UNIDAD TEMÁTICA 18: PÚRPURA, ALTRAC.

COAGULACIÓN, SME ANTIFOSFOLIPIDICO, LUCEMIA AGUDA,

NEUTROPENIA, SME. MIELOPROLIFERATIVO, LISIS TUMORAL
EL PACIENTE CON PURPURA
ü Existe un equilibrio entre el mecanismo de la coagulacion y los
inhibidores de la coagulacion, así como también entre los mecanismos
de la fibrinólisis y los inhibidores de la misma.
ü Esto permite mantener la sangre dentro de los vasos y que ésta circule
de manera fluida sin tener ninguna alteración, ya sea hemorragias o
trombosis à algunas activadoras y otras inhibitorias.
ü La alteración de alguna de éstas generara trastornos de
hipercoagulabilidad o sindromes hemorragíparos
ü Caracteristicas:
- Coloración purpúrica de la piel y mucosas que NO desaparece a la vitropresión (desaparese si es
inflamatorio).
- Ocurre por la manifestación de sangrado capilar y extravasación de sangre desde la lesión capilar.
- Se corresponde con una patología subyacente, por ejemplo un problema plaquetario o vascular
- Petequias: tienen la coloración rojo violácea o rojiza. Son del tamaño de la cabeza de un alfiler, planas y no
se palpan. Ocurren por una hemorragia de la dermis (la epidermis no tiene vasos), vitopresión negativa.
• Maniobra semiológica: observamos el párpado inferior, la conjuntiva donde se ven petequias mucosas.
• Causas: déficit plaquetario, un problema de los capilares o cuando no hay ninguna de estas se pueden
objetivar como desprendimientos de vegetaciones en el caso de las endocarditis.
- Víbices: alargaditas del tamaño de un alfiler.
- Equimosis: manchas subcutáneas con base de petequias pero de lesiones ya más extensas que tienen un
significado semejante à mayor magnitud
- Vasculitis: petequia palpable à capilar inflamado
• Suele ser a causa de un conglomerado de linfocitos alrededor del mismo o de un vaso de mayor tamaño.
• En general son inflamaciones de pequeños vasos que tenemos que distinguirlo de las petequias.
• Son vitropresión positiva.
- Hematoma: sangrado en la profundidad manifiestan trastornos de los factores de
- Hemartrosis: sangrados de la sinovial la coagulación.
ü PATOLOGIAS:
- Defiunción de plaquetaria:
• En la foto A vemos petequias y en la foto B ampollas hemorrágicas, el px probablemente curse con una
leucemia, probablemente este anemico.
• La diferencia es que las ampollas hemorrágicas expresan menos de 5000 plaquetas por mm3 lo que alerta
de un posible sangrado en el SNC siendo esto de gravedad.

• Sangrados tardíos y profundos

• Cuando hay una coloración eritemateo-violácea de las manchas, de diferente tamaño, podemos tener
una púrpura VASCULAR o PLAQUETARIA lo que nos habla de un trastorno vasculoplaquetario.
ü PÚRPURAS VASCULARES: puede ser por las plaquetas o por un problema del vaso.
- Plaquetas normales
• Purpura hiperglubulinémica (amiloidea)
• Escorbuto (deficit vit c y debilidad de las paredes vasculares por â del colageno)
• Cushing
• Púrpura corticoidea
• Marfan (Congénito o vinculado a trastornos del colágeno)
• Ehlers Danlos (Congénito o vinculado a trastornos del colágeno
• Pseudoexantoma elástico (Congénito o vinculado a trastornos del colágeno.
• Purpura senil
 - Purpura Trombocitopénica: En esta patología faltan las plaquetas o están alteradas en su calidad, podremos
observar por ejemplo que al extraer una muela, el sangrado se da durante la extracción, llamándose
sangrados tempranos.
• Ocurre por trastornos de la medula ósea, por ejemplo en el caso de una Leucemia donde las plaquetas
son reemplazadas por elementos inmaduros ocupando el lugar de las mismas. En una mielofibrosis la
médula es reemplazada por tejido fibrótico, entonces el hígado y el bazo cumplirán con la función de
hematopoyesis causando en éstos un aumento de su tamaño (hepatomegalia y esplenomegalia). La
mielofibrosis es una de las principales causas de hepato y esplenomegalia.
- Púrpura vasculítica: Síndromes vasculíticos
• Es una inflamación vascular palpable que puede ser de pequeños vasos cuando hacemos referencia al
diagnóstico diferencial con respecto de las petequia y las aprendimos en el contexto de las endocarditis.
• Pueden ser:
O Primarias: granulomatosis de Wegener, vinculada a los ANCA
O Secundarias: granulomatosis de Wegener vinculada al Lupus.
• Puede configurar síndromes de hipersensibilidad en los capilares por procesos inflamatorios.
- Los mecanismos de la hipercoagulabilidad se caracterizan porque hay un proceso de activación permanente
de la trombina, pero al mismo tiempo está activada la fibrinolisis y esto es característico de una patología
llamada Coagulacion Extravascular Diseminada (CID). Por otro lado estos trombos generan una hemolisis
mecánica presentando esquistocitos en frotis de sangre periférico à es una hemólisis intravascular.
PÚRPURAS
Púrpura vasculítica: comprende otro espectro de patologías que son
inflamaciones capilares, donde el capilar esta rodeado de linfocitos y se
palpa, son nodulares y rugosas

Púrpura senil: Se manifiesta en la vejez y se caracteriza por debilidad y

déficit de colágeno de los vasos capilares dérmicos

Púrpura por Cushing o corticoidea: Lesion, déficit y alteraciones del

colágeno de los vasos

Púrpura amiloidea: Se debe al depósito de proteínas de tipo amiloideas

en el tejido celular subcutáneo de los vasos y en los vasos capilares
generando su ruptura, lo veremos por ejemplo en pacientes con mieloma

Purpura petequial perifolicular: Se observan áreas de equimosis. Está

dado por déficit de vitamina C que produce debilidad vascular y se generan
púrpuras del escorbuto

ü Anatomía Patológica: Microangiopatía trombótica

- En el frotis se ven los esquistocitos o “eritrocitos en casco” (GR rotos por pasar por un capilar tromboxado)
y trombos de fibrina que son característicos de este proceso de hipercoagulabilidad.
- Estos esquistocitos los podríamos observar en los capilares de muchos parénquimas, por ejemplo en el riñón.
La CID tiene la capacidad de afectar 2 o más órganos por falla en la irrigación de estos, comportándose como
fallo multiorgánico.
FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN Y TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
ð Fisiología de la coagulación:
ü En la coagulación intervienen varios mecanismos, la hemostasia primaria y la secundaria, y los inhibidores de la
coagulacion permiten la fluidez sanguínea al igual que la fibrinólisis que contrarresta a la coagulación.
ü La coagulación: fisiologicamente se activa ante un traumatismo
- Si esta no se activa cuando debe se produce una hemorragia.
- Si se activa sin estímulos, ésta se denomina hipercoagulabilidad.
se autocontrolan
ü La fibrinólisis: mantiene el equilibrio con la coagulación
- Si no se activa se produce la hipercoagulabilidad
- Si se activa en forma patológica se producen las hemorragias.
COAGULACIÓN FIBRINÓLISIS
(-) Hemorragia Hipercoagulabilidad
(+) Hipercoaglabilidad Hemorragia
ü PROCESO DE FORMACIÓN DE UN TAPON PLAQUETARIO:
- Hemostasia primaria:
• Se da en el compartimiento celular: endotelio y plaquetas (vasculoplaquetaria)
• Se inicia con un traumatismo vascular, segundos después de uno.
• Objetivo: formar tapón plaquetario
• Adhesión plaquetaria:
O Las plaquetas se adhieren al colágeno del endotelio expuesto del vaso sanguíneo dañado por la lesión.
La adherencia se da por el factor de Von Willebrand
O El factor de Von Willebrand, glucoproteína: permite la adhesión plaquetaria y proteger al factor VIII.
§ Esta el endotelio permitiendo la unión de las plaquetas al endotelio y tambien está circulando
protegiendo al factor VIII de que no sea destruido por sus inhibidores.
§ La hemofilia es una patología congénita con alteración del factor VIII de la coagulación (dando una
alteración de la vía Intrínseca).
§ El déficit del Von Willebrand puede ser congénito o adquirido, siendo una de las patologías más
frecuentes homologables a la hemofilia que veremos en el adulto, si se altera el Von Willebrand no
solamente se alterará la adherencia plaquetaria sino que también el factor VIII.
• La liberación de gránulos: Estos tienen diferentes proteínas y moléculas que se encargan de darle
fortaleza a la plaqueta para que pueda adquirir el proceso de agregación plaquetaria. Los más
importantes son ADP, ATP, Calcio y Serotonina. En la membrana está la Fosfolipasa A2 que libera Ácido
Araquidónico y este por la COX forma Tromboxano A2
• Agregación plaquetaria: cuando éstas se activan se genera la unión de plaqueta-plaqueta a través del
fibrinógeno.
 - Hemostasia secundaria: cascada de la coagulación
• Se da en el compartimiento de las proteínas plasmáticas (proteínas de la coagulación).
• Objetivo: transformar la protrombina en trombina y el fibrinógeno en fibrina à estabilización del
coágulo.
• Vía extrínseca: se activa por lesion, traumatismo, factor tisular (tromboplastina) activa al factor VII y este
al factor X.
O Estudios de laboratorio: el tiempo de protrombina o QUICK
• Vía intrínseca: se activa por contacto con el endotelio dañado o por activación de la vía extrínseca, factor
XII (se activa por el factor contacto), este estimula al factor XI, este al factor IX, este al factor VIII (el
principal de esta vía), y este al factor X
O Estudios de laboratorio: APPT (si se utiliza el KAOLIN se denomina KPPT)
• Vía final común: es compartida por ambas vías, integramos con el factor X, la Protrombina (factor II), la
Trombina y el Fibrinógeno (Factor I). Está representada por el X, el factor II, el factor V y el factor I. Se
activa la trombina que es el objetivo final común de la cascada de la coagulación. La trombina tiene el
objetivo de transformar el fibrinógeno en Fibrina la cual es la red de factores que contiene a las plaquetas
para terminar de formar el tapón plaquetario. El factor XIII estabiliza la fibrina inestable en fibrina estable
generando un coagulo definitivo (como un spray de pelo). Si esto ultimo no se produce aún hay riesgos
de sangrado.
O Estudios de laboratorio: se afectan tanto el T de Quick como el APTT/KPTT.
• El objetivo final de ambas vías es transformar la protrombina en trombina y el fibrinógeno en fibrina

- Fibrinolisis:
• La Liberación del factor activador del plasminógeno actúa sobre
el plasminógeno libre en plasma transformándolo en plasmina.
Ésta actúa sobre la fibrina produciendo la lisis del trombo.
Esto permite volver al equilibrio ante la formación de un
trombo, de lo contrario habría una
ü Los factores de la coagulación menos el factor VIII (que se sintetiza en
el sistema reticuloendotelial) se sintetizan en el hígado.
ü Dependientes de la vitamina K son el II, V, IX y X. La vitamina K es
aportada por la dieta y bacterias intestinales
ð Trastornos de la hemostasia: (todos se manifiestan con hemorragias)
ü Trastornos en la cantidad de plaquetas
vasculoplaquetarios
ü Trastornos en la calidad de plaquetas
ü Trastornos en la formación del coágulo
 ü Factores de riesgo para desarrollar un trastorno:
- Fundamental los antecedentes familiares: si hay familiares con trastornos hemorragiparos congénitos como
por ejemplo la enfermedad de Von Willebrand (hemofilia más prevalente en el adulto).
- Antecedentes transfusionales: si tuvo una cirugía que requirió muchas transfusiones evidentemente puede
llegar a haber un trastorno de la coagulación
- Anemia por pérdida de hierro: puede haber un sangrado permanente que persiste en el tiempo porque hay
alguna coagulopatía subyacente.
- Menorragia (menstruación dura más de lo normal) o metrorragia (menstruación abundante): pueden estar
expresando un trastorno plaquetario.
- Vitamina K: es la responsable de la síntesis de los factores K-dependientes (II, VII, IX y X). Cuando utilizamos
ATB se produce una disbacteriosis, se altera la flora bacteriana y hace que se altere la vitamina K y con ellos
los factores K-dependientes.
- Dieta
- Enfermedades hepáticas
- Enfermedades renales: la uremia altera la función plaquetaria
- Petequias: sangrados mucocutáneos, manchas eritematoviolaceas que no desaparecen con la eritro presión,
son del tamaño de la cabeza de un alfiler. Expresan un trastorno en las plaquetas en calidad y cantidad. Son
sangrados dérmicos que no pueden lograr su obstrucción vascular.
- Sangrado de encías: sangrado mucoso, pueden expresar un déficit plaquetario
- Post extracción dental: si hay un sangrado mientras se esta extrayendo la muela o el diente significa que hay
un trastorno de la hemostasia primaria, trastorno por la vasoconstricción y un problema plaquetario, son
trastornos de inmediato al momento de la lesión. Cuando hay un problema a nivel de los factores de la
coagulación el sangrado va a ser tardío después de varias horas. La misma instancia tenemos que
reproducirla en cualquier situación de traumatismos o cirugías.
- Antecedente traumático: si el traumatismo es pequeño pero el sangrado es importante nos está hablando
de un trastorno en la coagulación
- Quirúrgico: si el sangrado es durante la cirugía es un problema de las plaquetas o de los vasos, si es tardío es
por un problema en los factores de la coagulación.
ü Sangrados mucocutáneos à problemas de las plaquetas
ü Formación de hematomas retroperitoneales à trastornos de formación de coágulo (son en profundidad)
ü Hemartrosis à deficit en factores de la coagulación (son a nivel de la sinovial y profundos)
ð Diagnostico del paciente con sangrado:
1. Mecanismo del sangrado: por lesión local, vasculitis, plaquetopenia, anticoagulación, CID
- Por lesión local (con daño vascular) puede ser un “sangrado normal o anormal”
- Por trastorno sistémico (sin o con daño vascular) es un “sangrado anormal”
- Sangrado normal “médico”, es decir, una ulcera sangrada la cual le hago una endoscopia y tapo esa úlcera a
través de láser vs un sangrado anormal, px con una úlcera en el que prevalece la falta de plaquetas, entonces
va a seguir sangrando por más que lo someta a una endoscopia.
- Hallazgos que sugieren sangrado anormal:
• Espontáneo (sin lesión vascular): por ejemplo, si me empieza a sangrar una encía sin una lesión, ese
sangrado es patológico.
• Simultáneo (en varios sitios): si además de el sangrado en las encías también tengo sangrado en varios
sitios como en las piernas, brazos ante un mínimo traumatismo es patológico.
• Repetitivo: sin causas locales (espontáneos y reiterados)
• Desproporcional a la lesión desencadenante: hemorragia severa ante lesiones pequeñas
• Incoercible/invertible: pese a maniobras hemostáticas locales
• En sitios inhabituales (hemartrosis no traumática): ante mínimo sangrado pero sin traumatismo tengo
una hemartrosis, eso es patológico.
• Petequias y equimosis múltiples
2. Topografía: cutáneo, mucoso, muscular, visceral o en cavidades
3. Severidad: mayor o menor
- SANGRADO MAYOR: si amenaza la vida. Esto depende si el paciente está en shock o hipotenso, se usan
criterios mayores.
• Paciente en Shock o PAS <90mmHg / oligoanuria. El shock no se define por la hipotensión, pero esta
puede ser un estigma. A veces el px no llega a estar hipotenso, siempre que sospechamos shock hay
 que colocar una sonda vesical, una vía central, tomarle la presión y recuperarlo rápido al paciente ya
sea con cristaloides o hasta que llegue la sangre si es que el paciente está sangrando. El px puede no
tener hipotensión sino que puede estar hipertenso por la descarga simpática → signo: oligoanuria.
• Hto bajo ≤ 20%: el hto no nos va a servir para definir anemia pero en agudo el hto es como una
proporción y quizá no baja tanto, pero cuando baja más del 20% significa que estamos ante un sangrado
importante de amenaza vital
• Sitio de sangrado: SNC (ver si tiene hematomas cerebrales), cuello (ver si tiene el cuello ensanchado por
el sangrado por ejemplo si es de la carótida), pericardio (ruidos cardíacos hipofonéticos)
broncopulmonar (hemoptisis)
4. Laboratorio: anemia, plaquetopenia, alteración del coagulo
5. Déficit de hemostasia primaria o secundaria
SINDROMES HEMORRAGIPAROS
Petequias: En cualquier órgano
- Trastorno vasculoplaquetario
- Extravasación de sangre en capilares, diámetro < 3mm
- Diferenciarla de máculas o pápulas: estas últimas desaparecen a
la eritropresion y son rugosas, en cambio las petequias:
- No desaparece a la vitopresión y son planas
Equimosis: exclusivos de dermis
- Diámetro >3mm
- Son planos
- Macular, sin volumen

Hematoma: en cualquier órgano

- Trastorno en los factores de la coagulación, va hacia la
profundidad.
- A veces sin tener trastornos en los factores de la coagulación, pero
si el golpe fue muy intenso vamos a tener hematoma
- Sangrado tardío, en profundidad y palpable (ocupa volumen):
cuando lo toco se va hacia adentro
- Diámetro > 3mm
Hemartrosis
- Sangrado articular en la cavidad sinovial
- Tumefacción y dolor
- Si ante un mínimo traumatismo se desencadena este proceso
hablamos de Sme hemorragiparos
- Trastorno en los factroes de la coagulación à hacia la profunidad
Ampollas hemorrágicas:
- Plaquetas por debajo de 5000mm3 à trastorno plaquetario
- Amenaza de sangrado en el SNC
- Trasfusión de plaquetas de forma directa
- La palidez de la uña y mucosas nos habla de que esta paciente
tiene plaquetopenia y anemia, probablemente leucemia

VASCULOPLAQUETARIOS COAGULACIÓN PLASMÁTICA

Hemartrosis NO Común en casos más graves
Sangrado por heridas profundas, Inmediato, coercible por compresión Tardío (mins a hs), incoercible,
ej: extracción dentaria, cirugía local puede durar días
Sangrado mucoso SI SI
Sitio Mucocutaneo Profundidad de los tejidos
Sangrado con un corte menor SI Normalmente no
Petequias SI NO
Equimosis Raro Común
ð PATOLOGIAS VASCULOPLAQUETARIAS : hemostasia primaria
ü Síndrome vascular plaquetario:
- Causas:
• Disminución del recuento de plaquetas: trombocitopenia.
• Alteración de la función de las plaquetas: trombocitopatia, la plaqueta está enferma, por ejemplo en una
IRC donde la uremia altera la fortaleza de la plaqueta.
• Alteración de la pared vascular: vasculopatía, por ejemplo el Sme de Cushing, vasculopatía del anciano
por déficit de vitamina C
- Valor de plaquetas normales: 300.000 – 400.000/mm3
- Plaquetopenia < 150.000/mm3
Rto plaquetario Tiempo de sangría Riesgo de sangrado
> 100.000/uL (100.000 a 150.00) Normal (5min) Ausente
50.000 – 100.000/uL 5 – 10 min Incremento mínimo
20.000 – 50.000/uL 10 – 20 min Ante lesiones leves
< 20.000/Ul >20 min Espontáneo
ü TROMBOCITOPENIA
- Examen físico:
• 1º establecer la severidad
• Premonitorios del sangrado mayor
O Ampollas hemorrágicas en cavidad bucal: es dx inminente de sangrado en el SNC → amenaza vital
O Fondo de ojo: si viszualizamos sangrado al fondo de ojo quiere decir que hay sangrado en el SNC
O Compromiso visceral, mucoso o cutáneo

ð PATOLOGIAS DE LA COAGULACIÓN PLASMÁTICA: hemostasia secundaria

ü Causas:
1) Déficit de un único factor: congénito o adquirido
2) Déficit de múltiples factores de coagulación: congénito (raro) o adquirido:
- En general se dan por hepatopatía (cirrosis, fallo hepático). Inicialmente se va a alterar el factor VII (vía
extrínseca) pero en estadios más avanzados se va a alterar tambien la via intrínseca.
- Déficit en la vitamina K (colostasis, malabsorción, ATB, dicumarinicos): factores II, VII, IX y X
- CID: consume todos los factores de la coagulación
3) Presencia de un inhibidor de:
- Un factor de la coagulación (anticuerpos anti F.VIII): se sintetizan ante diferentes situaciones como por
ejemplo hepatopatías crónicas, embarazo. No confundir esto con el sme antifosfolípidos.
- Múltiples factores de coagulación: heparina, se la utiliza como tto en sme de hipercoagulabilidad por ejemplo
en una embolia de pulmón
4) Aumento en la fibrinolisis: normalmente no se activa por los inhibidores. Puede ser por:
- Medicamentos
- Insuficiencia hepática: los inhibidores de la fibrinolisis se sintetizan en el hígado
- Ca. De próstata (en el video la dra dice Ca de páncreas)
- By-pass cardiopulmonar: en la circulación extracorpórea a través de los fármacos que se utilizan para
mantener el corazón en el proceso del by-pass cardiopulmonar.

ð TEST DE LABORATORIO: para confirmar diagnostico.

ü Generales: rto de plaquetas, tiempo de sangría, tiempo de protrombina, KPTT, tiempo de trombina (este último
podría ir en generales o específicos, depende donse se lea).
ü Específicos: frotis de sangre, test de agregación plaquetaria, determinación de factores de coagulación,
determinación de F.XIII.
ü Recuento de plaquetas: método automatizado (falla si son grandes o pequeñas):
- Máquinas que hacen la lectura sin el conteo de uno a uno. Hacen el conteo a ciegas y a veces las plaquetas
están agrupadas. Cuando se extrae sangre a veces se utiliza un anticoagulante (EDTA) que aglutina las
plaquetas, hay que tratar de no utilizarlo. Hacer el conteo a través de frotis o con otros anticoagulantes.
ü Frotis (valora mejor el tamaño y la función): se pincha una yema del dedo, se pasa la gotita de sangre por un
portaobjeto arrastrado por otro portaobjetos y se mira al microscopio óptico, se ven las plaquetas y se las cuenta
manualmente en un campo.
 - La causa más normal de plaquetas bajas en una persona sana es la
pseudoplaquetopenia: cuando se utiliza EDTA (ácido etilen diamino tetracético)
las plaquetas se aglutinan. Cuando uno las cuenta son normales pero el contador
cuenta todo ese grupo como una sola plaqueta. A veces también cuando las
anemias son megaloblásticas (GB, GR y plaquetas aumentadas en tamaño) la
máquina cuenta menos plaquetas pero porque están grandes, si hago el frotis me
doy cuenta.
ü Tiempo de sangría: se hace un pinchazo en el pulpejo de los dedos o en el lóbulo de la oreja y se ve cuanto
tiempo tarda coagular. Es importante hacerlo antes de realizar una cirugía.
- Evalúa el tiempo que interviene la hemostasia primaria (vasoconstricción y plaquetas).
- Se prolonga cuando:
• Hay < 50.000/mm3 de plaquetas
• Están alteradas en calidad (ej, en uremia)
• Si el vaso está alterado por déficit de vitamina C.
- Cuando está prolongado (>10 min) hay que realizar el próximo paso: analizar la función plaquetaria
- Fx plaquetaria normal con tiempo de sangría prolongado à problema a nivel vascular
ü Tiempo de protrombina o QUICK: evalúa la vía extrínseca, principalmente factor VII y I, II, X de la via final común
- Se le saca sangre citratada, le agrego tromboplastina, fosfolípidos y Ca++ (estos representan la lesión) y mido
cuanto tarda.
- Cuando lo refieren como tiempo de QUICK se hace referencia al 100% acorde a cada laboratorio, el 100% es
lo normal, cuando está por debajo del 70% es patológico entonces significa que está prolongado el tiempo
de protrombina cuando el porcentaje es bajo.
ü KPTT (tiempo de tromboplastina parcial activado): en realidad es APPT, KPTT se llama cuando utilizo el Caolin.
- Se saca sangre citratada que no coagula, se agrega fosfolípidos, Caolin y Ca++ y se analiza cuanto tiempo
tarda en coagular. Evalúa la vía intrínseca (F. VIII, IX, X, XI, XII, I, II, V). O sea, evalúa a todos menos al VII y al
XIII.
- La prolongación puede deberse a:
• Déficit en los factores: corrige con plasma (le agrego el F.VIII) cuando el QUICK es normal y solo está
prolongado el KPTT
• Presencia de inhibidor: ac contra el F.VIII, no corrige con plasma o lo hace parcialmente.
• Aplicamos plasma para darle al px los facotres que le faltan.
- Cada laboratorio tiene valores diferentes pero en general lo normal es entre, 35 a 45 segundos.
ü Fibrinógeno:
- Medición en plasma (cuantitativa)
- Tiempo de trombina (cualitativa)
- Test de fibrinólisis: destrucción de los trombos
• La plasmina transforma el fibrinógeno en fibrina.
• Su alteración va a estar manifestada en la CID à hay al mismo tiempo hipercoagulabilidad con sangrado,
como expresión de la hipercoagulabilidad vamos a tener los productos de degradación del fibrinógeno.
• En general los productos de degradación del fibrinógeno me hablan de fibrinolisis (está activado el
proceso de destrucción de los trombos dada la abundancia por la hipercoagulabilidad) à incremento del
Dímero d. Es específico de la degradación de la fibrina e indica trombosis.
• Se utiliza en otra patologías como TEP pero es inespecífico, tiene poco valor cuando es negativo. (VPN,
valor predictivo negativo) es decir tiene valor cuando es negativo

ð SINDROMES HEMORRAGÍPAROS:
ü Los factores anticoagulantes son proteínas que cuando están en déficit generan síndromes trombofilicos, dentro
de estos factores se encuentran:
- Antitrombina III: Inhibe al factor X y IIA
- Proteína C: Inhibe al factor VIII
- Proteína S: Estimula a proteína C para inhibir al factor V
ü Limitación de la coagulación esta dada por:
- Integridad del endotelio, cuando hay ruptura de este activa la cascada de coagulación. Permiten que la
- Fibrinólisis, contrarresta una vez que existen trombos para optimizar el flujo sanguíneo sangre fluya
- Inhibidores de la coagulación normalmente
ü COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
- Estímulos que sobrepasan mecanismos que limitan la coagulación (alguno de los tres mecanismos
anteriores).
- Se caracteriza por tener hipercoagulabilidad con trombos de fibrina en pequeños y medianos vasos
generando una disfunción multiorgánico.
- El factor tisular activa al factor VII y se activa la coagulación.
- Esto puede ser a partir de proteínas (citoquinas) que vengan de procesos sépticos, traumas, tumores,
procesos inflamatorios. Lo más frecuente de ver son sepsis endovasculares a gram negativos con sus
endo/exo toxinas que activan esta cascada de la coagulación.
- A través del factor X se integran vía intrínseca y extrínseca, por lo tanto se van a consumir los factores de
coagulación con el objetivo de formar trombina/fibrina.
- Las mismas citoquinas que activan la cascada de coagulación también inhiben los mecanismos
anticoagulantes.
- Fibrinólisis se ve suprimida por PAI (factor inhibidor de plasminogeno).
- Citoquinas:

Aumento de la generación
de trombina
Activación
F. VII

Supresión de los factores

anticoagulantes
CITOQUINAS IL6-FNT Formación de fibrina A TIII
Proteina C
Inhibidores de F. tisular

Trastorno del mecanismo

fibrinolitico
Inhibidores del activador
plasminogeno

- Fisiopatológia: va a existir aumento de generación de trombina, supresión de factores anticoagulantes y

trastorno del mecanismo fibrinolítico. Todo esto consumiendo plaquetas y factores.
• La activación diseminada de la cascada va a llevar a la formación intravascular de trombos de fibrina,
dando oclusión trombótica con disminución del flujo en múltiples órganos con consumo de factores de
coagulación (primera fase: trombótica) lo que va a llevar a un posterior sangrado por déficit de estos (
segunda fase: depleción de factores y activación fibrinolitica)
- Por ej: una sepsis (más frecuentes), al activarse estos mecanismos se va a manifestar como fallo
multiorgánico, insuficiencia renal/respiratoria por hipoxemia de tejidos, así como también extrínsecamente
isquemia de dedos, partes acrales. Luego, va a sobrevenir el proceso de sangrado que es lo que se manifiesta
en la clínica. Este síndrome hemorragíparo está dada por consumo de factores de coagulación (tanto
plaquetas como factores).
- Trombina a nivel sistémico, nos puede llevar a 3 diferentes situaciones:
• Hipofibrinogenemia
• Trombocitopenia
• Disminución de factores coagulación, alteran Quick y KPTT
• Si existe fibrinólisis, va a existir aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) y por
dímero D por consumo de fibrina
- Incidencia y condiciones clínicas asociadas:
• Sepsis:
O Causa más frecuente, dada por gram negativos en un 30-50% con menor frecuencia de gram positivos.
O Se gatilla por endotoxinas, exotoxinas o lipopolisacáridos
O Activación de citocinas
O Respuesta inflamatoria
• Traumatismo severo: 50-70% (no se a qué va este porcentaje, en la clase recalca que sepsis es la más
importante)
O Especialmente de cerebro
O Liberación de fosfolípidos
O Daño endotelial
O Hemólisis
 • Cáncer:
O 15% de los que tienen metástasis
O Por liberación de factor tisular
O 15% de leucemias agudas
O Leucemia promielocítica aguda, la cual libera unos gránulos que activan la cascada de la coagulación.
• Trastornos obstétricos: 50%
O Desprendimiento de placenta
O Embolia de liquido amniótico
O Liberación de tromboplastina-like
O Preeclampsia 7%
• Hemangiomas gigantes:
O Síndromes de Kasabach Merrit 25%
O Grandes aneurismas de aorta 1%
O Activación local de la coagulación
• Venenos de serpiente y drogas anfetaminas también pueden ser causas
ü ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPATICA
- CID, PTT (purpura trompocitopenica trombotica) y SUH
- Tienen en común el daño endotelial que origina agregación plaquetaria, lo que genera:
• Formación de trombina
• Defecto en la fibrinólisis
• Esquistocitos (eritrocito que pasaba por capilar semiobstruido y se rompe, dándole forma “en casco”).
- Crisis esclerodermicas, drogas quimioterapicas, hipertensión maligna y eclampsia con complicaciones
también poseen anemia hemolítica microangiopatica
- Pronóstico depende de:
• Enfermedad asociada
• Magnitud de la CID
• Es un predictor independiente de mortalidad
• La presencia de CID en sepsis o trauma duplica la mortalidad
- CID AGUDA: prevalecen más los fenómenos hemorragíparos
• No da tiempo a que el hígado compense con la formación de factores consumidos en proceso trombótico,
va a tener la fulminación a través de una diátesis hemorragia por esto se llama purpura fulminante à
tienen plaquetas bajas y mueren por sangrado.
• Deviene de exponerse a grandes cantidades de factor tisular, ya sea por traumas, infección, cirugía,
sangrado, que termina con excesiva formación de trombina. Esto sobrepasa a los mecanismos
compensadores y da depósitos de fibrina diseminados. Existirá isquemia tisular de los tejidos
• Se consumen los factores, y aparece la hemorragia y a su vez la anemia hemolítica microangiopatica con
diátesis hemorrágica en el 64% de los casos.
• Disfunción renal, presente en un 25% esta dada por isquemia o necrosis cortical. Disfunción hepática:
20%, isquemia hemolisis e hipotensión. Disfunción respiratoria: 15%, hemorragia y distress.
Tromboembolia 7%
• Disfunción de SNC en un 2%, ya sea por trombosis hemorragia o isquemia
• La leucemia promielocítica aguda activa la CID mediante sus gránulos.
O Puede presentarse al inicio o después de la quimioterapia.
O Origina hemorragia pulmonar y cerebral hasta en el 40% de los pacientes dejando un 20% de muertes
por hemorragia.
O Se evita con ácido transretinoico à permite la maduración de la célula promielocítica aguda evitando
la liberación de estas sustancias.
• Diagnóstico: pudiendo encontrarse en alguna de las dos etapas
O Enfermedad asociada con CID, si tengo sepsis, puérpera o trauma acompañado de sangrado.
O Plaquetopenia <1000.000/mm 3

O Prolongación de tiempo de protrombina

O Prolongación de KPTT
O Aumenta PDF
O Aumenta el dímero D por presencia de fibrina
O Disminución del fibrinógeno, es un reactante de fase aguda en inflamación pero luego se empieza a
consumir en el contexto de la formación de los coágulos
 O Disminución de ATIII
O Esquistocitos
O Biopsia de trombos de fibrina en vasos pequeños y medianos
- CID CRÓNICA: prevalecen los trombos e isquemias
• Le da el tiempo al hígado para formar esos factores, por lo tanto lo que más va a prevalecer son los
trombos.
• Esta dada por exposición crónica a pequeñas cantidades de factor tisular
• Actúan mecanismos compensadores del hígado y medula ósea. Por consiguiente los pacientes pueden
permanecer asintomáticos con presencia de aumento de PDF, con consumo de fibrinógeno.
• El sangrado es mínimo o ausente, ya que prevalecen las trombosis venosas o arteriales
• Causas cáncer (más frecuente), tromboflebitis migratriz, trombosis venosa profunda y superficial
recurrentes (síndrome de Trusseau), isquemia digital, infarto renal, stroke (endocarditis trombóticas
abacteriana también llamadas maránticas)
• Diagnóstico: Consumo está balanceado por la síntesis de los factores
O Plaquetas ligeramente disminuidas
O TP y KPTT normales
O PDF y Dímero D presentes
O Hemólisis microangiopatica
- Tratamiento:
• CID aguda 40-80% de mortalidad en sepsis y trauma.
• El tratamiento va a depender de la enfermedad desencadenante, y se debe dar medidas de soporte
(hemorragia-trombosis)
• Hay que administrarle plaquetas y plasma:
O < 50.000 plaquetas con sangrado o <10.000 sin sangrado à 1 o 2U/10Kg de peso
O Si el RIN esta á o el fibrinogeno <50 mg/dl à hasta 6 unidades de plasma / 24hs y concentrados de
fibrinogenos hasta lograr un nivel >100mg/dl
• Plasma freco y crioprecipitados (es lo que lleva el firbinogeno)
• Heparina:
O Pequeños estudios no controlados dicen que podria ser beneficioso
O Puede agravar el sangrado u tiene menor efecto por <ATII
O Se indica especialmente en CID crónica con niveles de antitrombina III normales:
§ Trombosis venosa
§ Acrocianosis
§ Purpura fulminans
O También se usa en feto muerto y retenido, aneurisma de la aorta, hemangiomas, si continuan
sangrando a pesar del plasma fresco.
O El tiempo de Rusell es resistente a la acción de la heparina, ayuda a detectarla. Prologna el tiempo de
trombina pero no el de Rusell.
ü DÉFICIT DE LA SÍNTESIS DE LOS FACTORES DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K
- Afecta a la protrombina y a los factores VII, IX y X à requieren de la vitamina K para sus síntesis
- En los microsomas hepáticos la vitamina K interviene en la carboxilación de los residuos del ácido glutámico
de la región n-terminal de la cadena peptídica
- Acido glutámico en lugar de ácido carboxiglutámico, siendo de esta forma inactivos
- Vitamina K: exogena, por la alimentación: hortalizas y endógena: bacterias intestinales.
- Causas de deficiencia de vit K:
• Provocadas: tratamientos cumarínicos
• Espontaneas:
O Hepatopatías (se altera la acción de la vitK)
O Avitaminosis K (puede ser por falta de aporte por la dieta o una â de la flora intestinal)
O Falta de absorción: (puede ser por alteración de la mucosa intestinal/ deficit de sales biliares)
• Falta de trasnporte: hipertensión portal
- Cuadro clínico:
• Equimosis y hematomas subcutáneos y musculares (profundos)
• Hemorragias en las mucosas. Hematuria y menorragias
• Dichos sígnos aparecen con T. de QUICK inferior al 20%
• Tiempo de protrombina prolongado aislado
 • Corrige con vit K (si hay hepatopatia no corrige)
• KPTT prolongado (porque el II y el X de la via común son K dependientes), y corrige con plasma fresco,
porque hay deficit de factores, si es por anticuerpos no va a corregir.
ü PATOLOGIAS QUE AFECTAN AL FACTOR VIII
- HEMOFILIA: deficit congénito
• A: VIII y B: IX à afecta la vía intrinseca
• Es un proceso congenito, hereditario ligado al cromosoma X
• Leve-moderada-grave
• Se manifesta cin: Hemartrosis y sangrados mayores
• KPPT prolongado que corrige con plasma fresco, porque no es un anticuerpo
- INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN
• El más frecuente es el ac contra el factor VIII (IgG)
• No corrige con plasma
• Patogenia:
O El F VIII tiene un factor procoagulante, que le permite la acción coagulante una vez que se adhiere a la
plaqueta. El ac no permite esta unión, por lo que no se activa nunca el factor VIII
• Epidemiología:
O incidencia: 1,34 casos por millon/año
O causas: posparto, artritis reumatoidea, neoplasias (próstata, pulmón, ;eucemia linfocítica crónica),
lupus eritematosos. La mitad son idopáticas
- Clínica:
• Grandes hematomas: el sangrado en tejidos blandos es más frecuente
• Sangrado por mucosas
• Epistaxis, sangrado digestivo, hematuria
• Grandes hemartrosis, más comunes en hemofilia (aca son poco frecuentes)
• Los sangrados suelen ser graves
- Diagnóstico:
• La presencia súbita de grandes hematomas o equimosis
• En individuos por encima de los 60 años, sin significativo trauma o trastorno conocidos de la coagulación
• Debe despertar la sospecha de un anticuerpo contra el factor VIII (en la patologia de inhibidores)
• Tienen KPTT prolongado
• Tiempo de protrombina normal
- Labaoratorio:
• Descartar la presencia de heparina
• Mezclar con suero normal: si persiste KPTT prolongado nos habla de que hay anticuerpos
• Hacerlo inmediatamente y luego de 2hs a 37 grados
• Si corrige con el agregado de fosfolípidos hay anticuerpos antifosfolípidos
ü Sindrome antifosfolípidos:
- Prolongan KPTT in vitro à porque destruye a los fosfolipidos
- Corrige si agrego fosfolipidos.
- In vivo: trombosis
Regla en general, si corrige agregando el componente que creemos que flata, nos habla de un problema puntual de
ese producto, pero si lo agregamos y no corrige estamos hablando probablemente de alguna patología con anti-
cuerpos.
EL PACIENTE CON TROMBOCITOPENOA O PLAQUETOPENIA

-Adhesión
Agregación
Lesión o corte de -Activación Cascada de la
Vasocontricción plaquetaria + Fibrinólisis
un vaso -Agregación coagulación
fribrina
plaquetaria

ü Existe un compartimiento celular de endotelio y plaquetas, y un compartimiento de proteínas plasmáticas que

actúan más tardíamente que son las proteínas de la coagulación, una vez que se formo el tormbo, actua la
fibrinólisis para mantener la fluidez.
ü De modo que los trastornos de la hemostasia se van a vincular a:
- Trastornos en la cantidad de plaquetas Trastornos plaquetarios à hemorragias mucocutáneas
- Trastornos en la calidad de plaquetas.
- Trastornos en la formación del coágulo à hematomas , sangrados profundos (hacia la profundidad)
ð Evaluación del sistema plaquetario:
ü Recuento de plaquetas: cantidad
- VN de plaquetas: entre entre 150.000/mm3 y 600.000/mm3
- Hay dos formas de catalogar a la cantidad de las plaquetas.
• Método automatizado: con máquinas del laboratorio central, como no es un conteo manual, falla si son
grandes o pequeñas. Esto hace que haya una pseudo-plaquetopenia (por ejemplo, plaquetas normales
pero agrupadas pueden ser contadas como una sola).
• Frotis: cuando sospechamos la pseudoplaquetopenia. Es un conteo manual que valora mejor el tamaño
y función. Se punza la yema de un dedo con una aguja, se coloca en un portaobjetos y con otro
portaobjetos se desplaza esa gotita y se mira en el microscopio óptico (podemos ver cómo esas plaquetas
que fueron contadas como una sola estaban agrupadas por el EDTA).
- La pseudoplaquetopenia es debida al EDTA, un anticoagulante quelante que activa el anticuerpo plaquetario
y aglutina a las plaquetas. Esto no ocurre en fresco ni con otros anticoagulantes.
ü Tiempo de sangría: evalúa la interacción de las plaquetas y los vasos sanguíneos à cantidad, calidad y vasos
- El tiempo de sangría se prolonga (más de 10 minutos) con:
• Trombocitopenia (< 50.000/mm3)
• Con valores normales de plaquetas podemos tener trastornos cualitativos, por ejemplo, en la agregación
plaquetaria. Esto lo puede producir: la uremia o el síndrome de VW.
• La púrpura vascular cuando hay un problema en los vasos por debilitamiento del colágeno por déficit de
Vitamina C (escorbuto).
- Cualquiera de estos problemas en las plaquetas (cantidad o calidad) o en los vasos se evidencia con este
estudio, un estudio que nunca debe faltar antes de llevar a cirugía a un paciente.
- No podemos distinguir si el problema esta en el vaso o en las plaquetas. (analizamos la función plaquetaria
para hacer dx)
ü Analizador de la función plaquetaria
- Es más sensible y específico que el tiempo de sangría. No miden la función vascular.
- Si la función plaquetaria es normal, definimos que el px tiene un tiempo de sangría prolongado por un
problema vascular.
- Es un frotis de sangre periférica en donde observamos que ha recibido EDTA y las plaquetas están agrupadas,
formando pequeños “granulitos”. El analizador las cuenta como una sola: el conteo manual va a definir si se
trataba de una pseudo-plaquetopenia.
ð TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LAS PLAQUETAS
ü PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI)
- Afección autoinmune donde las plaquetas están disminuidas en cantidad.
- Hay anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas y las destruyen.
- En general, no hay esplenomegalia (el bazo no se palpa). En un pequeño porcentaje podría llegar a haber.
- En médula ósea (M.O.) los megacariocitos son normales o están aumentados.
- No hay una falla medular, ni una causa específica sistémica, si bien a veces puede ser secundaria, por
ejemplo, en el contexto de un lupus
- Causas: Ac IgG contra estos agentes que comparten algún
• Virales: Hepatitis (B, C, A), EBV, CMV, HIV. antígeno con las plaquetas y llevan a su destrucción,
• Toxoplasmosis. esta reacción cruzada se llama reacción por epitopes
• En general es independiente de afecciones sistémicas.
- Fisiopatologia: los macrófagos esplénicos fagocitan este complejo Ac-Ag.
• Si no se resuelve en el tiempo puede llegar a una esplenomegalia, pero es poco frecuente, NO suele
generar esplenomegalia)
- Frotis de sangre periférica: plaqueta gigante en una mujer joven con trombocitopenia congénita.

- Cuadro clínico:
• Infancia: en general se desencadena por un cuadro viral y habitualmente tiene resolución espontánea.
• Adultos: puede llegar a evolucionar en forma crónica pero también se puede resolver.
• Prevalece en: Jóvenes 20-50 años, sexo femenino 2:1. (Mujeres que consultan en la guardia por este
petequiado de las fotos y cuando se hace laboratorio tiene 25.000/30.000 plaquetas)
• Muchas veces tienen resolución espontánea, pero considerar al principio cierta gravedad cuando están
muy plaquetopénicas. Hay que tomar conductas dado que plaquetas no podemos pasarles de entrada y
el riesgo es mayor aún cuando hay riesgos de sangrados en el SNC. Si pasamos plaquetas se generan más
Ac y se destruyen por los anticuerpos. Por lo cual se administra primero corticoides para inhibir la
respuesta inmunológica.
- Laboratorio:
• Plaquetopenia y megaplaquetas en el frotis de sangre periférica.
• No es necesario un aspirado de MO, pero si se hiciera la PMO (aspirado de m.o.) para descartar otras
patologías, vemos que la médula es normal y que las plaquetas son grandes.
• GR y GB normales.
O A veces los GR pueden estar disminuidos por sangrados o hemólisis. Hay un pequeño grupo de
pacientes que también pueden tener Ac contra los GR
• Pruebas de coagulación normales (TP-KPTT). Cuando hay plaquetas bajas con Quick y KPTT alterados lo
primero que tenemos que pensar es una CID.
• No hay esquistocitos en el frotis de sangre periférica..
- Diagnósticos diferenciales
• Causas medulares (centrales).
O Anemia aplásica.
O Infiltración de MO por células leucémicas que ocupan lugar a la hematopoyesis de las plaquetas.
O Mielodisplasia, afección de la MO donde hay una alteración morfológica en el crecimiento de las tres
series. Se manifiesta con tricitopenia (pancitopenia) y elementos anómalos, como agrandamiento de
las plaquetas, hay varios tipos, como la anemia sideroblástica y la anemia con exceso de blastos
(situación pre-leucémica).
O Alcohol (8 días), produce un stop medular, puede cursar con caída de las plaquetas (altera su
morfología)
 O Anemia megaloblástica: plaquetas grandes acompañadas de GB polilobulados, polisegmentados y
agrandamiento de GR.
• Causas periféricas (pueden ser plaquetopenia sola o tricitopenia).
O Hiperesplenismo, de las más prevalentes, por atrapamiento de plaquetas en el bazo.
O Microangiopatías trombóticas
O CID (TP-KPTT).
O Sepsis, a través de las IL y el atrapamiento en el endotelio de las plaquetas.
O Lupus (colagenopatías) y linfomas, pueden generar por Ac, destrucción de las plaquetas.
O Fármacos (heparina: plaquetopenia con heparina).
O HIV - Síndrome antifosfolípido (SAF): la plaquetopenia es un hallazgo que acompaña al Síndrome
antifosfolipídico.
O Cirugías de circulación extracorpórea, post bomba (que se utiliza para mantener al corazón latiendo),
puede generar degranulación plaquetaria.
• El diagnóstico diferencial fundamental es con la púrpura trombocitopénica trombótica.
- Pronóstico
• En general es bueno pero siempre hay que tener en cuenta que el paciente no esté con un sangrado muy
significativo porque con < 5000 plaquetas/mm3 hay riesgo de hemorragia en SNC

ü PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT)

- Se forman trombos plaquetarios.
- Trombocitopenia (se consumen las plaquetas en la formación de esos trombos).
- Anemia hemolítica mecánica microangiopática (en los capilares donde se forman trombos: se lisan los GR al
pasar por allí).
- Esquistocitos en el frotis (GR lisados, en forma de casco) y aumento de LDH eritrocitaria.
- TP (Quick) y KPTT normales.
• Siempre que hay plaquetas bajas hay que solicitar el estudio de la vía extrínseca (a través del tiempo de
protrombina) y de la vía intrínseca (por el KPTT) para ver si hay una CID agregada.
- Fiebre (los trombos lesionan el endotelio y activan IL, entre ellas IL 6 responsable de la fiebre. Esta es una
característica que la diferencia de la PTI).
- Trastornos neurológicos (desde encefalopatías, trastornos cognitivos) e insuficiencia renal (por
microtrombos).
• La LDH también puede expresar isquemia neurológica, pudiendo ser un marcador de lesión cerebral.
• Cuando predominan los trastornos renales por microtrombos en los capilares glomerulares, esto se llama
Síndrome Urémico Hemolítico.
- Ocurre en mujeres 20-50 años
- Desencadenada por:
• Estrógenos, embarazo, ticlopidina, clopidogrel, infecciones, trasplante de MO en el contexto de algunos
fármacos (tacrolimus, ciclosporina), casos familiares, hereditarios, raros, déficit ADAMTS13
- Fisiopatología:
• Normalmente el Factor de Von Willebrand, una vez terminado todo el proceso del trombo plaquetario,
es destruido por metaloproteasas (ADAMTS13) para contribuir a la fibrinólisis.
• En este caso hay anticuerpos que destruyen a la metaloproteasa ADAMTS13, por lo que se acumulan
multímeros de Von Willebrand produciendo aglutinación plaquetaria y adhesión al endotelio.
- Caracteristicas más importantes: síndrome hemorragíparo por la plaquetopenia, fiebre, trastornos
neurológicos transitorios, hemorragia mucocutánea con anemia, déficit de ADAMTS13 (metaloproteasa
que destruye al FVW).
- Anatomía patológica: microangiopatía trombótica, eritrocitos en casco, lisados despues de pasar por un
trombo.
ð SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
- Microtrombos en el glomérulo renal.
- En los niños la causa más prevelntes son las infecciones (shigella, salmonella, E. coli cepa O157:H:7, viral).
- En adultos la cepa de E. coli O157:H7 es la más prevalente y también lo pueden gatillar los estrógenos, el
puerperio y el trasplante de MO.
ü Fisiopatología: hay un factor aglutinante de plaquetas à déficit en la limpieza del FVW por lo que se forman
trombos y se consumen las plaquetas.
ü Presentación clínica:
- Plaquetopenia.
- Anemia microangiopática (esquistocitos, eritrocitos en forma de casco).
- Aumento de LDH.
- TP-KPTT normales.
- Compromiso renal (microtrombos en luz de capilares)
- Fiebre.
- Trastornos neurológicos.
- Biopsia de riñón: trombos hialinos en arteriolas eferentes.
ü Evolución de la patología:
- En niños
• Resolución espontánea.
• Tratamiento conservador.
• Baja mortalidad (<5%).
- Evolución en adultos:
• Generalmente hay que recurrir a la plasmaféresis, pero no siempre (a veces se combate con otros
inmunosupresores o corticoides).
• Insuficiencia renal crónica 80%.
• Mortalidad 40%.

ð TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LAS PLAQUETAS

ü Los trastornos congénitos son raros pero los adquiridos son muy frecuentes: AINES, AAS, uremia.
ü Trastornos de la adhesión
- Enfermedad de Von Willebrand.
- Enfermedad de Bernard Soulier.
ü Trastornos de la agregación
- Enfermedad de Glanzmann.
- Afibrinogenemia.
ü Trastornos de la liberación de los gránulos

ü ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

- Se caracteriza por:
• Recuento plaquetario normal.
• Prolongación del tiempo de sangría (si es normal, aumenta con AAS).
• Antecedentes familiares. Trastorno autosómico dominante.
• A veces hay disfunción del Factor VIII (no en todos los fenotipos, FVW cubría al factor VIII).
- Afecta a mujeres y varones.
- Hemorragias mucocutáneas, hemorragias quirúrgicas.
- Se incrementa con AAS.
- Disminuye con embarazo y estrógenos.
- Diagnóstico (una vez documentadas las plaquetas normales en el laboratorio).
• Determinación del FvW plasmático.
• Prueba de actividad de la ristocetina (es positiva en la enfermedad).
• Medir la concentración plasmática del Factor VIII en circulación.
- Variantes de la enfermedad:
• Tipo I: Alteración cuantitativa del FvW.
 • Tipo II: Alteración cualitativa del FvW.
• Tipo III: FvW ausente. Recesiva. Diátesis hemorrágica grave.

Patología T.de sangría Plaquetas PT aPTT/kPTT TT Fibrinógeno

Vasculopatias, patologias prolongado normal normal normal normal Normal
del t. conectivo o del
colageno
Trombocitopenia Prolongado Bajo Normal Normal Normal Normal
Alteración cualitativa Prolongado Normal Normal Prolongado Normal Normal
(calidad)
Deficit del F VII (hemofilia A) Normal Normal Normal Prolongado Normal Normal
Von Willebrand Prolongado Normal Normal Prolongado Normal Normal
CID Prolongado Bajo Prolongado Prolongado Prolongado Bajo

ü TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

- Causa clínica más común, es la utilización de medicamentos, con fines terapeuticos o reacciones adversas
- AAS: (el más frecuente)
• Inhibe la ciclooxigenasa irreversible (COX 1)
• Dosis 50-100mg
• Riesgo de hospitalización aumenta entre 2 a 3 veces más
- AINES:
• Inhiben la COX1 en forma reversible
• No es eficaz como antiagregante
• Los nuevos inhibidores de la COX2 no tienen actividad antitrombótica
- Dipiridamol: Ya no se usa más, se lo utilizaba como vasodilatador, antitrombótico, profiláctico de las
trombosis venosas y para disminuir el stroke recurrente. Puede llegar a tener este efecto adverso.
- Ticlopidina - Clopidogrel: Inhiben la degranulación y en posteriori la agregación plaquetaria. Se utiliza en
pacientes que han recibido un stent.
- Antagonistas de IIb/IIIa: No se genera la agregación plaquetaria (“sería la enfermedad de Glanzmann
congénita, esto sería adquirido a través del abciximab”).
- Otros trastornos de la función adquiridos pueden ser:
• Hepatopatías agudas y crónicas.
• Uremia.
• Bypass cardiopulmonar.
• Disproteinemias.
• Síndromes mieloproliferativos.
ü PÚRPURAS VASCULARES
- Plaquetas normales.
- Las podemos ver en:
• Pacientes que tienen un mieloma donde hay muchas proteínas que van a después generar amiloidosis.
Este amiloide se deposita en los vasos y facilita la fragilidad y ruptura vascular.
• Escorbuto: el déficit de la Vitamina C debilita el colágeno de los vasos.
• En el Cushing y la púrpura corticoidea se altera la formación del colágeno de los vasos y se produce la
ruptura vascular.
• Debilidad del colágeno en patologías congénitas:
O Marfan
O Ehler Danlos
O Pseudoxantoma elástico.
O Púrpura senil, se va debilitando y deteriorando la pared vascular por la senilidad del tejido, donde va
incrementando el tejido fibroso y disminuyendo el colágeno.
- Púrpura no trombocitopénica.
• Hay una palpable que es la vasculitis: inflamación de los pequeños vasos que puede ser un fenómeno
primario o secundario.
• El secundario puede ser a fenómenos de hipersensibilidad (como alergias a drogas o primarias ANCA
positivos) o a patologías sistémicas (como el LES).
 • En general hay compromiso del pulmón, configurando el síndrome pulmón-riñón cuando ese capilar
debilitado por la inflamación en el pulmón se rompe y genera una hemorragia alveolar.
- Púrpura vasculitica:
• El capilar de la dermis esta inflamado, rodeado de linfocitos. Por eso es una petequia, pero cuando la
palpamos no es plana sino rugosa, eso se llama vasculitis.
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD
ð Teoría de Virchow:
ü reconoce que hay factores etiopatogénicos de la trombosis, expresada hace ya más de 150 años, y que propone
3 elementos causales esenciales:
- Trastornos del flujo sanguíneo
- Cambios en la pared vascular
- Alteraciones en la sangre
ð LA TROMBOFILIA O ESTADOS TROMBOFÍLICOS:
ü La presencia de un tormbo ya sea venosos o arterial en contexto de situaciones no esperables de trombosis.
ü Estado de hipercoagulabilidad en que determinados trastornos tienen a desviar el balance hemostático hacia
la deposición intravascular de fibrina, en circunstancias que habitualmente no provocarían la formación de
trombos.
ü Existen proteínas del plasma que inhiben la cascada de la coagulación. Normalmente hay un equilibrio entre la
vía de las cascada de la coagulación y los (-) de la coagulación, entre la fibrinólisis y los (-) de la fibrinólisis.
ü Una vez que se formó la trombina, aparecen el fibrinógeno y la fibrina: aparecen los antídotos fisiológicos para
contrarrestar la presencia de estos trombos y que no se genere un estado de hipercoagulabilidad, de modo que
ü Si faltan estas proteínas que contrarrestan a la cascada de la coagulación (es decir, si hay un déficit de los
anticoagulantes) vamos a tener un estado de hipercoagulabilidad. Los más importantes son:
- ANTITROMBINA III: inhibe al factor X y al factor II El déficit de estos factores nos lleva a un
- Proteína C: inhibe al factor V y al factor VIII. síndrome de trombofilia
- Proteína S

ü DÉFICIT DE ANTITROMBINA III:

- La AT-III es un glicoproteína con un peso molecular (PM) de 58000 D (dalton), que se sintetiza en el hígado y
en las células endoteliales.
- Inhibe fundamentalmente a la trombina y luego a los factores XIIa, XIa, IXa y Xa
• La heparina (que se utiliza como anticoagulante por excelencia) incrementa la actividad de la AT-III, y
produce un cambio conformacional en la molécula que le permite su unión con las proteasas.
- Puede ser:
• Hereditario, autosómico dominante.
• Adquirido de trastornos como:
O CID: se activa de forma espontánea la coagulación, hay mucha trombina y se consume en forma
importante la AT-III, por eso, el déficit de esta antitrombina en la CID.
O Hepatopatías: el hígado es el principal generador de los factores de la coagulación (menos el factor
VIII) y de los inhibidores de la coagulación
O Síndrome nefrótico: hay pérdida de proteínas, sobre todo de AT-III: se pierde a través del glomérulo
afectado, de modo que es un elemento que gatilla un estado protrombótico en el síndrome nefrótico.
O Tratamiento con L-asparaginasa: activa la trombofilia a través de la AT-III; esto lo vemos en la sala de
inmunosuprimidos. Esta droga (quimioterapia) se utiliza en la leucemia linfoblástica aguda
 O Anticonceptivos orales: que desenmascaran situaciones congénitas en el contexto de su uso, porque
interactúan con genes que facilitan la generación de la inhibición de la formación de AT y predisponen
a la formación de trombos.
- En grupos de pacientes con trombosis se ha encontrado una incidencia entre 1,1% y 4,5%.

ü DÉFICIT DE PROTEÍNA C Y S:
- Tanto la Proteína C reactiva como la S se sintetizan en el hígado.
- El sistema de la πC constituye uno de los principales inhibidores del mecanismo de la coagulación y su
activación se inicia con la unión de la trombina a la trombomodulina que se encuentra en el endotelio
vascular.
- La trombomodulina provoca un cambio conformacional en la trombina que le permite ejercer su acción
activadora sobre la πC, que es entonces liberada de la superficie endotelial y se une a la πS, que es su
cofactor.
- el complejo πCactivada-πS à inactiva los factores Va y VIIIa (esquema)
- Los déficits de estas proteinas se heredan tambien con carácter autosómico dominante.
- En pacientes con trombosis se observó el 2,5% para el déficit de πC, 1,3% para la πS y 0,4% para la
combinación de ambos
- Cualquiera de estos deficit también fueron observado en distintas patologías como, en la CID, hepatopatías
severas, síndromes nefróticos, síndrome de distrés respiratorio agudo (porque hay una enfermedad
inflamatoria importante que inactiva la síntesis de esta proteínas), postoperatorio o después del tratamiento
con L-asparaginasa. Se observó disminución de la πS en algunos pacientes infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), esta condición gatilla o facilita las trombosis a través del déficit de estas
proteínas, o a través del desarrollo de un síndrome antifosfolípido.

ü RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA:

- Se caracteriza por una disminución de la respuesta anticoagulante del plasma a la PCA.
- Se considera que este trastorno es el defecto de la coagulación más frecuentemente asociado con
hipercoagulabilidad (es el defecto más importante).
- Se ha observado una prevalencia del 5,5% en pacientes con tromboembolismo pulmonar.
- El uso de anticonceptivos orales está asociado con un marcado incremento del riesgo trombótico

ü Clínica: es similar tanto en el deficit de AT-III, πC, πS y en la resitencia a la πCactivada à MUY IMPORTANTE
- La trombosis venosa profunda (TVP) es la manifestación más frecuente y se presenta en alrededor del 90%
de todos los episodios trombóticos (lo más importante que tenemos que llevarnos de la clase). Es decir que,
independientemente de si la RPCA es la más frecuente, todos tienen las mismas manifestaciones; y la TV
inesperada es lo que va a definir la trombofilia
• La trombosis se presenta habitualmente antes de los 40 años de edad, y recurre en la mitad.
• Más frecuente venoso, la arterial es muy poco frecuente, y sólo se ha visto en algunos casos en px
homocigotos
- Es un criterio bastante generalizado que en estos casos los episodios trombóticos habitualmente resultan de
la asociación de los defectos hereditarios con la exposición a factores de riesgo trombóticos à situación
inesperada con un defecto hereditario, sobre el que agregamos algo que facilita, factores de riesgo. Ej.: el
uso de contraceptivos orales, embarazo y puerperio, trauma quirúrgico (inflamación) y reposo prolongado.
Todo ello son factores predisponentes, unidos a los factores hereditarios, para los estados trombofílicos.

ü SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAF) à MUY IMPORTANTE

- Es un desorden caracterizado por trombosis venosa o arterial recurrente
- Pérdida fetal (usualmente recurrente o muerte fetal intrauterina)
- Trombocitopenia asociada
- Presencia de anticoagulante lúpico, que es una serie de antiecuerpos, entre ellos el ac anticardiolipina
(contra los fosfolípidos de membrana)
- Diagnóstico: ac positivos contra la proteína de unión fosfolipídica, la B2gp-l, la protrombina y test de
anticoagulante lúpico.
- El riesgo de ACV, TEP o trombosis venosa profunda en un paciente menor de 50 años es de 7 a 8 veces mayor
que la población general.
- El anticoagulante lúpico (también llamado anti-factor VIII) tiene como característica prolongar el KPTT, pero
es un fenómeno in vitro porque in vivo produce un incremento de la coagulación.
 • A diferencia de los síndromes hemorragíparos, los AC contra el factor VIII o la destrucción del factor VIII,
por ejemplo en los hemofílicos prolongan el APTT o KPTT aca está prolongado por otro mecanismo,
porque esta función de ac contra los fosfolípidos de membrana es un fenómeno que se va a producir in
vitro. Lo in vivo tiene un mecanismo de estimular la trombosis endovascular.
- Definición de SAF 1º (primario)
• Estado de hipercoagulabilidad caracterizado por:
O Presencia de trombosis arteriales o venosas recurrente
O Pérdida fetal recurrente
O Trombocitopenia
O Ac antifosfolípidos
O Livedo reticular → es la misma que se ve en los estados de shock por vasodilatación capilar, pero acá
es producida por fenómenos vasculíticos. La livedo reticular crónica se encuentra en las vasculitis y en
el SAF es criterio diagnóstico .
- Síndrome antifosfolípido catastrófico:
• En menos del 1% se presenta, es muy grave.
• Son trombosis difusas e insuficiencia de múltiples órganos, aparatos o sistemas. La presencia de los ac
mencionados generan en el endotelio un proceso de trombosis, y da insuficiencias múltiples como si fuese
un fallo multiorgánico. Con 2 o más hablamos de ‘‘catastrófico’’.
• eEl tiempo prolongado va a contribuir a presentar una alta mortalidad.
- CLÍNICA
• Período asintomático
• Período sintomático con las siguientes manifestaciones clínicas: episodios de trombosis en la circulación
arterial o venosa
O Frecuentes: trombosis venosas, TEP y ACV
O Otros presentan: Budd Chiari, trombosis del seno venoso cerebral, infarto de miocardio o digitales.
O trastornos del estado mental por la falta de irrigación de los parénquimas
O Livedo reticular (muy característica) à
§ Hay que hacer diagnóstico diferencial es con las vasculitis, sobretodo con la
escleritis nodosas
O Úlceras cutáneas: por el gran depósito en la dermis de estos trombos, gatillados
por la activación del endotelio por parte del factor VIII
O Nefropatía
O Microangiopatía
O Disfunción valvular cardíaca
O Insuficiencia mitral que semeja la endocarditis de Libman–Sacks
Endocarditis verrugosa de Libman–Sacks: con una La microangiopatía trombótica también se puede ver a
vegetación valvular señalada por las flechas, en una nivel glomerular. Acá se muestra un trombo oclusivo
mujer de 52 años con lupus, que murió por una luminal, con mínima cantidad de células
neumonía y neumonitis intersticial. Las vegetaciones no mononucleares perivasculares que infiltran. En varios
se habían visto por ecocardiografía, aunque el soplo desórdenes este patrón había sido incluido dentro del
había sido auscultado. En la autopsia, se encontró un síndrome antifosfolípido, asociado con estados de
ACV. A veces, estas vegetaciones son maránticas, osea hiperviscosidad y crioglobulinemias, como también
que no contiente germenes, (como por ej. la endocarditis secuelas de la injuria endotelial (como se ve en la
de LS que es producida por un síndrome antifosfolípido) esclerodermia, SUH, LES, enf. de Behcet y AR)
pero, sobre estas proliferaciones de plaquetas y material
fibrino-plaquetario/fibrino-celular, también puede
ocurrir anidación (predispone a la sobreinfección)

O La Enfermedad pulmonar se puede manifestar por:

§ Trombos in situ → TEP § Trombosis arterial pulmonar
§ Hipertensión pulmonar § Microtrombosis pulmonar
 § Distress respiratorio § Síndrome pulmonar posparto
§ Hemorragia intraalveolar § Afección cerebrovascular
§ Alveolitis fibrosante
O A nivel cerebrovascular: stroke isquémico
§ se debe sospechar síndrome antifosfolípido en jóvenes con stroke isquémico (sin otros factores
para stroke)
§ Los AC antifosfolípido fueron encontrados en 255 pacientes con stroke por debajo de los 45 años
§ Pequeñas lesiones hiperintensas en los vasos pequeños (es muy característico)
- Clasificación:
• Primario
• Secundario: frecuentemente asociado a LES
- Laboratorio:
• Hay 3 tipos de ac antifosfolípidos:
O Ac anticardiolipinas IgG o IgM
O Anticoagulante lúpico*: es un Ac contra el factor VIII à un KPTT prolongado con trombosis, porque el
tiempo del veneno de víbora de Russel es el que va a permitir el estudio
O Ac vinculados con pruebas biológicas falsas positivas para sífilis (pruebas antitreponema negativas) →
dan una VDRL positiva
• kPTT/aPTT
O El anticoagulante lúpico prolonga el KPTT (que estudia la vía intrínseca) por el F VIII, porque es un
inhibidor de la coagulación (por ello también se lo denomina inhibidor lúpico). Es protrombótico
porque actúa como un autoanticuerpo dirigido contra las células endoteliales produciendo una
activación de la coagulación al lesionar a las mismas.
O Evalúa la vía intrínseca: VIII, IX, X, XI, XII, I, II, V, mide todos los factores (excepto el VII y XIII)
O Si el tiempo de Quick o protrombina está normal, sabemos que el problema está en el factor VIII, IX,
XI o XII, ya que el resto X, V, II y I son la vía final común.
O En caso de que el KPTT esté prolongado, se realiza corrección con plasma normal
§ Si corrige → indica deficiencia de algún factor
§ Si no corrige → se relaciona con la presencia de un anticuerpo
O IN VITRO: KPTT prolongado porque el suero de ese paciente tiene ac que van a actuar contra los
fosfolípidos de membrana y en este caso van a acutar contra los fosfolípidos que ponemos en el
estudio de coagulación. Entonces no va a coagular nunca → va a estar siempre prolongado
O IN VIVO: ese anticuerpo produce una trombosis
- Diagnóstico diferencial:
• Puede ser 1°, o 2° en el contexto de LUPUS: determinar presencia de LES
• Otras causas de hipercoagulabilidad: congénitas o adquiridas
• Déficit de: proteína C, proteína S, antitrombina III y Factor V de Leiden son otros de los defectos más
importantes que vamos a encontrar en la práctica diaria.
• Trombocitopenia asociada a SAF: diferenciar de PTI
- Diagnostico diferenical del SAF catastrófico:
• Sepsis • CID
• síndrome de pulmón-riñón • PTT
• vasculitis sistémica
Panarteritis nodosa: necrosis de los dedos, producida por obstrucción capilar en el
contexto de una panarteritis nodosa

Vasculitis por artritis reumatoidea

Crioglobulinemia: contexto de un linfoma

LEUCEMIA AGUDA
ð TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS (son síndromes crónicos)
ü Síndromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, que comparten el común denominador con la leucemia
mieloide aguda: provienen de la stem cell mieloide
- Policitemia verdadera
- Mielofibrosis
- Trombocitosis esencial
- Leucemia mieloide crónica
ü La stem cell pluripotencial genera a la serie mieloide y a la linfoide
ü Los granulocitos neutrófilos que provienen de la madre mieloide que da origen al mieloblasto y en su proceso
de hematopoyesis atraviesa los diferentes procesos madurativos dentro de la médula:

ü Los PMN son los que irrumpen el torrente sanguíneo y los vamos a identificar en sangre periférica
ü El resto de los elementos inmaduros no deben estar en sangre (en MO no representan más del 20%) si se supera
este porcentaje estamos ante una situación patológica y si aparecen en sangre periférica se les llama “blastos”
ü Cuando la médula se detiene en un proceso madurativo (por ejemplo: a nivel de los mieloblastos) y no puede
seguir madurando y a su vez le agregamos una proliferación clonal indiscriminada, estamos ante la presencia
de un proceso neoplásico de la serie mieloide.
ð LEUCEMIA AGUDA:
ü DEFINICIÓN DE LEUCEMIA:
- Es el resultado de una transformación y proliferación clonal de un progenitor hematopoyético que da origen
a células neoplásicas pobremente diferenciadas

- Imagen: a la izquierda tenemos la serie mieloide proveniente de la Stem Cell que madura hacia los
granulocitos con 3 a 4 lobulaciones
- La situación que se genera ante la presencia de un oncogen dentro de la estructura nuclear de estas células
inmaduras, van a dar origen hacia una serie inmadura detenida en el tiempo à
- La leucemia aguda es una afección maligna de células progenitoras hematopoyéticas
- Las células malignas pierden su capacidad para madurar y diferenciarse.
- Proliferan en forma incontrolable y sustituye a elementos normales de la médula ósea (reemplazan a los
GR: por eso va a haber una anemia regenerativa, reemplazan a las plaquetas: por eso tenemos smes
hemorrágicos con sangrado mucocutáneo y precoz)
- Estos elementos que en su forma madura nos defienden de las infecciones, no van a existir. Las células que
están no pueden desentenderse de antígenos patógenos, por esto vamos a tener varios procesos sobre
infecciosos
ü Caracteristicas:
- Duración corta de síntomas:
• Fatiga (por la anemia)
• Fiebre (por las bajas defensas, muchos GB con poca capacidad defensiva)
• Hemorragias (por la falta de reproducción de las plaquetas)
- Citopenia (disminución de plaquetas y GR, los GB están en mayor cantidad, pero son inmaduros) o
pancitopenia
- Blastos en sangre periférica en 90% de los pacientes
- Más del 20% de blastos en MO
- 10% son aleucemicas (en periferia no están los blastos, están dentro de la MO)
- Lesiones en la piel (leucemia cutis), diarrea o meningitis leucémica: la proliferación de los blastos desde la
MO hacia la sangre puede en algunos tipos de leucemias infiltrar órganos como la piel, tejido gastrointestinal
y las meninges.
ü Causas:
- La mayoría son esporádicas, se caracterizan por adquirir mutaciones somáticas en las células
hematopoyéticas
- Predisposición hereditaria a la enfermedad
- Como consecuencia de exposiciones ambientales
- Quimioterapia previa (agentes alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II)
- Pródromos con mielodisplasia/anomalías de Cr 5-7
- Otras drogas (cloranfenicol, fenilbutazona)
- Radiación ionizante (radioterapia exposición a armas nucleares)
- Toxinas (benzeno, caucho)
ü Factores que contribuyen o predisponen:
- Anomalías cromosómicas (sme. down)
- Desórdenes mieloproliferativos (LMC, mielofibrosis)
- Sme mielodisplásico
- Sme de falla medular (anemia de fanconi, sme de shwachman-diamond, inducida por drogas)
ü Epidemiología:
- Incidencia y prevalencia: 1,5 a 3 por 100.000 habitantes por año
- Incidencia: en EEUU 10.500 casos/año y 7800 muertes anuales
ü Prevalencia:
- Adulto: Mieloide aguda
- Niños: Linfoide aguda y en adultos está en un 20%
ü Clasificación FAB de las leucemias mieloides:
- Mieloblasticas: de peor pronostico, son las mas inmaduras
• M0 (indiferenciada), M1 (mieloblástica sin dif.) y M2 (mieloblástica)
- M3: Promielocítica
- M4: Mielomoncítica
- M5: Monoblástica
- M6: Eritroleucemia
- M7: Megacarioblástica
ü Signos:
- Atribuíbles a la anemia
- Trombocitopenia
- Infiltración de órganos
- Palidez
- Hemorragias (petequias, equimosis, rash purpúrico, epistaxis, excesivo sangrado menstrual (50% de los
pacientes se correlaciona con la severidad de la trombocitopenia)
- Linfadenopatía
- Hepatoesplenomegalia
- Leucemia cutis (10% de los pacientes M4-M5)
- Infiltración de encías (M4)
- Extramedular en forma de sarcoma granulocítico
ü Síntomas
- Debilidad (por la anemia)
- Hemorragias
 - Pérdida de peso (50% de los pacientes)
- Dolor abdominal
- Dolor óseo (20% de los pacientes) por isquemias, por la gran proliferación del tejido con poca irrigación.
- Disturbio mental si compromete SNC
- Fiebre, secundaria a infección o debido a la enfermedad de base (15-20% de los pacientes)

ü Diagnóstico diferencial
- En relación a:
• Anemia
• Neutropenia
• Trombocitopenia
• Infección
- LLA (leucemia linfoblástica aguda): es más en jovenes, linfoblastos en sangre y MO (PAS+), tienen
esplenomegalia
- Reacción leucemoide: leucocitocis antes una infeccion, pero todos los linfoides son maudros, nunca blastos
- Sme mieloproliferativo: proliferación en general de células que no son anomalas, de alguna de las series.
- Infiltración de MO (por MTS):
- Enfermedad autoinmune: como el lupus
- Infección viral : mononucleosis
ü Estudios
- Básicos: - Especializados:
• Hemograma • Aspirado y biopsia de MO
• LDH • Citoquímica
• Función renal y hepática • Inmunotipificación
• Ac. Úrico • Citogenético
• TP, ptt, Fibrinógeno, PDF, dosaje de • Estudio molecular
factores • Punción lumbar
• Niveles de lisozima
• Rx tórax
• ECO/TC
• Biopsia de piel
• Cultivos de sangre y orina (si tiene fiebre)
ü Diagnóstico
- Comienza por las anormalidades citológicas observadas en sangre periférica (blastemia) y/o en MO (blastosis
> de 20%)
- Reacciones citoquímicas básicas como la mieloperoxidasa (serie mieloide), el PAS (serie linfocitica) y
esterasas (para los eosfinofilos)
- La determinación del inmunofenotipo por citometría de flujo, el estudio citogenético y las determinaciones
de biología molecular, completan el espectro de investigaciones que permiten su clasificación y pronóstico
ü LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
- Clínica:
• Hígado, bazo y ganglios
• Es menos frecuente en adultos que en niños
• 10% ensanchamiento mediastinal
• Menos del 5%: infiltración del SNC: pares craneales o HTE (hipertensión endocraneana)
• Con recaídas: genitales, piel, mucosas
- Tipo B - Tipo T
• Hepatoesplenomegalia de gran tamaño • Varones adolescentes
• Afectación temprana del SNC • Masa mediastinal en más de la mitad de los casos
• Infiltración temprana del SNC
 - Clasificación LLA (leucemia linfoblastica aguda):
• Precursores tipo B
• Precursores tipo T
• Tipo Burkitt
ð CASO CLÍNICO
ü Mujer de 59 años de edad, ingresa por fiebre, deterioro del estado general y disnea grado III. En el examen físico
presenta rales subcrepitantes, marcada hipertrofia gingival, petequiado diseminado, no tolera el decúbito.
ü En la Rx de tórax se observan infiltrados bilaterales. El laboratorio demuestra 120.000 GB (VN: hasta 10.000
mm3), blastos monocitoides con nucleolo prominente, anemia y trombocitopenia.
ü La PMO (punción) muestra infiltración total, con signos displásicos en elementos remanentes. Reacción de
peroxidasa positiva, marcadores inmunológicos monocitoides.
ü Podemos pensar que esta paciente tiene una leucemia, los blastos infiltran la MO y le da una plaquetopenia y
genera las petequias, y la infiltración de las encías característica de las leucemias agudas. La presencia de estas
células blásticas en capilares que irrumpen el intersticio y los alvéolos generan una insuficiencia respiratoria por
la presencia de blastos
ü Diagnóstico: Leucemia mieloide aguda. Monoblástica (M5) hiper leucocitaria
ð Caso clínico
ü Varón de 32 años. que comienza con epistaxis y petequias- Cefalea intensa, fiebre, con signos de bacteriemia y
rápida descompensación del estado general. Es admitido en la sala de internación y se constata petequiado
generalizado, discreta esplenomegalia, fiebre de 39 grados, signos de irritación meníngea. En el laboratorio se
aprecia leucocitosis de 75.000 pero el 98% corresponden a blastos. Plaquetas de 5.000, hemoglobina de 7 g/dl.
ü La punción de MO muestra una infiltración masiva de blastos de tamaño intermedio, núcleo irregular con
nucleolo. La citoquímica es PAS +. Los marcadores inmunológicos muestran una población pre B. La punción
lumbar muestra blastos en LCR.
NEUTROPENIA Y FIEBRE
ð LOS NEUTRÓFILOS
ü Representan el 60% de los glóbulos blancos totales, entre 1500 a 7000 como valor absoluto.

ü También forma parte de la inmunidad innata o natural.

ü Los segmentados en circulación representan aproximadamente un 60% con los valores normales, poseen
granulaciones
ü Los en cayado también pueden estar presentes en circulación, estos aumentan su cantidad, durante las
infecciones, estos luego de un proceso madurativo también tienen granulaciones con las que hacen frente,
sobre todo, bacterias y hongos.
ü Provienen de la célula madre mieloide la cual, a su vez, proviene de la célula madre stem cells general,
conjuntamente con las plaquetas, eritrocitos y monocitos, pero el accionar del factor estimulante de
granulocitos lo transforma en granulocitos ya sea, neutrofilos, basofilos, eosinofilos, pero específicamente en
el neutrófilo por la acción del factor estimulante de los neutrófilos.
ü Cinética en la médula, el mieloblasto se transforma en promielocito y este posteriormente en metamielocito,
luego en glóbulo blanco en banda y, finalmente, en polimorfonucleares, estos dos últimos son los que se
encuentran en circulación. Este proceso requiere aproximadamente 5-7 días que se acorta a 48 hs ante una
infección.
ü Esta inmunidad es la primera defensa ante la llegada de un antígeno infeccioso o no infecciosos y, los
elementos más importantes son las barreras naturales como la piel y las mucosas y los fagocitos: macrófagos
(células presentadoras de antígenos, al igual que las células dendríticas) y los neutrófilos. Estos fagocitos se
encargan de:
- Detectar y eliminar patógenos, principalmente, bacterias y hongos (neutrófilos).
- Regulación de la respuesta inflamatoria
- Interactuar con el resto del sistema inmune, de modo que, los macrofagos definen la orientación de la
respuesta inflamatoria ante la llegada de un antígeno, es decir, En el caso de bacterias y hongos actúa la
inmunidad natural y los fagocitos y, en el caso de virus, la inmunidad adaptativa o linfocitos.
ð Definiciones:
ü Neutropenia absoluta: valor de ≤ 500/mm³ o una tendencia a disminuir por debajo en las próximas 48hs (Ej:.
un px con 1000 neutrófilos pero recibió 1500 junto a un tratamiento de quimioterapia. Es sabido que este
paciente en el lapso de 48 hs o más va a tener neutrófilos por debajo de 500. Este paciente tendrá una
tendencia a disminuir la cantidad de neutrófilos por la terapia ablativa
ü Neutropenia profunda: neutrófilos < 100/mm³
ü Neutropenia prolongada: > 7 días.
ü Neutropenia funcional: defectos en calidad a pesar de recuento normal (Ej:. un px con leucemia aguda no
tiene < 500 neutrófilos sino que tiene muchísimos, pero los gránulos que le confieren las defensas ante
bacterias y hongos, están inmaduros, no pueden cumplir la función.
>1500 neutro/mm3 Sin riesgo de infección
1000-1500 Sin riesgo de infección
500-1000 Riesgo de infección
<500 Riesgo significativo. Escasos signos de infección
<100 Riesgo elevadisimo. No signos clinicos de infección
ü Es una amenaza vital cuando los valores son muy bajos.
ð CAUSAS DE NEUTROPENIA: seguimos al neutrófilo en su cinética, desde su nacimiento en el compartimento
medular, cuando sale a circulación y cuando llega a los tejidos.
ü Compartimento medular:
- Enfermedades infiltrativas (infiltran la médula ósea):
• Leucemias agudas y crónicas* (son situaciones donde hay muchos glóbulos blancos pero están
deprivados de su capacidad para hacer frente a las infecciones), Neoplasias metastásicas (ocupan el
lugar de las series blancas, rojas y plaquetas), Síndromes mieloproliferativos crónicos (devienen en
fibrosis), Fibrosis idiopática o secundaria.
- Toxicidad medular:
• Agentes citotóxicos (quimioterapia)* y no citotóxicos (antibióticos [deprimen a la médula] ej: TMS
(trimetoprima sulfametoxazol), drogas antitiroideas, Agentes químicos (arsénico), Radiaciones,
Infecciones virales (producen TRIcitopenia). Ejemplo: Parvo B19 (+ afectación de serie roja), HIV, EBV,
etc y bacterianas (infiltran la médula o generar STOP medular aun no infiltrándola a través de las
citoquinas), como por ejemplo la Brucelosis, Inmunológicas (Colagenopatías, LES, AR, etc)
- Trastornos madurativos (los glóbulos blancos no maduran):
• Mielodisplasias (trastornos en la morfología pero pueden haber elementos inmaduros, pero no en la
magnitud como la Leucemia, es por esto que no se encuentran en la categoría de Síndromes Leucémicos,
sino que pueden predisponer a una Leucemia cuando una mielodisplasia posee exceso de blastos),
Neutropenias congénitas (se heredan de familiares y poseen defectos en la maduración), etc.
- Mecanismos desconocidos: déficit de cobre.
ü Compartimento circulatorio:
- Seudoneutropenia
• En ciertas situaciones como las infecciones severas, por acción de las interleuquinas, los neutrófilos
quedan adheridos al endotelio y, ante un determinado estímulo (ejemplo: inyección de catecolaminas
o CC) se desprenden y aparecen en circulación la masa de neutrófilos: por aumento de neutrófilos
marginados, ejemplo: Sepsis.
- Secuestro: Hiperesplenismo
• En la cirrosis existe una médula ósea rica pero por congestión del circuito hepatoesplénico hay un
incremento de la actividad del bazo y retiene las tres series, condicionando una disminución de los
glóbulos blancos].
- Destrucción aumentada mediada por anticuerpos
• Colagenopatías o reacción por epítopes en el contexto de procesos virales.
ü Compartimiento tisular:
- Utilización incrementada: Anafilaxia; Infecciones graves (en ambos se da un incremento de la
vasodilatación que determina un aumento de la permeabilidad vascular y, en consecuencia, genera la salida
de los neutrófilos a los tejidos).
ü * Las quimioterapias y las leucemias son mieloablativas, son las más graves, porque afectan el desarrollo de
los neutrófilos en los primeros estadios madurativos (detienen la maduración) generando la pérdida de la
capacidad de respuesta ya que no poseen gránulos maduros que defiendan de las infecciones bacterianas y
micóticas. Mientras que otras instancias o infecciones u otros medicamentos, afectan la médula en estadios
tardíos donde ya están los gránulos establecidos con lo cual las infecciones no son tan graves, como por
ejemplo, algunas metástasis o algunos tratamientos stop madurativos por otros mecanismos.
ü Quimioterapia:
- La administración de la quimioterapia que genera la citorreducción, Por otro lado, la neutropenia se
produce aproximadamente entre los 10-30 días y puede persistir produciendo una neutropenia
prolongada. En este lapso, en que los neutrófilos disminuyeron, no tenemos las defensas ante una irrupción
 de bacterias que normalmente son saprofíticas, habitan la piel, pero que por una vía central o por una
mucositis o una malabsorción por inflamación intestinal producidas por la misma quimioterapia, ingresan
desde la piel (saprofíticas) o de la mucosa intestinal ingresan al torrente circulatorio e invaden el pulmón.
Esto genera sepsis graves asintomáticas, pero con fiebre, las cuales presentan una alta mortalidad de no
mediar un tratamiento dentro de las 2 horas. Como estos pacientes no tienen capacidad de evidenciar la
respuesta flogótica lo único que tendrá es fiebre, la cual coincide con la neutropenia y no tiene foco, es
decir, aun teniendo una infección pulmonar puede no haber evidencia de infiltrados pulmonares,
justamente por la falta de neutrófilos. Sin embargo, ante una infección micótica (hongos), como el
mecanismo es por infartos pulmonares por vía hematógena, genera un infarto en vidrio esmerilado por el
arribo del hongo al pulmón.
ð Fiebre: único registro ≥ 38,3°C o ≥ 38°C oral sostenido en 1 hora. Ocurre en el 80% de los pacientes
oncohematológicos y puede ser la única manifestación de infección grave.
ü La temperatura rectal se prohíbe en el paciente neutropénico febril porque podemos translocar los gérmenes
de la región rectal y generar una sepsis mortal.
ü El 20-30% tienen infección clínica y 10-25% detienen bacteriemia, es decir, circulación en sangre de estos
gérmenes.
ü El neutropénico afebril puede tener signos o síntomas de infección, y el tratamiento será igual al paciente
neutropénico febril. Esto quiere decir que el paciente puede estar neutropénico sin fiebre pero con síntomas
o signos de infección, como por ejemplo, signos meníngeos sin fiebre, a este paciente hay que tratarlo, porque
es de alta mortalidad si se nos escapa la infección.
ü La fiebre es una emergencia infectológica por lo que debemos actuar dentro de las dos horas iniciado el cuadro
ð AGENTES ETIOLÓGICOS: en pacientes con neutropenia
ü Gérmenes, flora endógena, del propio paciente, por ejemplo, una vía central puede hacer que irrumpa en el
torrente circulatorio la flora saprofita de la piel, lo mismo que en una mucositis gastrointestinal.
ü Adquiridos del medio hospitalario, por ejemplo, un paciente que se le coloca una vía periférica y los gérmenes,
provenientes del medio hospitalario, irrumpen el torrente circulatorio, estos pacientes deben estar aislados
en salas de inmunocomprometidos.
ü Transmitidos por aire o alimentos, tienen prohibidos los alimentos crudos, frutas, flores y el contacto con
otras personas
ü Orden de frecuencia:
- Infecciones bacterianas:
• < 25% bacteriemias: Cocos gram+ (CGP) 57% / Bacilos gram- (BGN) 34%/ PM 9%.
• Mortalidad: CGP 5%, BGN 18%, PAE (Pseudomona aeruginosa) > 50% (Estos px deben ser rápidamente
tratados y adquirir el espectro de la Pseudomona).
• La gran mortalidad la dan los Gram-: E. coli, Klebsiella pero sobre todo la Pseudomona aeruginosa.
Dentro de los Gram+ se encuentran S. aureus, S. coagulasa - y los resistentes a la meticilina, por otro
lado los Enterococos resistentes y S. pneumoniae son los más importantes.
- Infecciones fúngicas y virales: (los neutrófilos participan en la activación de los linfocitos, de modo que la
señal desde los granulocitos hacia los linfocitos estará alterada y, en consecuencia, también lo estará el
mecanismos de defensa contra los virus)
- Virus tenemos los herpes y algunos respiratorios.
- Hongos: los más importantes son Candida y Aspergillus, no tanto la Mucormicosis (patrimonio del
diabético).
• Candida
O Los constituyentes del hongo de la cándida activan la mieloperoxidasa que destruye la cándida, pero
en su defecto no puede destruirla y entonces esta invade el torrente sanguíneo produciendo, por
ejemplo, endocarditis de alta envergadura.
O Ej:. un px con leucemia megacariocítica, la cual se sometió a quimioterapia y desarrolló
neutropeniam que le permitio la infección por candida tropicalis. Al mismo tiempo, presentó
infiltrados pulmonares producto de infección fúngica.
• Aspergillus fumigatus
O Los galactomananos forman parte de la pared del hongo que se dosan en sangre para hacer
diagnóstico.
O Las hifas de Aspergillus activan a la NADPH oxidasa de los neutrófilos que destruye al hongo, pero
cuando estos gránulos se encuentran inmaduros, esta enzima no existe y no puede liberar las
especies reactivas (como anión superóxido) para actuar como microbicida y dañar a las hifas.
O El hongo puede provenir de la flora endógena o del exterior a través de la aspiración.
 • Cuando hay infiltrados pulmonares en un neutropénico, se debe por la infiltración hematógena y simil-
infarto. El vidrio esmerilado alrededor de los nódulos es producido por el infarto hemorrágico producto
de estos hongos

ü IMPORTANTE:
- Inicio PRECOZ del tratamiento
- EVITAR diagnóstico por autopsia
- PREVENCIÓN con diagnóstico y/o tratamiento precoz
ü Enfoque inicial:
- La evaluación del paciente, tanto el examen físico como la historia clínica es muy importante.
- En cuanto al foco infeccioso, a veces es difícil identificarlo por la neutropenia, pero generalmente lo
identificamos por dolor aunque no tenga signos de flogosis, por ejemplo cefalea en la meningitis, dolor
abdominal y diarrea en una tiflitis, tos y fiebre en una infección pulmonar, etc.
• Si hay fiebre hay que hacer hemocultivo y si hay acceso central hay que hacer un retrocultivo porque
puede ser la causa de la fiebre.
• Tratamiento precoz dentro de las dos horas porque es una patología de muy alta mortalidad. La
neutropenia febril es una emergenica oncohematologica.

ü RESPUESTA INFLAMATORIA: SIGNOS CLÁSICOS

- Cuando tenemos glóbulos blancos normales existe la tétrada de celso: tumor, rubor, calor y dolor.
- En los px neutropénicos habrá unicamente dolor porque el resto está inhibido por la falta de neutrófilos.
- La respuesta inflamatoria representa cambios del flujo sanguíneo local y permeabilidad vascular,
produciendo edema. Entonces, no hay flogosis, solo el dolor y la fiebre à no hay tetrada de celso
ü Sin fiebre pero con dolor y neutropenia o un paciente con deterioro del estado general sin fiebre y
neutropénico, hay que hacerle cultivo y tratamiento empírico. Si los cultivos son negativos se suspende el
tratamiento o si el paciente mejora aun con cultivos negativos se debe seguir hasta que salga de la neutropenia.
ü CULTIVOS
- Los diferentes cultivos deben ser guiados por la clínica y no deben ser de forma rutinaria, por ejemplo, los
urocultivos no se hacen de rutina, si los hemocultivos y acorde a las zonas donde hay evidencia de foco.
- Ej:.: si el px tiene cefalea hay que hacer un LCR (fisicoquímico y cultivo, porque no tendrá células), si tiene
odinofagia o mucositis o lesiones por herpes se hacen hisopados bucofaríngeos, si tiene tos e infiltrados
pulmonares haremos un lavado broncoalveolar con fibrobroncoscopia, citológico y cultivo (enviar también
para gérmenes comunes y BAAR (ácidos alcohol resistentes: TBC). etc.
- LCR: fisicoquímico y cultivo
- Boca y faringe (mucositis vs lesiones por herpes)
- Respiratorio: Esputo/BAL (lavado broncoalveolar): citológico y cultivo para gérmenes comunes y BAAR
(ácido alcohol resistentes - TBC), micológico, etc.
- Piel y partes blandas: Punción, aspiración o biopsia (GRAM + cultivos) (eritema, edema -no por los
neutrófilos sino por el aumento de la permeabilidad vascular- o dolor se tiene que aspirar o biopsiar)
 • Lesiones vesiculosas: Efecto citopático (para determinar si hay un herpes, el ef citopático puede dar
negativo por eso los otros son los “gold standard”), IFD (inmunofluorescencia directa) o PCR
• Ectima gangrenosa: es una embolia séptica de bacterias por los capilares y da una úlcera en la piel,
Biopsia y cultivo (S. aureus, P. aeruginosa y Candida, S. maltophila, Aeromona hydrophila)
- Enterocolitis neutropénica o tiflitis: inflamación de toda la fosa iliaca derecha, es decir, del íleon, apéndice
y más que nada en el ciego, evidencia clínica important que requiere antibióticos y tomografía por el edema
e inflamación
• Ecografía o TAC abdominal: engrosamiento
• Hemocultivos: 40% aeróbicos y anaeróbicos
- Materia fecal (sospecha de Clostridium difficile: Antígeno y toxina).
- Los px tendrán signos y síntomas disminuidos o ausentes por lo que siempre tenemos que hacer una
tomografía de tórax porque muchas veces la neumonía es un hallazgo radiológico y tomográfico. También
pueden aparecer ruidos crepitantes, que evidencian el proceso infeccioso y, además, representan un
aumento de la permeabilidad capilar por citoquinas. Por eso muchas veces lo único que tenemos son
crepitantes localizados y, luego hacemos tomografía y aparece el agente patógeno (aspergillus, en su gran
mayoría).
ü Estratificación del riesgo para complicaciones de infección severa (sirve para saber qué hacer con ese px: si se
va a la casa, si lo interno; que magnitud de instancias habrán)
- Nos permite definir:
• Tratamiento empírico inicial y vía de administración
O Normalmente no podemos dar factor estimulante de colonias a un paciente que hizo quimioterapia
ablativa por leucemia puede re-inducir la leucemia. Por el contrario,
O En px con tumores sólidos, como no reciben una quimioterapia ablativa, al administrarle factor
estimulante de colonias va a recuperar glóbulos blancos considerándose, de esta manera, un
paciente de bajo riesgo al cual puedo mandarlo a la casa con antibióticos orales y mucho control.
• Lugar de tratamiento
• Duración del tratamiento
• Profilaxis
- Criterios clínicos:
• Alto riesgo: Neutropenia anticipada profunda y prolongada (Leucemia con quimioterapia ablativa,
neutropenia y fiebre) y/o comorbilidades significativas (por ejemplo DBT)
O Internación y ATB empírico, endovenoso (A-III)
• Bajo riesgo: Neutropenia anticipada breve (Tumor sólido con quimioterapia, al que le puedo dar factor
estimulante de colonias, con un buen estado general del paciente) o sin/pocas comorbilidades
O Candidatos para tratamiento empírico oral (A-III)
• Siempre un px puede pasar de ser de bajo riesgo a alto.
- Sistema puntuación MASCC (B-I): Es inversamente proporcional el número al riesgo: a menor puntuación,
mayor riesgo que me implica la internación y el tratamiento empírico - NO debemos recordarlo -
• Alto riesgo: < 21 (B-I):
O Internación y ATB empírico endovenoso (B-I)
O Criterios de gravedad: Hipotensión arterial; alteración de la conciencia, dolor abdominal, náuseas,
vómitos o diarrea; mucositis (inflamación de toda la mucosa que hace que la flora entre en contacto
con la sangre) interfiere deglución o diarrea severa; neumonía; IAC (Insuficiencia aguda cardíaca),
insuficiencia hepática o renal, neoplasia no controlada, edad avanzada, Leucemia aguda con
quimioterapia (LMA QMT) de inducción o pre-trasplante.
• Bajo riesgo: > 21 (B-I):
O Candidatos administración oral y/o terapia ambulatoria empírica (B-I)
- Score de MASCC. La puntuación está dada por la carga de la enfermedad, el nivel de hidratación del
paciente, la presión arterial, edad y sus comorbilidades.
• A mayor puntuación, menor riesgo.
O Score < 21 representa ALTO RIESGO.
O Score ≥ 21 BAJO RIESGO < 5% de tener complicaciones.
ü Elección del tratamiento antibiótico empírico inicial
- ¿Cuantos más antibióticos mejor?
• Cualquiera de las opciones de monoterapia recomendadas es tan efectiva como las terapias con
múltiples drogas.
• No existe el concepto de “cuantos más antibióticos, mejor”, por el contrario, a menos efectos adversos,
menor morbilidad.
- ¿Qué antibiótico indico como único antibiótico?
• Cefeptime
• Piperacilina/Tazobactam, empezamos con estos porque tienen gran espectro para Gram-, sobre todo
para Pseudomonas y anaerobios. La alta mortalidad era por PSEUDOMONAS por eso queremos trabajar
sobre esta
• Carbapenemes: Imipenen/Meropenem, son de mayor envergadura, por lo tanto, se dejan para última
instancia para no generar mucha resistencia de entrada.
• La vancomicina, no es recomendada como tratamiento empírico inicial porque podemos estimular el
desarrollo de cocos vancomicina resistentes y, además, no disminuye la duración de la fiebre ni la
mortalidad. Únicamente se recomienda en determinados casos. En caso de habérsele iniciado, debe
SUSPENDERSE:
O A las 48 hs si no hay confirmación microbiológica de cocos gram +
O Si tiene cultivos positivos para cocos gram + sensibles a b-lactámicos
O Si tiene cultivos positivos para cocos gram + resistentes a vancomicinas.
• Indicaciones de la vancomicina u otros antibióticos activos contra gérmenes gram + DE INICIO:
O Inestabilidad hemodinámica (o hipotensión) o evidencia de sepsis
O Neumonía bilateral e hipoxémica
O Hemocultivo positivo para con cocos gram + hasta identificación y sensibilidad
O Sospecha clínica de infección asociada a catéter:
§ Escalofríos con la infusión
§ Celulitis en el sitio de entrada
O Infección de partes blandas en cualquier localización [ejemplo celulitis]
O Colonización SAMR, EVR, Streptococcus pneumoniae R. penicilina
O Mucositis severa + profilaxis quinolonas + tratamiento empírico con ceftazidina.
• Si el px tiene un coco vancomicina resistente tengo que empezar con Linezolid o Daptomicina, en
pacientes con trasplantes o colonizados con enterococcus vancomicina resistentes.
- ¿Cuando modifico el tratamiento empírico?
• Cuando sospecho:
O SAMR(Staphylococcus resistente a la meticilina): vamos a administrar VANCO/Linezolid/Daptomicina
O EVR (Enterococo vancomicina resistente): administramos Daptomicina/Linezolid.
O BLEE (Bacterias de espectro ampliado, resistente a las b-lactamasas): administramos Carbapenemes.
O Klebsiella (KPC): administramos Polimixina/Tigeciclina.
O Pseudomona multirresistentes: Considerar Polimixina.
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES: MIELOMA MULTIPLE
ð Las inmunoglobulinas:
- Son moléculas especializadas con función de anticuerpos, son los anticuerpos de nuestro organismo.
- Corresponden al 25% de las proteínas del plasma, tienen 2 cadenas largas (pesadas) iguales Y 2 cadenas
(livianas) iguales.
- Las porciones amino terminales son variables y son las que dan especificidad de los anticuerpos.
- Existen más de 10 millones de anticuerpos diferentes.
- Imágen: la cadena pesada en negro y la liviana en claro por fuera de la pesada. Estas son las que van a
representar los patógenos de los síndromes hipergammaglobulinemicos.

- Se sintetizan frente a un estímulo antigénico por parte de los linfocitos B

- IgG : cuatro subclases, IgA : dos subclases, IgM, IgE, IgD
- Lo que vamos a ver cuando hay algo patológico que prolifera en forma monoclonal, es decir, el clon de células
que dan origen (IgG, IgA, IgM).
- En una infección: tenemos una respuesta de todos los anticuerpos, esto es normal, que son las
hipergammaglobulinemias policlonales que se dan en procesos infecciosos. En algunas patologias tenemos
muchos más como por ejemplo: colagenopatías. cirrosis.
- Pero cuando hay una cantidad de una sola como por ejemplo IgGm hay un clon de células que lo esta
generando y se podria dar en el caso de un mieloma
- Estructura:
• 2 cadenas pesadas y dos cadenas livianas.
• La cadena liviana es muy tóxica.
• Puede aumentar la cadena liviana/la pesada o las dos.
ESTRUCTURAS DE INMUNOGLOBULINAS
CADENAS PESADAS CADENAS LIVIANAS
a Alfa A k Kappa K 65% (prevalecen)
c Gamma G l Lambda 35%
d Delta D
e Épsilon E
h Mu M
- Esta proliferación clonal donde un clon, en los últimos estadios proliferativos (linfoplasmocitos o células
plasmáticas) puede ser controlada, que sería una respuesta fisiológica. O descontrolada, que es lo que nos
compete a nosotros para verlo como patológico.
ð GAMMAPATIAS MONOCLONALES
ü Expansión clonal de las células B en los últimos estadíos maudrativos (linfoplasmocitos y células plasmáticas),
puede ser:
- Controlada (2/3) puede ser una respuesta normal, puede haber una banda monoclonal en cualquier
patología ej: en las infecciones.
• La gammapatía monoclonal de origen incierto (MGUS): Es una preneoplasia que de las gammapatías es
la más frecuente pero es asintomática, donde el componente monoclonal es de muy poca envergadura
pero librado a su evolución puede convertirse en un mieloma.
- Descontrolada (1/3) es cuando ya tenemos una gran cantidad de anticuerpos por la proliferación de una
célula, por ejemplo:
• IgG en el mieloma
• La macroglobulinemia de Waldestróm que tiene IgG/IgA
 • Amiloidosis, los depósitos de estas células y por ende los anticuerpos se depositan en los tejidos esto es
lo que configura la amiloidosis. Que puede ser primaria/AL es la que respecta al mieloma múltiple pero
también existe una amiloidosis primaria sin patologia primaria.
• Linfoma linfoplasmocítico también pueden tener una hipergammaglobulinemia monoclonal
ü Definición:
- Todas tienen en común la presencia en sangre/orina de una proteína monoclonal, es lo que le da el
componente M
• Puede estar compuesto por moléculas completas de inmunoglobulinas, cadenas livianas, cadenas
pesadas
- También existen respuestas monoclonales que no son patológicas que acompañan esa monoclonalidad
• Infecciones: hepatitis viral, citomegalovirus, H.I.V
• Enfermedades autoinmunes o inmunosupresión: trasplante renal, cardiaco
• Hiperparatiroidismo
• Neoplasias no hematológicas
• Enfermedades hematológicas
- Los síndromes hipergammaglobulinemia, monoclonal o descontrolados uno de estos es el mieloma múltiple
y el más prevalente de todos (es controlado) es la gammapatía monoclonal de origen incierto (MGUS).
- Prevalencia: MGUS 63%, Mieloma multiple 12%, amiloidosis primaria 9%, linfoma 5%, LLC 3%, plasmocitoma
solitario 4%, mieloma indolente 2%, macroglobulinemia de Waldestróm 2%.

ü GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE ORIGEN INCIERTO (MGUS)

- Pacientes asintomáticos
- Proteína monoclonal:
• Suero: IgG <3,5 gr/dl / IgA <2 gr/dl
• Orina: < 1gr/24 hs
- Si bien es asintomático es importante seguir la evolucion porque puede terminar en un mieloma, para el
seguimiento tenemos distintos estudios:
• Células plasmáticas monoclonaes enn MO que no represente más de un 10 %, sino ya seria patologica
• Calcemia, creatinina y hemoglobinas normales
• Ausencia de lesiones óseas (Rx/RM)
• Ausencia de características clínicas o de laboratorio de:
O Amiloidosis
O Enfermedad del depósito de cadenas livianas

ü MIELOMA MÚLTIPLE
- Proliferación monoclonal de células plasmáticas en médula ósea.
- Es homologable al paciente con leucemia aguda proliferación indiscriminada de elementos inmaduros de la
hematopoyesis detenidos en el tiempo que proliferan y que le van ocupando lugar a los GR, plaquetas.
- En este caso las células sintetizan un tipo de interleuquinas e inhiben a la serie roja. Produciendo anemia.
- Inhiben la proliferación del resto de los linfocitos por lo cual va a haber una parálisis inmunológica, solamente
va a estar aumentada la IgG (más frecuente) o la IgM. Generando así infecciones a repetición.
- El componente M puede estar en sangre y/o orina, generando compromiso óseo y afectación renal
- Las πs monoclonales puede producir amiloidosis.
- Representa el 1% de las neoplasias y el 13% de las hemopatias malignas
- Edas media: 65 años, pero puede presentarse en pacientes más jovenes
- Etiología: desconocida
• Factores geneticos: raro en China y Japón, frecuente en etnia negra, familias con M.M u otra gammapatía
• Factores ambientales: pesticidas (agricultores), derivados del benceno, pinturas
- Tipos: IgG 50%, IgA 20%, IgD 1%, IgE <1%, IgM <1%, de cadenas livianas (micromolecular) 16 a 20%, mieloma
no secretor 1%.
- Cuadro clínico:
• Síntomas debidos a la infiltración de la médula ósea, por células plasmáticas que por citometría de flujo
marcan con CD 138 ++
• Síntomas debidos a la proteína monoclonal
• Lesiones óseas: por las células que liberan interleuquinas que activan a los osteoclastos (se induce el
RANK-L), estos generan osteolisis, generando dolores óseos.
 O Por otro lado se inhibe a la osteoprotegerina, por lo tanto se inhibe al osteoblasto.
O El osteoclasto libera calcio desde el hueso, es por eso que el paciente tiene destrucción osea, mucho
dolor oseo e hipercalcemia
O La formacion ósea esta inhibida por lo tanto la fosfatasa alcalina no aumenta. Si tengo un paciente
con aumento de la fosfatasa alcalina pienso en una amiloidosis hepatica
• Compromiso óseo:
O Destrucción osea: caracteristica predominante 80%
§ Osteopenia difusa similar a osteoporosis
§ Lesiones líticas
§ Fractruas patológicas
§ Hipercaclemia (15-20%)
O Consecuencias:
§ Dolor óseo severo (aumenta con los movimientos y con la presión)
§ Disminución o pérdida de la movilidad
§ Deterioro de la calidad de vida
§ Mejora con el reposo
• Producen stop medular a nivel de los GR – linfocitos: generando anemia y una parálisis inmunológica.
O Es por eso que la IgG que prolifera de manera monoclonal, no alcanza para defenderlo de las
infecciones, en general cursan infecciones por gérmenes capsulados.
• La gran secreción proteica monoclonal se deposita en los tejidos y puede generar: insuficiencia renal,
sindrome de hiperviscosidad y amiloidosis.
• Comrpomiso renal: al momento del dx el 20% de los px tienen insificiencia renal
O Nefropatía del mieloma: cadenas livianas se filtran , en el glomerulo, pero al estar en exceso el tubulo
no puede secretar generando toxicidad en las celulas tubulares.
O En orina, efecto tóxico sobre células tubulares, clinidros proteicos, daño tubular.
O Deposito en membrana basal: glomerulopatía (amiloidosis)
O Hiperuricemia, hipercalcemia (genera un deposito en el intersticio generando resistencia a la ADH y
por eso la poliuria. Esto lleva a la deshidratacion), hiperviscosidad, deshidratación
O IRA: se puede dar por deposito de amiloides, por las cadenas livianas, por la hipercalcemia, por la
nefrotoxicidad.
O Tto con nefrotóxicos (AINES - contraste), suman toxicidad
- LABORATORIO
• Anemia normocítica normocrómica
• Eritrocedimentación ááá(El aumento de las π me genera un aumento de la eritrosedimentacion)
• Hiperproteinemia y componente monoclonal áácon disminucion del resto, ya que se inhiben a los
globulos rojos y a las celulas linfociticas
• Disminución de las inmunoglobulinas normales
• Proteinuria (cadena liviana monoclonal en orina), pido proteinas de Bence Jonce
- MÉTODOS DE ESTUDIO
• Hemograma completo
• Eritrosedimentación
• Funcion renal: uricemia, creatinina, clearence de creatinina, uricemia, sedimento urinario
• Calcemia, fosfatemia
• Fosfatasa alcalina (solo esta aumentada con amiloidosis hepatica)
• LDH, B2 microglobulina (enmarcan pronostico cuando estan aumentadas)
• Estudios proteicos:
O Proteinograma: es una corrida electroforetica donde vemos la concentración de distintas proteinas
dentro de estas a la albumina, alfa 1, alfa 2, beta y gama.
§ La gama que se encuentra aumentada pero a expensas de un componente monoclonal (IgG, IgM,
IgA, IgD) que es el componente M, no podemos definir con este estudio a expensas de cual fue.
O Inmunofijación de suero y orina: se pide para saber cual es el componente M. Nos indica si es una
cadena liviana, pesada o las dos.
O Cuantificación: una vez que nos informan tenemos que cuantificar a nivel de suero y en orina.
O Detección de proteinuria Bence Jones: detección de cadenas livianas en orina
 O Investigación de crioglobulinas: estos anticuerpos pueden precipitar con el frío y producen lesiones
en el proceso de precipitación con el frío, es por eso que se llaman crioglobulinas y consumen
complemento.
§ Pueden generar una glomerulopatía con hipocomplementemia o pueden precipitar en los capilares
de las manos generando fenómenos isquémicos.
• Proteinograma:

O Izquierda: corrida electroforética patológica, hacia el tipo monoclonal. Normalmente la albúmina es

mucho mayor que la gammaglobulina, si la gammaglobulina supera a la albúmina con un pico, nos
indica que hay un componente monoclonal.
O Derecha: Hay un aumento de la gammaglobulina pero es policlonal porque es en ancho, cuando es en
pico es por un tipo solo.
O Proteinograma normal:

O 1: Proceso inflamatorio agudo, donde aumentan la albúmina, alfa 1 y alfa 2.

O 2: Proceso crónico de infección, porque baja la albúmina, aumenta la alfa 2 y aumenta las hipergamia
policlonal
O 3: Cae la albúmina y hay una fusión beta-gama esto se ve en la cirrosis
O 4: Vamos a tener un síndrome nefrótico porque cae la albúmina, cae la gama y las alfa 2
O 5: Cae la albúmina, aumenta la gama, eso es un mieloma. No podemos saber que tipo es hasta no
hacer inmunofijación

Normal: prevalece la albúmina, es el punto negro

Hipogammaglobulinemia: todo disminuido, en general
congénitas
Hipergamma Policlonal: en el sector de las gamas, es de todas
las inmunoglobulinas. Ej: infección, cirrosis, lupus
Gammapatía monoclonal: gama equipara a la albúmina
 • Médula ósea
O Punción aspiración: entro a la cresta ilíaca o el esternón y aspiro con una aguja, viendo así que celulas
tengo
O Biopsia: con un troquer, rompo la estructura de la MO y rompo tejido para ver qué estructuras tisulares
hay en esas células. Sirve para ver si a nivel del intersticio tengo amiloide, es decir, si estos AC me
llevaron a una situación patogenica tal que deposito el amiloide, se ve con rojo congo.
O Citometria de flujo: para determinar el CD 138
O Estudio citogenetico y molecular: me sirve para ver pronostico
O Inmunohistoquimico: tinciones especificas, para obervar en el microscopio óptico.
• Compromiso Óseo
O Radiologia convencional O PET-Tc
O Tomografia computada O Centellograma sesta mibi
O Resonancia nuclear magnética O Densitometría ósea
O Placa simple: imágenes en sacabocado (sal y pimienta) en la calota. Representa la actividad
osteoclastica en huesos planos y largos

O Aplastamiento vertebral: vemos radiolúcida la vértebra y con mucho reforzamiento de la periferia.

Esto significa que hay osteoporosis y aplastamiento vertebral. Puede generar paraplejia si comprime
la médula, esto constituye una urgencia neurológica. Debemos buscar si hay nivel sensitivo, si hay, se
debe llevar al paciente a cirugía.
O Imagenes osteoliticas de huesos largos
- SOSPECHA DIAGNÓSTICA
• Dolores óseos: lumbalgia persistente. El paciente va de reumatólogo a reumatólogo.
• Anemia con aumento de eritrosedimentación (por la gran cantidad de πs)
• Infecciones a repetición
• Deteccion de un componente M en suero
• Hipogammaglobulinemia
• Hipercalcemia
• Insuficiencia renal con síndrome nefrótico
• Sindrome del tunel carpiano: depósito de amiloide a nivel del canal del radio
- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Presencia de células plasmáticas monoclonales en MO > 10% y/o presencia de un plasmocitoma por
biopsia - M.M no secretor > 30%
• Presencia de proteína monoclonal en suero y/u orina
• Disfunción orgánica asociada a mieloma (1 o +)
• Otras: hiperviscosidad (si hay predominio de IgM), amiloidosis, infecciones recurrentes

Regla mnemotécnica: (en inglés)

C hipercalcemia
R insuficiencia renal (creatinina<2mg/dl)
A anemia - Hb (<10 gr/dl)
B lesiones osteolíticas u osteoporosis
ü Caso clinico:
- Hay un caso clinico en un video aparte, super largo.
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
ð Hematopoyesis: existe una stem cell o célula pluripotencial, que origina a:
ü Célula madre mieloide: representa el origen de plaquetas, eritrocitos, monocitos y neutrófilos
ü Célula madre linfoide: representa el origen de los linfocitos
ð Clasificación semiológica de la serie mieloide: hay dos tipos de patologías proliferativas:
ü Crónicas: son: Síndromes mieloproliferativos:
- Leucemia mieloide crónica (LMC)
- Policitemia vera
- Trombocitosis esencial
- Mielofibrosis: todo evoluciona a esto
- Mielodisplasia: trastorno de la morfología de la serie mieloide + tricitopenia por el stop medular a la salida
a la sangre
ü Agudas: leucemia mieloide aguda
ð Síndromes mieloproliferativos: se caracterizan por:
ü Expansión clonal de la stem cell → aumento de la celularidad medular con predominio de un linaje celular
específico
ü Recuentos hemáticos aumentados: poliglobulia, leucocitosis, trombocitosis o HTO aumentado
ü Esplenomegalia: por el compromiso esplénico (proliferación celular) o porque puede ir reemplazando a la
médula ósea si llega a haber fibrosis (mielofibrosis)
ü Mielofibrosis → riesgo de leucemia
ü Siempre las series están aumentadas, excepto en la mielodisplasia donde hay citopenia y displasia de las tres
series.

ð LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

ü Es un trastorno mieloproliferativo caracterizado por producción excesiva de células mieloides (≠LMA),
conservan la capacidad de diferenciación y durante las fases iniciales es normal la función de la MO (al
principio bien diferenciadas y no hay blastos (son maduras); ≠LMA)
ü Incidencia: 1-2 nuevos casos/100.000 habitantes/año. Entre la quinta y sexta década de vida con predominio
ligero en el sexo masculino.
ü Hay una translocación 9:22 (cromosoma Filadelfia), se genera el gen de fusión BCR-ABL (ABL se convierte en
proteína con actividad tirosina-kinasa), logrando la generación de células malignas progenitoras
hematopoyéticas.
ü Síntomas:
- Fase crónica: no se comporta como maligno al principio. Hay una proliferación inicial de células
diferenciadas de inicio lento, que puede ser asintomático (hallazgo de laboratorio en el 50% de los casos) o
sintomático. Si hay síntomas es por un estado hipermetabólico:
• Anemia y fatiga: por la hipercelularidad y el aumento de consumo de O2
• Sudoración nocturna, malestar general, febrícula, pérdida de peso
• Esplenomegalia: por proliferación celular o por el comienzo de hematopoyesis ineficaz; que comprime
al estómago (saciedad precoz)
• Leucostasis: en el fondo de ojo, produce visión borrosa; en las arterias glomerulares produce IR; en los
cuerpos cavernosos produce priapismo
• Trombosis (por obstrucción vascular) y hemorragia (por alteración en la función plaquetaria)
• Es inestable y de no mediar un tto evoluciona a fase acelerada
- Fase acelerada: proliferación de glóbulos blancos y aparición de blastos (como la LMA). Proviene de la fase
crónica. Hay nuevos síntomas:
• Fiebre inexplicada, pérdida de peso, dolor óseo (proliferación celular y obstrucción vascular) y articular
• Hemorragias, trombosis
• Infecciones: por el reemplazo de los blancos por blastos sin capacidad madurativa que tienen para
defensa
ü Examen físico:
- Esplenomegalia: leve a moderada. Es muy importante en la fase acelerada para las crisis, la persistencia de
esplenomegalia pese al tto es signo de fase acelerada
- Hepatomegalia
- Adenopatías poco frecuentes
 - Masas mieloides extramedulares (sarcoma granulocítico): mayormente en fases tardías con pronóstico
desfavorable.
ü Laboratorio
- Leucocitosis en fase estable, GB en aumento, pero maduros: 20.000-50.000
- Fase acelerada: 150.000 o mayor con presencia de blastos (predomina en la crisis)
- Basofilia y eosinofilia
- Anemia: que al principio cuando consulta el px no la presenta
- Plaquetas generalmente elevadas, pero disfuncionantes
ü Manifestaciones hematológicas son:
- Blastos en médula ósea mayor o igual a 20%; también hay blastos en sangre periférica
- Proliferación blástica extramedular (= que en LMA)
- Focos de clusters de blastos en médula ósea
- En la fase crónica están maduros
- En la fase acelerada están totalmente inmaduros

ð POLICITEMIA VERA/VERDADERA (primaria)

• Policitemia o eritrocitosis = aumento por encima del valor normal del n° de GR circulantes. Casi siempre hay
elevación del Hto y de la Hb. Puede ser verdadera (lo que vamos a ver acá, por incremento absoluto de la masa
eritrocitaria corporal) o relativa (incremento relativo por disminución del volumen plasmático, ver en dx
diferenciales)
• Aumento de HTO en mujer y hombre (masa eritrocitaria: varón 26-36 ml/kg y mujer 21-29 ml/kg), mayor al
60% en el hombre o del 56% en la mujer
• Hb mayor a 18,5 g/dL en varones y 16,5 g/dL en mujeres: masa globular >25% del valor normal (es el indicador
más importante)
• Hay que descartar la hipoxia como factor causal (policitemia 2°): valores <65mm Hg de PO2 y <92% de
saturación, son causa probable de policitemia. Hay otras pruebas falopas por si la PO2 y sat me dan normales:
HbCO, P50, curva de disociación de Hb, valores plasmáticos de EPO.
• Hay un incremento desmesurado de la proliferación de GR que se independiza de la EPO (se encuentra
disminuida), por una anomalía genética del gen JAK 2 (regula el receptor de la EPO), que se puede solicitar para
detectar estos síndromes mieloproliferativos (ojo que no es específica de policitemia vera).
• Aparece en varones de 60 años.
• Clínica: aumento del volumen sanguíneo y viscosidad sanguínea. Hay etapas:
o Etapa preclínica/inicial se observa:
§ Prurito por aumento de histamina en el contexto de la basofilia
§ Esplenomegalia
§ Trombosis venosas: Sme Budd-Chiari por el circuito hepatoesplénico ocluido se genera una hepatitis
isquémica con dolor abdominal y aumento de enzimas hepáticas
o Etapa clínica posterior/policitemia:
§ Cefaleas, mareos y confusión mental
§ Visión borrosa: por el incremento de esta celularidad y viscosidad en los vasos de la retina
§ Acúfenos (percepción de ruido en los oídos sin que exista una fuente exterior de sonido): por el aumento
de la celularidad y viscosidad en los vasos del conducto auditivo
§ Fatiga: por la incapacidad de irrigar adecuadamente y llegar O2 suficiente a los tejidos y pulmones
(también hay disnea)
§ Eritromelalgia: enrojecimiento doloroso distal en las extremidades
§ Prurito post baño con agua caliente (acuagénico): por liberación de histamina de los basófilos
§ Epistaxis: por ingurgitación de vasos de las mucosas (se rompen los vasos), asociado a trastornos de la
hemostasia 1° por alteraciones cualitativas de plaquetas
§ Úlcera gástrica y epigastralgia (por el mismo mecanismo del punto anterior)
§ Tenemos un px con: Plétora, vasodilatación, eritrocianosis, Ingurgitación venosa retiniana por la gran
celularidad en los vasos de la retina (a veces con constricciones segmentarias 2° a la hiperviscosidad,
imagen en “ristra de salchichas”), Esplenomegalia (muy frecuente- 75%).
• Laboratorio
o Aumento de glóbulos rojos, blancos y trombocitosis (leucocitosis, trombocitosis en un px con poliglobulia:
suele afectar a las 3 series hematopoyéticas)
o Plaquetas aumentadas (gran diferencia con la LMA);
 o Fosfatasa alcalina aumentada que puede ser de origen leucocitario, hepático u óseo;
o LDH aumentada: por el rápido turn-over celular o por lisis celular de los eritrocitos o de tejidos isquémicos;
o Ácido úrico incrementado (por la lisis celular);
o Hematocrito mayor a 60%;
o Morfología de eritrocitos normal;
o Masa eritrocitaria aumentada;
o Aumento de plaquetas a 1.000.000/mm³ con morfología normal;
o Puede existir basofilia y eosinofilia y aumento de la vit B12.
• Complicaciones
o Trombosis arteriales/cardiacas (65%) y venosas (35%);
o Hemorragias (las de SNC pueden ser mortales);
o Anemia ferropénica: son secundarias a flebotomías (tto)
o Acromelalgias (dolor en manos y pies) por la obstrucción vascular por gran cantidad de células en la
microcirculación;
o Infarto esplénico por obstrucción de vasos del bazo que también genera dolor en hipocondrio izquierdo;
o Síndromes mielodisplásicos y leucemia aguda.
• Criterios diagnósticos de la OMS de policitemia vera: el dx se establece con 3 criterior mayores o los 2 primeros
criterios mayores + criterio menor
o Mayores:
1. Hb > 16,5 en hombres y > 16 en mujeres; o Hto > 49% en hombres y > 48% en mujeres; o incremento de
la masa eritrocitaria >25% del valor normal
2. Incremento de la celularidad de la MO en las 3 series (panmielosis), con megacariocitos pleomórficos y
aumento de la reticulina
3. Mutación del gen JAK 2
o Menor: nivel subnormal de EPO sérica
• Diagnósticos diferenciales:
o Policitemia Secundaria: cuando la pO2 cae (altura, patologías cardiovasculares o pulmonares que la bajan,
por el aumento del consumo de O2, por el TBQ), hay un estímulo de la eritropoyetina y aumenta la masa
globular en forma secundaria a la hipoxemia. Las policitemias 2° no tienen esplenomegalia ni aumento de las
líneas celulares. La saturación de O2 es baja, es frecuente en TBQ y EPOC. En la familiar hay un aumento de
la afinidad Hb-O2.
o Policitemia Relativa/Reactiva (de Estrés/de Gaisbock): el px toma muchos diuréticos, es hipertenso, TBQ y
hay un déficit relativo de plasma con aumento de Hto. También es secundaria.
o Leucemia Mieloide Crónica (LMC): Cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. Intensa leucocitosis. Además, hay
morfología normal de eritrocitos.
o Los otros dx diferenciales son la trombocitosis esencial y la mielofibrosis: ver abajo.

ð TROMBOCITOSIS ESENCIAL
• Prevalece el aumento de plaquetas que no tiene causa clínica (no hay sangrado agudo, situaciones de estrés),
generado por el gen JAK2. Clínicamente aparece entre 50-60 años predominantemente en mujeres.
• Clínica:
o Trombosis: es el primer signo. Hay oclusión vascular por la gran cantidad de plaquetas
o Trombosis venosas en el circuito hepatoesplénico (puede generar el síndrome de Budd-Chiari)
o Eritromelalgia (ardor y dolor en manos con eritema): por la obstrucción de los capilares
o Hemorragia de mucosas (menos frecuente y causada por ruptura e hipertensión vascular generada por los
trombos y disfunción plaquetaria)
o Esplenomegalia (25%)
o Masa eritrocitaria normal
ð MIELOFIBROSIS/METAPLASIA MIELOIDE/METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA
• Cuando la MO se agotó y evoluciona a fibrosis de MO (se ve en la biopsia), con hepatoesplenomegalia (por la
hematopoyesis extramedular, reemplazan a la MO)
• Cuando el bazo supera la línea media se considera esplenomegalia masiva.
• Reacción leucoeritoblástica con poiquilocitos (variaciones en forma de GRB: eritrocitos en
lágrima/dacriocitos): presencia de elementos blancos y rojos inmaduros (GR y GB salen a circulación de la MO
empujados por la gran fibrosis que hay), eritrocitos anormales y/o con núcleo, plaquetas gigantes
• Edad media de dx es 60 años, igual en hombres y mujeres.
• Es el de peor pronóstico y puede evolucionar a leucemia.
• JAK 2 → estimula factor de crecimiento derivado de plaquetas y otras citoquinas → fibrosis → hematopoyesis
extramedular (fetal: hepatoesplenomegalia y adenomegalia. Se reactivan células mesenquimatosas que se
transforman en células hematopoyéticas).
• Clínica
o Anemia y fatiga
o Plenitud post prandial por la esplenomegalia
o >50% tiene hepatomegalia con hipertensión portal y ascitis
o Trombosis y hemorragias (plaquetas disfuncionantes)
o Infarto de bazo por la obstrucción capilar
o Progresión a la insuficiencia de MO a medida que progresa la fibrosis
o Mielitis transversa por mielopoyesis epidural (hematopoyesis extramedular en médula espinal)
• Laboratorio
o Anemia (60%)
o Leucocitosis (50%) o Leucopenia (25%), según la etapa evolutiva
o Trombocitosis (50%)
o Reacción leucoeritroblástica y dacriocitos
o Anomalías de la función plaquetaria (mala calidad)
o Déficit adquirido de los factores V y VII (asociado a la producción de anticuerpos contra dichos factores), puede
haber sangrado por esto también
o Ácido úrico elevado y LDH elevado, por la lisis tumoral y/o isquemias
o MO seca: en vez de aspirado, hay que hacer biopsia para ver dicha fibrosis y hacer dx.
o Dentro de los síndromes mieloproliferativos es el que más se asocia a fenómenos inmunes.
• Dx diferenciales:
o Causas de leucoeritoblastosis: infección grave, inflamación, infiltración de la MO
o LMC: intensa leucocitosis, morfología normal de GR y cromosoma Filadelfia o gen BCR/ABL
o Policitemia verdadera: masa de GR alta
o Trombocitosis esencial: cifra de plaquetas muy alta

ð Cuadro comparativo de los síndromes mieloproliferativos:

Síndrome Leucocitos GR Plaquetas Morfología de GR

LMC ↑↑ Normal Normal o ↑ Normal
Mielofibrosis: predomina
Normal, ↑ o ↓ Normal o ↓ Normal, ↑ o ↓ Anormal
FIBROSIS
Policitemia vera Normal o ↑ ↑↑ Normal o ↑ Normal
Trombocitosis esencial Normal o ↑ Normal ↑↑ Normal
*En negrita es lo que más predomina en cada caso
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
ð LISIS TUMORAL
ü Definición
- Complicación metabólica que ocurre luego del tratamiento quimioterápico de leucemias y linfomas. También
puede ser espontánea, cuando la masa tumoral es muy importante y está privada de irrigación (se necrosa)
- Es un urgencia oncohematológica
- Cuando administramos QT para destruir a las cél. tumorales ocurre la liberación de sustancias intracelulares
tóxicas (lo mismo ocurre en la lisis espontánea) à ácido úrico (producto de degradación de las ribonucleoπs
de los núcleos celulares), fósforo, potasio y lactato (anión producto metabólico en el contexto de las
situaciones de necrosis por baja oxigenación tisular). El único elemento que disminuye es el calcio porque
precipita en el contexto de la hiperfosfatemia
- El conjunto de anormalidades metabólicas generado por destrucción de las cél. tumorales excede la
capacidad de excreción renal normal y mecanismo celulares de amortiguación llevando a un riesgo potencial
de falla renal y muerte súbita por hiperkalemia o hipocalcemia
ü Hallazgos más comunes en la lisis tumoral
- Hiperfosfatemia mayor de 8mg/dl
- Hipocalcemia (fosfato de calcio) à si aumenta el fósforo, cae el calcio
- Hiperuricemia mayor de 15 mg/dl
- Hiperkalemia
- Insuficiencia renal aguda (oligoanúrica) à por depósitos en células tubulares
- Se puede detectar la hiperuricosuria antes de que suceda todo el proceso catastrófico pidiendo una muestra
de orina al azar à relación U/C urinaria à ácido úrico / creatinina > 1 = hiperuricosuria
ü Situación clínicas de riesgo
- Puede ser
• Espontánea
• Citólisis inducida por quimioterapia à hasta 5 a 7 días después de su inicio
ü Diferencia lisis tumoral post tratamiento y espontánea
- POST TRATAMIENTO
• Destrucción celular à aumento de ácido úrico y fosfato à NO hay células tumorales nuevas que
reutilicen el fosfato liberado à hiperfosfatemia + hipocalcemia
- ESPONTÁNEA
• Necrosis y alto recambio celular à aumento de ácido úrico y fosfato à reutilización del fosfato por
células tumorales nuevas à fosfato y calcio normales
ü Factores predisponentes
- Es más frecuente en enf. linfoproliferativas malignas, ya que son patologías de alto recambio celular (ciclo
celular corto) y altamente sensibles a la QT. Muy rara vez puede presentarse en otras patologías
ü Factores de riesgo
- Tumores voluminosos
- Hiperleucocitosis
- Enfermedad con ciclo celular corto
- Enfermedad con alta sensibilidad a la quimioterapia
- LDH elevada
ü Población de alto riesgo
- Elevado grado de proliferación celular (el marcador de esta situación es la LDH):
• Linfomas poco diferenciados
• Tumores de Burkitt
• Leucemias linfoblásticas agudas
• Mieloma múltiple
• Muy sensibles a la quimioterapia (mucha destrucción)
• Insuficiencia renal previa
• Tumores sólidos: cáncer de mama, ovario, pulmón, sarcomas
ü Fisiopatología
- Las purinas provienen de la dieta y de la síntesis endógena, así como del metabolismo de los nucleótidos y
ácidos nucleicos. La degradación de las purinas genera ácido úrico, que se extra por intestino y riñón
- La liberación de grandes cantidades de potasio, fosfatos y ácidos nucleicos secundarios a la muerte y
destrucción de células neoplásicas así como la degradación de las purinas intracelulares liberadas por la
fragmentación de los ácidos nucleicos de las células tumorales, producen hiperuricemia
 - La principal fuente de excreción de ácido úrico es la renal, que ve superada su capacidad tubular por la gran
cantidad à va a precipitar y generar daño en el túbulo
- La hiperuricemia provocará precipitación de uratos en los túbulos colectores y el parénquima renal
(nefropatía por ácido úrico) generando una insuficiencia renal por dos mecanismos: obstrucción (el más
importante) y lesión directa
- El ácido úrico es soluble a un pH fisiológico. En el ambiente ácido de los túbulos colectores del riñón, cristaliza
y precipita. Esto ocurre con hiperuricemias superiores a 15-25 mg%. Los cristales se pueden ver por luz
polarizada (son birrefringentes)
- Esta disfunción renal provocará oliguria e hiperazoemia (aumento de la urea) e insuficiencia renal aguda. (La
relación U/C es > 1, mientras que en otras IRA es <0,4)
- Hay que hidratar, alcalinizar la orina y disminuir la producción de ácido úrico
- El fallo renal también se ve favorecido por la vasoconstricción de la arteriola aferente estimulada por la IL 6,
que se libera en el contexto del fallo multiorgánico causado por la lisis tumoral
- Así hay una rápida salida desde el espacio intracelular de diferentes sustancias que alcanzan elevadísimas
concentraciones séricas (hiperuricemia, hiperkalemia, LDH, hiperfosfatemia + hipocalcemia [solo post-QT])
y aumento de la severidad del síndrome paraneoplásico asociado
ü Recaudos
- Para la hiperuricemia antes de la quimioterapia: disminuir los valores antes del tto. Profilaxis alopurinol 600
mg 12 a 4hs. antes, seguido por 300 mg/día durante el período de riesgo
- En los que tienen riesgo, una vez iniciada la quimioterapia, controlar 2 veces por día durante 2 o 3 días: ácido
úrico, fósforo, calcio, potasio, creatinina
- La hiperuricemia severa requiere una gran hidratación, de 2 a 4 litros por día. También alcalinizar la orina
con 6-8g de bicarbonato de sodio oral o 2-3 ampollas en 1 litro de dextrosa en agua. Alopurinol 900-1200
mg/día, salvo cuando hay mucho deterioro de la función renal, donde tenemos que disminuir a la mitad esta
dosis o reemplazarlo por la rasburicasa (es mejor en falla renal, porque el alopurinol transforma el ácido
úrico en metabolitos intermedios que siguen siendo tóxicos, mientras que la rasburicasa lo transforma en
alantoína que no es tóxica)
- Ante la insuficiencia renal severa: realizar hemodiálisis. En general se puede evitar utilizando la rasburicasa
- Posterior a la resolución de la lisis, la función renal debe retornar al valor normal

ð FOSFATO
ü Funciones del fosfato
- Principal anión del líquido intracelular
- Función buffer
- Participa en el transporte de energía intracelular (ATP)
- Sustrato de la fosforilación oxidativa
ü G
- Los linfoblastos son especialmente ricos en fósforo, con un contenido cuatro veces mayor que el de los
linfocitos normales. La hiperfosfatemia en la lisis post quimioterapia se debe a la rápida liberación sin
reutilización del fósforo y a la disminución de su eliminación renal (hay deterioro de la función renal, y como
en toda insuficiencia renal, aumenta el fósforo)
ü Hiperfosfatemia > 5 mg/dl
- Insuficiencia renal: valores 6,5-9,5 mg/dl
- Se une al calcio y precipita en parénquima renal y vasos sanguíneos (hipocalcemia). Cuando el producto
fosfocálcico excede 60 hay riesgo de precipitación de fosfato de calcio en la microvasculatura y los túbulos
renales. Esto genera Insuficiencia renal, disminución de la reabsorción proximal de fosfato, aumento de la
hormona paratiroidea y aumenta el riesgo de nefrocalcinosis u obstrucción tubular
- Las causas más frecuentes de hiperfosfatemia son la necrosis celular extensa y la insuficiencia renal cuando
el IFG cae por debajo de 25 ml/min
- La rabdomiólisis y la lisis tumoral producen hiperfosfatemia mediante liberación de fósforo desde las células
lesionadas
- Tratamiento: antiácidos con aluminio para ligar el fósforo

ð CALCIO
ü Funciones del calcio
- Contracción muscular: se fija a troponina y forma puentes de actina y miosina
- Transmisión neuromuscular: controla la permeabilidad de la membrana al Na+
 - Coagulación sanguínea: necesario para la activación de factores de coagulación (V-VIII-IX) y la agregación
plaquetaria
- Adherencia intercelular
- Secreción ácida gástrica y hormonal
- Activación del sistema de complemento
ü Hipocalcemia
- Aumenta la excitabilidad neuromuscular:
• Hiperreflexia
• Tetania
• Convulsiones
• Signo de Chvostek: en 25% de los sanos y 30% en hipocalcemia (poco sensible y poco específico)
• Signo de Trosseau: menos sensible y específico
• Trastornos cardiovasculares à insuficiencia cardíaca, QT prolongado
ü Concideraciones importantes
- Calcio total: 8,5 a 10,2 mg/dl o 2,1 a 2,5 mM/L
- Calcio ionizado: 4,8 a 7,2 mg/dlo 1,1 a 1,3 mM/L
- Factor de corrección: aumentar al calcio total 0,8 mg/dL por cada disminución de 1 mg/dL de albúmina à es
muy importante porque no siempre me van a medir el calcio íonico, que es el no unido a la albúmina
ü Tratamiento
- Gluconato de calcio al 10%
• En 10ml de NS EV hay 90mg de calcio 4,5 mE1
• Diluir 10ml de la SN de calcio en 100ml de dextrosa al 5%
• Calentar a temperatura corporal
• Infusión a 0,5 – 1 ml/min
• Dosis en agudo à 100-200mg de calcio en 10 min
• Mantenimiento à 1-2 mg/kg/h

ð POTASIO
ü Hiperpotasemia (es la consecuencia más peligrosa) à > 5,5 mEq/L
- Se puede producir por:
• Lisis (tumoral, rabdomiólisis)
• Desplazamiento intracelular
• Déficit de excreción (cuando el FG cae por debajo de 25 ml/min)
- Aumenta más en:
• Acidosis metabólica (intercambio protón-potasio)
• Cuando el clearance de creatinina es menor de 10 ml/min (IR cuando IFG < 10)
- Provoca
• Debilidad muscular
• Alteraciones en el ECG (a partir de 6 mEq/L):
û T estrecha y elevada (V2-V4)
û Onda T en tienda de campaña à base estrecha en tienda de campaña
û QT corto
û Disminución de la amplitud de la onda P
û Prolongación del PR y QRS à ensanchamiento del PR
û Desaparición de P
û Asistolia ventricular
û Patrón de pseudoinfarto
û Cuando es superior a 6 mEq/L la taquicardia ventricular aparece sin signos premonitorios en ECG,
puede ser causa de muerte súbita
- Tener en cuenta la seudohiperpotasemia que se produce en:
• Hemólisis por punción venosa
• Leucocitocis mayor a 50.000/mm3
• Trombocitosis 1 millón/mm3
- Es un estado peligroso para la vida que debe manejarse de forma agresiva, pero siempre hay que ver que
tenga clínica porque puede tratarse de una seudohiperpotasemia (donde hay liberación de K+ sin ser parte
de una lisis tumoral)
- El K urinario debe ser superior a 30 mEq/L, salvo en la insuficiencia renal
 ü Tratamientos o conducta terapéutica
- Cambios en ECG à 10ml de gluconato de calcio 10% EV en 3 min., repetir a los 5 min. si es necesario
- Bloqueo AV sin rta. Al calcio à MPS, 10U de insulina corriente en 500cc de dextrosa al 20% en 1h,
complementar con furosemida 40mg EV
- Luego de agudo à KAYEXALATE
• Oral 30g en 50cc de sorbitol 20%
• Rectal 50g en 200cc de sorbitol al 20% (como enema a retener)
- Hemodiálisis en insuficiencia renal

ð UREA
ü Hiperuricemia
- La urea plasmática puede aumentar por:
• Caída del filtrado glomerular
• Lisis de las células tumorales
• Catabolismo proteico inducido por corticoides
• Fiebre
• Ayuno prolongado

ð CASO CLÍNICO
- Motivo de ingreso: mujer de 72 años de edad que ingresa por deterioro del estado general, dolor abdominal,
náuseas, vómitos y oligoanuria
- Antecedentes: tiene un cáncer de mama izquierda (ductal infiltrante) 5 años previos al ingreso (tratado con
cuadrantectomía, radioterapia y tamoxifeno)
- Enfermedad actual: comenzó un mes previo al ingreso con deterioro del estado general, pérdida de 3kg de
peso, acompañado de dolor abdominal y constipación, agregando vómitos en las últimas 48hs y oligoanuria
- Examen físico: febril (38°C), taquipneica, normotensa, con mal estado general, bradipsíquica, asimetría de
MMII (edema derecho), se palpa en región periumbilical una masa lobulada de consistencia aumentada fija
a planos profundos, oligoanuria
- Laboratorio: muy aumentados sus valores de función renal (falla renal), acidosis metabólica, hiperkalemia,
LDH y ácido úrico muy elevados
• Hto 29%, GB 10.200, plaquetas 196.000, glucemia 148
• Urea 178, creatinina 4.8, Na+ 131, K+ 6.1 (función renal previa normal)
• pH 7.30, HCO3- 12, pCO2 28, LDH 2370
• Ácido úrico 19.7, calcemia 8.9, fosfatemia 4.1
- Doppler de miembros inferiores: trombosis ilio-femoral derecha
- TAC de abdomen y pelvis con contraste oral
• Masa en retroperitoneo con agrandamiento del riñón derecho (la masa genera estasis pielocalicial
derecha)
• Masa abdominopelviana de 10 cm de longitud, que engloba vasos ilíacos y uréter derecho, generando
desplazamiento e infiltración de la vejiga y el útero con hidronefrosis derecha
• Conglomerado adenopático donde se observa la masa con centros caseosos, centros necróticos, en el
contexto de esta proliferación, probablemente neoplásica de linfocitos, dado
que impresionan ser ganglios
- Interpretación diagnóstica à insuficiencia renal + masa abdominal
ü Aumento de LDH
- Uno de los datos de laboratorio más patológicos es la LDH muy aumentada à la
vimos en contexto de isoenzima eritrocitaria en las lisis eritrocitarias, anemias
hemolíticas y en síndromes linfoproliferativos por el turnover celular que predecían
una alta malignidad
- Causas de aumento aislado
• Anemia hemolítica
• Anemia megaloblástica
• Pneumocystis jirovecii
• Distrés respiratorio por virus Hanta
• Tromboembolismo pulmonar
• Linfoma
• Síndrome de lisis tumoral
 - Aumento de LDH aislado + hiperuricemia = LISIS TUMORAL
- En el linfoma es un marcador de reproducción celular aumentado (“turnover”) pero también de destrucción
de los linfocitos
ü Causas de la Insuficiencia renal aguda
- Pre-renal à hipovolemia
- Renal à contraste iodado EV, lisis tumoral espontánea
- Post-renal à obstrucción ureteral extrínseca
ü Procedimiento diagnóstico
- PAAF de la masa abdominal con imagen tomográfica à se constata un tumor maligno indiferenciado, que
puede ser un linfoma o un carcinoma
ü Inmunomarcación: objetiva un fenotipo correspondiente a linfoma difuso de células grandes B (es el más
prevalente en la población adulta)
ü Síntesis
- La paciente presenta IRA, hiperuricemia, lisis tumoral espontánea y linfoma NH difuso de células B
ü Enfoque diagnóstico
- Datos
• Gran masa tumoral
• LDH elevada (predictor)
• Hiperurcemia > 15 mg/dl < 12 mg/dl
• Hiperfosfatemia > 8 mg/dl < 6 mg/dl
• Relación urinaria de ácido úrico/creatinina > 1
- Anamnesis
• Historia clínica completa
• Son de especial importancia los antecedentes de patologías renales y de la vía urinaria (aumenta el
riesgo de un mal pronóstico)
• Antecedentes de haber recibido corticoides (independientemente de la causa por la que fueron
administrados) à en gran cantidad gatilla lisis tumoral al recibirlo en el contexto de un cáncer
• Si ya recibió tto. oncológico fecha y tipo de última quimioterapia
- Examen físico
• Con especial atención al aspecto neurológico à trastornos de la conciencia, irritabilidad, temblores,
tetania, confusión, estupor, visión borrosa, cefalea
• Estado hemodinámico (predictor de muerte súbita) à FC, FR, tensión arterial, pulsos, ECG
• Estado de hidratación
- Signos y síntomas secundarios a las alteraciones metabólicas
• Hiperuricemia: náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, letargo, hematuria, oliguria y anuria (debido al daño
y obstrucción renal por depósitos de cristales à símil a una litiasis)
• Precipitación de fosfatos de calcio: cambios pruriginosos o gangrenosos en piel o con inflamación en las
articulaciones
• Hipocalcemia: anorexia, vómitos, calambres, espasmos carpo pedales, laringoespasmo, tetania,
convulsiones, alteraciones de la conciencia, convulsiones, hipotensión, arritmias ventriculares, bloqueo
y paro cardíaco
- Exámenes complementarios
• Laboratorio: hemograma, ionograma, calcemia, fosfatemia, ácido úrico, LDH, EAB, urea, creatinina,
orina (densidad, pH, cristaluria, proteinuria) à en caso de encontrarse alterados deben repetirse al
menos 2 veces al día
• ECG: evaluar signos de hiperkalemia e hipocalcemia
• Telerradiografía de tórax frente y perfil: evaluar índice cardiotorácico, presencia de masa mediastinal y
de derrame pleural
• Ecografía abdominal renal: evaluar compromiso parenquimatoso u obstructivo de la vía urinaria
- Profilaxis
• Corregir previamente: tiene que estar bien hidratado, contracción de volumen, hiperfosfatemia, estar
atentos a que el paciente puede evolucionar a la hipocalcemia (controlar el calcio), uropatía obstructiva
• Comenzar con alopurinol 48hs antes 600-900 mg/día (transforma el ácido úrico en metabolitos tóxicos)
• Expansión con solución fisiológica o manitol
• Excreción urinaria mayor de 2,5 litros diarios
• Alcalinización COH3NA-acetazolamina (NO recomendada porque puede precipitar el calcio, sólo cuando
presente signos de hipocalcemia)
 • Uricasa recombinante (rasburicase) à es menos tóxica porque transforma directamente el ácido úrico
en metabolito NO activo àinfusión EV 30’ o 15 mg/kg
- Tratamiento (no es necesario saberlo)
• Nefropatía por ácido úrico es más frecuente por lisis espontánea
û Requiere à allopurinol y hemodiálisis
û Tratamiento de buen pronóstico, cuando el ácido úrico llega a valores < 10mg/dl el paciente
empieza a orinar (diuresis) con 6hs de hemodiálisis podemos optimizar un gran porcentaje la
función renal (< 50%)
• Nefropatía por hiperfosfatemia es más frecuente por lisis post quimioterapia
û Hemodiálisis

ð CONCLUSIONES
- El síndrome de lisis tumoral es la complicación más frecuente en tumores hematológicos
- Se debe sospechar posterior a quimioterapia (efectuar profilaxis)
- Puede ser espontáneo
- Los tumores con alto recambio tienen mayor riesgo
- Evaluar: ácido úrico, fósforo, calcio, LDH, lactato y función renal
- La hiperfosfatemia se produce cuando no hay reutilización
- Ante presencia de hiperfosfatemia habrá hipocalcemia
- La sospecha de este síndrome debe ser alta porque la IRA secundaria o los disturbios de los iones agravan el
pronóstico