabilizador es prácticamente permanente, es una condición crónica. Los cambios a
largo plazo no son suficientes o no aguantarían lo suficiente. Si uno deja de dar el
fármaco, la persona deja de estar protegida después de cierta cantidad de semanas o
meses.

Hacemos un mini resumen de los mecanismo de acción del litio:

1) Aumenta la neurotransmisión de 5-HT al facilitar la recaptación de triptófano. A
largo plazo lo aumenta en la corteza parietal e hipocampo
2) A largo plazo se regula cuesta abajo los receptores 5-HT1 y 5-HT2
3) Reduce la excreción de NA en maníacos y aumenta sus metabolitos en deprimidos
4) Bloquearía la supersensibilidad de los R dopaminérgicos postsinápticos
5) Depleción del Inositol: cascada enzimática que terminaría disminuyendo el (PIP2).
Esto disminuiría las neurotransmisiones dependientes de ese segundo mensajero
6) Habría también una modificación de la expresión genómica mediante la
Fosfokinasa C (PKC). Modifica la expresión genómica mediante la fosfokinasa C.
Fosforila muchos factores que se meten en el núcleo y determinan la expresión
genética.
Las 4 primeras son sinapsis monoaminérgicas (noradrenérgicas, serotoninérgicas y
dopaminérgicas). Modula las 3 sinapsis, a la alta o a la baja, depende la localización,
depende del sistema enzimático predominante, etc.
¿Mediante que mecanismos? Mediante la deplición del inositol, mediante el PIP-2.
El mecanismo de acción es complejo y no es 100% conocido. Muy buen estabilizador
del ánimo.

¿Qué pruebas clínicas tengo que hacer antes de administrar litio? ¿Yo le puedo
dar litio a cualquiera así sin más? No. Antes de iniciar el tratamiento se le piden 3
cosas:
1) Función renal (urea y creatinina) ➔ Es para ver cómo está funcionando el riñón,
porque como el litio se elimina todo por riñón, se debe asegurar de que funcione
bien para evitar la intoxicación (no tiene otra manera de salir del cuerpo el litio).
2) Función tiroidea ➔ El litio puede generar hipertiroidismo o hipotiroidismo,
entonces hay que ver cómo está la tiroides.
3) Electrocardiograma (sobre todo a partir de los 50 años) ➔ Para ver que no haya
arritmia cardíaca, porque se parece al sodio, que es importante en este tema.
Luego, se siguen repitiendo estudios:
1) De la función renal (1-2 veces al año)
2) Determinaciones de niveles plasmáticos de litio (normal: 0.6-1)
3) Como puede generar cambios en el peso, hay que monitorizar peso e IMC para que
no tenga un aumento de peso significativo luego de la medicación. Es importante
el abordaje integral del paciente.
El litio tiene muchos efectos adversos. Veremos los más importantes
• Leves: agitación, movimientos/temblores finos con la mano que son difíciles de
controlar, sed leve, pérdida de apetito, dolor de estómago, flatulencia, indigestión,
aumento o pérdida de peso, boca seca, saliva excesiva en la boca, cambio en la
capacidad para saborear los alimentos, labios inflamados, acné, pérdida del
cabello, molestia inusual en las, temperaturas frías, estreñimiento, depresión,
dolor de articulaciones o músculos, palidez, uñas o cabello delgados o frágiles,
picazón, sarpullido
Los más importantes: temblores finos de la mano, cambio del gusto (“sabor
metálico”), estreñimiento o diarrea, rash cutáneo (no quiere decir que el paciente sea
alérgico)

• Significativos: ataxia, disartria, delirium, temblor, problemas de memoria, poliuria,

polidipsia (diabetes insípida nefrogénica), diarrea, náuseas, aumento de peso,
bocio eutiroideo o bocio hipotiroideo, leucocitosis
Los más importantes: ataxia (incapacidad de coordinar ciertos movimientos),
disartria, temblores más importantes, polidipsia (mucha sed), diarrea (puede ser
signo de posible intoxicación), hipo o hipertiroidismo, aumentar el recuento de
glóbulos blancos (leucocitosis, no es lo más común, hacer leucograma).

• Riesgo para la vida: toxicidad por litio, daño renal (nefritis intersticial), diabetes
insípida neurogénica, arritmias, cambios cardiovascular, síndrome del seno
enfermo, bradicardia, hipotensión, aplanamiento o inversión de la onda T,
pseudotumor cerebro, crisis epilépticas
Los más importantes: daño renal, arritmias (modificación en parámetros eléctricos
del corazón), crisis epilépticas, pseudotumor cerebri (hipertensión endocraneana sin
tumor, cuando la presión dentro de la cabeza está muy alta).

Cuando uno sospecha de intoxicación por litio debe buscar la tríada clínica, debe
buscar en tres lugares:
1) Gastrointestinal ➔ Tienen que aparecer náuseas, vómitos, diarrea. ¿Qué tiene de
peligroso esto en el caso de la intoxicación? Que el paciente se puede deshidratar.
Si se deshidrata, no le llega agua a los riñones, si no le llega agua a los riñones, el
litio no se elimina. Por lo cual el litio permanece.
2) Cardíaco ➔ Hay que hacer un ECG y fijarse cómo están los parámetros.
Habitualmente hay cambios eléctricos (QT prolongado, bradicardia), SIN
elevación de enzimas cardíacas (que se elevan cuando hay un infarto). Son
cambios más eléctricos los que genera el litio
3) Sistema Nervioso Central ➔ Hay que fijarse la ataxia, confusión, agitación,
hiperreflexia (como signo clínico), mioclonías, fasciculaciones, convulsiones.
Esta es la tríada clínica de la intoxicación

Así como yo tengo interacciones farmacocinéticas, también tengo interacciones

farmacodinámicas. Más que nada lo pongo por los IRSS que, combinados con el litio,
pueden aumentar los mareos, la confusión, la agitación y los temblores. Además, por
los antipsicóticos, en donde pueden generar parkinsonismo y tener más probabilidad
de que se genere un síndrome neuroléptico maligno.
Si bien a veces tenemos que utilizar varios psicofármacos de diferentes familias, es
muy muy complejo.
Además, está:
1) Aumento de toxicidad del litio: Metildopa, Carbamazepina, Fenitoína,
Bloqueantes de canales de calcio
2) Bloqueantes neuromusculares

Para ir finalizando, para qué tratamiento es importante o para qué está aprobado el
litio:

• Episodios maníacos agudos en trastornos bipolares ➔ En general, tardan más

tiempo en actuar y generalmente empezamos con antipsicóticos (además del litio)
• Terapia de mantenimiento en trastornos bipolares
• Como adyuvante en TDM ➔ Decíamos que, a veces, en el tratamiento de las
depresiones podemos potenciar con otros fármacos cuando los antidepresivos
solos no alcanzan.
• Cefalea vascular
• Neutropenia
Las ultimas dos tienen que ver con otras indicaciones que NO son psiquiátricas, es
decir, que no todo paciente que toma litio es bipolar.

Tips:
En general responden muy bien, excepto: ciclado rápido, estados mixtos, abuso de
sustancias, psicosis incongruente con humor/estado de ánimo (ej.: esquizofrenia).
En muchos sentidos, el litio revolucionó porque disminuyó de manera significativa la
mortalidad por suicidio en el trastorno bipolar.
 VIDEOS SEMANA 5
Antirrecurrenciales 3: anticonvulsivantes y antipsicóticos
atípicos – Delfina Herlyn

Van a ver que, cuando vayamos viendo molécula por molécula, los mecanismo de
acción de cada uno de ellos difieren en base a los canales o receptores a los que se
une y neurotransmisiones diversas que modifica. Lo que quiero destacar es que, más
o menos, todos actúan de la siguiente manera: Modifican la excitabilidad neuronal,
inhibiendo la frecuencia de descarga de ciertas neuronas. Por ejemplo, se unen a
canales iónicos de sodio e impide que los potenciales de acciones lleguen a lo que
es el botón sináptico. También inhiben canales de calcio (se abrían para liberar
nuevos NT y, al inhibirlos inhiben esa sinapsis); e, inhiben canales de potasio
(generan cambios en la permeabilidad de la membrana y la excitabilidad de la célula)
Entonces, estos mecanismos de acción son bastante inespecíficos y muy variados
dependiendo de la molécula

El mecanismo de acción del que les hablaba en la diapositiva anterior es el mismo

mecanismo que les sus propiedades antiepilépticas. Pero, se ha visto que mucho de
ellos tienen propiedades estabilizadoras del humor y eso es fundamental para la
clínica. Acá les presento todos los anticonvulsivantes con acciones
estabilizadoras ➔ Ácido valproico | Carbamazepina | Oxcarbacepina |
Lamotrigina | Topiramato | Gabapentin | Pregabalina
Que tengan acciones estabilizadoras del humor no quiere decir que se los pueda
utilizar en la bipolaridad como monoterapia y ya está, no. Algunos de ellos no son
posible. Los resaltados son los que sí pueden utilizarse en monoterapia. El ácido
valproico, la carbamazepina y la lamotrigina sí se pueden usar en monoterapia
para el trastorno bipolar.

Se acuerdan que dijimos que el litio se absorbía y no se unía a ninguna proteína, no se

metabolizaba y se excretaba directamente por el riñón… Fíjense el ácido valproico que
nada que ver.
Ácido Valproico
• Administración vía oral. El pico de Cp ocurre en 1-4 hs pero se retrasa si se
administra con las comidas
• Diferencia garrafal ➔ La unión a las proteínas plasmáticas 90%
• El metabolismo del ácido valproico hepático en un 95%, con menos de 5%
excretado sin cambios en la orina. Es hepatotóxico, daña al hígado si daña a algún
órgano.
• T1/2: 15hs aproximadamente.
• Se puede dosar en sangre, pero se correlaciona con sus efectos antiepilépticos no
antimaníacos/estabilizadores ➔ Se puede dosar en sangre, pero no tiene
demasiada utilidad clínica en la psiquiatría. Sirve más dosarlo cuando se lo está
usando como antiepiléptico, le interesará al neurólogo. A nosotros nos interesará
si el paciente presenta una intoxicación o está pasado de rango, pero los efectos
estabilizadores del ánimo del ácido valproico van a tener que ver y los evaluo
clínicamente y lo voy a dosificar de acuerdo a cómo lo vea clínicamente al
paciente.
No les voy a presentar la farmacocinética de los compuestos, salvo que tengan alguna
particularidad importante, porque -en general- todos los psicofármacos tienen una
farmacocinética relativamente parecida.
No quiero que se hagan lío, no es uno de los objetivos de la materia que ustedes sepan
la farmacodinamia del ácido valproico, de la lamotrigina y demás. De nuevo, no se
conocen del todo bien cuáles son los mecanismos farmacológicos o dinámicos por
los cuales ejerce su mecanismo de acción. Se los menciono a fines exclusivamente
didácticos de cómo se cree que funcionan estas moléculas
1. En las membranas: Bloquea canales de sodio voltaje dependientes. Bloquea
canales de calcio. Disminuye las sinapsis glutamatérgicas. Aumenta la
concentración de GABA (estimula sinapsis gabaérgicas). Estos son los sitios
donde actúa sobre las membranas celulares.
2. Intracelular: Inhibe GSK-3. Bloqueo de la fosfoquinasa C (PKC) y MARCKS hasta
la activación de varias señales como ERK quinasa (quinasa regulada por señal
extracelular), BCL2 (linfoma de proteína B citoprotectora / gen de leucemia-2),
GAP43 y otros

El protagonista de esta clase ➔ EFECTOS ADVERSOS. ¿Por qué? Porque, como

profesionales de la salud, tenemos que estar atentos a la aparición de estos posibles
efectos adversos que les voy a ir marcando.
1) Sedación, temblor, mareos, ataxia, astenia, dolor de cabeza
2) Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, disminución del apetito,
estreñimiento, dispepsia, aumento de peso (generalmente producto del ácido
valproico)
3) Alopecia ➔ Pérdida de pelo. Es bastante inusual, pero característica del valproato
4) Ovarios poliquísticos: Hiperandrogenismo (generan andrógenos como
moléculas masculinas y, generar, crecimiento de vello facial), hiperinsulinemia,
disrregulación de lípidos, disminución de la densidad mineral ósea
5) Hepatotoxicidad con insuficiencia hepática (es raro, no es lo más habitual). Esto
genera ictericia: cuando el hígado está enfermo, por uno u otro motivo, se produce
la coloración amarillenta de la piel y las mucosas. Realizar hepatograma.
6) Pancreatitis (raro)
7) Plaquetopenia y problemas de coagulación → realizar hemograma; algunos
cirujanos lo suspenden antes de cirugía
8) Alergia cutánea
9) Hipotiroidismo (raro)
Les dejo la regla mnemotécnica de Homero Simpson: pérdida de pelo (alopecia),
peso aumentado, hiperandrogenismo (sólo porque es hombre), está amarillo
(ictericia). Son los efectos adversos más importantes.

El siguiente antiepiléptico es la CARBAMAZEPINA ➔ También está aprobado, con el

ácido valproico, como monoterapia en el mantenimiento de los trastornos bipolares.
Tiene un mecanismo de acción un poco distinto, porque se une a una unidad
específica de los canales de sodio voltaje dependientes [la unidad alfa]. A esta
subunidad se puede unir la carbamazepina cuando el canal está abierto.
Interactúa con la conformación de canales abiertos de canales de sodio sensibles al
voltaje
Inhibe la liberación de glutamato
Aumenta la acción inhibitoria del GABA
Reduce el recambio de noradrenalina y dopamina en el sistema límbico, pudiendo
atribuirse a esto algunas de sus propiedades antimaníacas.
Efectos adversos de la CARBAMAZEPINA.
1) SNC: Sedación. Mareos. Confusión. Inestabilidad. Dolor de cabeza. Aumento de
la frecuencia de generalización convulsiones (en pacientes con crisis de ausencia
atípicas). Visión borrosa (efecto anticolinérgico).
2) A nivel gastrointestinales: Náuseas. Vómitos. Diarrea
3) Médula ósea ➔ Requieren un control inicial de los recuentos sanguíneos, se
piden hemogramas. Puede generar agranulocitosis y anemia aplásica: son
alteraciones de los glóbulos rojos y blancos muy severas.
A. Leucopenia benigna (transitoria; hasta en un 10%): trastorno de la sangre
producido por la baja producción de leucocitos o glóbulos blancos (citado
de Fesemi)
B. Anemia aplásica: Células madre están dañadas, por lo que la médula ósea
está vacía (aplásica) o contiene pocas células sanguíneas (hipoplásica)
(citado de Mayoclinic). Alteraciones muy severas de los glóbulos rojos y los
blancos.
C. Agranulocitosis (sangrado o hematomas inusuales, llagas en la boca,
infecciones, fiebre, dolor de garganta): Reducción muy severa de
neutrófilos, por lo que cualquier infección por mínima que sea puede ser
letal
4) Piel ➔ Hay muchas reacciones de rash cutáneo y reacciones dermatológicas
graves raras (Síndrome de Stevens-Johnson) que, en general, son raras.
5) Endócrino ➔ SIMAD: Síndrome de secreción inapropiada de la hormona
antidiurética con hiponatremia: La hormona antidiurética mete agua dentro
del cuerpo, por lo que su secreción inapropiada genera que la sangre se diluya,
produciendo hiponatremia. Se precisa que el paciente se haga ionogramas.
6) Inducción notable de la enzima 3A4 del citocromo P450 ➔ Estimula la
acción de esta enzima hepática, reduciendo por lo tanto la concentración de
otros fármacos
Hay que tener en cuenta, cuando uno da carbamazepina, que si yo induzco, si yo
hago que las enzimas hepáticas metabolicen más fármaco, probablemente la
carbamazepina me reduzca la concentración de muchos de los otros fármacos.
Hay que tener cuidado con estas cosas porque pudiera ser que yo esté dando una
dosis perfectamente terapéutica de otra droga (ej: anticonceptivos, produciendo
embarazos no deseados).

La carbamazepina tiene un pariente que está relacionado con ella pero que NO es
un su metabolito. Se llama Oxcarbazepina o Eslicarbazepina: es un profármaco
o prodroga. ¿Qué quiere decir? Quiere decir que yo doy un compuesto que no tiene
actividad salvo que el hígado lo metabolice y de un metabolito activo
[eslicarbazepina].
No se ha demostrado que funcione bien como estabilizador del ánimo. Algunos
clínicos lo usan como off-label. Tiene menos efectos adversos que la
carbamazepina, menos interacciones a nivel hepático, menor tolerabilidad, por
eso algunos médicos lo usan; pero, no tiene evidencia de que mejore la
estabilización del ánimo -todavía- lo cual, no significa que no pueda servir cuando
es en monoterapia que se administra

Lamotrigina ➔ Está aprobada como monoterapia, tiene propiedades

estabilizadoras del ánimo. Es un fármaco que, en general, es muy bien tolerado y
tiene características que lo hacen especiales.
• Bloqueo de la activación de canales de sodio voltaje dependientes y regulación
de neurotransmisión glutamatérgica, especialmente si es excesiva durante la
depresión bipolar (acción única de la lamotrigina) ➔ Funciona especialmente
bien en los episodios depresivos bipolares, por lo que es un fármaco muy
bueno a considerar para los mismos.
• Bloquea canales de sodio, inhibe la liberación de glutamato y bloquea
receptores 5HT3, regulando la recaptación de serotonina.
• Útil en el tratamiento del trastorno bipolar con predominio de síntomas
depresivos

¿Cuáles son los efectos adversos de la lamotrigina?

Piel:
• Rash cutáneo.
• Erupción cutánea que, en la mayoría de los casos es benigna. Son como
manchas que parecen una alergia y, aproximadamente el 10% de los pacientes
que toman lamotrigina lo van a tener, pero no pasa nada con eso.
Hay que, sin embargo, estar alerta y controlar cualquier tipo de manifestación
dermatológica que pueda surgir a partir del uso de la lamotrigina. ¿Por qué? Porque
puede generar un síndrome grave:
• Necrólisis epidérmica tóxica
• Síndrome de Stevens-Johnson
Son distintos, pero la fisio patogenia es la misma. Es cuando la piel deja de cumplir
una función de barrera y el paciente pasa a ser como si fuera una suerte de gran
quemado. Por ejemplo: esto ocurre cuando las personas sufren un incendio y
tienen quemada gran parte de la piel. Empiezan a perder agua porque no tienen la
función de barrera de la piel, pueden tener infecciones graves, es potencialmente
letal. Puede generar fallo multiorgánico: no tenes piel, no tenes barrera, no tenes
forma de separar el medio interno del externo. Van a haber alteraciones con el
sodio, con el potasio, con todos los iones de la sangre, se va a perder agua. Muy
grave y rara.
SNC ➔ Sedación, visión borrosa o doble. Mareos. Ataxia. Dolor de cabeza.
Temblores. Insomnio. Falta de coordinación. Fatiga. Nauseas. Vómitos. Dispepsia.
Dolor abdominal. Estreñimiento. Rinitis. Meningitis aséptica
Hematológicas ➔ Discrasias sanguíneas raras.

Topiramato ➔ También tiene acciones anticonvulsivantes y acciones

estabilizadoras del ánimo, pero no alcanza para el trastorno bipolar. Está aprobado
para migraña y para la pérdida de peso en la obesidad (porque genera efecto
adverso).
Nunca se da solo porque no está aprobado para trastorno bipolar. No alcanza
como monoterapia para el trastorno bipolar.
Se administra como un complemento de los estabilizadores del estado de ánimo
que causan aumento de peso
Parece mejorar la función GABA y reducir la función glutamato al interferir con
ambos canales de sodio y calcio, pero de una manera diferente y en un sitio
diferente que los anticonvulsivos discutidos anteriormente
Es un inhibidor débil de la anhidrasa carbónica, motivo por el cual puede -a veces-
generar efectos adversos a nivel del estado ácido base del cuerpo.

Efectos adversos:
1) Sedación, astenia, mareos, ataxia, parestesias, nerviosismo, nistagmo,
temblor, náuseas, pérdida de apetito, pérdida de peso
2) Visión borrosa o doble, problemas de concentración, confusión,
problemas de memoria, retraso psicomotor, problemas de lenguaje,
problemas del habla, fatiga, cambios del gusto
3) Acidosis metabólica: por ser inhibidores de la anhidrasa carbónica, a
veces pudieran generarla
4) Cálculos renales
5) Glaucoma secundario de ángulo cerrado
6) Oligohidrosis e hipertermia
La gran mayoría de los pacientes se quejan de sedación, retraso psicomotor, se
sienten lentos, tienen problemas de concentración. Otra característica del
topiramato son las parestesias, es decir, adormecimiento (sobre todo en las
manos). El cuerpo se va a acostumbrando a medida se va titulando, se debe
trabajar en la psicoeducación y explicarle al paciente que algunos efectos
adversos son temporales (parestesias por ej.)
La acidosis metabólica y los cálculos renales son los efectos adversos más graves
que tiene el topiramato, y por lo tanto también son infrecuentes.
Gabapentin y pregabalina ➔ Ya lo vieron en ansiolíticos. Tienen acción de
estabilizadores del ánimo, muy poca, pero la tiene. Si un paciente tiene dolor o
ansiedad asociada a trastorno bipolar, son buenos fármacos para dosar porque
tienen propiedades estabilizadoras.
• Poca acción como estabilizadores del estado de ánimo. Útiles en fibromialgia
y para diversos trastornos de ansiedad
• Ligando α2δ (alfa2delta) ➔ Es un sector de unos canales de calcio sensibles
al voltaje.
• Evita la liberación de glutamato en las vías de dolor y ansiedad y también
previene las convulsiones (anticonvulsivo), pero no parece afectar el
mecanismo involucrado en el trastorno bipolar
• Tratamiento de dolor neuropático

Ambos son análogos de leucina. Ser análogos de un aminoácido los hace

distintos que el resto de los fármacos, en el sentido de que los aminoácidos no son
moléculas tan chicas y, en general, son polares (la leucina es polar). Por lo que,
necesita sí o sí, tanto para meterse en el intestino como para meterse en el
cerebro, un transportados especial. Usa el sistema L del sistema de transporte (los
remito a la clase de farmacocinética, donde hablo de distribución)

Efectos adversos:
1) Sedación, mareos, ataxia, fatiga, nistagmo, temblor, vómitos, dispepsia,
diarrea, boca seca, estreñimiento, aumento de peso
2) Visión borrosa
3) Edema periférico
4) Efectos adicionales en niños menores de 12 años: hostilidad, labilidad
emocional, hipercinesia, trastorno del pensamiento, aumento de peso.
Ahora vamos a pasar a uno de los temas más importantes de esta clase. Si hay dos
cosas que se tienen que llevar es los efectos adversos, a grandes rasgos, de cada
uno de los anticonvulsivantes y del litio, y el siguiente cuadro:
Cuadro de resumen de antiepilépticos
Todos son antiepilépticos. Se marcan diferentes utilidades: epilepsia, manía y
depresión bipolar. A su vez, la manía y la depresión los subdivide en aquellos
pacientes que necesitan estabilizantes pero que no están pasando por un período
agudo, y aquellos que están en plena manía o depresión y necesitan ser tratados.
Valproato: Es antiepiléptico y sirven mucho en pacientes que tienden a tener
episodios maníacos (igual que el litio). Tienen muy buena eficacia para tratar desde
arriba. No es tan útil para las depresiones.
Carbamazepina: Es muy útil como antiepiléptico. Tiene un perfil muy parecido al
valproico. Sirve mucho para tratar desde arriba, sirve para estabilizar desde arriba
(manía). Pero, relativamente es malo como antidepresivo.
Lamotrigina: Es antiepiléptica. No sirve mucho para tratar desde arriba. Sirve
como estabilizador desde arriba. Si está en pleno episodio maníaco no lo puedo
“curar”, pero tratarlo “prevendría” la manía. Tiene propiedades antidepresivas
fundamentales.
Oxcarbazepina: Es buen antiepiléptico, para tratar la manía hasta ahí, y el perfil
en los demás me cambia.
Topiramato: Es antiepiléptico, no es muy bueno en el resto.

Agente Acciones clínicas presuntas

Epilepsia Manía Depresión

Tratar Estabilizar Tratar desde Estabilizar

desde desde arriba abajo desde abajo
arriba

Valproato ++++ ++++ ++ + +/-

Carbamazepina ++++ ++++ ++ + +/-

Lamotrigina ++++ +/- ++++ +++ ++++

Oxcarbazepina ++++ ++ + +/- +/-

/
Eslicarbazepina

Riluzol + + +/-

Topiramato ++++ +/- +/-

Zonisamida ++++ +/- +/-

Gabapentin ++++ +/- +/-

Pregabalina ++++ +/- +/-

Levetiracetam ++++ +/- +/-

Clasificación de psicofármacos según factor de riesgo durante el embarazo:
Esta clasificación muy próximamente va a caer en desuso.
Las categorías en las que dividimos a los antiepilépticos son la categoría C o D.

• C: Existen efectos secundarios en animales, pero, no se sabe los riesgos en

humanos. [Lamotrigina, Topiramato]

• D: Más peligrosa porque hay riesgos en humanos que verifican que hay
riesgo para el feto [Valproico, Carbamazepina, oxcarbazepina]

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ➔ No vamos a hablar mucho porque es tema de la

semana que viene. Se los presento:
Los antipsicóticos atípicos usados como antirrecurrenciales son:
1) Olanzapina
2) Quetiapina
3) Aripiprazol
4) Ziprasidona
5) Ansepina
6) Lurasidona
7) Cariprazina: se aprobó en mayo 2020 en la Argentina.
 8) Risperidona: sirve en la manía aguda para apaciguar, pero no se suele dejar
como estabilizador.
ANTIDEPRESIVOS ➔ En el trastorno bipolar, tienen funciones antidepresivas,
pero no estabilizadoras del ánimo. Tienen un efecto adverso en personas con
trastorno bipolar: si se lo da a una persona que tiene depresión, y esa depresión es
en el contexto de un trastorno bipolar, se lo puede switchear, pasándolo a un
episodio maníaco. Esto no es estabilizador.
Se pueden dar, pero NUNCA solos
 VIDEOS SEMANA 5
Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar 1 – Nicolas Basin

Según las guías de tratamiento, la terapia de base tiene que ser farmacológica.
Obviamente, la psicoterapia también ayuda y también puede estar, pero no en
solitario. A veces podemos darnos “licencia” de comenzar un tratamiento
psicológico cuando tenemos un paciente muy reticente a tomar la medicación, o
que sabemos que va a ser un paciente con muy baja adherencia a la medicación.
Solamente va a ser una etapa inicial donde trabajaremos exclusivamente eso, y
luego ya tenemos que trabajar en equipo junto con la parte farmacológica.
¿En qué podemos aportar como psicólogos? La realidad es que podemos aportar
un montón en el tratamiento de la bipolaridad porque podemos reducir
significativamente los síntomas (tanto en un episodio maníaco como depresivo),
mejorar el funcionamiento social y reducir las hospitalizaciones y recaídas.
Cuando se le enseña al paciente a reconocer los signos de una bajada o subida, o
incluso cuando uno como terapeuta se percata, rápidamente se puede hacer un
ajuste farmacológico o conductual para evitar la recaída lo más posible
Como tercera pata, les agregue un recurso que está siendo muy utilizado para los
trastornos mentales graves (esquizofrenia y bipolaridad). Tiene que ver con incluir
psicoeducación familiar como parte del tratamiento (FUBIPA)
La psicoeducación familiar tiene eficacia controlada para el tratamiento de la
bipolaridad. Lo que se hace, básicamente es enseñarles a los pacientes cuáles son
los síntomas de la enfermedad, que los puedan reconocer y que puedan ayudar a
nuestros pacientes cuando están subiendo/bajando. También, que puedan ayudar
en la comunicación con los profesionales, que ayuden en la administración de la
medicación (cuando se requiera).
Las investigaciones que se hicieron, ya hace más de cuarenta años, de un
sociologo llamado Brown, comprobó que los pacientes que volvían a las casas con
sus familias tenían una tasa de recaídas más altas que los pacientes que volvían a
las casas donde vivian con un acompañante o solos. Lejos de llegar a la conclusión
de que era la familia la causante de esa desestabilización, lo que hizo este
sociologo fue buscar qué variables tenia la familia que hacia que se desestabilice
el paciente. encontró, fundamentalmente, dos variables:
1. Sobreinvolucramiento ➔ Es lo que pasa con cualquier paciente con
cualquier patología médica (no sólo mental), donde cuando hay cierta
incapacidad la familia está muy encima, tanto emocional como
físicamente. Esto en términos mentales, a los pacientes los estresa y los
termina desestabilizando.
2. Hostilidad o el criticismo ➔ Esto en referencia a que los pacientes -
muchas veces- eran criticados por su familias por síntomas que ellos
mismos sufrían, como estar mucho tiempo tirados en la cama, o por hacer
demasiadas actividades. Si la familia no era conciente que esto era parte de
su propia enfermedad y los criticaban por esa conducta, terminaban
aumentando el nivel de estrés familiar.
Con lo cual, fuera de la ayuda que le da esto a nuestro paciente, la ayuda que le da
la familia también es muy grande, porque los niveles de sobrecarga que tienen las
familias que viven con los pacientes es muy grande. Muchos pacientes viven con
familiares deprimidos y esto tampoco mejora el cuadro.
Resumiendo: la terapia debe ser farmacológica de base, psicoterapéutica y, en lo
posible, es muy importante la psicoeducación familiar. Esto lo pueden hacer
ustedes mismos o lo pueden realizar los grupos autogestivos como el que les
acabo de mencionar.

Una frase que me encantó del libro del Kandel (2019): “La psicoterapia es también
un tratamiento biológico, porque produce cambios físicos – duraderos y
detectables – en el cerebro”
Quitando la dicotomía de tratamiento farmacológico/biológico y tratamiento
psicológico/mental, los tratamientos psicológicos que brindamos también
producen cambios a nivel de la biología, por eso también funcionan. Por ejemplo:
se ha estudiado mucho en las fobias donde, luego de un tratamiento de exposición
cognitivo-conductual a una fobia específica, los pacientes tenían una activación
en estudios por imágenes mucho menor en todo el circuito de la amígdala, que es
el que interviene en la respuesta emocional frente al miedo. También hay estudios
mucho más recientes y mucho más interesantes y prometedores sobre qué
pacientes pueden responder mejor a la psicoterapia o al abordaje farmacológico.
En el caso de la bipolaridad no hay opción: la parte farmacológica tiene que estar;
pero, en otras patologías, por ejemplo, pacientes depresivos con activación de la
ínsula, tenían una activación basal inferior a la norma, respondían mejor a la
psicoterapia que al tratamiento farmacológico; mientras que los pacientes con
una activación basal superior al promedio respondían mejor al tratamiento
farmacológico y no así al psicoterapéutico. De esa forma, probablemente se sigan
haciendo estudios y sepamos en un futuro también orientar mejor a nuestros
pacientes sobre qué abordajes se eligen primero

Objetivos del tratamiento farmacológico

Los objetivos específicos del tratamiento son reducir la intensidad, frecuencia y
consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el funcionamiento global y la
calidad de vida, entre ellos
Fuera de estos objetivos, en torno al 50% de los pacientes bipolares abandonan la
medicación por su cuenta a lo largo de la enfermedad. Esto implica una altísima
tasa de recaída, por lo cual el paciente abandona la medicación y, al poco tiempo,
ya no tiene ningún estabilizador del ánimo que regule esos altibajos y eso precipita
una recaída y posible hospitalización. Además, más del 90% lo consideran en
algún momento abandonar la medicación. Este es un tema que, como terapeutas
y los psiquiatras también, tenemos que trabajar mucho como objetivo, a saber, la
adherencia al tratamiento farmacológico.
Si bien la mayoría de las guías de tratamiento recomiendan la monoterapia, más
del 70% de los pacientes utilizan combinaciones psicofarmacológicas con una
media estimada de 3 a 4 fármacos por paciente.
Les aclaro que en el texto ustedes van a tener solamente este cuadro de
tratamiento, que tiene que ver con el cuadro de tratamiento de una presentación
maníaca. ¿Cómo se trata una presentación maniaca?
1) El tratamiento comienza, primero, con un antipsicótico atípico y con una
benzodiacepina en conjunto.
• La benzodiacepina sirve para tratar los problemas de la agitación, la
ansiedad y el insomnio. Solamente para eso.
• El antipsicótico atípico sirve para tratar los síntomas más floridos de la
presentación maníaca, como -por ej.- las ideas delirantes o la agitación
psicomotora, la verborragia, los síntomas de pensamiento. Seguramente,
más de uno esta pensando por qué se utiliza un antipsicótico si, en realidad,
hay medicaciones que se nominan antirrecurrenciales. Lo habían visto
desde la primera clase que los nombres, hoy en día, de los fármacos, no
hablan mucho de los usos que se dan y por eso se está intentando modificar
esa nomenclatura psicofarmacología. La realidad es que el antipsicótico
atípico actúa mucho más rápido que un antirrecurrencial.
2) Luego se comienza a dar un antirrecurrencial (o estabilizador del ánimo) que
demora semanas en actuar. Puede demorar más de un mes para que el
paciente pueda tener en tener en sangre ciertos niveles terapéuticos de la
droga, porque la característica es que se titulan, se van administrando
lentamente, porque muchos tienen riesgos de toxicidad, y se los va midiendo a
medida se los administra. Esto lo habrán visto con el litio.
3) Cuando el paciente está estabilizado, a veces (no siempre) se retira de a poco
el antipsicótico y la benzodiacepina, y queda el fármaco antirrecurrencial.
Como vieron en la diapositiva anterior, la realidad es que muchas veces esto
no ocurre y el paciente queda con más de una medicación para tener un mejor
efecto estabilizante.

Drogas de primera línea: Se recomienda iniciar el tratamiento vía oral de

Risperidona, Olanzapina o Quetiapina. La próxima semana los veremos como
antipsicóticos atípicos + benzodiacepina (con fines sedativos para que el paciente
pueda dormir mejor, con menos ansiedad y esté menos agitado). Luego lo que se
tiende a utilizar es el Litio (1970, año en que fue aprobado por la FDA para la manía),
el Divalproato de sodio (1995). Luego tienen dos fármacos que también están en la
familia de los antipsicóticos atípicos: Aripiprazol, Ziprazidona.

Hay nuevos fármacos antimaníacos:

1) Asenapina (FDA 2009): Fue aprobada tanto para la presentación maníaca
como para la presentación mixta en el año 2009. Es un fármaco que está dentro
de los antipsicóticos.
2) Cariprazina (2015): También es un agonista parcial y también tiene
características similares con el Aripiprazol, pero además de ser un agonista
parcial del receptor D2, también combina un agonismo parcial del receptor D3
y algunos otros receptores serotoninérgicos. Todavía no ha llegado a
establecerse en el país.
3) Aripiprazol (2002): Es un antipsicótico con una característica muy particular,
porque su farmacodinamia es ser un agonista parcial de los receptores D2, que
están comprometidos los receptores dopaminérgicos con los síntomas
psicóticos. Es un agonista parcial.
 VIDEOS SEMANA 5
Tx farmacológico del trastorno bipolar 2 – Nicolas Basin
Habíamos visto en la primera parte cómo se trataba al paciente en una
presentación maníaca. Recuerden que en el texto solo tienen explicado esa
presentación, y aquí vamos a complementar con la presentación depresiva

Las opciones de primera línea son:

1) Lamotrigina ➔ Es el único antirrecurrencial que tiene probada su eficacia
sobre la presentación depresiva-
2) Quetiapina ➔ Es antipsicótico atípico con probada eficacia antidepresiva
3) Litio ➔ Tiene muchas propiedades, entre ellas antimaníaca y antidepresiva
Se suele utilizar bastante la terapia combinada de IRSS con Litio (o con
Divalproato). Se ve en investigaciones que el Litio es más eficaz combinado con
otras drogas, otras moléculas.

Algunos fármacos antidepresivos nuevos para el tratamiento bipolar son:

1) Aripiprazol (2007) ➔ Es un antipsicótico atípico que primero se aprobó como
antimaníaco, luego como antidepresivo
2) Brexpiprazol (2015) ➔ Comparte familia con el Aripiprazol, pero con
propiedades a través de la interacción con otros receptores. También es un
antipsicótico atípico, pero que tampoco ha llegado al país.
3) Lurasiodona (2013) ➔ Es antipsicótico atípico.
¿Cuáles son los combos que Stephen Stahl diferencia de forma gráfica? Los
basados en la evidencia y los basados en la práctica clínica. La realidad es que
muchas veces, en la práctica clínica, los clínicos realizamos cosas que en las guías
no figuras o figuran como segundas recomendaciones. Es el interjuego entre
investigación y clínica.
Basados en la evidencia
1) Atípico + Litio
2) Atípico + Valproato de sodio
Basados en la práctica clínica
1) Litio + Valproato
2) Lamotrigina + Valproato
3) Lamotrigina + Litio
4) Lamotrigina + Quetiapina
5) Lamotrigina + Litio + Valproato
Como verán, la Lamotrigina, al tener un perfil único dentro de los
antirrecurrenciales, se ha utilizado bastante.

Algunas precauciones del Litio:

1) Consultar a su médico-psiquiatra o, en su ausencia, reducir temporalmente la
dosis de litio en los siguientes casos. Pueden dar cuenta de que la dosis de litio
en sangre aumentó y no necesariamente tiene que ver que el paciente está
tomando de más, ya que hay varios elementos que pueden hacer que el litio en
sangre aumente según la volemia del cuerpo:
a) Deshidratación
b) Diarrea intensa
c) Fiebre elevada
d) Vómitos frecuentes
2) No interrumpir el tratamiento salvo por prescripción médica.
3) Reducir la cantidad de sal en las comidas y no variarla mucho, porque la sal
hace que aumente o disminuye la diuresis, haciendo que uno orine más o
menos el litio, y eso hace que varíe la concentración en sangre.
4) No tomar los siguientes medicamentos sin consultar. También pueden variar
los niveles de litio en sangre y llevar a intoxicación:
a) Analgésicos
b) Antiinflamatorios no esteroideos
c) Diuréticos

Objetivos de la psicoterapia cognitivo-conductual (Basco & Rush)

• Primeramente, uno trata de educar al paciente respecto de en qué consiste el
trastorno, cuáles son los síntomas, qué abordaje terapéutico tiene. En la primer
consulta, tanto a familiares como pacientes, se les explica lo mismo que
explique recién: la terapia de base va a ser farmacológica, uno puede actuar y
hay también una buena posibilidad dentro de lo que es el abordaje de
psicoeducación familiar.
• Enseñar a los pacientes a monitorear de manera metódica su estado de ánimo
y otros síntomas asociados. En el otro teórico les mostré una forma gráfica de
cómo el paciente puede monitorear el estado de animo (autorregistro). Lo
pueden hacer según como ustedes van viendo al paciente o cómo el paciente
va viéndose diariamente.
• Promover el cumplimiento con la medicación. Si el 50% de nuestros pacientes
deja en algún momento la medicación, tenemos una complicación muy grande
a nivel terapéutico también, con lo que tenemos que ver siempre que el
paciente esté tomando la medicación.
• Desarrollar habilidades cognitivas y conductuales para lograr cambios
cognitivos, afectivos y conductuales asociados con episodios maníacos y
depresivos. Tenemos técnicas muy especificas asociadas a revertir el bajón o
asociadas a revertir la subida (se las enseñamos a los pacientes)
• Ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias más efectivas de
afrontamiento y resolución de problemas que permitan reducir el estrés.
 Esto, para darle un ejemplo muy concreto, los problemas que puedan tener
cualquiera de ustedes a nivel interpersonal con una pareja o amistades que los
estresan, a veces tenemos estrategias muy desadaptativas con los mismos, las
mismas estrategias se las enseñamos al paciente porque sabemos que el
estrés es un disparados de un switch. También ayudamos a los pacientes a
cómo moderar la cantidad de materias en la universidad o la cantidad de
trabajo que se pueden llevar por semana para que también el estrés esté lo más
bajo posible.

Algunas recomendaciones para el paciente:

• Hábitos ➔ La regularidad en los hábitos de sueño, de actividades y hasta en
los hábitos alimentarios son básicos para reducir la vulnerabilidad a las
recaídas. La estabilidad lleva a más estabilidad.
• Auto-observación ➔ Que el paciente se pueda autoobservar es la mejor
manera de prevenir recaídas. Fíjese sobre todo en su estado de ánimo, y si este
no es normal analice por qué. Preste especial atención al sueño; muy a
menudo, la sensación de “no necesito dormir” es el primer eslabón de una
descompensación hipomaníaca.

• Contarle al profesional todos sus síntomas ➔ Obviamente, primero el paciente

tiene que saber cuáles son los síntomas. Cuando está psicoeducado, aunque
parezca irrelevante, que nos pueda contar sobre cambios en los hábitos
alimentarios, sexuales o en la forma de vestir pueden resultar muy
determinantes para darnos cuenta de que algo está ocurriendo.
• Duerma cada día 8 o 9 horas ➔ Está correlacionado la disminución o el
aumento del sueño en relación a si el paciente está switcheando hacia una
manía o hacia una depresión. Estudios recientes demuestran que una correcta
calidad y cantidad de sueño es un factor básico para prevenir recaídas

• Escuche a personas de confianza ➔ Esto para cuando está en alguna fase y

necesita confidentes que puedan aconsejar y que el paciente escuche, además
de nosotros. Busque, entre sus amigos o familiares, a alguien que pueda actuar
como punto de referencia. Confíe en esta persona; a menudo, quienes le
rodean, pueden detectar el inicio de una descompensación más claramente
que usted. Clave cuando pierde su eje en alguna fase y necesita confidentes.
• Huya del estrés ➔ Intente reservarse un tiempo diario para usted mismo, para
“perderlo”, para disfrutarlo. Lo que decía recién: el estrés y la capacidad de
switchear al paciente.

• No consuma sustancias tóxicas. El consumo, aunque sea en una única

ocasión, de determinadas sustancias como cocaína, éxtasis, LSD y otras
drogas “de diseño” es – aparte de perjudicial para la salud física y mental de
cualquier persona – suficiente para a) complicar el curso de la enfermedad, b)
presentar una descompensación, y c) facilitar la aparición de síntomas
psicóticos

• No se enfrente a la enfermedad bipolar ➔ Intente aprender a convivir con ella.

La negación de su trastorno bipolar no hará sino agravarlo. Aceptar el trastorno
 bipolar. Si no lo acepta va a dejar el tratamiento farmacológico y la terapia. Es
algo difícil de hacer para cualquier paciente con una enfermedad crónica
• Tome correctamente la medicación. Tomar correctamente la medicación es la
mejor manera de evitar recaídas

Las siguientes Guías de tratamiento incluyen lo que les acabo de mencionar

como tratamiento farmacológico y como tratamiento psicológico. Se las
recomiendo para poder realizar un tratamiento basado en evidencia y lo más
actualizado posible.
• World Federation of Societies of Biological Psychiatry (2012)
• British Association for Psychopharmacology (2016)
• International Consensus Group on the Evidence-based Pharmacological
Treatment of Bipolar I and II Depression (2008)
• Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society
for Bipolar Disorder (2013)
• National Institute of Clinical Excellence (NICE) (2014)

Organismos de control y administración de medicamentos (FDA – ANMAT)

Buscar FDA MedGuide: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=medguide.page
 • FDA: organismo en EEUU que se encarga de controlar y administrar el uso
de medicamentos. En su página puede ver cualquier fármaco y su
correspondiente prospecto
Buscar Vademecum ANMAT: http://anmatvademecum.servicios.pami.org.ar/index.html
licnicolasbasin@gmail.com
 VIDEOS SEMANA 6
Esquizofrenia – Mauro Centrella
La esquizofrenia es un tema muy extenso. A manera de introducción podemos
decir que es un trastorno mental grave que afecta, casi universalmente, al 1% de
la población. Es un padecimiento que se caracteriza por síntomas positivos,
negativos, cognitivos, comportamentales y afectivos.
Suele empezar al final de la adolescencia y principios de la vida adulta. No se
manifiesta habitualmente antes de los 16 años o después de los 50.
El inicio puede ser muy abrupto [la instauración puede ser muy aguda] o puede
llevar varias semanas y, en ocasiones, hay síntomas prodrómicos (después
veremos la evolución natural del cuadro.

Aquí encontramos la división clásica de síntomas positivos y negativos. Entre

los síntomas positivos tenemos:
• Alucinaciones: Suelen ser las auditivas, son las más frecuentes. El individuo
escucha voces. La verdad es que pueden estar presentes las alucinaciones en
todas las otras modalidades sensoriales.
• Ideación delirante: Lo que caracteriza la ideación delirante es la certeza y la
irreductibilidad, a pesar de que uno confronte al paciente con la experiencia.
• Conductas más extrañas, conductas más bizarras.
• Desorganización conductual: Dentro de esta, podemos encontrar el
comportamiento catatónico.
• Trastornos formales del pensamiento: Hablan del desencadenamiento típico
y característico del cuadro con el descarrilamiento, la tangencialidad, la
incoherencia, etc.
• Asociaciones sonoras (o asociaciones por la similicadencia de las frases o
de las palabras): Definida muy bien por Breuler.
Después, tenemos los síntomas negativos:
• Aplanamiento afectivo
• Alogia: pobreza del pensamiento, que se expresa como pobreza en el habla.
• Bloqueo
• Aumento de la latencia de respuesta: Cuando uno le dirige una pregunta al
paciente, el paciente tarda en contestar.
• Abulia-apatía: Son, fundamentalmente, la falta de voluntad, falta de
motivación. Es así como se expresa.
• Anhedonia: Incapacidad de experimentar placer
• Asociabilidad: Refiere a la pérdida del lazo social, ensimismamiento,
retraimiento, retracción libidinal
• Déficits de la Atención: En realidad, debe considerarse un síntoma cognitivo.
Basado en estos síntomas, a lo largo de la historia de la
psiquiatría, ha habido intentos de sistematización del
diagnóstico. Aquí encontramos a Emil Kraepelin, quien
es como un prócer en la psiquiatría, fue el primero en
distinguir o diferenciar la demencia precoz (lo que hoy
conocemos como esquizofrenia) de la psicosis
maníaco-depresiva. Esa fue la principal división que
hizo, y la hizo pensando no sólo en alguno de los
síntomas, sino pensando en la evolución y pronóstico de
los trastornos.
Lo que él decía es que más allá de los síntomas, los
síntomas positivos, negativos, podía haber síntomas
afectivos muy manifiestos. Podía haber síntomas
catatónicos, entendiéndolos como síndrome que podía
estar superpuesto al diagnóstico o como una variedad
característica de demencia precoz. Esos síntomas
catatónicos son, por ejemplo, la obediencia automática,
el negativismo, el autismo, etc.
Lo más importante a la hora de arribar al diagnóstico era
el criterio evolutivo. Fíjense ahí el criterio de curso, que
decía que era un trastorno que, invariablemente, llevaba a la invalidez psíquica, a
diferencia de lo que sucedía con la psicosis maníaco-depresiva. De ahí, la
denominación que usara Kraepelin oportunamente para referirse al trastorno, él
hablaba de la demencia precoz, entendiéndola como la pérdida de funciones
cognitivas adquiridas que se daban en etapas tempranas de la vida.
Breuler fue el que acuñó el término esquizofrenia
(muchos historiadores dicen que ayudado por
Jung, porque no tenía muchos conocimientos de
griego, pero Jung tenía más conocimientos
clásicos). Lo importante de los criterios de
Breuler son, algo que seguramente vieron en
psicopatología, que son las 4 AES de Breuler:
pérdida de las asociaciones en el pensamiento,
o que los pensamientos sean unidos por
asonancia, es decir por la similicadencia de las
frases, por el sonido. Las alteraciones afectivas
también eran importantes para Breuler, el
aplanamiento afectivo; la ambivalencia y el
autismo.
Breuler fue el primero en hablar del grupo de las
esquizofrenias, donde podía haber entidades con
manifestaciones clínicas muy diversas, pero lo
que las caracterizaban a esas distintas formas, o
lo que estaba en la base era la pérdida de las
asociaciones psíquicas
Este es otro prócer de la psiquiatría. Schneider fue el
primero en hablar de síntomas de primer rango y
segundo rango. Lo que intentó hacer fue sistematizar el
diagnóstico a partir de la descripción -
fundamentalmente en los síntomas de primer rango- de
las características de las alucinaciones.
Él decía que estos síntomas de primer rango eran
síntomas patognomónicos de la esquizofrenia; por ej.:
la sonorización del pensamiento, oír voces que
dialogaban entre sí, vivencias de influencia (la persona
no es agente de sus propios movimientos, sino que
estos movimientos le son impuestos desde afuera), la
difusión del pensamiento o el robo. Todos síntomas que
él consideraba que eran típicos y característicos de la
esquizofrenia y que no podían atribuirse a ningún otro
trastorno.
Dentro de los síntomas de segundo rango, tenemos la
perplejidad: es un síntoma que suele aparecer en el desencadenamiento. Tiene
que ver con la total ajenidad que siente el paciente por el mundo que lo rodea,
incluso por su propio cuerpo. A veces se da el signo del espejo en el
desencadenamiento: el paciente se mira al espejo y no se reconoce a sí mismo
Lo que vemos aquí es una medida o descripción de cómo suele ser el curso de esta
enfermedad. Recuerden que, para Kraepelin, el curso era muy importante y
justamente era lo que permitía distinguirla de la psicosis maníaco-depresiva en el
campo de la psicosis.
Lo que vemos es que la esquizofrenia suele comenzar de esta forma. Hay distintos
niveles que atraviesa el paciente respecto a sus síntomas. Proceso:
1) En forma prodrómica, puede haber síntomas inespecíficos, como la
ansiedad o algún síntoma afectivo
2) Luego, puede aparecer síntomas básicos, un tanto más específicos, en la
fase prodrómica
3) Finalmente, se supera el umbral de los síntomas psicóticos, y aparecen los
síntomas positivos típicos y característicos (alucinación, delirio, etc.)
En función del curso evolutivo, podemos ver también distintos perfiles, es decir,
pacientes que tienen una mejor restitución, otros pacientes que quedan con algún
síntoma de base, otros que -lamentablemente- tienen un curso más defectual
(quedan con algún defecto cognitivo, afectivo o volitivo).
Estos son algunos de los síntomas prodrómicos de la esquizofrenia. Primero
encontramos los síntomas inespecíficos, algunas alteraciones cognitivas.
La fase prodrómica se caracteriza, y es lo que llama más la atención, por síntomas
negativos de menor intensidad: como la apatía, la falta de reactividad, la
anhedonia, el retraimiento. Finalmente, algunos síntomas atenuados, algunas
ideas de referencias o un pensamiento más bizarro.
La primera de las fases en la evolución de la esquizofrenia según la reconoce la
APA. Caracterizada por el desarrollo gradual de síntomas no psicóticos durante el
año previo al comienzo de la enfermedad. Estos síntomas pueden ser el
aislamiento social el deterioro en el cuidado propio, la ansiedad, la depresión, la
irritabilidad, el insomnio, la desconfianza. Los síntomas pueden durar varios
meses o sólo días. (citado de Psiquiatria.com)

La presencia de síntomas negativos y positivos hizo que Crow describiera dos tipos
de esquizofrenia. Estos dos tipos de esquizofrenia debían considerarse
enfermedades distintas.

• TIPO 1: Había un predominio marcado de síntomas positivos (alucinaciones,

delirios, trastornos del pensamiento) que tenía una buena respuesta a la
medicación y cuya evolución solía ser reversible con un déficit intelectual
ausente.
• TIPO 2: En personas donde predominaban los síntomas negativos
(embotamiento afectivo, pobreza del lenguaje/alogia), tenía un peor
pronóstico, adoptaba una forma evolutiva crónica, era prácticamente
irreversible y la respuesta a fármacos antipsicóticos era muy pobre.
En el tipo 2 podían encontrarse algunos hallazgos anatomopatológicos o
imagenológicos, como:
• Reducción de volumen cerebral
• Anomalías en la disposición de las circunvoluciones cerebrales
• Hectopías en las células cerebrales (células cerebrales presentes donde no
debieran estarlo)
• Agrandamiento ventricular (reducción del volumen ventricular)
• Anomalías en sustancia blanca
• Reducción del volumen hipocampal
• Aplanamiento de las prolongaciones temporales de los ventrículos laterales
En el DSM-IV, que fue la versión anterior a la actual, había subtipos de
esquizofrenia, que hoy ya no se tienen en cuenta
1) Paranoide: Predominaba la ideación delirante paranoide, las alucinaciones
auditivas. No había un lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico
tan manifiesto, ni tanto aplanamiento afectivo o afecto inapropiado
2) Desorganizado: Era el más parecido a la esquizofrenia hebefrénica que
describió Becker. Predominio del lenguaje desorganizado, comportamiento
desorganizado, aplanamiento afectivo
3) Catatónico: Predominaban los síntomas catatónicos, la inmovilidad motora,
agitación, negativismo, o algunas otras peculiaridades en el movimiento
voluntario como -por ejemplo- movimientos estereotipados, manierismos,
muecas, ecolalia, ecopraxia, etc.
4) Indiferenciado: Donde estaban presentes los criterios A, pero no podía
hacerse un diagnóstico específico de subtipo paranoide, desorganizado o
catatónico.
5) Residual: Se caracterizaba porque los síntomas positivos estaban más
aplacados, a veces desaparecían por completo, pero lo que predomina era el
déficit cognitivo y los síntomas negativos.

Respecto al tiempo, la esquizofrenia es un padecimiento crónico, por eso para el

DSM se contemplaba que la duración debía ser mayor a seis meses.
Si se teníamos un trastorno con signos de esquizofrenia, de duración menor a un
mes, se hablaba de trastorno psicótico breve.
Si se tenía un padecimiento que había durado entre 1-6 meses, de trastorno
esquizofreniforme.
Esta medida arbitraria del tiempo se sigue respetando para el diagnóstico de
esquizofrenia del DSM-5
Aquí vemos los criterios diagnósticos de la esquizofrenia en el DSM-5:
A. Deben presentarse dos o más de los siguientes síntomas, por un período
mínimo de un mes (menos si fue tratado con éxito) y al menos uno de los
síntomas presentados debe corresponder al síntoma 1, 2 o 3.
1. Delirios/Ideación delirante.
2. Alucinaciones.
3. Discurso y pensamiento desorganizado.
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos.
B. Existe un deterioro en el funcionamiento en uno o más ámbitos principales
(trabajo, relaciones personales, cuidado personal) o un funcionamiento por
debajo del esperado si comienza en la infancia o la adolescencia

C. CRITERIO DE TIEMPO: Durante el período mínimo de seis (6) meses deben

persistir los signos negativos o dos o más de los síntomas del Criterio A de
manera menos acentuada (ejemplo: creencias extrañas, experiencias
perceptivas inhabituales). En estos seis (6) meses debe estar presente
igualmente, un mes como mínimo (menos si es tratado con éxito) de alguno de
los síntomas de fase activa del Criterio A. (“Desaparecen los tipos clínicos,
pero se respeta el criterio de duración, tiene que ser síntomas negativos que
persistan como mínimo 6 meses. Y al menos 1 síntoma positivo durante 1
mes”)
D. CRITERIO DE EXCLUSIÓN: Se ha descartado el Trastorno Esquizoafectivo, que
es intermedio entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva porque es
un trastorno que puede evolucionar de manera episódica, pero entre los
episodios persiste alguna de la sintomatología positiva que los pacientes
presentaron en los episodios agudos. Hay que excluir también los Trastornos
Afectivos (Depresivo o Bipolar). Las formas más profundas de depresión
muchas veces cursan con alucinaciones, con cuestiones delirantes (ruina,
 desesperanza), que pueden llegar a emular alguno de los síntomas positivos de
la esquizofrenia.
E. El trastorno no se atribuye a efectos fisiológicos de una sustancia u otra
afección médica. Hay sustancias de abuso que tienen efectos
psicotomiméticos, por ejemplo, los psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas)
o estos fármacos que actúan sobre la neurotransmisión serotoninérgica (por
ej.: sustancias alucinógenas propiamente dichas como el LSD).
F. No tienen que haber antecedentes de un trastorno del espectro del autismo
que se hayan manifestado en la infancia, y que el diagnóstico adicional de
esquizofrenia [lo que los clásicos denominaban esquizofrenia injertada] se
puede arribar a ese diagnóstico si la sintomatología positiva es muy marcada y
hay otros síntomas que permitan hacer el diagnóstico de esquizofrenia.

Lo que vemos en esta última diapositiva son, justamente, las dimensiones

sintomáticas que pueden presentar estos pacientes.
Anteriormente se pensaba que los síntomas pasibles de tratamiento eran sólo los
negativos y positivos, teníamos mayor éxito a la hora de tratar los positivos frente
a los negativos. De hecho, esa concepción dicotómica de los síntomas de la
esquizofrenia sirvió hasta para acuñar formas distintas del padecimiento, decir
que se trataba de trastornos o entidades distintas.
Hoy se sabe que la esquizofrenia es un trastorno multidimensional, y que no
hay que descuidar ninguna de estas dimensiones. El predominio de una u otra
en cada paciente es lo que condiciona la elección de los fármacos o protocolo
de tratamiento a poner en marcha.
 VIDEOS SEMANA 6
Antipsicóticos parte 1 – Mauro Centrella
Hoy vamos a ver fármacos antipsicóticos, que es un tema bastante extenso y muy
evaluado.

Para empezar, les quiero mostrar esta línea de tiempo: arriba tenemos los distintos
desarrollos psicoterapéuticos y, abajo, tenemos la evolución de los distintos
tratamientos biológicos y farmacológicos de las enfermedades mentales graves.
El ítem más importante es la aparición del primer fármaco con propiedades
antipsicóticas que fue la clorpromazina (1950). Esta sigue siendo la droga patrón
del grupo de los antipsicóticos típicos con perfil sedativo.
Luego, una década más tarde se contó con la primera hipótesis que permitía
explicar el mecanismo de acción y el por qué de su efecto antipsicótico [hipótesis
de la dopamina]
En la década de los ‘70 aparece el primer antipsicótico atípico: la clozapina.
Rápidamente se utilizó en el tratamiento de la esquizofrenia, porque resultó ser
muy eficaz. Poco tiempo después de introducirlo se suspendió su uso, porque
muchos de los pacientes tratados con Clozapina presentaban alteraciones en los
glóbulos blancos -sobre todo en los neutrófilos- que representan la primera línea
de defensa que tenemos contra las infecciones, sobre todo las infecciones
bacterianas.
Después de eso se desarrollaron fármacos que no solo tenían bloqueo
dopaminérgico, sino que también eran capaces de bloquear a receptores
serotoninérgicos.
Entonces, para conocer el efecto de los fármacos antipsicóticos tenemos que
saber que existen VÍAS SEROTONINÉRGICAS en el SNC y VÍAS DOPAMINÉRGICAS.
Al menos dos vías dopaminérgicas han sido vinculadas con los síntomas positivos
y negativos de la esquisofrenia. Fíjense que, a nivel mesencefálico hay dos
estructuras que aparecen con la letra A y B
1) Vía nigra-estriada (A) ➔ Es el origen de una vía dopaminérgica que alcanza a
los ganglios basales (estructuras telencefálicas) que tienen que ver con el
control motor. La fuente de dopamina para esta vía es la sustancia nigra que,
justamente, es una estructura que degenera en la enfermedad de Parkinson,
que se caracteriza por signos motores (temblor, rigidez, dificultades a la hora
de iniciar movimientos).
2) Vía mesolímbica (B en la imagen) ➔ Es el origen de dos vías dopaminérgicas.
Es lo que se conoce como el área tegmental ventral de Tsai (ATV), que es el
origen de una vía que se denomina vía mesolímbica, la que alcanza estructuras
de los ganglios de la base, como el núcleo accumbens, que es una estructura
que si bien forma parte de los núcleos grises de la base, no tiene una función
motora, sino que tiene fundamentalmente una función límbica, motivacional.
Esta misma estructura (el área tegmental ventral de Tsai) es el origen de la vía
mesocortical.
3) Vía mesocortical ➔ Tiene su origen en el área tegmental ventral de Tsai (ATV),
y es una vía que alcanza a la corteza prefrontal.
4) Vía tuberoinfundibular ➔ Tiene su origen en el hipotálamo y se dirigen a la
región infundibular de la hipófisis.
Vía mesolímbica y síntomas positivos de la esquizofrenia
La hiperactividad de la vía mesolímbica se ha vinculado a los síntomas positivos
de la esquizofrenia.
Los fármacos antipsicóticos que bloquean a los receptores dopaminérgicos de
tipo D2 modularían la actividad de esta vía, y de esa forma producirían en los
pacientes alucinados, delirantes, donde hay predominio de síntomas positivos, un
alivio.
Esta vía, que va del área tegmental ventral (VTA) al núcleo accumbens, es una vía
que también ha sido vinculada a los mecanismos de recompensa y perdida con
los que cuenta el cerebro. Es una vía que se ha vinculado a la adicción a múltiples
sustancias

Vía mesocortical: síntomas negativos y cognitivos

Otra vía que se origina en el área tegmental ventral es la vía mesocortical. Fíjense
que, esta vía, es fuente de dopamina para estructuras corticales prefrontales. Hay
una de estas cortezas que es muy importante, que está inmediatamente por
delante de la rodilla del cuerpo calloso. Esta corteza es la corteza del cíngulo
anterior, y que tiene que ver fundamentalmente con la motivación.
La hipodopaminergia a nivel de esta vía mesocortical, es decir, la hipofunción
dopaminérgica a nivel mesocortical se correlacionaría con los síntomas negativos
de la psicosis.

Vía nigroestriada y SEP

Se acuerdan que les hable de la sustancia nigra como fuente de dopamina para los
ganglios de la base o, por lo menos, para el circuito esquelético-motor de los
ganglios de la base, un circuito que tiene que ver con el control de movimiento
voluntario. Esta estructura se atrofia en la enfermedad de Parkinson.
El bloqueo de la función dopaminérgica a nivel de esta vía es capaz de producir
parkinsonismo, síntomas muy similares a los de la enfermedad de Parkinson:
temblor, rigidez, bradiquinesia (dificultad a la hora de iniciar un movimiento),
hipoquinesia (dificultad o lentitud para ejecutar un movimiento o mientras se lo
realiza). A esos síntomas, en su conjunto, se los denomina síntomas
extrapiramidales.
Otros síntomas extrapiramidales que pueden aparecer con el uso de
antipsicóticos, es decir, por el bloqueo dopaminérgico que los antipsicóticos
producen, son las distonías. Estas son muy temidas, porque si afectan a los
músculos de la fonación o afectan a los que coordinan la mecánica ventilatoria,
pueden llegar a ser fatales.
Muchos de estos trastornos suelen ser agudos y reversibles: se deja de dar el
fármaco y desaparecen; pero, también existen formas tardías de estas
disquinesias, de estos trastornos del movimiento, como el temblor tardío, las
disquinesias tardías, que quedan como secuelas de un tratamiento antipsicótico
con sustancias más incisivas.

Estos son los tres circuitos que controlan el movimiento. La vía nigroestriada es
fuente de dopamina para el primer circuito (rojo), que es el circuito de los ganglios
de la base.

Los fármacos antipsicóticos de primera generación, los antipsicóticos típicos a los

que denominamos neurolépticos, son capaces de producir el síndrome
neuroléptico. El mismo se caracteriza por enlentecimiento psicomotor,
tranquilidad emocional, indiferencia afectiva.
Ese síndrome antiguamente se pensaba que era el objetivo de tratamiento, que era
necesario inducir el síndrome neuroléptico para que estas medicaciones tuvieran
efecto antipsicótico. Hoy sabemos que eso no es así, que el síndrome neuroléptico
es un efecto adverso.
Hay que distinguirlo del síndrome neuroléptico maligno. Este es un síndrome
catastrófico que requiere que el paciente sea internado en una unidad de cuidados
intensivos. Se manifiesta por síntomas motores, alteraciones de la conciencia,
hipertermia e inestabilidad autonómica. Si no se trata adecuadamente, puede
llevar al paciente a la muerte.
En psiquiatría, los fármacos utilizados son capaces de producir algunos síndromes
catastróficos:
• Los neurolépticos, antipsicóticos de primera generación, son capaces de
producir esta forma de catatonia exógena (síndrome neuroléptico maligno).
• Los antidepresivos (tanto los tricíclicos como IRSS) son capaces de producir
el síndrome serotoninérgico.
• Existen otros antidepresivos, que son los IMAO, que son capaces de producir
síndrome tiramínico o síndrome del queso.
El uso de los psicofármacos requiere de mucho cuidado.

Vía tuberoinfundibular: liberación de Prolactina

Otra vía que utiliza dopamina como neurotransmisor, que es una vía que se origina
en el hipotálamo y que alcanza infundibular de la hipófisis. Esta vía se la denomina
vía tuberoinfundibular.
Esta vía es dopaminérgica y lo que hace es inhibe constitutivamente la síntesis y
liberación de una hormona que se denomina prolactina: sirve durante el embarazo
y la lactancia.
Cuando los antipsicóticos bloquean esta vía, se produce hiperprolactinemia, la
cual genera alteraciones endocrinológicas. En las mujeres, por ejemplo, produce
amenorrea (cesa el ciclo menstrual), ginecomastia (aumento del volumen
mamario), galactorrea (secreción de leche en el pezón). En el hombre, también
genera galactorrea. Imagínense en un paciente varón, que tiene un delirio de
metamorfosis, lo dramático que puede ser que experimente alguno de estos
efectos adversos…
Lo que vemos acá son tipificaciones de las distintas moléculas antipsicóticas de
acuerdo a la afinidad que tengan por diferentes receptores
1) Primero, encontramos una molécula que tiene, básicamente afinidad por el
receptor tipo D2. Son bloqueante de receptores tipo D2, es el caso del
Haloperidol, que es una Butirofenona que, fundamentalmente, lo que hace es
bloquear receptores de tipo D2. Bloqueando receptores de tipo D2 brinda alivio
sintomático porque inhibe la hiperfunción de la vía mesolímbica, pero puede
agravar algunos de los síntomas negativos bloqueando la función de la vía
mesocortical.
2) En el medio, encontramos un antipsicótico típico de perfil sedativo. Puede
bloquear:
1. Receptores D2
2. Receptores muscarínicos o de acetilcolina: Bloqueando receptores
muscarínicos o de acetilcolina puede producir efectos adversos como
sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa, etc.
3. Receptores histamínicos de tipo H1: El efecto adverso de sedación y
marcado aumento de peso. A veces la sedación es objetivo de tratamiento,
sobre todo en un paciente con un cuadro de agitación muy marcada.
4. Receptores de adrenalina o noradrenalina de tipo α1: El bloqueo a estos
receptores es capaz de producir hipotensión ortostática, es decir que, el
individuo si varia rápidamente de posición, no es capaz de controlar la
tensión arterial a la nueva posición y se pueden experimentar un descenso
de la tensión arterial, produciendo un desmayo. Son fármacos que,
bloqueando receptores α1, puede aumentar el riesgo de caídas.
3) Finalmente, encontramos una molécula que bloquea tanto receptores de tipo
D2 como 5HT2A. Son los antipsicóticos atípicos.
1. Bloqueo de receptores D2 (dopaminérgicos)
2. Bloqueo de receptores 5HT2A (serotoninérgicos)
Hasta acá vemos que, los antipsicóticos más incisivos son los que bloquean
sólo dopamina; los antipsicóticos típicos con perfil más sedativo no sólo
bloquean dopamina, sino que pueden bloquear receptores muscarínicos,
histamínicos o noradrenérgicos; y, los atípicos se caracterizan en su mayoría
por ser moléculas que bloquean receptores dopaminérgicos y receptores
serotoninérgicos.
 VIDEOS SEMANA 6
Antipsicóticos parte 2 – Mauro Centralla

Esta es una filmina que, prácticamente, resume la clase. En el medio encontramos

el bloqueo de receptores. Yo les había dicho que los fármacos neurolépticos
(fármacos antipsicóticos de primera generación, fármacos antipsicóticos
clásicos) pueden bloquear receptores D2 (de ahí su efecto antipsicótico), pero
también otros.
• Bloqueando receptores muscarínicos o de acetilcolina son capaces de
producir boca seca, visión borrosa, dificultades en micción, estreñimiento.
• Bloqueando los receptores adrenérgicos alfa1 pueden producir
hipotensión postular/ortostática (desajuste de la tensión arterial ante los
cambios bruscos de posición corporal), hipotermia.
• Bloqueando receptores de histamina H1 pueden producir sedación y
aumento de peso
De los antipsicóticos típicos, hay tres familias:
1) Clorpromazina: Es la droga patrón de los antipsicóticos típicos con perfil
sedativo, porque además del bloqueo dopaminérgico tiene un efecto sedativo
muy marcado por el bloqueo H1.
2) Tioridazina (familia intermedia): Tiene mucho bloqueo colinérgico
3) Fármacos más incisivos: piperazina: Tienen menos efecto sedante, menos
efecto anticolinérgico, pero efectos adversos extrapiramidales más
pronunciados, porque son los que tienen mayor potencia para bloquear los
receptores a la dopamina de tipo D2.
 En esta columna encontramos al Haloperidol, que es es una butirofenona, que
prácticamente lo único que hace es bloquear receptores D2. Por ende, es la
droga que produce mayores efectos extrapiramidales, porque bloquea la vía
nigroestriatal y afecta el desenvolvimiento normal de los movimientos. Es
capaz de producir parkinsonismo: un cuadro de inquietud psicomotriz que se
denomina acatisia, distonías, trastornos disquineticos del movimiento, y en
algunos casos disquinesia tardía que no se resuelve con el cese del
tratamiento.

Propilamina Piperidina Piperazina

Clorpromazina Tioridazina Flufenazina

Muy sedante Moderadamente sedante Menos sedante

Moderada acción Muy anticolinérgica Menos anticolinérgica

anticolinérgica

Moderados efectos Menos efectos Efectos extrapiramidales

extrapiramidales extrapiramidales más pronunciados

Esto es más de los mismos efectos adversos

• Fíjense, en el primer dibujo, los trastornos que causa el bloqueo de los

receptores a la acetilcolina de tipo muscarínico. Puede producir visión
borrosa, sequedad bucal, constipación, retención urinaria, fallas en la
eyaculación.
• La segunda imagen nos muestra qué sucede con el bloqueo de receptores H1
y receptores alfa1.
Acá lo que vemos es un conjunto de fármacos antipsicóticos atípicos. Ya no
hablamos de neurolépticos porque son fármacos que no producen un bloqueo tan
marcado de receptores a la dopamina de tipo D2, son fármacos que tienen mejor
perfil de efectos adversos en lo motor. Hay forma de clasificarlos:
1) Antipsicóticos de tipo SDA: Son los antipsicóticos que antagonizan el efecto
de la serotonina y dopamina, es decir, de neurotransmisores que han sido
vinculados con los síntomas de la psicosis. Encontramos a la Risperidona,
Lurasidona (fármaco antipsicótico antagonista de serotonina y dopamina
relativamente nuevo)
2) Antipsicóticos tipo MARTA: Son fármacos que bloquean a múltiples
receptores. Clozapina, Olanzapina, Quetiapina.
3) Otro de los mecanismos por los cuales una droga puede ser antipsicótica y
puede estar dentro de la familia de los atípicos es porque presenta un
agonismo parcial de los receptores a la dopamina de tipo D2. Es el caso,
por ejemplo, del Aripiprazol.

¿Qué significa que un fármaco sea un agonista parcial? Un agonista parcial,

cuando el neurotransmisor está en exceso, bloquea; y cuando el neurotransmisor
está en defecto, estimula. Por eso se pensó, al principio, que el Aripiprazol podría
ser la panacea en el tratamiento de la psicosis. ¿Por qué? Porque, justamente,
bloqueando la hiperdopaminergia a nivel mesolímbico controlaba los síntomas
positivos, mientras que estimulando a nivel de la vía mesocortical podía promover
la mejoría de los síntomas negativos.
Hoy sabemos que el Aripiprazol es útil, es válida, pero no es tan eficaz para tratar
los síntomas negativos de la psicosis.
Lo que estamos viendo aquí es un fármaco antipsicótico típico que puede estar
actuando sobre una miríada de receptores.

Este gráfico muestra la afinidad relativa que tienen distintos fármacos sobre los
distintos receptores. Fíjense que el Haloperidol tiene mayor afinidad con los
receptores de tipo D2. Recuerden que es un fármaco muy incisivo a la hora de
bloquear receptores de tipo D2. Prácticamente no actúa sobre los receptores
muscarínicos-colinérgicos y tampoco actúa sobre los receptores a la histamina,
entonces no es un fármaco que tenga propiedades sedativas.
Fíjense lo que pasa con la Risperidona: es un antipsicótico atípico que bloquea
tanto receptores dopaminérgicos (D2) como serotoninérgicos (habitualmente
receptores 5HT2A). Se dice que las moléculas que bloquean receptores 5HT2A
tienen efecto antipsicótico. El bloqueo de estos receptores 5HT2A indirectamente
también modula la función dopaminérgica.
Fíjense que la Risperidona es un fármaco que tiene mucha afinidad por receptores
D2 y receptores 5HT2A. Eso hace que la Risperidona sea de los antipsicóticos
atípicos el que tenga un perfil más típico en el sentido del Haloperidol, bloqueando
receptores D2.
La Ziprasidona es otro antipsicótico atípico. Tiene -tal vez- ligeramente un poco
más de afinidad por 5HT2A que sobre el receptor D2, pero la cinética que tiene de
unión y desunión del receptor D2 es mucho más dinámica. Obedece un
mecanismo touch-and-go. Eso hace que se minimicen los efectos adversos que
puede presentar a nivel extrapiramidal. Tiene baja afinidad por los receptores
muscarínicos, menor afinidad por los receptores H1. Tiene más afinidad por
5HT2C, lo cual explica por qué es una droga que no suele producir tanto aumento
de peso como el resto de los fármacos antipsicóticos atípicos.
La Clozapina es capaz de producir mucha sedación porque tiene mucha afinidad
por los receptores histamínicos H1. Es una droga que produce constipación con
mucha frecuencia porque tiene una afinidad muy alta por el receptor muscarínico
de acetilcolina. Tiene más afinidad por los receptores serotoninérgicos que por el
dopaminérgico.
La Clozapina es un fármaco antipsicótico atípico, es la droga patrón de los
atípicos. Es el antipsicótico más eficaz con el que contamos. Recuerden lo que les
había dicho del posible efecto adverso que podía tener sobre las defensas del
organismo. Por eso es una medicación que se usa con cuidado, se reserva sólo
para el tratamiento de las formas refractarias de esquizofrenia, por ejemplo, en
aquellos casos en los que han fallado al menos dos tratamientos con
antipsicóticos atípicos y uno con típico. Es ahí cuando recién se usa la clozapina,
porque requiere monitoreo. Como es capaz de reducir el recuento de glóbulos
blancos neurotrófilos, que nos defienden de las infecciones, periódicamente el
paciente se debe hacer un análisis de sangre para ver los valores:
- Al principio del tratamiento, cuando este efecto adverso puede aparecer
con mayor frecuencia, el control se da más frecuentemente.
- Se hace semanalmente por 16 a 20 semanas.
- Luego de eso, todo el tiempo que el paciente este tomando Clozapina,
mensualmente debe hacer un control hematológico para ver el estado de
sus glóbulos blancos.
La Olanzapina y la Quetiapina también tienen un marcado efecto sedativo.
La Quetiapina, de los atípicos, es la que tiene menor afinidad por los receptores
de tipo D2, es decir, es la que produciría síntomas extrapiramidales con menor
frecuencia. Hace que sea la preferida de los neurólogos, sobre todo, porque evitan
que los pacientes presenten sintomatología extrapiramidal.
Sería la preferida para el tratamiento, por ejemplo, de los síntomas psicóticos que
pueden acompañar a las etapas más tardías o evolucionadas de la enfermedad de
Parkinson, o sea, cuando los trastornos motores comienzan a cursar con deterioro
cognitivo. Lo cual se conoce como complejo Parkinson-demencia.

Diferentes funciones de los antipsicóticos según su unión a receptores

Lo interesante de esta filmina es que, en el centro vemos que se representa un
antipsicótico atípico, que actúa sobre múltiples receptores. Puede ser el caso, por
ejemplo, de la Asenapina. No solamente bloquea receptores a la dopamina D2 y a
la serotonina 5HT2A, sino que actúa sobre otra gran variedad de receptores.
Lo interesante es ver que cuando uno da un antipsicótico, no solo está dando un
antipsicótico. ¿Por qué? Porque…
1. El agonismo parcial de los receptores a la dopamina que tienen distribución
límbica, como el tipo D2 y D3, tiene efecto antidepresivo.
2. El bloqueo de receptores D2, 5HT2A y 5HT1A puede tener efectos
antimaníacos.
3. El bloqueo de los receptores H1 puede tener efecto ansiolítico, sedante e
hipnótico. Actuando sobre estos receptores…
4. Un antipsicótico atípico puede tener efectos sobre el metabolismo y sobre la
función cardiovascular.
Históricamente, los antipsicóticos atípicos se prefirieron frente a los típicos
porque producían con menor frecuencia síntomas extrapiramidales. Estos
síntomas extrapiramidales eran muy temidos, por ejemplo, las distonías o el
síndrome neuroléptico maligno. Pero, la verdad, es que estos fármacos en su
conjunto producen menor cantidad de sintomatología extrapiramidal, pero son
fármacos capaces de producir con mucha frecuencia un síndrome metabólico.
El síndrome metabólico es un conjunto de signos y síntomas que aumenta el
riesgo cardiovascular. Se caracteriza por hipertensión arterial, obesidad central,
dislipemias (trastornos en los lípidos o composición de estos en la sangre). Todos
estos son factores de riesgo cardiovascular, es decir, son factores de riesgo que
pueden aumentar la incidencia de accidentes cerebro vascular o infarto agudo de
miocardio. Son fármacos que se prefieren para evitarle al paciente los síntomas
extrapiramidales y el síndrome neuroléptico maligno, pero son fármacos que, si no
se acompañan de dieta, ejercicio o de una rutina nutricional, pueden disminuir la
expectativa de vida, produciendo estos efectos adversos a nivel cardiovascular.
Hay que tener en cuenta las distintas dimensiones sintomáticas de la psicosis (lo
verán bien cuando bien los protocolos del tratamiento) justamente para ver qué droga se
elige en cada caso. Muchas veces algunos de los efectos adversos de un fármaco
pueden resultar beneficiosos para algunos pacientes. Hay que evitarlos a rajatabla
con otros. Y, hay fármacos que cuando los administramos, sabemos que no
solamente tienen un efecto antipsicótico, sino que -como veíamos en esta última
filmina- pueden tener efecto antidepresivo también, o potenciar el efecto de algún
antidepresivo, pueden tener efecto ansiolítico, etc.
 VIDEOS SEMANA 6
Tratamiento de la esquizofrenia – Matías Castro

Vamos a comenzar con algunos datos relevantes de la OMS. Este diagnóstico

afecta a más de 21 millones de personas, las cuales tienen entre un 2 y 2,5% de
probabilidades de morir en edad temprana. Esto aparece entre los 16 y 25 años en
el 75% de los casos. Por último, también tienden a sufrir estigmatizaciones que
vamos a estar desarrollando al final.

Comencemos por los inicios del cuadro

1) Sintomatología negativa: Es la primera en aparecer, y refiere a lo que es un
aplanamiento afectivo, abulia, aislamiento social, entre otras.
2) Sintomatología positiva: Aparece en la segunda etapa, que refiere a las
alucinaciones, ideas delirantes, conforme a lo que es un cuadro más florido.
Conforme a lo que podemos ver en la diapositiva, el pasaje de la primera a la
segunda etapa implica complicación en el cuadro. Esta complicación está dada
porque se ha producido un daño neuronal.

Plan de tratamiento
• Bases del plan: Son la farmacoterapia, la psicoterapia y el apoyo social.
• Efectividad del tratamiento: Va a estar dado, en principio, por la alianza
terapéutica [el acuerdo entre el paciente y el terapeuta a conseguir los
objetivos propios de la psicoterapia, comprometiendo al paciente]. También la
efectividad depende del seguimiento de la red social y del trabajo de los
profesionales dirigido a la adherencia del tratamiento, fundamentalmente, la
adherencia a la farmacoterapia. Hay un porcentaje muy alto de los pacientes
que tienden a dejar la medicación y, como consecuencia de esto, tenemos una
recaída.

Objetivos generales

• El principal es la remisión sintomática, tanto de los síntomas negativos como

de los síntomas positivos. Con la remisión sintomática podemos restablecer
las capacidades operativas y reincorporar al paciente a los diferentes ámbitos
sociales.
• Otro objetivo es la prevención de recaídas, que está íntimamente relacionado
con lo que es una buena y continua comunicación interdisciplinaria, entre los
distintos profesionales y entre la red social del paciente, que la red social esté
informada y esté atenta sobre los distintos síntomas que el paciente puede
llegar a tener
• Sobre todo, lo que es la comunicación interdisciplinaria lo podemos
destacar en la fase de mantenimiento, en donde -por lo general- el psiquiatra
suele ver al paciente una vez por mes y el psicólogo una vez por semana. Por
lo tanto, hay más probabilidades de que el psicólogo pueda notar antes y más
rápidamente el aumento de alguno de los síntomas, ya sea positivo o negativo.
Por eso, la continua comunicación es esencial.
Episodio agudo

Padecimiento psíquico

Posible presencia de
Abordaje ambulatorio Deterioro post-brote
riesgo de vida
El paciente, de por sí, tiene un gran padecimiento psíquico debido al quiebre de
las distintas áreas en que se despliega su vida. Las personas que están
atravesando un episodio agudo lógicamente se van a desesperar. Van a ver y oír
cosas que antes no veían, y recibir el rechazo de su grupo familiar, ocasionando
pánico. Se puede llegar a un escape no deseado como es el suicidio. Por eso,
tenemos que tener en cuenta el posible riesgo de vida.
En esta parte, es importante explicar tanto al paciente como a su familia que, si
bien lo que ve y lo que oye no es real, es producido por su cerebro que está
“sobreexcitado”, para presentar la idea de una manera aceptable y que puedan
comenzar a comprender el cuadro.
Se debe evitar la culpa en los familiares, ya que la familia pasa por un momento
muy estresante cuando se está en el episodio agudo.
Empíricamente, las investigaciones no han identificado un factor único. Se
puede considerar que la esquizofrenia puede estar provocada por la interacción
genética como también por factores ambientales. No hay por qué sobrecargar al
grupo familiar.
En la actualidad, el abordaje es ambulatorio. Si se puede contar con una estructura
de contención familiar y una atención domiciliaria y seguimiento de los
profesionales de alta frecuencia, se da el abordaje ambulatorio. Se reserva la
internación para los casos en los que haya riesgo para sí o para terceros.
Un lineamiento que podemos seguirse en la etapa del episodio agudo es facilitar
la salida lo más rápido posible, así vamos a disminuir el daño y la intensidad del
episodio. Como intervención, el terapeuta debe primero verificar el diagnóstico, y
determinar los diferentes estresores y desencadenantes. Esto más que nada
va a servir para que, una vez en la etapa post-brote, poder prevenir que esta
persona acumule estos estresores.

Etapa del tratamiento psicofarmacológico

En el tratamiento psicofarmacológico de la esquizofrenia, los antipsicóticos
atípicos son de primera elección. Esto se debe a su mayor eficacia sobre los
síntomas negativos, y tiene síntomas secundarios más leves comparados a los
típicos. Por razones económicas o de accesibilidad, puede justificarse el comienzo
por los típicos.
Caso hipotético en el que se empiece con un antipsicótico típico:
1) Comenzamos con un antipsicótico típico. Pero los efectos adversos son
intolerables o hay una falta de eficacia terapéutica
2) Cambiamos a otro antipsicótico típico distinto al primero o atípico. Si esto
tampoco funciona, si no tiene eficacia clínica…
3) Cambiamos a Clozapina. Si tampoco funciona, si el paciente no resuelve la
sintomatología…
4) Por acuerdo de la normativa internacional, se puede proceder a terapia
electroconvulsiva
Un concepto importante en este caso es lo que se llama esquizofrenia resistente:
es la esquizofrenia que fue tratada con dos antipsicóticos por 6 semanas cada uno
y no hubo respuesta favorable. En este caso, se recomienda como hemos visto
antes, la clozapina
Fase de estabilización

Objetivos Duración Desventajas

Evitar recaídas y mejorar Aumento de efectos

3 a 6 meses
sintomatología adversos

En esta fase se usa la misma dosis que en la fase aguda.

Los objetivos son: evitar recaídas y mejorar la sintomatología. La duración es de 3
a 6 meses.
Una de sus desventajas es el aumento de los efectos adversos. Esto se debe a la
utilización de dosis altas de antipsicóticos por largos períodos de tiempo.
Igualmente, aun con esta medicación, pueden presentarse recaídas. Lo único es
que vamos a tener la ventaja de que los episodios sintomáticos van a ser de menor
intensidad. Como es de menor intensidad, también tienen una rápida respuesta al
reajuste de la medicación.
Fase de mantenimiento
Recordemos que, en la Argentina, se pasa directamente de la fase aguda a la fase
de mantenimiento. La fase de estabilización no es muy utilizada.
En la fase de mantenimiento podemos tener en cuenta que, si se resolvió en la fase
aguda con un antipsicótico típico, se baja la dosis o se opta por cambiar a un
antipsicótico atípico.
Si no se tiene recaídas, se mantiene esta dosis por un año y comienza el retiro de
la medicación de un 10% de la dosis total por mes.
En el caso de que la persona con diagnóstico de esquizofrenia tenga dos episodios
o más en los últimos 5 años, se pasa a un antipsicótico atípico y se mantiene de
manera crónico.
Recordemos que esto es un esquema, que puede estar un poco simplificado, y
existen diferentes esquemas de potenciación. Por ejemplo, si tenemos un
antipsicótico atípico que no está mostrando eficacia clínica, se puede potenciar
con una dosis baja de un antipsicótico típico.

Red social (Carlos Sluzki)

El apoyo social es una parte fundamental del tratamiento. Por eso es importante
mostrarles el mapa de red social mínima de Caros Sluzki.
La red social, en general, podemos decir que es la suma de las relaciones que la
persona percibe como significativas. Para verlo, tenemos 4 cuadrantes en los que
se ven los ámbitos donde se desempeña el individuo, y los círculos concéntricos
que marcan el grados de intimidad
Según Sluzki, en las personas que cursan enfermedades crónicas, la red social nos
explica cómo se puede dar un círculo virtuoso (buena contención) o un círculo
vicioso (deterioro de la salud).
• CÍRCULO VIRTUOSO: En general, la red social es estable, sensible y muy
activa. Al tener este tipo de red, actúa como un agente de ayuda y derivación,
 afecta la pertenencia y la rapidez y utilización de los servicios de salud, los
cuales se encuentran en el cuadrante de comunidad.
• La red social de una persona con una enfermedad de curso prolongado, como
es la esquizofrenia, por los mismos síntomas, se reduce el tamaño de la red
social. Por lo tanto, tiene menos llegada, menos recursos de apuntamiento y
menos llegada a los centros de salud. Esto es importante para comprender las
terapias eficaces utilizadas en la actualidad.
En general, la psicoterapia utilizada incluye la TCC, que ayuda a desarrollar en
el paciente un pensamiento más adaptativo, empleando ejercicios mentales y
de autoobservación, siempre y cuando no haya un deterioro muy grande
debido a los síntomas negativos. También se destaca la terapia de
rehabilitación cognitiva, porque en algún punto se debe reinsertar al paciente
en los estudios, el trabajo, entonces nunca está de más. Se utiliza para mejorar
la neurocognición en áreas como es la atención, la memoria de trabajo y la
flexibilidad cognitiva.

Les presento algunas investigaciones que pueden explicar cómo se relaciona el

deterioro de la red social y la estigmatización del diagnóstico.
• Primera columna: investigación en Chile. 68% de los pacientes se encontraban
en condiciones de volver a trabajar, y, sin embargo, en unas entrevistas a
empresarios, ninguno los contrataría.
• Segunda investigación: Podemos ver que los familiares tienen opiniones
más negativas sobre las personas con este diagnóstico comparados con la
opinión de los vecinos. Esto se puede relacionar con presenciar los
síntomas positivos, por lo cual es importante psicoeducar a la familia y
trabajar con la red de apoyo.
• Segunda columna: investigación suiza. Se destaca que la población general
considera que las posibilidades de “curación” para la esquizofrenia es de 24%,
muy bajo. Se ve como la sociedad está dispuesta a reincorporar a estas
personas, relacionado con la representación social.
• Tercera columna: investigación en Barcelona, en lo que en Argentina serían los
centros de día. Destaca la autopercepción de las personas con diagnóstico de
esquizofrenia, algunos puntos que destacan ellos es la peligrosidad,
relacionada al sufrimiento de síntomas positivos (relacionado con el riesgo de
vida), la culpa sentida por los pacientes por los actos realizados durante la
sintomatología positiva, pérdida de redes sociales.
• Cuarta columna: Argentina. Realizada con pacientes con sintomatología
positiva. De los 120 pacientes, 80 pudieron regresar a sus actividades con
limitaciones. Muchas veces la terapéutica que fue brindada estuvo centrada en
los puntos ya mencionados, que se destaca la rehabilitación cognitiva y el
trabajo con las funciones de la memoria.